La ciática

Sinónimos:

Ciatalgia. Neuropatía del nervio ciático. Disfunción del nervio ciático.

Definición:

Se da el nombre de ciática al síndrome doloroso que se localiza en el trayecto del nervio ciático. Es decir, al dolor que generalmente parte de la nalga y se irradia por la cara posterior del muslo, la cara posterior o externa de la pierna y puede llegar hasta el pie. El dolor ciático se origina en un proceso de irritación del nervio o de alguna de las raíces que lo originan, generalmente la quinta raíz lumbar o la primera raíz sacra.

La ciática es un síntoma de otro problema médico, no una enfermedad por sí sola.

El primer uso conocido de la palabra ciática se remonta a 1451.

Anatomofisiología:

El nervio ciático es el más largo y grande del cuerpo, y mide tres cuartos de pulgada de diámetro. Éste se origina en el plexo sacro: una red de nervios en la parte inferior de la espalda (columna lumbosacra). La columna lumbosacra es la combinación de la región lumbar y sacra. El nervio ciático y sus ramas nerviosas permiten el movimiento y las sensaciones (funciones motoras y sensoriales) en el muslo, la rodilla, la pantorrilla, el tobillo, los pies y los dedos

Este nervio sale del área pélvica a través de un pasaje nervioso llamado foramen ciático. En la parte superior del nervio ciático se forman dos ramas: la articular y la muscular. La rama articular abastece a la articulación de la cadera. La rama muscular sirve a los músculos posteriores de la pierna; los músculos que posibilitan el movimiento.

El nervio ciático también posibilita el movimiento y las sensaciones en el muslo, la rodilla, la pantorrilla, el tobillo, los pies y los dedos. Hay otras estructuras nerviosas complejas que están involucradas: los nervios peroneos y tibiales. Los primeros se originan en las raíces nerviosas de las vértebras lumbares L4-L5 y en los niveles primero y segundo del sacro (S1-S2). Al salir de la pelvis, los nervios peroneos bajan por las partes frontal y lateral de la pierna y por la parte externa de la rodilla hasta el pie.

Dado a su recorrido y a su tamaño, el nervio ciático es vulnerable a la compresión, provocando en tal caso una inflamación y gran dolor.

Los discos intervertebrales se compone de un anillo espongiforme de cartílago (anillo fibroso) con un centro más maleable (núcleo pulposo). Los discos separan las vértebras, propiciando así un espacio para que las raíces nerviosas puedan salir correctamente a través de los espacios entre la L4, L5, y las vértebras sacras. Los discos amortiguan las fuerzas de compresión de la columna vertebral, pero son débiles a la presión aplicada durante los movimientos de rotación. Es por eso que una persona que se inclina hacia un lado, en un mal ángulo para recoger algo, puede más probablemente herniar un disco vertebral de una persona que salta de una escalera y aterriza en sus pies.

Riesgos:

Estos factores incrementan su probabilidad de desarrollar ciática:
• Edad: entre 25 y 45 años
• Lesiones como consecuencia de: levantar objetos pesados, moverse o girar súbitamente.
• Miembros de la familia con ciática o problemas en la espalda
• Vibración de vehículos o de equipo pesado
• Falta de ejercicio regular
• Obesidad
• Tabaquismo o alcoholismo.
• Estrés

Causas:

La ciática es causada generalmente por la compresión de los nervios lumbar L4 o L5 o de los nervios sacros, S2 S1 o S3, o de lejos con menos frecuencia, por la compresión del nervio ciático en sí. Cuando la ciática es causada por la compresión de una raíz nerviosa dorsal (base) se considera una radiculopatía lumbar (radiculitis o cuando se acompaña con una respuesta inflamatoria), de una hernia de disco vertebral (hernia de disco intervertebral, o de la rugosidad, la ampliación, y / o pérdida de alineación de la vértebra (espondilolistesis), o discos degenerados. La ciática debido a la compresión de una raíz nerviosa es una de las formas más comunes de la radiculopatía.

Pseudociática o ciática discogénica:

Que causa síntomas similares a la compresión de la raíz del nervio espinal, es dolor referido a menudo de daños a las articulaciones de la espalda y se siente en la espalda baja y posterior de los muslos. Dolor pseudociatico también en casos raros puede ser causado por la compresión de las secciones periféricas del nervio, por lo general de tensión de los tejidos blandos en el músculo piriforme o relacionados.

