Lumbago
Definición:
El lumbago o lumbalgia se define como un dolor más o menos fuerte en la región lumbar de la espalda. El dolor puede ser agudo (de inicio brusco y fuerte) o crónico, si dura más de 3 meses. El lumbago aparece con frecuencia en gente joven cuyo trabajo requiere un esfuerzo físico, pero no es infrecuente en personas mayores, ya retiradas.
Patogenia:
El lumbago, neuralgia o reumatismo que afecta la región lumbar o parte inferior de la espalda, está causado, la mayoría de las veces, por un movimiento giratorio repentino e incontrolado del tronco, o por forzar la espalda al levantar un objeto pesado. El dolor, la rigidez y la contractura en la zona lumbar son los primeros síntomas.
La región lumbar, de la cual toma su nombre el lumbago, es la más expuesta a las tensiones que suponen los movimientos de giro horizontal o vertical cuando median la rapidez o el levantamiento de objetos de cierto peso. Las contracturas musculares que originan estos movimientos son la causa de dolores de diverso grado, que pueden llegar a ser tan intensos como para que dificulten, o lo hagan imposible, cualquier movimiento de esta región del cuerpo. La mayor parte de las personas que padecen lumbago se recuperan casi de forma espontánea en un tiempo que no suele superar los quince días; no obstante, si el daño producido en los músculos, en los ligamentos o en el disco intervertebrales es elevado, su curación se prolongará durante mucho más tiempo.
Frecuencia:
Es la enfermedad músculo-esquelética regional más frecuente a toda edad y en todos los estratos socioeconómicos de la población y se refiere como un dolor en la región baja de la espalda. Sin embargo, la mayoría de las personas que lo padecen no consultan por considerarlo una molestia menor, habitualmente transitoria. Se suele presentar como dolor agudo, entre los 30 y los 50 años de edad, que cede después de 8 semanas como plazo máximo en el 90% de los casos, sin importar que intervención se haya hecho. Es importante que los enfermos sepan que los ataques agudos se resolverán espontáneamente en la inmensa mayoría de los casos. Evite por tanto aconsejar reposo prolongado y al contrario, el médico puede indicar el regreso a las actividades habituales lo más pronto posible.
Existe un porcentaje bajo de enfermos que hace crisis repetidas de dolor lumbar o que desarrollará un lumbago crónico y que constituyen un gran problema social y médico.
Causas:
En la mayoría de los casos no es posible definir cuál es la causa exacta del dolor de espalda. En el 25% de los casos, sin embargo, se puede identificar una causa responsable del cuadro. Frecuentemente estos pacientes sufren una hernia discal, o una osteoporosis (disminución de la calcificación de los huesos), o una curva anormal de la columna vertebral (escoliosis), y en raras ocasiones, una lesión esquelética provocada por un tumor o una infección.
Aunque se han delimitado las causas más corrientes del lumbago, debe tenerse presente que también pueden producirlo algunas enfermedades, entre las que figuran algunas de naturaleza inflamatoria, como la espondilitis anquilopoyética, una artritis inflamatoria de la columna vertebral con tendencia a la anquilosis, cuyos dolores lumbares suelen ser recurrentes y de gran persistencia. Muy persistentes son también los dolores que producen la osteoartritis tuberculosa, una lesión conjunta del hueso y de la articulación. La osteoporosis es la causante que el lumbago, en los ancianos, sea más agudo, debido a la fragilidad que han adquirido los huesos y a la afectación de la cara articular de éstos.
Además de estas dolencias, también una caída, un accidente, así como el aplastamiento de una vértebra, pueden producir lumbago.
El lumbago rara vez representa la expresión de una dolencia orgánica grave, pero hay dos casos en que puede serlo, aunque, por fortuna, son poco frecuentes. El primero obedece a la compresión de la médula espinal por un desplazamiento grave de un disco intervertebral, condición que puede llegar a producir parálisis y otras alteraciones neurológicas; el segundo se origina como consecuencia de infecciones o tumores malignos en la columna vertebral, o por metástasis de tumores primarios que se han desarrollado en otros órganos.
De todas las causas de dolor lumbar el Lumbago Mecánico es la causa más frecuente. El 80% de las personas padece lumbago mecánico alguna vez en su vida, aunque sólo una fracción muy pequeña consulta por ello. El carácter de lumbago mecánico está dado porque el dolor característicamente se produce con el movimiento y se alivia con el reposo, aunque si se está sentado o de pie por mucho rato también duele. Los enfermos refieren que comenzó por una acción específica, o una postura particular o después de un traumatismo menor. Si bien el dolor es máximo en la zona lumbar baja también duele por irradiación hacia el muslo hasta la rodilla. Nunca el dolor de un lumbago mecánico se irradiará más abajo de la rodilla. Las causas más probables son la espondilosis y los esguinces de músculos y ligamentos.
