El dolor crónico

Consideraciones generales:

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño real o potencial de algún tejido”, Es una impresión penosa experimentada en un órgano y transmitida al cerebro por los nervios sensitivos. Este síntoma puede tener su origen o etiología interna o externa. Pero se dice en general que el dolor es una sensación para la autopreservación del individuo.

El dolor deberá de ser estudiado partiendo de su etiología si existe, de la localización, la intensidad, el tipo, la duración, la irradiación, así como las causas que lo incrementan o disminuyen y la magnitud con la que se presenta. El dolor puede ser agudo o crónico dependiendo del tiempo de evolución

El dolor es un síntoma que ha acompañado al hombre a lo largo de su evolución, en general es una señal de alarma que avisa a quien lo padece que su salud no está bien, que tiene que buscar ayuda. Normalmente se acompaña de otros signos y síntomas que en conjunto nos orientan a un diagnostico. Pero cuando solo está presente el dolor decimos que es idiopático (causa desconocida).

Todas las personas que habitamos este planeta hemos sentido dolor en un momento determinado de diferente etiología e intensidad; pero son pocos los individuos que conocen con profundidad las repercusiones del dolor, este mal tan común que no distingue razas, clases sociales ni religión. El sentirlo afecta el entorno físico, socioeconómico, cultural y psicológico de la persona que lo sufre; la intensidad del dolor puede ser: ligera, moderada o severa. La tolerancia individual al dolor difiere significativamente de una persona a otra y guarda relación con el estado anímico y el entorno.

Al dolor se le reconocen varias características: Una que es útil, otra necesario y por último que es protector. Lo anterior esta en relación a que nos informa cuando un tejido ha sido lesionado. Pero se torna inútil, incapacitarte e innecesario cuando no desaparece después de solucionar o eliminar la causa que lo originó. Con base a lo anterior el dolor crónico es un síntoma somático y un mecanismo de defensa frente a diversos conflictos, el cual requiere de manejo especializado ya que puede llevar al paciente a la limitación física.

Definición:

El dolor crónico es aquella sensación de malestar que dura más de seis meses y que no responde a las terapias convencionales para su control, como son la cirugía, medicamentos, reposo, fisioterapia u otros medios. Cuando se llega a esta etapa se puede considerar que el dolor ha dejado de ser un síntoma para convertirse en una enfermedad.

Hay que mencionar que algunos autores refieren que dolor crónico es aquel que dura más de tres meses o supera el lapso normal de recuperación.

El dolor crónico es una entidad que según cálculos afecta a la mitad de la población mundial presentándolo en alguna parte del cuerpo. El dolor crónico puede durar años y ocasiona graves daños en la calidad de vida de la persona y aunque muchas enfermedades producen dolor por el daño en los órganos que afectan, el síndrome de dolor crónico carece de causa física identificable y este se declara con tal, cuando el enfermo se somete a exámenes de todo tipo y aparentemente no hay una causal que lo justifique.

Causas:

El dolor Crónico puede aparecer secundario a un traumatismo leve o después de un procedimiento quirúrgico, pero continúa mucho tiempo después de que el paciente “ha sanado” o ha sido dado de alta por el médico.
Estudios realizados sobre la etiología del dolor crónico establecen un vínculo con un proceso psicológico llamado somatización, en el que los estados emocionales se manifiestan en padecimientos orgánicos y algunos lo han relacionado con situaciones de ansiedad, depresión o malestar emocional.

Una de las estructuras que más comúnmente se ve afectada por los procesos degenerativos crónicos, es el aparato locomotor, el deterioro de los cartílagos articulares, los discos intervertebrales, la composición mineral del hueso y la integridad de músculos, ligamentos y tendones dan lugar a diversas enfermedades dolorosas, como lo son la artritis, artrosis, hernias discales, espondilitis, anquilosis, osteoporosis y miositis, entre otras.

Estas enfermedades tienden a ser progresivas, por lo que el dolor, así como los demás síntomas asociados, van aumentando gradual y progresivamente su intensidad, llegando en muchos casos a ser intolerable para el paciente.

