Amenorrea

Consideraciones generales:

El ciclo menstrual es un conjunto de procesos que ocurren en el aparato reproductor femenino y que tienen como objetivo la producción y expulsión de un óvulo maduro del ovario y la preparación adecuada del endometrio para la nidación del óvulo en el interior del útero en el caso de que haya sido fecundado.
Este ciclo se repite aproximadamente cada 28 días y para que esto ocurra debe existir una perfecta regulación hormonal en la que intervienen el hipotálamo (parte del cerebro), la hipófisis (glándula situada en la base del cráneo) y el ovario.
El hipotálamo secreta de forma pulsátil (y condicionado por diversas sustancias entre ellas las hormonas secretadas por el ovario) el llamado factor liberador de gonadotrofinas (GnRH), el cual estimula a la hipófisis para que fabrique y libere las llamadas gonadotrofinas: la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH).

Estas hormonas secretadas por la hipófisis actúan en el ovario induciendo la ovulación y la producción de otras dos hormonas, los estrógenos y la progesterona. Mediante un mecanismo de retrocontrol, las hormonas ováricas estimulan o inhiben la liberación de hormonas hipofisarias.
Cualquier anomalía en alguna de estas áreas puede provocar una alteración menstrual, ya sea una amenorrea o una hemorragia uterina disfuncional.

Definición de amenorrea:

Es la ausencia de menstruación o flujo menstrual y puede ser primaria si pasados los 16 años no se presenta; y secundaria cuando habiendo comenzado a la edad apropiada no vuelve a presentarse durante más de 3 ciclos o seis meses.

El embarazo es a menudo el primer pensamiento cuando no se presenta un período, pero existen muchas razones para que la menstruación se retrase.

Tipos de amenorrea

Se distinguen los siguientes tipos de amenorrea:

Amenorreas fisiológicas.

Son las que ocurren de forma natural, sin que exista enfermedad, y por tanto no requieren tratamiento:

En el embarazo: es la causa más frecuente de amenorrea en la mujer en edad fértil, con menstruaciones normales y que mantiene relaciones sexuales sin usar métodos anticonceptivos.
En la lactancia: existe una amenorrea de duración variable debido a un aumento de la hormona que estimula la producción de leche (prolactina) y una disminución de las hormonas que estimulan al ovario.
En la menopausia: debido a la declinación de la secreción hormonal rítmica del ovario; suele iniciarse entre los 45-55 años.
Antes de la pubertad: antes de que aparezca la primera regla, hecho que ocurre entre los 10 y 14 años en la mayoría de las mujeres.

Amenorrea primaria:

Consiste en la no aparición de la menstruación en la pubertad.
No existe acuerdo entre los diferentes autores para establecer unos límites de edad, ya que para unos aparece a los 18 años y para otros, a los 16.

Amenorrea secundaria:

Cuando una mujer ha tenido la regla cierto período de tiempo y posteriormente deja de tenerla durante un período superior a tres meses (o al tiempo que resulta de multiplicar por tres la duración del ciclo normal de cada mujer), se dice que existe una amenorrea secundaria, siempre y cuando previamente hayan sido excluidas las amenorreas fisiológicas.

Causas:

Si bien en términos generales las causas de la amenorrea primaria son diferentes del origen de la amenorrea secundaria, esto no siempre ocurre así, de forma que entidades que habitualmente cursan con amenorrea primaria pueden manifestarse como una amenorrea secundaria y viceversa; por tanto, la clasificación de las amenorreas dependen del origen de la alteración. Así hay amenorreas por anomalías congénitas del aparato genital, amenorreas de origen uterino, de origen ovárico, de origen hipofisario, de origen hipotalámico y amenorreas por enfermedades endocrinas no ováricas.

Anomalías congénitas del aparato genital
Son causa de amenorrea primaria, que pueden ser:

Himen imperforado:

Es una malformación poco frecuente, que generalmente no se acompaña de otras alteraciones. Al no estar perforado el himen, el sangrado menstrual queda retenido en la vagina y posteriormente, si no se trata, en el útero y las trompas. Cursa con dolores en la parte baja del abdomen coincidiendo con la menstruación.