En el lumbago mecánico, el enfermo refiere dolor lumbar de comienzo relativamente repentino (a veces “después de una fuerza mal hecha”), que aumenta al moverse o al cargar peso y que alivia en reposo, generalmente acostado. Las limitaciones funcionales más frecuentes son dificultad para subir escalas, agacharse y para levantar objetos; en casos más graves hay dificultad para deambular y dificultad para realizar las labores de la vida diaria.
En el examen físico se puede encontrar disminución de la flexión y de la extensión lumbar. En casos más graves pueden estar presentes una musculatura para espinal sensible y contracturada, una limitación importante de la flexión lumbar, de la flexión lateral, de la extensión y de la rotación. El mayor valor del examen físico es el de descartar compromiso neurológico, irradiación de patología originada en la cadera o en las bursas trocantéricas o dolor originado por enfermedades de la pelvis o de la próstata. En el lumbago mecánico el estudio radiológico simple de columna se realiza en general para descartar otras patologías vertebrales. No existe buena correlación entre los síntomas y los hallazgos en las radiografías propios de cambios artrósicos o “degenerativos” de la columna, ya que estos son extremadamente frecuentes después de los 40 años.
Síntomas:
Dolor en la región lumbar, que en ocasiones irradia hacia las nalgas, la parte posterior de los muslos y la ingle. El dolor empeora con el movimiento.
Limitación en la movilidad de la columna, especialmente al inclinarse hacia adelante o hacia atrás.
Contracturas de los músculos que rodean la columna, provocando rigidez de espalda.
Cuando existe dolor y contractura, la espalda puede inclinarse hacia un lado, provocando un cambio de postura.
El dolor a veces se acompaña de una sensación de hormigueo o pérdida de sensibilidad en la región lumbar, en las nalgas o en las piernas.
El dolor, la rigidez y la contractura en la zona lumbar son los primeros síntomas del lumbago. Suelen producirse dentro de las 24 horas subsiguientes a una distensión o contracturas de los ligamentos o, también, a un arrancamiento muscular. Toda la zona puede sentirse dolorida y cualquier movimiento, como, por ejemplo, la tos, puede agudizar el dolor.
Este tipo de lumbago puede confundirse a veces, dada su similitud, con el que se produce cuando se lesiona un disco intervertebral de la zona lumbar, aunque en este caso el dolor es mucho más intenso y sostenido, y aún puede hacerse más agudo con una simple tos, un estornudo o carcajada.
Como el lumbago se confunde a veces con la ciática, hay que tener en cuenta que el dolor del primero se limita a la región lumbar, mientras que el de la ciática se proyecta hacia las nalgas y las piernas.
Signos de alarma:
Si de repente advierte que ha perdido el control de la vejiga o pérdida de control de esfínteres (comienza a orinar y defecar de manera involuntaria), o aparece una pérdida de sensibilidad, total o parcial, en la región lumbar o en las piernas, debe ponerse en contacto con su médico o acudir a urgencias inmediatamente.
Si sufre dolores de espalda y comienza a notar una pérdida de fuerza o de masa muscular en una o en las dos piernas, debe ponerse en contacto con su médico.
Estos casos anteriores son debidos a que el dolor lumbar es una manifestación de un cuadro más complejo, como puede ser una hernia discal lumbar, que además de producir dolor lumbar puede provocar dolor ciático.
Diagnóstico:
En la mayoría de los casos el médico llega al diagnóstico a partir de la información ofrecida por el paciente. Los quiroprácticos habitualmente realizan una detallada exploración observando los movimientos de las articulaciones de la columna, las caderas y la pelvis, realizando test musculares y articulares y comprobando si existe algún pinzamiento nervioso en la columna.
Habitualmente no es necesario hacer radiografías o análisis de sangre para descartar causas más serias del dolor lumbar.
Se distinguen 5 tipos de lumbago:
• Mecánico: más del 90% de los casos, secundario a patología articular o periarticular de columna (por ejemplo esguinces) o a lesión de músculos o ligamentos.
• Neurogénico o ciática: 5% de los casos, mayoritariamente por hernias del núcleo pulposo.
• Inflamatorio: 1% de los casos, por ejemplo una espondiloartritis anquilosante
• Causas sistémicas o neoplásicas: 1% de los casos, como por ejemplo metástasis espinales, tuberculosis de la columna.
