La leptospirosis
Sinonimia:
Enfermedad de Weil; Fiebre icterohemorrágica; Fiebre de los arrozales; Fiebre de los cortadores de caña; Fiebre de los pantanos; Fiebre del fango; Ictericia hemorrágica; Enfermedad de Stuttgart; Fiebre por Leptospira canícola.
Definición:
Es la enfermedad antropozoonótica bacteriana más común que afecta humanos así como a muchos animales domésticos y salvajes en todo el mundo. Causada por espiroquetas patógenas del género Leptospira y caracterizada por una vasculitis generalizada Las ratas y los ratones son los reservorios primarios (huéspedes de mantenimiento) de esta bacteria, en los cuales se produce una infección renal crónica, con excreción de grandes cantidades de bacterias en la orina, contaminando todo el medio que habitan, constituyéndose en la principal fuente de infección.
Los humanos se infectan por consumo o exposición a las aguas y alimentos contaminados y contraen una enfermedad sistémica, que puede variar desde un simple resfrío, hasta una enfermedad severa, con disfunción hepática y renal.
La bacteria crece en ambientes donde la temperatura oscila entre los 10 y 40 grados centígrados, siendo los 30 grados, la temperatura óptima para su desarrollo. La bacteria leptospira se adapta bien al ambiente externo y también puede multiplicarse en el agua en ambientes fangosos y húmedos. La leptospirosis es una enfermedad que por lo regular se presenta a finales del verano y a principios de otoño.
Historia:
Fue primariamente descrita por Weil en 1886, aunque recién en 1907 Stimson pudo visualizar el microorganismo en un corte de tejido renal de un paciente fallecido durante una epidemia de fiebre amarilla y en 1915 el agente fue cultivado y aislado por los japoneses Inada e Ido, al que denominaron Spirochaeta icterohemorrhagiae
Etiología:
El agente etiológico de la leptospirosis pertenece al orden Sprirochaetales, familia Leptospiraceae y género Leptospira, que comprende 2 especies: L interrogans, patógena para los animales y el hombre y L. biflexa, que es de vida libre. L interrogans se divide en más de 210 serovares y 23 serogrupos.
Esta clasificación tiene importancia epidemiológica ya que el cuadro clínico y en general la virulencia no se relaciona con el serovar. Recientes estudios genéticos han permitido demostrar que la taxonomía del género Leptospira es más compleja, habiéndose podido diferenciar 8 especies patógenas y 5 no patógenas.
Es un microorganismo con forma de espiral (espiroquetas) que morfológica y fisiológicamente son muy uniformes, pero que serológica y epidemiológicamente son muy diversas.
El agente causal más importante es la leptospira interrogans, que puede producir algunas sustancias como hemolisinas, hemaglutininas y enzimas que le confieren mayor patogenicidad. Y los tres reservorios más comunes de la infección son: los que se encuentran en las ratas (Leptospira icterohaemorrhagiae), en los perros (Leptospira canícola) y la del ganado y cerdos (leptospira pomona). Otras variedades también pueden causar la enfermedad, pero la más grave es la causada por la Leptospira icterohaemorrhagiae
La Leptospira es una bacteria muy fina, de 6 a 20 µm de largo y 0,1 a 0,2 µm de ancho, flexible, helicoidal, con las extremidades incurvadas en forma de gancho, extraordinariamente móvil, aerobia estricta, que se cultiva con facilidad en medios artificiales. Puede sobrevivir largo tiempo en el agua o ambiente húmedo, templado, con pH neutro o ligeramente alcalino.
La bacteria crece en ambientes donde la temperatura oscila entre los 10 y 40 grados centígrados, siendo los 30 grados la temperatura óptima para su desarrollo. La bacteria leptospira se adapta bien al ambiente externo y puede multiplicarse en el agua en ambientes fangosos y húmedos. En estas condiciones la bacteria sobrevive largo tiempo, produciéndose más casos en verano y a comienzos del otoño.
La leptospirosis en los animales es frecuentemente subclínica; la bacteria puede persistir por largos períodos en los túbulos renales de estos, estableciendo una relación simbiótica sin evidencia de síntomas o cambios patológicos en sus riñones. Como resultado, los animales que sirven de reservorio pueden diseminar altas concentraciones de bacterias en su orina, sin mostrar evidencias clínicas de enfermedad.
Las bacterias generalmente mueren al estar expuestas al calor, la luz, detergentes, o desinfectantes, pero pueden permanecer viables en aguas alcalinas o en suelos húmedos con pH neutro o ligeramente alcalino.
El padecimiento se encuentra en todo el mundo y su frecuencia es muy alta. La enfermedad es un peligro profesional entre granjeros, trabajadores de alcantarillas, plantadores de arroz. La principal fuente de contagio la constituyen las ratas, que contraen infecciones crónicas y pueden infectarse entre sí por contacto directo. Este padecimiento se trasmite al hombre al ingerir alimentos o líquidos contaminados con los orines de los animales portadores de la bacteria. También es posible que infecte al hombre al penetrar por pequeñas heridas o por las conjuntivas. El padecimiento se ha presentado posterior a bañarse en aguas contaminadas
Pero un método menos conocido es al ingerir líquidos que se encuentran almacenados en lugares con ratas, como pueden ser las bebidas de lata.
