Apendicitis

Definición:

Es la inflamación aguda del apéndice cecal, se produce por la obstrucción del espacio libre que tiene en su interior y la proliferación de bacterias que hacen que el mismo se vaya llenando de líquido purulento (pus), que si avanza mas, puede provocar la perforación del mismo llevando el liquido purulento a la cavidad abdominal produciendo lo que se llama peritonitis que puede ser localizada a los alrededores del apéndice o si pasa más tiempo llevar a una peritonitis generalizada ( presencia de pus en todo el abdomen) que es una condición clínica grave y puede poner en riesgo la vida del paciente.

Datos anatómicos:

El apéndice cecal es un órgano linfoide (parecido a las amígdalas de la faringe), tiene la forma de un “dedo” o un “gusano”, está localizado en el ciego que es la parte inicial del colon, proyectado hacia la parte derecha baja de la cavidad abdominal, que en su relación superficial se puede ubicar hacia abajo y a la derecha del ombligo. Es un pequeño tubo que mide 10 cm. de largo por menos de 1 cm. de ancho.
El apéndice funciona como parte del sistema inmune durante los primeros años de vida. Después de este período, el apéndice deja de funcionar y otros órganos continúan ayudando a combatir las infecciones.

Frecuencia:

Se estima que la apendicitis afecta a un 7% de la población y es la razón más común para que un niño necesite cirugía abdominal de emergencia.

La mayoría de los casos de apendicitis se presentan entre las edades de 10 a 30 años. Tener antecedentes familiares de apendicitis puede aumentar el riesgo de que un niño padezca la enfermedad, especialmente en los varones, y aparentemente padecer de fibrosis quística también pone al niño en mayor riesgo.

Puede ocurrir, sin embargo, a cualquier edad y afecta por igual a mujeres y hombres.
La apendicitis aguda suele ser más grave en los lactantes y en los ancianos. (Por la dificultad de ser diagnosticada precozmente y por el tiempo y el tipo de evolución que presenta en ellos).
Es riesgosa su presentación, en mujeres embarazadas y pacientes inmunodeficientes.
Puede ser de muy fácil diagnostico y resolución o presentarse en algunas ocasiones de manera muy rara y tener complicaciones severas.
En la actualidad se han reducido importantemente las complicaciones y la mortalidad por esta enfermedad en el ejercicio de la sospecha y el diagnostico tempranos.

Causas:

La apendicitis se produce cuando en el interior del apéndice se llena de algo que le ocasiona irritación, como mucosidad, heces o parásitos. El apéndice entonces se irrita y se inflama. La irrigación sanguínea que llega al apéndice se detiene a medida que la irritación y la inflamación aumentan. La irrigación sanguínea adecuada es necesaria para que una parte del cuerpo permanezca saludable. Cuando se reduce la irrigación sanguínea, el apéndice comienza a morir. La ruptura (o perforación) se produce cuando se desarrollan orificios en las paredes del apéndice, permitiendo que las heces, las mucosidades y otras sustancias se filtren a través de ellos y lleguen al interior del abdomen. Cuando el apéndice se perfora, se produce una infección dentro del abdomen conocida como peritonitis.

En todos los casos, la apendicitis es causada por la obstrucción de la luz apendicular (taponamiento del espacio libre en su estructura parecida a un tubo).
Se conocen dos causas de esta obstrucción::

●Taponamiento por un elemento presente en el intestino, como ser: un pequeño fragmento de heces fecales endurecidas (fecalito), un residuo alimentario lo suficientemente duro para tapar el orificio apendicular o elementos extraños como semillas de uva, de cítricos u otros similares.
●Taponamiento por hinchazón de sus paredes linfoides provocada por infección debida a bacterias que provienen del intestino mismo o llegan al apéndice a través de la sangre.

Patogenia:

Una vez producida la obstrucción (apendicitis edematosa), en el espacio ciego profieran bacterias intestinales que producen pus de manera progresiva (apendicitis flegmonosa), hasta que la presión dentro del apéndice aumenta de tal manera que una de sus paredes se debilita y se perfora (apendicitis necrosada) permitiendo que el liquido purulento salga hacia la cavidad abdominal (peritonitis localizada) e incluso permitir que a través de la perforación escape pus y contenido intestinal (heces fecales) hacia el resto de la cavidad peritoneal (peritonitis generalizada y fecal). La ruptura del apéndice puede poner en peligro la vida.