Diafragma vaginal o tabique transversal vaginal:

Cuando el tabique es completo, cursa con unos síntomas semejantes a los del himen no perforado; ahora bien, en la exploración el himen es permeable, pero no se puede visualizar el cuello de la matriz y hay una vagina corta que termina en un fondo de saco.

Ausencia de vagina:

Es una malformación excepcional de forma aislada que suele acompañar otras malformaciones en el útero. Los síntomas son similares a los que presenta el himen no perforado, con acumulación voluminosa de sangre en el útero.

Síndrome de feminización testicular:

Enfermedad hereditaria, representa la tercera causa de amenorrea primaria. Es una forma de seudohermafroditismo (ambigüedad sexual) masculino. Cursa con un conducto vaginal sin comunicación, menos profundo de lo normal, labios menores poco desarrollados, ausencia de útero y cariotipo 46XY (propio del sexo masculino). Como gónadas tienen testículos que aparecen con frecuencia como hernias inguinales que producen testosterona (hormona sexual masculina). Presentan un aspecto de mujer con mamas bien desarrolladas pero con ausencia de vello axilar y pubiano.

Síndrome de Rokitansky:

Es la segunda causa más frecuente de amenorrea primaria. Cursa con ausencia total o parcial de vagina y útero rudimentario. El crecimiento, desarrollo y caracteres sexuales femeninos son normales, la función ovárica es normal y la dotación cromosómica (cariotipo) es la propia del sexo femenino (46XX). Con frecuencia se asocia a otras malformaciones congénitas, sobre todo de riñón y anomalías de la columna vertebral.

Amenorreas de origen uterino:

Se trata del síndrome de Asherman. Son causa de amenorrea secundaria debido a la destrucción del endometrio y su origen, entre otros, puede ser:

Traumático:

Un raspado endometrial excesivamente enérgico durante un aborto o en el posparto inmediato origina adherencias entre ambas paredes uterinas produciendo una obliteración total o parcial de la cavidad uterina. Es la causa más frecuente de este síndrome.

Por radioterapia.

Tuberculosis genital

(si ocurre antes de la pubertad originaría una amenorrea primaria).

Amenorreas de origen ovárico

Su origen se encuentra en anomalías en los ovarios:

Disgenesias gonadales:

Representan la causa más frecuente de amenorrea primaria. Se caracterizan por ausencia de células germinales (óvulos) en los ovarios, genitales externos de aspecto femenino pero infantiles, genitales internos femeninos pero insuficientemente desarrollados, niveles elevados de gonadotrofinas (FSH y LH, hormonas producidas por la hipófisis), generalmente cursan con infertilidad y pueden presentar alteraciones cuantitativas en los cromosomas sexuales.

Fallo ovárico precoz o menopausia precoz:

Cuadro clínico caracterizado por amenorrea secundaria. Aunque los síntomas son similares a los de la menopausia (sofocos, sudoración, sequedad vaginal, etc.), la diferencia radica en que los sufre una mujer menor de 35 o 40 años y se debe a una disminución de los estrógenos (hormonas producidas por el ovario), ya que éste es insuficiente, y aunque las hormonas producidas por la hipófisis aumenten para intentar estimularlo, no resulta eficaz. Esto puede ocurrir por un fallo primario del ovario, por la destrucción de los óvulos como consecuencia nociva de un tratamiento determinado, ya sea radioterapia o quimioterapia, por extirpación de los ovarios, porque el ovario es resistente a las hormonas secretadas por la hipófisis, etc.

Tumores de ovario productores de andrógenos:

Los andrógenos son hormonas masculinizantes, por lo cual las altas concentraciones de andrógenos producidas por el tumor originan amenorrea y virilización de la mujer.
Ovario poliquístico o síndrome de Stein-Leventhal. Clásicamente se define como la asociación de ovarios voluminosos, alteraciones menstruales (fundamentalmente del tipo amenorrea), esterilidad, hirsutismo (aparición de vello en zonas propias del sexo masculino) y obesidad. La amenorrea se produce por la no ovulación, suele existir un aumento de LH y es posible que los andrógenos estén aumentados.