Epidemiología:
Es una enfermedad reemergente en los países del Cono Sur. Aunque está ampliamente distribuida en el mundo, su persistencia es mayor en las regiones tropicales. Es más frecuente en la población rural que en la urbana y predomina en el hombre, con un pico de incidencia en la 4ª década de la vida. Las condiciones ambientales prevalentes en la mayoría de países tropicales y subtropicales de América (lluvias abundantes, desborde de aguas residuales durante las inundaciones, suelos no ácidos, altas temperaturas) favorecen la transmisión.
Afecta a numerosas especies animales, salvajes y domésticas, que son el reservorio y la fuente de infección para el hombre. Los más afectados son los roedores salvajes, perros, vacas, cerdos, caballos y ovejas. En ellos la infección es desde inaparente a severa y causa pérdidas económicas importantes.
Los animales infectados eliminan el germen con la orina, contaminando terrenos y aguas. Las leptospiras pueden permanecer durante largos períodos en sus túbulos renales, siendo excretados con la orina sin estar el animal enfermo. Incluso perros inmunizados pueden excretar leptospiras infecciosas con la orina durante largo tiempo.
Por lo general el hombre es un huésped accidental. La transmisión de persona a persona es sumamente rara.
La población con riesgo de enfermar comprende la que habita zonas endémicas de los países tropicales subdesarrollados; mientras que en los países desarrollados suele ser una enfermedad profesional de los que trabajan con animales o sus productos, o en medios contaminados especialmente por roedores (veterinarios, ganaderos, carniceros, trabajadores de frigoríficos, agricultores, trabajadores de la red de saneamiento, etc.). El hombre también pueden infectarse en actividades recreativas al entrar en contacto con agua dulce estancada contaminada (baño, pesca, deportes acuáticos) y por contacto con su mascota.
Aerosoles inhalados pueden transportar microorganismos directamente a los pulmones. También es posible la transmisión transplacentaria.
En países tropicales la leptospirosis se comporta como una enfermedad endémica, con brotes epidémicos, siendo observada en zonas urbana, suburbana y rural. Desde 1998 la tasa de incidencia está en aumento. Este aumento se relaciona a la situación regional y a factores climáticos como las inundaciones sufridas.
Contagio:
La bacteria, ayudada por su movilidad (posee dos flagelos), entra por las mucosas o por medio de pequeñas abrasiones en la piel, por lo que las infecciones también pueden ocurrir al nadar, trabajar o jugar en aguas contaminadas. Ocasionalmente puede incluso penetrar a través de la piel intacta o después de la mordedura de animales contaminados. La ingestión de comida y aguas contaminadas es la vía más importante y la ruta de infección, se cree ocurre a través de la mucosa de la boca y del esófago, ya que la leptospira no puede sobrevivir el ambiente ácido del estómago.
La leptospirosis fue reconocida inicialmente como una enfermedad ocupacional de los trabajadores de las alcantarillas en 1883. En 1886, Weil describió las manifestaciones clínicas en 4 hombres con ictericia severa (coloración amarillenta de la piel y mucosas), fiebre y hemorragias con deterioro renal. Su agente causal fue descrito por Inada en Japón en 1916.
La exposición ocupacional es responsable del 30-50% de los casos humanos. Los principales expuestos son trabajadores de granjas, veterinarios, dueños de tiendas de mascotas.
Las ratas infectadas pueden contaminar las cloacas. Una inmersión parcial o total en aguas o pantanos contaminados puede ser suficiente para permitir la infección.
Este padecimiento se trasmite al hombre al ingerir alimentos o líquidos contaminados con los orines de los animales portadores de la bacteria. También es posible que infecte al hombre al penetrar por pequeñas heridas o por las conjuntivas. El padecimiento se ha presentado posterior a bañarse en aguas contaminadas.
Factores de riesgo:
Exposición ocupacional: agricultores, rancheros, trabajadores de los mataderos, cazadores, veterinarios, leñadores, personas que trabajan en las alcantarillas, personas que trabajan en los arrozales y el personal militar.
Actividades recreativas: nadar en aguas dulces, hacer canotaje, kayaking y ciclomontañismo en áreas cálidas.
Exposición en el hogar: perros, gatos, ganado doméstico, sistemas de recolección de aguas de lluvia e infestación por roedores infectados.
Fisiopatología:
La Leptospira penetra en el hombre a través de la piel erosionada o mucosas sanas, difunde rápidamente y después de 48 horas se la encuentra en todos los humores y tejidos, con localización especial en riñón, hígado, corazón y músculo esquelético (fase leptospirémica de la enfermedad). Leptospira es resistente a la actividad bactericida del suero normal y en ausencia de anticuerpos específicos no es fagocitada ni destruida por los polimorfonucleares o macrófagos. Entre los días 5 y 7 los anticuerpos específicos formados favorecen la opsonización del microorganismo que deja de ser encontrado en la sangre y se eliminan por la orina durante semanas o meses (fase inmune o de leptospiruria).
Después de un período promedio de 1 a 2 semanas, causa una enfermedad sistémica (generalizada), que puede llevar a disfunción (mal funcionamiento) hepática y renal. En el hombre, esta varía desde un simple resfrío hasta una enfermedad severa, que se conoce como Enfermedad de Weil (leptopirosis ictérica), es la forma más grave de la enfermedad la cual consiste en un fallo hepático-renal agudo con severas hemorragias, hipotensión y mortalidad de 5 a 10%, siendo sus signos y síntomas continuos y no bifásicos.