Síntomas:

El síntoma inicial de la apendicitis aguda es casi siempre el dolor abdominal, que se inicia en la zona alrededor del ombligo, que luego de un par de horas se ubica en la región baja derecha del abdomen, es constante y generalmente va incrementando en su intensidad, los pacientes lo describen como una “punzada constante y dolorosa”. Puede empeorar con los movimientos, al respirar profundamente, al tocarse y al toser o estornudar.

Se acompaña de pérdida del apetito. Luego pueden presentarse nauseas y vómitos. Cuando transcurren varias horas más se presentan fiebre y escalofríos. Solo en algunos casos se presenta diarrea y en otros dificultad para eliminar gases o tener defecación.
La aparición y secuencia de todos estos elementos harán sospechar a su médico en la probabilidad que se padezca de apendicitis aguda.

Atención:
Es muy importante saber que si el paciente recibió alguna medicación (analgésicos u otros), esta cronología puede alterarse y producir mejoría temporal de los síntomas, pero que se traduce en más tiempo y dificultad para el diagnostico y provocar que la apendicitis ya este complicada en el momento de su resolución.

Diagnóstico:

El elemento fundamental del diagnostico es el examen clínico del paciente, realizado por el cirujano, que es la suma de los síntomas (lo que el paciente cuenta al médico acerca de sus molestias) y los signos clínicos que se obtienen mediante el examen físico, que determina la presencia de fiebre, elevación de la frecuencia cardiaca (taquicardia) y el hallazgo de signos clínicos positivos para apendicitis, que son maniobras realizadas por el cirujano en el abdomen del paciente.

Otros exámenes:

El hemograma (prueba de sangre) es indispensable, confirma la presencia de una “infección aguda”. En algunos casos se requiere un examen de orina, cuando dentro de las probabilidades diagnosticas esta la infección urinaria.
La radiografía de abdomen otorga datos indirectos para apoyar al diagnostico de apendicitis aguda.
La ecografía abdominal se ha convertido en el elemento más útil para confirmar el diagnostico, pero no es satisfactoria en todos los casos. En casos de una difícil correlación clínica o datos no claros en los exámenes de debe recurrir a la tomografía de abdomen.

La suma racional y lógica del examen clínico positivo y la corroboración diagnostica por medio de los exámenes complementarios proporcionan el diagnostico confirmatorio o presuntivo (de alta sospecha) de Apendicitis Aguda, que implica el consejo inmediato de su médico de realizar una cirugía urgente para solucionar el problema.

Diagnostico diferencial:

En niños:
• Adenitis mesentérica
• Diverticulitis de Meckel
• Gastroenteritis
• Intususcepción intestinal
• Infecciones urinarias

Adultos en general:
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis aguda
• Diverticulitis de Meckel
• Ulcera péptica complicada
• Infección urinaria

Ancianos (por encima de 60 años):
Causas de adultos más:
• Neumonías basales
• Obstrucción Intestinal
• Divertículos colónicos
• Isquemia Intestinal
• Infección urinaria
• Cáncer abdominal

Mujeres en edad reproductiva:
Causas de adultos más:
• Embarazo ectópico
• Infección de ovario y trompa derechos
• Quistes ováricos complicados
• Infección urinaria

Casi todas las enfermedades que ocurren en el abdomen, en algún momento pueden simular una “Apendicitis Aguda”, por ello es fundamental el diagnostico precoz, y el tratamiento temprano, pues muchas de estas enfermedades son mucho más graves y de resolución más compleja que una “Apendicitis” y otras no necesitan de una cirugía, solo tratamiento médico.

Tratamiento:

El tratamiento específico será determinado por el médico basándose en lo siguiente:
• La gravedad del trastorno.
• La edad del paciente, su estado general de salud y sus antecedentes médicos.
• La opinión del cirujano y otros médicos a cargo de la atención del enfermo.
• La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o tratamientos.
• Sus expectativas para la evolución del problema.
• Su opinión o preferencia.