• Psicogénico: En este caso los individuos simulan dolor lumbar y buscan algún tipo de compensación emocional o económica.
Con la historia clínica se tratará de catalogar el dolor del enfermo en alguno de estos 5 tipos de lumbago. Además tiene relevancia el hecho puntual que desencadenó el dolor (traumatismo, postura anormal) y si se relaciona con el trabajo. Precisar en lo posible el estado psicológico y social del enfermo y el impacto que el dolor tiene sobre sus actividades y desempeño. Se debe saber cuales son los medicamentos o substancias que el enfermo utiliza para tratar su dolor. Revise la lista de alerta roja cada vez que tome la historia de un enfermo con lumbago ya que le permitirá identificar a aquellos en que será necesario estudiar detenidamente.
Examen físico:
Inspección: el enfermo deberá estar de pie y desvestido por detrás. Se buscan asimetrías y deformaciones de la columna como escoliosis, xifosis, hiperlordosis y espamos musuculares
Palpación: se busca sensibilidad en un punto localizado, espamos, espondilolistesis
Movimientos: Flexión, extensión y flexión lateral para conocer la limitación a los mismos
Examen neurológico: se busca la prueba de Lasègue que si es positiva refleja compromiso de raíz nerviosa por lumbociática y compruebe que los reflejos y la potencia muscular sean normales.
Examen abdominal: se buscan masas palpables, aneurismas de la aorta, infecciones renales que pueden presentarse como lumbago.
Exámenes complementarios:
La mayoría de las veces los exámenes de laboratorio y de imágenes no son necesarios. NO hay estudios de rutina para estos enfermos. El médico tendrá que revisar cuidadosamente la lista de alerta roja para Lumbago que contiene 12 puntos para identificar sólo a los enfermos en riesgo de tener lumbago por una enfermedad grave y evitarle al resto las molestias de exámenes innecesarios.
Diagnóstico diferencial (Posibilidades diagnósticas)
:
• Dolor y rigidez: molestias que son peores por las mañanas y que se alivian mediante el ejercicio
• Espondiloartritis anquilosante: dolor que empeora al caminar y por la hiperextensión de la columna
• Estenosis espinal: dolor agudo muy intenso y grave sin razón aparente (sin relación con la actividad)
• Hernia del disco: dolor que se irradia bajo la rodilla, empeora con la tos o estornudos y que se siente como un disparo o quemadura
• Compresión de una raíz nerviosa: irradiación del dolor hacia ambas piernas
Frente a un enfermo con lumbago, hay que precisar si éste es mecánico, inflamatorio, tumoral, infeccioso, secundario a fractura por osteoporosis u osteomalacia o irradiado.
El lumbago inflamatorio se observa en persona jóvenes, suele despertar a los enfermos al amanecer y se acompaña de rigidez general de columna a veces de horas de duración. Es propio de las espondiloartropatías.
En el lumbago tumoral, el dolor es persistente y no se alivia con el reposo.
En el lumbago infeccioso, aparte del dolor persistente hay fiebre y compromiso del estado general; habitualmente tienen gran rigidez funcional y el examen físico revela gran dolor a la movilización o palpación.
El lumbago que se presenta en enfermos con Osteoporosis u Osteomalacia, se debe a fractura vertebral por aplastamiento. Aquí el dolor es de instalación brusca, localizado en un punto y es auto delimitado, disminuyendo notoriamente de intensidad entre 2 a 4 semanas.
Más raramente, un lumbago puede ser secundario a enfermedades de la pelvis o retro peritoneo. Su evolución suele ser crónica, con dolor sordo, que no cede en reposo.
El Lumbago Mecánico puede ser Agudo o Crónico:
Lumbago agudo
Es el que dura menos de seis semanas. Es auto delimitado y pasa solo. A las 2 semanas el 70% de los pacientes está muy mejorado y a los 3 meses el 90% se habrá recuperado. Sin embargo los episodios recurrentes son frecuentes.
Tratamiento:
El tratamiento del lumbago varía, como es natural, de acuerdo con la causa que lo produce. Para los dolores más corrientes, es decir, para los producidos por movimientos extremos de la espalda, los tratamientos suelen basarse en el reposo sobre una superficie dura, la aplicación de calor sobre la zona lumbar, ya sea mediante una bolsa de agua caliente o rayos infrarrojos, los masajes especiales o la simple aplicación de linimentos y bálsamos. En cuanto a medicamentos, los que con mayor frecuencia suelen recetar los médicos son los analgésicos, como la aspirina, antiinflamatorios y relajantes musculares; estos tratamientos no suelen prolongarse por más de dos semanas y, en muchos casos, lo que mejor resultado da es el reposo.