En la fase inicial de la enfermedad, las leptospiras invaden todos los órganos del cuerpo, manifestándose con la aparición brusca de escalofríos y fiebre de 39 a 40 grados centígrados, junto con intensos dolores musculares (mialgias) y de cabeza, hemorragias pulmonares. Los grupos musculares más afectados son característicamente los de la pantorrilla y región lumbar. Los dolores de cabeza son persistentes y generalmente no ceden con los analgésicos comunes. Las náuseas y los vómitos son también signos comunes de esta enfermedad.
El compromiso de los pulmones es habitual y se manifiesta con tos y dolor torácico. A nivel neurológico ocasiona trastornos de la conciencia, alucinaciones e incluso parálisis de algunos nervios.
Hemorragia subconjuntival. Es muy característico que los ojos se afecten, en donde las conjuntivas se tornan de un color rojo intenso. Esta fase de la enfermedad dura de 4 a 7 días. También pueden invadir más internamente hasta el humor acuoso, donde pueden persistir por meses, llevando ocasionalmente a uveítis crónica o recurrente.
Posteriormente, las personas pueden recuperarse completamente; pero también es posible que luego de unos días sin ningún tipo de síntomas, aparezcan nuevamente manifestaciones clínicas de una segunda etapa. Puede haber fiebre, aunque menos elevada e intensos dolores musculares y molestias gastrointestinales.
En los casos graves aparece ictericia, hemorragias, anemia, insuficiencia renal, fiebre continua, alteraciones de la conciencia y compromiso del músculo cardíaco. La leptopirosis sin ictericia casi nunca es mortal y cuando esta aparece la mortalidad es del 5% en menores de 30 años y de 30% en mayores de 60 años.
A pesar de la posibilidad de presentar complicaciones severas, la mayoría de las veces la enfermedad es autolimitada y no fatal. Se considera que solamente un 5-10% de las personas con leptospirosis padecen su forma severa, la cual tiene mal pronóstico. En cerca del 90% de los casos, la infección se resuelve sin mayores consecuencias, pero en los casos severos se puede producir hepatitis, hemorragias, uremia y meningitis. El cuadro clínico depende de alguna manera del tipo particular de Leptospira involucrado.
Es de notar que muchos aspectos de la leptospirosis permanecen sin explicar.
La leptospirosis puede ser considerada como una enfermedad generalizada, sistémica, traducida fundamentalmente por una vasculitis infecciosa. La lesión vascular, predominantemente capilar, es un factor prominente de la leptospirosis y responsable del edema y la diátesis hemorrágica. Afecta fundamentalmente a los capilares de hígado, pulmón y riñón.
El gran daño celular en presencia de pocos microorganismos sugirió la mediación de factores tóxicos tanto de la espiroqueta como del huésped. Así como la pobreza de alteraciones patológicas en determinados órganos, a pesar de los profundos disturbios funcionales, hizo pensar que muchos de los aspectos de la enfermedad fueran ocasionados por productos tóxicos liberados por el germen. Durante la fase septicémica la migración de bacterias, toxinas, enzimas y/o productos antigénicos liberados a través de la lisis bacteriana conducen a una permeabilidad vascular aumentada que es la manifestación más precoz y constante de la enfermedad. Las lesiones celulares de los diversos órganos tienen como base patogénica estos mismos factores, que actúan inicialmente sobre la membrana celular, adicionada a eventual hipoxemia derivada del daño vascular. La respuesta inmune está implicada en la patogénesis de la leptospirosis, como la formación de inmunocomplejos, liberación de citoquinas y vasculitis autoinmune. Es así que los signos y síntomas del compromiso pulmonar, renal y hepático aparecen en la fase inmune cuando las aglutininas específicas comienzan a ser detectadas. Por otro lado los resultados de investigaciones clínicas realizadas en Brasil sugieren que la gravedad de la leptospirosis podría relacionarse con la intensidad de la respuesta inmune. También la trombocitopenia se atribuye a ese mecanismo.
En estudios autópsicos se observaron hemorragias difusas a nivel de los tejidos, además de las ostensibles hemorragias externas (epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas). La nefritis intersticial focal y necrosis tubular aguda, también focal, se han relacionado a la migración de leptospiras a través del riñón y al depósito de antígenos. El daño capilar pulmonar conduce a fallo respiratorio agudo y hemoptisis. Se han observado miocarditis intersticial y arteritis coronaria. En el músculo esquelético se ven áreas de necrosis hialina y hemorragias. La leptospira induce inmunidad de tipo humoral que protege solo frente al serovar infectante.
Síntomas:
La leptospirosis tiene manifestaciones clínicas muy variadas y en consecuencia es frecuentemente mal diagnosticada.