La cirugía de la apendicitis aguda no complicada (apendicitis edematosa, flegmonosa e incluso la necrosada) es la apendicectomía, que puede realizarse por una pequeña herida de 3 a 5 cm. en la parte derecha y baja del abdomen, o por una laparoscopia (que incluso puede ser diagnostica, cuando el cuadro clínico y los exámenes no son claros) y se convierte en apendicectomía laparoscópica. Implica extraer el apéndice y ligar su base en el ciego. Es una cirugía que no dura mucho tiempo, a no ser que el apéndice tenga una situación anormal en el abdomen. Se realiza bajo anestesia general y habitualmente no requiere drenajes. Se administran dosis mínimas de antibióticos y el paciente puede alimentarse dentro de las primeras 48 horas.
La cirugía de la apendicitis aguda complicada (apendicitis necrosada o peritonitis localizada o generalizada) tiene las mismas características de la apendicectomía, pero además se debe realizar una limpieza y lavado del contenido de pus y contenido intestinal que exista en el abdomen, la herida puede llegar hasta 12 cm. o más a veces se deja abierta para evitar su infección y habitualmente requiere dejar drenajes para recolección de los residuos posteriores a la limpieza. De acuerdo a la gravedad, en ocasiones se necesitan más cirugías, requiere de 7 a 15 días de uso de antibióticos por vía venosa y el paciente puede tardar hasta 4 o 5 días para volver a alimentarse. El paciente con Peritonitis Generalizada es considerado grave y de acuerdo a su edad y si tiene otras enfermedades puede tener riesgo de mortalidad.

Convalecencia:

La recuperación general luego de una apendicectomía sin complicaciones es rápida, solo necesita un par de días de hospitalización y el retorno al trabajo habitual, como para un oficinista, tarda aproximadamente 7 a 15 días. Este tiempo puede ser menor si el procedimiento se lleva a cabo por procedimientos de mínima invasión (Apendicectomía laparoscópica).
Si la apendicitis esta complicada con peritonitis en el momento de su resolución quirúrgica, incrementa de manera radical los tiempos de recuperación y retorno al trabajo, pudiendo precisar hasta 15 días de hospitalización (para administración de antibióticos y control de la evolución favorable de la peritonitis) y el retorno al trabajo habitual puede tardar hasta un mes. Por ello es importante el diagnostico precoz y la resolución rápida del proceso infeccioso de la apendicitis.

Secuelas estéticas:

Luego de una cirugía convencional (Laparotomía) de Apendicitis no complicada queda una cicatriz pequeña de 3 a 5 cm.
La Peritonitis por Apendicitis aguda complicada necesita laparotomía de hasta 10 cm. y otras pequeñas para drenajes.
Los procedimientos de mínima invasión (laparoscópicos) dejan cicatrices de menos de 1 cm. que son prácticamente imperceptibles luego de 6 meses. Solo se aconseja en Apendicitis no complicadas

Conducta ante un dolor abdominal:

• Primero, lo más importante es evitar la automedicación (consumir medicamentos como analgésicos o antiespasmódicos que se tengan en casa o que hayan sido prescritos para un familiar o un amigo), también hay que evitar el concurrir a una farmacia y requerir un medicamento para el dolor abdominal o los otros síntomas de la apendicitis.
• Segundo, considerar que las causas más comunes y benignas de dolor abdominal (cólico intestinal o de causa biliar) que son originadas mayormente por excesos en calidad o cantidad de la ingesta de alimentos ceden de manera espontánea al cabo de un par de horas. La apendicitis aguda presenta dolor continuo y que va aumentando su intensidad y se focaliza en la parte derecha baja del abdomen.
• Tercero, con dolor abdominal de las características mencionadas es importante acudir prontamente a un centro médico para que un profesional realice el examen médico respectivo y determine si es necesario realizar exámenes complementarios (hemograma, radiografía de abdomen, ecografía, etc.) y ser valorado por un cirujano especialista para que se determine el diagnóstico y la resolución del problema. Es importante el considerar acudir a un centro que cuente con los medios diagnósticos y recursos adecuados para una cirugía abdominal.

Apendicitis en datos:

• La apendicitis aguda una vez que se inicia, no se detiene hasta su complicación.
• La evolución es hacia una Peritonitis Generalizada que es una infección grave del abdomen y puede causar la muerte, en casos aislados, el organismo se defiende formando un absceso apendicular crónico, que produce una infección menos grave que también debe ser tratada.
• No existe nada, en la práctica, que se pueda hacer para prevenir una apendicitis, salvo, quizás, seguir una dieta rica en fibra, con el fin de favorecer el tránsito intestinal.
• Se aconseja realizar la apendicectomía “sin apendicitis”, en personas que viajan por largos periodos y trabajan o viven en zonas alejadas de ciudades o centros hospitalarios, el ejemplo más claro son los astronautas o marineros.
• Es posible realizar “apendicectomía”, en cirugías abdominales electivas (que no son de urgencia), siempre y cuando no incremente el riesgo o complicaciones de la enfermedad que es motivo de la cirugía.

Dr. Avilio Méndez Flores

[ad code=2 align=center]