Hernia de disco vertebral:

Una de las posibles causas de la ciática es una hernia de disco vertebral presionando una de las raíces del nervio ciático. La hernia de disco se produce cuando el centro líquido del disco sobresale hacia el exterior, rompiendo el anillo exterior de las fibras, extruidos en el canal espinal, y comprime una raíz nerviosa en contra de la lámina o pedículo de la vértebra, lo que causa la ciática. Este líquido sacada del núcleo pulposo puede causar inflamación e hinchazón de los tejidos circundantes, que pueden causar una mayor compresión de la raíz nerviosa en el espacio cerrado en el canal espinal.
La ciática causada por la presión de una hernia de disco y la hinchazón de los tejidos circundantes puede desaparecer espontáneamente si el desgarro del disco, extrusión (pulposis) y la inflamación cesa.
La ciática puede ser causada por tumores que inciden en la médula espinal o las raíces nerviosas. Dolor severo de la espalda que se extiende a las caderas y los pies, pérdida de la continencia urinaria o el control del intestino o del músculo, pueden resultar de tumores de la médula.

Estenosis espinal:

Otras causas incluyen compresión vertebral o estenosis espinal, una condición en la cual el canal espinal (los espacios a través del cual discurre la médula espinal) se reduce y comprime la médula espinal, la cola de caballo o raíces nerviosas del nervio ciático. Este estrechamiento puede ser causado por los espolones óseos, espondilolistesis, inflamación, o hernia de disco que disminuye el espacio disponible para la médula espinal, lo que pellizca e irrita los nervios de la médula espinal que viajan a los nervios ciáticos.

El síndrome piriforme:

En el 15% de la población, el nervio ciático pasa a través del músculo piriforme y no debajo de ella. Cuando el músculo se acorta o se producen espasmos debido a un traumatismo o uso excesivo, que puede comprimir o estrangular el nervio ciático por debajo del músculo. Condiciones de este tipo se conoce generalmente como neuropatías por atrapamiento, en el caso particular de la ciática y el músculo piriforme, esta condición se conoce como el síndrome piriforme. Coloquialmente se conoce como “ciática cartera” consecuencia de una billetera en un bolsillo posterior de la cadera que comprime los músculos de los glúteos y el nervio ciático cuando el portador se sienta. El síndrome piriforme puede ser una causa de la ciática cuando la raíz del nervio es normal.

Los puntos gatillo:

Otra fuente de los síntomas de ciática son los puntos gatillo activos de la zona lumbar y los músculos glúteos. En este caso, el dolor referido no es consecuencia de la compresión del nervio ciático, aunque la distribución de dolor en los glúteos y la pierna es similar. Los puntos gatillo se producen cuando los músculos se isquémian (con bajo flujo sanguíneo) debido a una lesión o la contracción muscular crónica. Los músculos más comúnmente asociados con los puntos gatillo que provocan síntomas ciático son: el cuadrado lumbar, el glúteo medio, el glúteo menor, y los rotadores de la cadera en profundidad.

Embarazo:

La ciática puede ser experimentada durante el embarazo, principalmente como resultado de que el útero presiona el nervio ciático, y, en segundo lugar, de la tensión muscular o como consecuencia de la compresión vertebral de llevar el peso adicional del feto, y los cambios posturales inherentes al embarazo.

Hábitos:

El riesgo de ciática auto-infligida se ha incrementado en los últimos años, por ejemplo, sentado en una cartera o de pie durante períodos prolongados de tiempo todos los días que puede causar la ciática auto-infligida. Los síntomas de entumecimiento o dolor detrás de la rótula de la rodilla se asocian a esta forma de ciática. Ciática relacionada con el trabajo puede ser causado por el uso de cinturones de herramientas que cuelgan alrededor de las caderas y causar desalineamiento significativo de las vértebras sacras durante largos períodos.

Otras causas:

Enfermedades sistémicas que causan neuropatías (daño a múltiples nervios), como la diabetes mellitus.

Traumatismos: fractura de caderas, heridas de bala.

Toxinas: como el consumo excesivo de alcohol y tabaco.