Cuando el lumbago está producido por un esfuerzo excesivo que llega a ocasionar un esguince muscular o ligamentoso, el tratamiento será, sin duda, más prolongado.
Si el lumbago aparece como consecuencia de determinadas afecciones vertebrales, puede ser muy persistente, y desaparecer sólo cuando secura la dolencia inicial, ya sea por medios clínicos o mediante intervenciones quirúrgicas.
Algunos enfermos de lumbago crónico deben usar corsés o cinturones de soporte para poder realizar las tareas normales sin sentir un dolor que les incapacite para ejecutarlas.
Cualesquiera que sean las causas, deberán extremarse todas las precauciones para evitar forzar la espalda y, con mayor razón, cuando se trata de una persona que se encuentre en el período de recuperación de un reciente ataque de lumbago.
En los casos del lumbago agudo:
Los antiinflamatorios no esteroideos y los relajantes musculares son eficaces. Los analgésicos pueden ayudar a aliviar el dolor. Recuerde consultar con su médico si padece o ha padecido del estómago antes de iniciar un tratamiento con antiinflamatorios.
El mantenerse activo es beneficioso. Siga con su actividad diaria hasta donde se lo permita el dolor.
Calor local con una almohadilla caliente. Natación en una piscina caliente.
Descanse y duerma sobre una superficie firme y plana si es posible.
Evite agacharse doblando la espalda, hágalo flexionando las piernas. Evite levantar objetos pesados y sentarse en sillas bajas.
Es importante tener en cuenta que el lumbago raramente está provocado por una enfermedad grave, y el dolor generalmente desaparecerá en un par de días.
En los casos de lumbago crónico:
Si ha sufrido dolores de espalda durante un periodo prolongado, deberá consultar con su médico. Raramente una exploración radiográfica (rayos X) aporta información adicional sobre el cuadro o la causa, pero se realiza si existe alguna sospecha por parte del médico, para descartar procesos más graves que sean responsables del cuadro. Acudir a un fisioterapeuta o un quiropráctico para una manipulación de la columna puede ser beneficioso, produciendo un alivio del dolor. Pero este alivio no siempre es duradero. Recuerde acudir a profesionales que estén en posesión de la correspondiente titulación oficial, huyendo de los autodenominados masajistas que pueden producir un empeoramiento de las lesiones.
La higiene postural al igual que los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal y de la espalda pueden ser muy beneficiosos para el alivio del dolor, y su prevención.
No existe evidencia de que los siguientes tratamientos sean eficaces: utilización de antidepresivos, la tracción, las inyecciones en la faceta articular y el biofeedback (retroalimentación) con EMG (electromiografía).
Tratamiento (pro y contra):
Lumbago agudo:
Resulta beneficioso la administración de antiinflamatorios no esteroideos y el mantenerse activo.
Es posiblemente beneficioso la administración de analgésicos y la manipulación de la columna.
Con ventajas y desventajas: tomar relajantes musculares.
No se conoce la eficacia de la colchicina, las inyecciones epidurales de corticoides, las inyecciones en la faceta articular, la higiene postural, la retroalimentación por EMG, los ejercicios de espalda, el uso de lumbostato (faja), las sesiones de fisioterapia, la TENS (estimulación nerviosa transcutanea eléctrica).
Resultan posiblemente nocivos el reposo en cama y la tracción.
Lumbago crónico:
Son beneficiosos los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de la espalda y la higiene postural.
Son posiblemente beneficiosos: los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos, las inyecciones en ligamentos y puntos gatillo, las manipulaciones de columna.
Resultan de eficacia desconocida la colchicina, los antidepresivos, los relajantes musculares, las inyecciones epidurales de corticoides, la acupuntura, la TENS, la fisioterapia, el uso de lumbostato, mantenerse activo.
Son posiblemente no beneficiosos el reposo en cama, la retroalimentación con EMG.
Son posiblemente nocivas las inyecciones en la faceta articular y la tracción.
Las indicaciones solicitadas a los Servicios de Kinesiterapia consisten en:
• Calor superficial
• Ejercicios de báscula de pelvis. Relajación y elongación
• Ejercicios de fortalecimiento de las musculaturas abdominal y lumbar
• Educación e instrucciones posturales para la vida diaria y el trabajo.