La infección por Leptospira puede ser asintomática, quedando comprobada su ocurrencia por la seroconversión. Cuando es sintomática, puede causar una enfermedad febril anictérica autolimitada (85 a 90% de casos) o manifestarse bajo su forma más severa conocida como síndrome de Weil (5 a 10 % de casos). Se presume que el porcentaje de formas graves sea menor pues existe un subdiagnóstico en relación a las formas benignas que no llegan al médico o éste no las sospecha. Aunque clásicamente se describe como una enfermedad bifásica, clínicamente suele ser monofásica, o porque en las formas leves la segunda fase es benigna y breve o inexistente, o porque en las formas graves ambas fases se funde. El período de incubación es usualmente de 7-12 días, con un rango de 2-20 días.
La enfermedad generalmente se inicia en forma brusca con escalofrío, fiebre elevada, mialgias y cefalea intensa. Las mialgias predominan en músculos de pantorrillas, paravertebrales y abdomen. Otros síntomas son: náuseas, vómitos, con menos frecuencia diarrea, postración y ocasionalmente disturbios mentales. La congestión conjuntival es característica, aunque no constante, pero de importante ayuda diagnóstica. Puede ir acompañada de síntomas oculares como fotofobia, dolor ocular, y hemorragia conjuntival. A diferencia de las conjuntivitis bacterianas no hay pus ni secreciones. Las lesiones cutáneas son variables, exantema eritematopapuloso, urticariforme, petequial o hemorrágico. Puede encontrarse hiperazoemia. En el examen de orina hay glóbulos rojos, leucocitos, cilindros granulosos, así como hemoglobina y cilindros hialinos. Proteinuria y mioglobinuria son frecuentes. La colecistitis acalculosa es poco frecuente pero grave.
Aproximadamente el 90% de los pacientes presentan una forma anictérica (no presentan ictericia) de la enfermedad y apenas un 5-10% desarrollan la forma severa, con ictericia, también conocida como Enfermedad de Weil.
La evolución natural de la enfermedad cursa con 2 fases distintas, la septicémica y la inmune; durante un breve período de 1-3 días entre las dos fases, el paciente muestra mejoría clínica.
La primera etapa es llamada septicémica o leptospirémica en vista que la bacteria puede ser aislada en: hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de la mayoría de los tejidos.
Durante esta etapa, de 4-7 días de duración, el paciente desarrolla una enfermedad no específica similar a una gripe, de severidad variable. Se caracteriza por fiebre, escalofríos, debilidad y mialgias, afectando principalmente los músculos de pantorrillas, región lumbar y abdomen.
Otros síntomas son dolor de garganta, tos, dolor torácico, hemoptisis (expectoración de sangre proveniente de la tráquea, los grandes bronquios o los pulmones), exantema, cefalea frontal, fotofobia, confusión mental, así como otros síntomas de meningitis.
La mayor parte de los infectados presentan sólo una primera fase, con molestias leves o no presentado ningún tipo de molestias. Durante los siguientes 1-3 días de mejoría que siguen a la primera fase, la curva de temperatura cae y el paciente se siente relativamente asintomático. Si la fiebre reaparece indica el inicio de la segunda etapa de la enfermedad.
La segunda etapa es llamada inmune o leptospirúrica por la circulación de anticuerpos que pueden ser detectados y porque se puede aislar la bacteria de la orina, aunque no de la sangre ni del LCR.
Se produce como consecuencia de la respuesta inmunológica corporal a la infección y dura hasta 30 días ó más. Se ve el compromiso específico de cada órgano afectado, los cuales incluyen: meninges, hígado, riñones y ojos. Síntomas inespecíficos tales como fiebre y mialgias pueden ser menos severos que en la primera etapa, los cuales persisten entre pocos días a pocas semanas.
La mayoría de los pacientes (77%) presentan cefalea intensa y pobremente controlada por analgésicos; esta por lo general anuncia el inicio de la meningitis.
En la enfermedad anictérica: la meningitis aséptica es la manifestación clínico más importante observado en el estadio inmune anictérico:
Los síntomas meníngeos son inespecíficos y se presentan en el 50% de los pacientes. Parálisis de nervios craneales, encefalitis y cambios de la conciencia son menos comunes.
La meningitis puede mantenerse pocos días, aunque ocasionalmente puede durar entre 1-2 semanas. La muerte es excepcional.
En la enfermedad ictérica: Las leptospiras pueden ser aisladas de la sangre por 24-48 horas después de aparecer la ictericia. También se puede presentar dolor abdominal con diarrea o constipación (30%), hepatoesplenomegalia (aumento de tamaño de hígado y bazo), náuseas, vómitos y anorexia.
De las alteraciones oculares la uveítis (2-10%) puede desarrollarse temprana o tardíamente, incluso hasta 1 año posterior al inicio de la enfermedad. Iridociclitis y coriorretinitis son otras complicaciones tardías que pueden persistir por años. La hemorragia subconjuntival es la complicación ocular más común de la leptospirosis, presentándose en cerca del 92% de los pacientes. Las leptospiras pueden estar presentes en el humor acuoso.
Alteraciones renales tales como azoemia, piuria, hematuria, proteinuria y oliguria son vistas en el 50% de los pacientes. Manifestaciones pulmonares ocurren en un 20-70% de los pacientes. Adenopatías, exantemas y dolores musculares también son observados.
Los síndromes clínicos no son específicos del serotipo de bacteria infectante, aunque algunas manifestaciones pueden ser vistas más comúnmente con algunos serotipos.