En muchos casos, no se puede identificar la causa.

Patogenia:

La mayoría de los casos de ciática se deben a la compresión de la raíz nerviosa dentro del canal raquídeo, por hernias del disco intervertebral o por otras causas de naturaleza ósteo-articular, como un pinzamiento del nervio.

Las raíces que dan origen al nervio ciático, al emerger del saco dural, tienen una trayectoria hacia abajo o hacia afuera y pasan por un espacio relativamente estrecho situado entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, por una parte, y la articulación interfacetaria, por la otra, antes de pasar por el agujero de conjugación. Lo cual hace al nervio susceptible a una presión inadecuada, que le puede ocasionar irritación.

Síntomas:

La ciática (o neuritis ciática) es un conjunto de síntomas que incluyen dolor que puede ser causada por la compresión general o irritación de una de las cinco raíces de los nervios espinales que dan origen a cada nervio ciático, o por la compresión o irritación de la izquierda o hacia la derecha o ambos nervios ciáticos. El dolor se siente en la zona lumbar, glúteos, o diversas partes de la pierna y el pie. Además del dolor puede haber entumecimiento, debilidad muscular, hormigueo o sensación de hormigueo y dificultad en el movimiento o el control de la pierna. Típicamente, los síntomas sólo se sienten en un lado del cuerpo.
A pesar de que la ciática es una forma relativamente común de dolor de espalda baja y dolor en las piernas, el verdadero significado del término es a menudo mal entendido. La ciática es un conjunto de síntomas más que un diagnóstico de lo que irrita la raíz del nervio, causando el dolor. Este punto es importante, porque el tratamiento para los síntomas de la ciática o ciática suele ser diferente, dependiendo de la causa subyacente de los síntomas.

El dolor ciático puede variar ampliamente. Puede sentirse como un hormigueo leve, dolor sordo o una sensación de ardor. En algunos casos, el dolor es tan intenso que imposibilita el movimiento de la persona.

El dolor ocurre más a menudo en un costado. Algunas personas presentan dolor agudo en una parte de la pierna o la cadera y entumecimiento en otras partes. El dolor o el entumecimiento también se pueden sentir en la parte posterior de la pantorrilla o en la planta del pie. La pierna afectada puede sentirse débil.

El dolor ciático a menudo comienza de manera lenta y puede empeorar:

• Después de pararse o sentarse.
• En las noches.
• Al estornudar, toser o reír.
• Al doblarse hacia atrás o caminar más de unas cuantas yardas, especialmente si es causado por estenosis raquídea.

Generalmente la ciática no es peligrosa, pero el dolor de la zona lumbar de la espalda es una de las principales causas de incapacidad en nuestra sociedad (y la segunda más común de pérdida de tiempo de trabajo después del resfriado).

Disminución de la sensibilidad en el camino que sigue el nervio ciático. Aunque también existen casos de ciática donde el paciente refiere, por el contrario, hipersensibilidad en la zona.

Pérdida de la función motora de algunos músculos (por ej. a la persona se le dificultara pararse de puntillas o extender la rodilla).

Contractura muscular de musculatura aledaña, por ej., en el área lumbar.

En casos extremos puede ocurrir pérdida del control de la vejiga o del intestino y dificultad al andar o al mantener el equilibrio. Esto ocurre cuando la hernia discal es tan grande que llena el canal vertebral por completo. Esta situación se llama síndrome de Cauda Equina o de Cola de Caballo, y es una urgencia médica.

El dolor ciático es muy lacerante, hiriente, punzante, profundo, doloroso y penoso, aumenta con el movimiento, este síntoma nos indica posibles fallos anatómicos o biomecánicos que sufre el sujeto en cuestión. En osteopatía, el osteópata tiene que saber diferenciar, si es una ciática o una pseudo ciática, una cruralgia, una ciática común o lumbociatica. Se podría hablar de todas estas patologías, y de cómo diferenciarlas unas de las otras.

Es muy rara esta patología en niños y adolescentes, suele ser más común a los 30- 50- y 60 años. Suele estar seguida por trastornos de lumbalgia común o lumbagos.

Diagnóstico:

Desde un comienzo es indispensable diferenciar clínicamente la verdadera ciática de otros dolores, generalmente de origen muscular u ósteo-articular, que pueden localizarse en las mismas regiones.