Sin tomar en cuenta el origen o etiología del dolor crónico, no hay que olvidar que es un padecimiento que afecta la vida de quien lo padece. Ya que todas sus actividades son alteradas. Así encontramos que interfiere con lo laboral, social, sexual, con los estudios, etc. Lo que conlleva a que el paciente presente sentimientos de desesperanza y desamparo. Lo que a su vez aumenta el estrés llegando a la depresión, al aislamiento y en ocasiones al suicidio.

Síntomas:

El principal motivo de consulta al médico es el dolor y la principal causa de incapacidad y ausentismo laboral. Muchas veces los analgésicos alivian el dolor parcialmente, pero los pacientes desarrollan tolerancia, necesitando cada vez dosis mayores para controlar el dolor.

Este síntoma puede tener una intensidad que va desde una simple molestia, hasta ser realmente insoportable. Su localización es variada según su origen; asimismo, tiende a presentarse acompañado por otros síntomas que facilitan determinar su causa. En muchos casos desaparece (con o sin tratamiento médico) en un corto plazo. Sin embargo, en aproximadamente un 30 a 35% de los pacientes, se convierte en un fantasma que los acompañará por mucho tiempo. Cuando la duración del dolor se prolonga en el tiempo por más de tres meses, se le denomina dolor crónico. Este padecimiento cada día se hace más común, esto en parte se debe a las mejoras de la calidad de vida de la población, que han llevado a prolongar la expectativa de vida, y por consiguiente a permitir que los individuos vivan suficiente tiempo para que aparezcan problemas degenerativos de todos los órganos del cuerpo.

El dolor crónico puede inducir a los pacientes a rechazar programas de tratamiento activo y cuando el dolor es mas severo puede inducirlos al suicidio. Partiendo de este hecho encontramos que el dolor crónico puede presenta una serie de síntomas que variaran de persona a persona dependiendo de la personalidad de estas, así como de las características propias del dolor en cuestión.

El dolor crónico es interpretado por los pacientes como un fenómeno normal, pues la angustia y el malestar que provoca se transforman paulatinamente en una sensación común no agradable, pero que llega a ser tolerable. De tal manera que el paciente puede convivir con el dolor y este le permite sobrevivir al mismo.

En general podemos decir que el dolor se reconoce en el paciente a través de alteraciones musculares como la mímica, los gritos y las actitudes del paciente; sus manifestaciones pueden ser secretorias y circulatorias (lágrimas, sudor, palidez, rubor, palpitaciones) así como de tipo nervioso, representadas por temblor, fiebre y convulsiones. El dolor crónico también puede producir alteraciones psiquiátricas en donde el paciente manifiesta depresión, angustia, astenia, adinamia e insomnio.

Diagnóstico:

El diagnostico del dolor crónico como se ha expresado con anterioridades esta dado principalmente por el tiempo de evolución, el cual puede variar de tres a seis meses dependiendo del autor. Pero como característica podemos decir que el dolor persiste aún después de que se haya resuelto el problema desencadenante del mismo.

En ocasiones, se trata de enfermedades en la que el diagnóstico es difícil, como es el caso de la Fibromialgia, enfermedad que constituye un diagnóstico de exclusión, es decir, se llega a ella cuando se han descartado las demás causas del dolor. La fase de estudios previos suele ser frustrante para el paciente, ya que todos los exámenes suelen arrojar resultados normales; sin embargo, el paciente, muchas veces una mujer de mediana edad, siente que le duele todo el cuerpo, que sus emociones se encuentran al borde, que no duerme bien, y que sus familiares y amigos comienzan a llamarla hipocondríaca, cuando realmente es una persona enferma que necesita tratamiento.

Así como las pacientes con Fibromialgia, existe otro grupo de personas que presentan dolores muy intensos, como punzadas, que se acompañan de ardor, sensación de frío o calor, entumecimiento, hormigueo o adormecimiento en una zona determinada del cuerpo, los cuales no muestran cambios con el uso de los calmantes; con el tiempo, los músculos de la zona pueden disminuir su masa. Apareciendo molestias como la pérdida de la fuerza.