Frecuencia sintomatológica:
• Período de incubación de 2 a 26 días (un promedio de 10 días)
• Inicio súbito de fiebre, escalofríos, mialgia y dolor de cabeza en 75 a 100% de los pacientes
• Tos seca (25 a 35% de los casos)
• Náuseas, vómitos y diarrea (50% de los casos)
• Otros síntomas menos comunes incluyen artralgias, dolor óseo, dolor de garganta, dolor abdominal y conjuntivitis
• Entre del 7 al 40% de los pacientes pueden presentar sensibilidad muscular y agrandamiento del hígado, del bazo o de los ganglios linfáticos, dolor de garganta, rigidez muscular, sonidos anormales de los pulmones o erupción cutánea
La forma más común y leve en que se presenta la enfermedad es la leptopirosis anictérica y con frecuencia es bifásica. La fase inicial o “septicémica” se inicia con fiebre repentina de 39 a 40° C, escalofríos, dolor abdominal, cefalea intensa y mialgias (principalmente en las pantorrillas). Existe sufusión conjuntival intensa.
Después de uno a 3 días de mejoría de los síntomas y ausencia de fiebre da comienzo la segunda fase o “inmunológica”, en este momento la leptospira solo se encuentra en riñón y aparecen anticuerpos específicos. En la primera fase de la enfermedad, y en el inicio de la meningitis, se observa una recurrencia de los síntomas. Puede haber uveítis. Exantema y adenopatía. La enfermedad suele curarse espontáneamente, durando de 4 a 30 días y como regla la recuperación es completa.
La leptopirosis ictérica (enfermedad de Weil, causada por L. icterohaemorrhagiae) es la forma más grave de la enfermedad y su sintomatología se caracteriza por un deterioro de las funciones mentales, renales y hepáticas, hipotensión y mortalidad de 5 a 10%.
La leptopirosis sin ictericia casi nunca es mortal, y cuando ésta aparece la mortalidad es del 5% en menores de 30 años y de 30% en mayores de 60 años.
Es importante acudir al médico para el posible diagnóstico, ya que los síntomas de la leptospirosis suelen confundirse con los de la gripe.
Diagnóstico:
El diagnóstico se hace con más frecuencia por medio de exámenes de sangre para anticuerpos contra la bacteria.
Otros exámenes que se pueden hacer son:
• Un conteo de glóbulos blancos generalmente muestra menos de 10.000 glóbulos
• Un análisis de orina generalmente es anormal.
• La creatincinasa más alta de lo normal se encuentra en aproximadamente el 50% de los pacientes.
• Más o menos el 40% de los pacientes tiene un aumento de las enzimas hepáticas que va de mínimo a moderado.
• Es posible cultivar la Leptospira de la sangre, líquido cefalorraquídeo y tejidos durante la primera fase de la enfermedad.
• Los microorganismos pueden cultivarse de la orina desde el décimo día hasta la sexta semana.
• Se desarrollan títulos de aglutinación específicos después de siete días y pueden persistir en concentraciones altas durante muchos años.
• Las pruebas serológicas especificas tienen singular valor en el diagnóstico de las formas leves, anictéricas y de la meningitis aséptica. Es posible establecer un diagnóstico rápido determinando IgM específica con el método de DOT-ELISA.
Diagnóstico diferencial:
Como ninguno de los síntomas es específico, con frecuencia se plantean otros diagnósticos: influenza, meningitis aséptica, encefalitis, hepatitis anictérica, dengue, otras enfermedades virales, brucelosis, toxoplasmosis, malaria, tifoidea, encefalitis, etc. El dolor de los músculos abdominales y las alteraciones digestivas pueden simular un abdomen quirúrgico agudo. El antecedente epidemiológico unido al conjunto de las manifestaciones clínicas despierta la sospecha de leptospirosis y llevan a solicitar los estudios serológicos correspondientes.
Complicaciones:
• Intolerancia a los antibióticos.
• Meningitis
• Sangrado severo
Tratamiento:
Se basa en el empleo de algunos antibióticos como la penicilina y la tetraciclina, que en dosis elevadas puede ayudar a controlar los síntomas. Es posible que las personas que se encuentran muy enfermas, necesiten de un tratamiento a base de antibióticos intravenosos.
Los antibióticos de elección son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas, preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 h por vía oral, durante 7 días. Además de la quimioterapia específica son necesarias las medidas sintomáticas, la corrección de las alteraciones hemodinámicas, del equilibrio hidroelectrolítico, la asistencia renal y otras medidas de soporte vital.
El tratamiento es controvertido, pero predomina la tendencia a aplicarlo lo más precozmente, en los primeros 4 días, individualizado y el de elección sigue siendo la penicilina, a pesar de la reacción de Jarish-Henxheimer*, predomina la utilización de dosis no muy altas de penicilina, de 10 millones de unidades diarias de Penicilina Cristalina en las formas graves. Con un cuadro clínico de Leptospirosis sin evidencia epidemiológica se debe instaurar tratamiento, pues puede haberse infectado el paciente por el consumo de agua no tratada y por alimentos contaminados, fundamentalmente frutas y vegetales. La Doxiciclina es la droga de elección en alérgicos a la penicilina y en las formas leves o moderadas de la enfermedad y se utiliza en la quimioprofilaxis de la enfermedad.