Amenorreas de origen hipofisario:

Las causas de estas amenorreas se encuentran en anomalías en la hipófisis.

Panhipopituitarismo:
Consiste en un fallo global en la función de la hipófisis, es decir, la hipófisis deja de producir todas las hormonas que en condiciones normales produce, entre ellas las gonadotrofinas, y así provocar una amenorrea. Esto puede ocurrir tras un infarto o una hemorragia (por cirugía o por radioterapia) en dicha zona y otras veces se produce sin que se identifique causa alguna.

Tumores de hipófisis:

Los tumores benignos de hipófisis constituyen la causa más frecuente de amenorrea hipofisaria. Entre ellos cabe destacar el adenoma de prolactina, ya que es el tumor que con más frecuencia produce amenorrea. Este tumor crea prolactina y las elevadas concentraciones de esta hormona inhiben a otras hormonas que intervienen en el ciclo menstrual, provocando con ello la amenorrea. Los tumores aparecen en cualquier edad y, por tanto, originan amenorreas primarias y secundarias dependiendo de cuando aparezcan.
Enfermedades generales. Algunas enfermedades, como la tuberculosis y otras, pueden producir lesiones en la hipófisis y ser causa de amenorrea.

Amenorreas de origen hipotalámico

Son amenorreas producidas por alteraciones en el hipotálamo.

Alteraciones orgánicas locales:
Enfermedades vasculares cerebrales o tumores cerebrales que afecten al hipotálamo pueden alterar su función y, por tanto, ocasionar amenorrea.
Alteraciones por tratamientos farmacológicos:
Existen algunos fármacos que inducen la producción de prolactina y ésta inhibe la secreción de la GnRH (hormona producida por el hipotálamo que estimula a la hipófisis).

Alteraciones importantes del peso.

Se incluyen aquí:

Obesidad:
La amenorrea, cuando hay obesidad, se origina habitualmente por la no ovulación. Con frecuencia se acompaña de hirsutismo, que se explica por el aumento de la testosterona (hormona sexual masculina) circulante.

Adelgazamientos:
La pérdida de peso es un factor determinante bien establecido para la amenorrea, y guarda relación con la proporción de grasa corporal en relación al peso total. Existen diversas causas de adelgazamiento: Adelgazamientos en el contexto de una enfermedad grave pueden producir amenorrea.
Anorexia nerviosa: enfermedad cada vez más frecuente que afecta sobre todo a mujeres jóvenes. La tríada clásica sigue este orden: restricción voluntaria de alimentación, pérdida de peso y amenorrea.

Amenorrea de las deportistas:

Suele aparecer después de tres o seis meses de que la paciente haya empezado un programa de ejercicio físico intenso. Parecen existir algunos factores que predisponen a ello como son el no tener hijos, los trastornos menstruales previos y la pérdida de peso asociada. Algunas veces incluso sin pérdida de peso se produce amenorrea, pues la grasa disminuye y aumenta el músculo.

Amenorreas psicógenas:

Se encuentran en el contexto de estrés o traumatismo psicológico reciente. El pronóstico es favorable pues, con la desaparición del factor psíquico desencadenante, se recupera la menstruación.

Defectos genéticos:

Existen defectos genéticos hipotalámicos que causan amenorrea primaria, los principales son:

Síndrome de Laurence-Moon-Biedl, una lesión congénita cuyas características son: infantilismo sexual, obesidad, déficit mental, alteración de la retina, mayor número de dedos y mucho vello.
Síndrome de Kallman, se caracteriza por ausencia de olfato, amenorrea primaria y falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Amenorreas por alteraciones en otras glándulas:
Se producen por anomalías en las glándulas suprarrenales y el tiroides.