En este caso, se trata de personas que presentan una lesión del sistema nervioso, que originan lo que se denomina Dolor Neuropático. Este dolor es realmente desagradable para quien lo padece, y tiene gran impacto emocional, ya que la desesperación y la falta de respuesta a calmantes, muchas veces en dosis muy altas, lleva a la depresión.

Otro dolor que suele acompañar por muchos años a los pacientes antes de que se diagnostique su origen, es la Neuralgia del Trigémino, un dolor bien localizado y muy intenso, que se ubica en la cara, siempre en el mismo sitio, a diferencia de las migrañas, que suelen alternar entre un lado y otro de la cabeza. El nervio trigémino, como lo dice su nombre, se compone de tres ramas, la superior u oftálmica, la media o maxilar superior, y la inferior o maxilar inferior, el dolor tendrá una distribución de acuerdo con la rama lesionada.

Muchas veces estos pacientes son sometidos a tratamientos odontológicos, e incluso extracciones innecesarias de piezas dentales al cabo de los cuales el paciente continúa con el dolor.

Tratamiento:

El dolor crónico es un problema de salud pública, de tal forma que ya existen en muchos lugares clínicas del dolor y médicos especialistas en atender esta patología, cada vez más creciente.

El tratamiento del dolor crónico debe darse bajo un enfoque integral que incluye medicamentos, terapias, técnicas de relajación, quiropráctica, motivación hacia cambios conductuales, ejercicios físicos, masajes y en algunos casos hipnosis o estimulaciones eléctricas y cuando llegan a ser muy severos, hasta el internamiento de los enfermos para poder administrar medicamentos más potentes del tipo de los analgésicos narcóticos. El manejo del dolor crónico deberá de ser multidisciplinario y es obligatorio el manejo psicológico del paciente y en ocasiones hasta psiquiátrico.

Los pacientes con dolor crónico inicialmente responden al uso de analgésicos; sin embargo, con el progreso de la enfermedad van siendo necesarias cada vez dosis mayores y en muchos casos deben hacerse combinaciones de varios tipos de calmantes, e incluso emplear medicamentos antidepresivos y anticonvulsivantes para poder controlarlos. En casos más graves como el cáncer, se debe recurrir al uso de morfinas, sustancia narcotizante que constituye en muchos casos “el último recurso”.

En algunos casos se ha llegado a la necesidad de practicar cirugía para controlar el dolor, en las cuales seccionan los troncos nerviosos periféricos que conducen los estímulos dolorosos; menos agresivas son las técnicas para implantar dispositivos que liberan sustancias anestésicas en la médula espinal. El inconveniente de ese tipo de tratamiento es que por lo general, los troncos nerviosos conducen otros tipos de estímulos, como movilidad, control de postura y tono muscular, así como comandos para controlar el sudor, sensibilidad térmica y presión. Todos estos sensores quedan afectados cuando se practica este tipo de tratamiento.

Un aspecto importante que es considerado por los médicos especializados en terapia del dolor, es garantizar un óptimo funcionamiento celular, por lo que se aplican de manera conjunta terapias de oxigenación y suministro de oligoelementos, basados en que durante las enfermedades crónicas los procesos inflamatorios limitan el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos, con lo que éstos se deterioran aún más, arraigándose la enfermedad.

En las alteraciones que involucran al sistema nervioso o a las envolturas de los músculos, llamadas fascias, existen terapias distintas a los analgésicos. En estos tres grandes grupos de dolor (la Fibromialgia, el Dolor Neuropático y la Neuralgia delTtrigémino) existe una diversidad de opciones de tratamiento que son eficaces. Para ello, se necesita una evaluación multidisciplinaria en la que pueden trabajar dos o más médicos, y el tratamiento suele integrar medicamentos distintos a los analgésicos comunes y terapias físicas para ayudar a los pacientes.

Dr. Avilio Méndez Flores