Por lo general, se recomienda la instauración del tratamiento con penicilina e ingreso domiciliario en los pacientes con formas leves de la enfermedad exceptuando niños, mujeres embarazadas y ancianos que recibirán el tratamiento en el hospital y contempla su aplicación según el estado del paciente en el momento del ingreso. Es una reacción febril con escalofríos que puede durar 24 horas y que se atribuye a la destrucción de la bacteria por parte del antibiótico.
El tratamiento preventivo, de los grupos de riesgos ocupacionales, debe realizarse mediante la aplicación de la vacunación y el cumplimiento de las normas sanitarias y la utilización de los medios de protección al trabajador.
Prevención:
Para prevenir esta enfermedad se deben evitar las áreas de aguas estancadas, especialmente en los climas tropicales y, si la persona se encuentra expuesta a áreas de alto riego, éste se puede disminuir tomando doxiciclina.
En días de campo evitar el contacto con agua estancada o con lodazales sospechosos.
A las personas que viven en zonas rurales y que conviven con los animales, se les recomienda tomar medidas de higiene, tales como protegerse las manos y los pies con guantes, botas, etc. Los animales de granja deberán ser vacunados contra esta bacteria. No olvidar lavarse muy bien las manos después de haber tenido contacto con materia posiblemente infectada. Se debe evitar la reproducción de roedores, tales como los ratones. Evitar nadar en agua estancada y turbia
Pronóstico:
El pronóstico generalmente es bueno, aunque se puede presentar la muerte si un caso complicado no se trata oportunamente.
Síndrome de Weil
Es una forma grave de leptospirosis, con alta tasa de mortalidad, que puede ser observada con cualquier serotipo. El cuadro clínico anteriormente descrito se presenta con mayor severidad y es más prolongado, asociándosele una severa disfunción hepática donde la ictericia es el signo prominente. Se acompaña de disfunción renal, hemorragias, alteraciones hemodinámicas, cardíacas, pulmonares y de conciencia. La ictericia es intensa y rubínica, a predominio de la bilirrubina conjugada. La ictericia es el primer síntoma de gravedad pues en su ausencia no es frecuente que el enfermo muera.
Se presenta al final de la primera etapa y empeora en la segunda, aunque la condición del paciente se puede deteriorar súbitamente en cualquier momento.
Frecuentemente la transición entre las etapas no es clara. La fiebre puede ser elevada durante la segunda etapa. Los criterios para determinar quien desarrollará el síndrome de Weil no están bien definidos.
Las manifestaciones pulmonares incluyen tos, disnea, dolor torácico, expectoración hemoptóica, hemoptisis y falla respiratoria.
Disfunciones vasculares y renales acompañadas de ictericia se desarrollan 4-9 días posteriores al inicio de la enfermedad y la ictericia puede persistir por semanas.
Los pacientes con ictericia severa tienen mayor probabilidad de presentar falla renal, hemorragias y colapso cardiovascular. Puede hallarse hepatomegalia y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen. Se puede presentar necrosis tubular aguda oligúrica o anúrica durante la segunda semana debido a hipovolemia y disminución de la perfusión renal.
También se pueden presentar falla multiorgánica, rabdomiolisis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, esplenomegalia (20%), insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis y pericarditis.
El cuadro clínico anteriormente descrito se presenta con mayor severidad y es más prolongado, asociándosele una severa disfunción hepática donde la ictericia es el signo prominente. Se acompaña de disfunción renal, hemorragias, alteraciones hemodinámicas, cardíacas, pulmonares y de conciencia. La ictericia es intensa y rubínica, a predominio de la bilirrubina conjugada. La ictericia es el primer síntoma de gravedad pues en su ausencia no es frecuente que el enfermo muera.
En pacientes con fallo renal hay aumento de azoemia y creatininemia, con potasemia normal o particularmente disminuida y aumento en la excreción de sodio. Durante muchos años la insuficiencia renal aguda fue la principal causa de muerte de la leptospirosis. Después de los métodos dialíticos las principales causas de muerte son las hemorragias y las complicaciones cardíacas. La función glomerular se mantiene por largo tiempo. Ocasionalmente se observa el síndrome hemolítico urémico.
En cualquier forma clínica de la leptospirosis se observa el compromiso cardíaco por miocarditis, pero es mayor en el síndrome de Weil.
Las imágenes radiológicas pulmonares son compatibles con neumonitis intersticial hemorrágica y hay infiltrados localizados o difusos.
Las hemorragia son frecuentes (petequias, equímosis, hemorragias pulmonares y digestivas), pueden ser masivas y causar la muerte. Las alteraciones vasculares serían sus mayores responsables. El tiempo de protrombina está alargado y generalmente se normaliza con la administración de vitamina K. Lo mismo ocurre con el tiempo de trombina.
Durante el embarazo es feto puede ser afectado en forma primaria por la infección o a través de los efectos patológicos maternos.
El síndrome de Weil tiene una mortalidad de 5-10%. Los casos más severos llegan a una tasa de mortalidad de 20-40%. La mortalidad es usualmente alta en pacientes mayores.
La muerte a menudo es resultado del fallo renal agudo o fallo miocárdico. Los pacientes que sobreviven estas complicaciones usualmente se recuperan totalmente en 6 a 12 semanas.