Alteraciones de la glándula suprarrenal. Pueden ser:

Hiperplasia suprarrenal congénita o síndrome adrenogenital congénito:
Produce una amenorrea primaria. Es una forma de seudohermafroditismo (ambigüedad sexual) femenino producido por un déficit metabólico congénito, que ocasiona una excesiva producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales y, como consecuencia de ello, la mujer toma un aspecto masculino, con genitales externos más o menos virilizados.

Hiperfunción suprarrenal adquirida:
Causa una amenorrea secundaria. Tal vez a consecuencia de tumores productores de sustancias que estimulan a la glándula suprarrenal, aumentando así la producción de andrógenos por parte de aquélla.

Alteraciones de la función del tiroides:
Tanto si el tiroides funciona más de la cuenta como si funciona menos, puede originar amenorrea.

Síntomas:

Los síntomas asociados con la amenorrea dependen de la causa y pueden ser:

• Dolor de cabeza.
• Galactorrea (producción de leche en las mujeres que no están embarazadas ni amamantando).
• Pérdida de la visión (en raros casos de tumor hipofisario).
• Aumento o pérdida de peso considerable.
• Acné.
• Resequedad vaginal.
• Aumento en el crecimiento del vello en un patrón masculino (hirsutismo).
• Cambios en la voz.
• Cambios en el tamaño de las mamas.
• Dolor cíclico sin sangrado.

Amenorrea secundaria:
• Pérdida de peso drástica.
• Trastornos alimentarios (anorexia nerviosa).
• Embarazo.
• Estrés y ansiedad.
• Aumento significativo de peso u obesidad.
• Desequilibrio hormonal (como el que ocurre en el síndrome de los ovarios poliquísticos).
• Trastornos endocrinos, tales como enfermedad de la tiroides o tumor de hipófisis.
• Dispositivo intrauterino (DIU).
• Demasiado ejercicio.
• Insuficiencia ovárica prematura.
• Menopausia (normal en mujeres mayores de 45 años).
• Uso de anticonceptivos oral u otros.
• Cicatrización uterina, generalmente debido a procedimientos quirúrgicos como dilatación y curetaje.

Cuidados en el hogar:
El tratamiento depende de la causa. Si la causa de la amenorrea es un retraso normal en el comienzo de la menstruación, hay que tener paciencia hasta los 16 años de edad. Sin embargo, se tendrá en cuenta que este retraso únicamente es normal si la adolescente muestra algunos signos de pubertad, como desarrollo de mamas, hacia la edad de 14 años.

Consulte con el médico para determinar si puede haber un embarazo.
Si la ausencia de la menstruación es ocasionada por una pérdida de peso drástica o por obesidad. Es aconsejable seguir una dieta adecuada.
En caso de no presentarse el período como resultado de hacer demasiado ejercicio, la reducción a un programa de acondicionamiento físico más conservador puede ayudar.

Diagnóstico:

El primer paso es descartar un embarazo, lo cual se hace con un examen de orina o de sangre. Luego, el médico llevará a cabo un examen físico y hará preguntas como las siguientes:

• Antecedentes menstruales.
• ¿Está en edad de tener la menstruación (mayor de 12 años de edad y menor de 55)?
• ¿Es sexualmente activa?
• ¿Utiliza algún tipo de método anticonceptivo? ¿De qué tipo?
• ¿La cantidad de menstruación del último período fue normal?
• ¿Hay ausencia o disminución de las menstruaciones?
• ¿Tiene normalmente períodos regulares?

Tratamiento:

El médico puede sugerir algunos cambios en el estilo de vida si la ausencia de la menstruación se debe a cambios de peso, actividad física o nivel de estrés.

Si se presenta el síndrome de los ovarios poliquísticos o amenorrea atlética, se le pueden administrar medicamentos hormonales o píldoras anticonceptivas para tratar el problema. Si la ausencia de la menstruación es causada por un trastorno generalizado (sistémico), la función menstrual normal por lo general retorna después de tratar el trastorno primario.

Dr. Avilio Méndez Flores

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