El plan puede consistir en 2 sesiones por semana durante varios meses; el enfermo practicará lo aprendido en los días sin sesión. La mejoría se suele notar a los 6 meses de terapia continua.
Termoterapia:
La aplicación de calor en la zona lumbar es una de las medidas que ayudan a calmar el dolor, ya que relaja los músculos, alivia la tensión de las terminaciones nerviosas y activa el flujo sanguíneo. Los métodos de aplicación de calor más utilizados para las lumbalgias son:
• La bolsa de agua caliente
• La esterilla o la manta eléctrica
• La lámpara de rayos infrarrojos, que se aplica sobre la zona afectada y cuyo calor sólo penetra hasta unos dos centímetros de profundidad.
• La hidroterapia, que consiste en baños de agua a una temperatura suficiente como para relajar los músculos y asegurar un buen flujo sanguíneo.
Lumbago y ciática
Características de la ciática por hernia del núcleo pulposo:
Alrededor de un 5% de los lumbagos agudos tienen su origen en un cuadro neurogénico derivado de una hernia del núcleo pulposo. El dolor neurogénico es un dolor agudo, lancinante, que se irradia a la pierna o el pie en el mismo recorrido de los dermatomas de la raíz nerviosa afectada en general L5 o S1, o a veces L4. Se asocia con un espasmo muscular y parestesias. Otras causas de dolor neurogénico son la estenosis espinal, fracturas, infecciones y las neoplasias. Causa: protrusión del núcleo pulposo del disco intervertebral sobre la raíz nerviosa que se comprime. La ciática suele estar precedida por un episodio de lumbago mecánico o por un cuadro de una ruptura mecánica del disco que permitió la hernia del núcleo.
En el examen físico se observan espasmo muscular, escoliosis y la prueba de Lasègue está presente (estiramiento del ciático). Los enfermos prefieren estar con la columna flexionada y con las rodillas dobladas. La mayoría de los casos de ciática mejorarán luego de un período de reposo en cama con antiinflamatorios o esteroides.
NO se recomienda estudio mayor de imágenes a menos que el cuadro empeore o desarrolle signos neurológicos como debilidad muscular o pérdida de reflejos. En estos casos se debe referir al enfermo al traumatólogo o neurocirujano para que considere la cirugía como una opción de tratamiento.
Evolución:
La evolución es buena siempre y cuando la persona permanezca activa y reciba un tratamiento adecuado en fases tempranas del cuadro.
Está demostrado que una musculatura lumbar y abdominal débil aumenta el riesgo de sufrir lumbago, por lo que se recomienda un ejercicio moderado encaminado a fortalecer dicha musculatura.
Prevención:
Con frecuencia adoptamos costumbres y posturas que, con el tiempo, acaban perjudicando seriamente la espalda. Pero los ataques de lumbago más habituales pueden evitarse si se siguen unas cuantas recomendaciones sencillas:
• Para levantar un peso es conveniente no agacharse inclinando la espalda; lo correcto es hacerlo flexionando las rodillas.
• Asimismo, para mover objetos pesados son los brazos los que deben realizar todo el esfuerzo, sin que la espalda se resienta por ello.
• Se debe llevar un calzado adecuado, cómodo y evitar los tacones altos.
• Es conveniente dormir en una cama dura; los colchones excesivamente blandos obligan a la espalda a curvarse de forma poco natural.
• Conviene realizar ejercicios destinados al fortalecimiento de los músculos de la espalda; la práctica de la natación es excelente para este fin.
• Cuando se está muchas horas sentado trabajando en una oficina, es conveniente mantener la espalda totalmente recta.
• Las personas propensas a padecer lumbago deben tratar de mantener la espalda recta de manera constante y, en particular, cuando inclinan la espala o levantan algún objeto de cierto peso; en este último caso, el esfuerzo debe hacerse de forma exclusiva con los brazos, sin doblar el tronco y flexionando las rodillas. También es válido este consejo para quienes realizan determinadas tareas, como puede ser la jardinería, que implican agacharse y levantarse de forma casi constante.
• Ayudan a prevenir o evitar el lumbago algunos ejercicios físicos destinados a fortalecer la musculatura abdominal, el denominado “corsé muscular abdominal”; entre ellos destacan las flexiones laterales del tronco, que se realizan de pie y con las manos apoyadas sobre la cintura, y la elevación del tronco con las manos unidas por debajo de la barbilla, tras haberse tumbado en el suelo boca abajo. El más favorecedor de los deportes es la natación y, dentro de ella, la práctica de la brazada.
Dr. Avilio Méndez Flores
[ad code=2 align=center]