Diagnóstico:
El diagnóstico se sospecha por la clínica y la noción epidemiológica.
La confirmación se obtiene con el aislamiento del germen o por técnicas serológicas cuando en el paciente con un cuadro clínico sugestivo de la enfermedad se asocia la seroconversión o se demuestra la presencia de IgM específica.
Es posible cultivar la Leptospira de la sangre, líquido cefalorraquídeo y tejidos durante la primera fase de la enfermedad.
Los microorganismos pueden cultivarse de la orina desde el décimo día hasta la sexta semana.
Se desarrollan títulos de aglutinación específicos después de siete días y pueden persistir en concentraciones altas durante muchos años. Las pruebas serológicas especificas tienen singular valor en el diagnóstico de las formas leves, anictéricas y de la meningitis aséptica. Es posible establecer un diagnóstico rápido determinando IgM específica con el método de DOT-ELISA.
El médico confirmará el diagnóstico, identificando a las bacterias de la leptospira, a través de algunos exámenes de laboratorio como el de cultivo de sangre y orina. Un diagnóstico a tiempo puede evitar complicaciones como por ejemplo que la infección afecte al hígado y los riñones.
Hallazgos en los exámenes de laboratorio clínico:
Con una enfermedad leve, se pueden encontrar elevadas la VSG y la leucocitosis periférica, aunque con rango muy amplio (3.000-26.000 x 103/µL) con desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria.
Las aminotransferasas pueden estar elevadas hasta 200 U/L en el 40% de los casos; la bilirrubina y la fosfatasa alcalina pueden también estar elevadas.
La creatinquinasa o creatinfosfoquinasa (CPK) se encuentra elevada en aproximadamente el 50% de los pacientes.
El examen del LCR, cuando es afectado el sistema nervioso, predominan inicialmente leucocitos polimorfonucleares que luego son reemplazados por monocitos; las proteínas pueden estar normales o elevadas, mientras que los niveles de glucosa permanecen normales. Si bien la presión es normal, la punción lumbar alivia la cefalea.
El análisis de orina es frecuentemente anormal: proteinuria puede estar presente y en el sedimento pueden hallarse leucocitos, eritrocitos, cilindros hialinos y granulares.
El aislamiento del organismo de la sangre es exitoso en el 50% de los casos. Los hemocultivos pueden ser negativos si se realizan muy temprano o muy tarde: Las leptospiras no se detectan en la sangre hasta 4 días después del inicio de los síntomas (7-14 días post-exposición). Una vez que el sistema inmune se activa, los hemocultivos se hacen nuevamente negativos.
Las leptospiras pueden ser aisladas del LCR dentro de los primeros 10 días de la enfermedad.
Los cultivos de orina se vuelven positivos durante la segunda semana de la enfermedad y permanecen así hasta por 30 días.
En los casos de Enfermedad de Weil puede observarse:
• Trombocitopenia (disminución de las plaquetas) leve (en cerca del 50%), la cual es frecuentemente acompañada por falla renal
• Leucocitosis marcada.
• Azoemia y falla renal
• Elevación del tiempo de protrombina
• Elevación aguda de CPK en cerca de un 50% de los pacientes, aunque las transaminasas están sólo modestamente elevadas.
Diagnóstico diferencial:
Para el diagnóstico diferencial, es necesario un buen interrogatorio que abarque los antecedentes personales de 15 a 20 días anteriores a la presentación de la enfermedad.
La leptospirosis debe ser considerada cuando un paciente se presenta con una enfermedad similar a un catarro con meningitis aséptica o mialgias desproporcionadamente severas
En general, la leptospirosis puede presentarse con un exantema macular o maculopapular, dolor abdominal simulando una apendicitis aguda o con un aumento generalizado de ganglios linfáticos, simulando una mononucleosis infecciosa. También puede presentarse como una meningitis aséptica, encefalitis o incluso como fiebre de origen desconocido.
Las técnicas para el diagnóstico de laboratorio de leptospirosis se pueden dividir en dos grandes grupos:
Las que evidencian al agente, tales como la observación al microscopio en campo oscuro y contraste de fases, la inmunofluorescencia directa, las tinciones de plata en tejidos fijados, la reacción en cadena de la polimerasa y el aislamiento.
Las que ponen en evidencia los anticuerpos producidos: ELISA, técnica de aglutinación de microcápsula (MCAT), la prueba de microaglutinación (MAT) y, más recientemente, el Lepto-Dipstick®.
Con respecto a las técnicas del primer grupo, tenemos que el microscopio de campo oscuro puede detectar estas bacterias tanto en tejidos como en fluidos corporales, principalmente en orina. Los anticuerpos fluorescentes pueden ser utilizados en el análisis de muestras como fluidos corporales, secciones de tejidos, homogenizados, e impresiones de órganos.
La amplificación del ADN usando la técnica de reacción en cadena de la polimerasa se ha convertido en una excelente técnica diagnóstica, debido a la rapidez con que provee el resultado y a su alta sensibilidad.
Debido a que el examen directo no siempre es confiable y a que los cultivos son caros, laboriosos y toman mucho tiempo, la serología es el método práctico para el diagnóstico de esta enfermedad.
Entre las que ponen en evidencia los anticuerpos producidos, destacan la prueba de microaglutinación (MAT, microagglutination test) y más recientemente las de ELISA y la técnica de aglutinación de microcápsula (MCTAT), todas con la capacidad de detectar anticuerpos IgM, permitiendo un diagnóstico temprano de la enfermedad, con la ventaja adicional de detectar anticuerpos anti-leptospiras, independientemente del serogrupo infectante.
Tratamiento:
Se pueden administrar antibióticos a criterio del médico tratante y es de vital importancia mantener una buena hidratación.
La quimioterapia se basa en el empleo de algunos antibióticos como la penicilina y la tetraciclina, que en dosis elevadas puede ayudar a controlar el avance de la enfermedad. Es posible que las personas que se encuentran muy enfermas, necesiten de un tratamiento a base de antibióticos intravenosos.
Los antibióticos de elección son penicilina 1,5 MUI c/6 horas i/v o tetraciclinas, preferentemente doxiciclina 100 mg c/12 horas por vía oral, durante 7 días.
Además de la quimioterapia específica son necesarias las medidas sintomáticas, la corrección de las alteraciones hemodinámicas, del equilibrio hidroelectrolítico, la asistencia renal y otras medidas de soporte vital.
El tratamiento antibiótico es controvertido, pero predomina la tendencia a aplicarlo lo más precozmente, en los primeros 4 días. Con un cuadro clínico de leptospirosis sin evidencia epidemiológica se debe instaurar tratamiento, pues puede haberse infectado el paciente por el consumo de agua no tratada y por alimentos contaminados, fundamentalmente frutas y verduras. La Doxiciclina es la droga de elección en alérgicos a la penicilina y en las formas leves o moderadas de la enfermedad, también se utiliza en la quimioprofilaxis de la enfermedad.
La instauración del tratamiento con penicilina ambulatoriamente en los pacientes con formas leves de la enfermedad exceptuando niños, mujeres embarazadas y ancianos que recibirán el tratamiento en el hospital y contemplar su aplicación según el estado del paciente en el momento del ingreso.
Otros antibióticos que se han utilizado son: cefalosporinas de tercera generación y azitromicina.
En cuanto a los animales que se tratan o que desarrollan una respuesta inmune adecuada, suelen sobrevivir, pero si no se tratan suelen desarrollar enfermedad renal y hepática crónicas. Puede darse en animales de cualquier edad, sexo o raza, y no siempre produce síntomas.
Complicaciones:
• Reacción anafiláctica cuando se administra penicilina
• Insuficiencia renal o hepática
• Meningitis
• Sangrado severo
Pronóstico:
El pronóstico generalmente es bueno, aunque se puede presentar la muerte si un caso complicado no se trata oportunamente.
Prevención:
La enfermedad se evita a través de la buena higiene. Para prevenir esta enfermedad se deben evitar las áreas de aguas estancadas, especialmente en los climas tropicales. El uso de botas y guantes cuando se trabaja en condiciones de riesgo son también importantes. El control de roedores y la prevención de contaminación con la orina de animales infectados en áreas en las que viven, trabajan o juegan los humanos, también ayudan a minimizar el riesgo de transmitir esta enfermedad.
Recomendaciones personales:
• Cuando vaya de día de campo evite el contacto con agua estancada o con lodazales sospechosos.
• A las personas que viven en zonas rurales y que conviven con los animales, se les recomienda tomar medidas de higiene, tales como protegerse las manos y los pies con guantes, botas, etc.
• Los animales de granja deberán ser vacunados contra esta bacteria.
• No olvide lavarse muy bien las manos después de haber tenido contacto con materia posiblemente infectada.
• Se debe evitar la reproducción de roedores, tales como los ratones.
• Evite nadar en agua estancada y turbia.
La lucha contra el reservorio, como la desratización en el campo, la separación, tratamiento y sacrificio de animales enfermos, la destrucción de leptospiras en terrenos encharcados, ha dado resultados relativos. El drenaje de terrenos, las medidas de protección de los trabajadores (uso de botas y guantes), el no bañarse en agua de río o estancada, estar calzado, el control sanitario de los animales importados, la realización de construcciones a prueba de roedores, resultó más positivo. Las vacunas inactivadas de uso animal utilizadas evitan la infección pero no el estado de portador. Un problema importante para la fabricación de vacunas es que los antígenos son específicos de serovar, por lo que debería haber una vacuna para cada área geográfica. No se dispone de vacuna para uso humano ni se utiliza quimioprofilaxis, excepto para poblaciones de alto riesgo, como son algunas poblaciones militares. En personas con exposición pasajera ha sido útil la quimioprofilaxis son doxiciclina 100 mg/d, 2 veces por semana.
Las medidas de prevención a tener en cuenta son: mejorar las condiciones socioeconómicas y el autocuidado y la autoprotección utilizando métodos de barrera, que protejan piel y mucosas, cuando se realizan actividades con riesgo de contaminación.
Se recomienda vacunar a los animales domésticos, en especial perros. Aunque la infección renal puede ocurrir en animales vacunados y se han descrito casos de hombres que adquirieron la enfermedad a partir de perros vacunados, ello es infrecuente. La vacuna no protege totalmente porque hay muchas tipos de leptospiras y la vacuna no inmuniza contra todos.
Dr. Avilio Méndez Flores