Primero se le hace una anamnesis al paciente preguntándole dónde le duele, como le duele, cuando le ocurrió, tratamientos habituales, si fue golpe, caída, accidente, variaciones del dolor, otras zonas del dolor, etc.

El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede mostrar:

Debilidad al flexionar la rodilla o mover el pie.
Dificultad al doblar el pie hacia dentro o hacia abajo.
Reflejos anormales o débiles.
Dolor al levantar la pierna estirada por fuera de la mesa de exploración.
Los exámenes establecen las presuntas causas. Con frecuencia no se necesitan, a menos que el dolor sea intenso o duradero, y pueden abarcar:

• Exámenes de sangre
• Radiografías
• Resonancia magnética u otros exámenes imagenológicos

Procedimientos diagnósticos:

• Registro de actividad eléctrica en los músculos.
• Pruebas de conducción nerviosa.

Pruebas funcionales positivas:

• Signo de Bonnet positivo (en rotación externa y flexión forzada).
• Signo de Lasegue en sedestación (el dolor aumenta por elevación de la pierna estirada).
• Signo de Lasegue cruzado (signo de Lasegue Moutaud Martin).
• Signo de Bragard positivo.
• Test de flexión de Gillet, para ver crestas iliacas y bloqueo de tipo sacro, y dolor provocado por la palpación (signo de la campana)
• Exploración del reflejo Rotuliano y reflejo Aquiliano, andar de puntillas y andar de talón. La afectación ciática corresponde a los niveles L4 y L5- S1.

Algunos indicadores comunes de la ciática son entumecimiento en los pies o las piernas, sensaciones extrañas, alteración de los reflejos y debilidad. Las pruebas de diagnóstico pueden venir en forma de una serie de exámenes por un médico. A los pacientes se les pedirá que adopten posiciones numerosas y acciones, tales como agacharse, caminar sobre los dedos del pie, inclinado hacia adelante y hacia atrás, girando la columna vertebral, sentado, acostado sobre la espalda y levantando una pierna a la vez. El aumento del dolor se producirá en alguna de estas actividades.
La Neurografía RM ha demostrado el diagnóstico del 95% de los pacientes con ciática grave, mientras que tan sólo el 15% de los enfermos de ciática en la población general son diagnosticados con problemas relacionados con discos. Es una técnica modificada de resonancia magnética utilizando el software de resonancia magnética para proporcionar mejores imágenes de los nervios espinales y el efecto de compresión en los nervios. También puede ayudar a diagnosticar el síndrome piriforme, que es otra causa de la ciática que no implique una hernia de disco.

Utilidad de las pruebas diagnosticas:

• Historia clínica y exploración. Pueden ser suficientes para el diagnóstico (Medicina basada en la evidencia).
• Radiografía de columna: Ayuda a descartar otras causas de ciática, pero no es diagnóstica en la hernia de disco.
• Resonancia nuclear (RNM) o Scanner (T.A.C.) de columna: Muestran la compresión del canal por el núcleo pulposo herniado.
• Mielografía: En ocasiones es necesario este estudio especial con contraste para ver el tamaño y localización de la hernia discal.
• Electromiografía (EMG). Es una prueba que detecta el nivel exacto de afectación de las raíces nerviosas en la columna. Consiste en insertar diminutos electrodos en los músculos de la pierna, y buscar señales eléctricas anormales en una pantalla de video que nos señalan si el nervio está irritado o comprimido al salir de la columna, y a qué nivel.

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es reducir la irritación del nervio ciático.
Como el tratamiento para el dolor de espalda es más efectivo en las etapas iniciales de su desarrollo, se aconseja obtener un diagnóstico y tratamiento tempranos para evitar la incapacidad permanente. En la mayoría de los casos se utiliza los tratamientos conservadores, tratando la causa subyacente o la sintomatología.

Para que el tratamiento de la ciática sea efectivo se debe saber con claridad la causa de la ciática. El tratamiento siempre va orientado a buscar la máxima recuperación de la funcionalidad de la zona afectada.

El tratamiento conservador fisioterapéutico incluye:

• Masaje liberador del nervio ciático.
• Criomasaje.
• Masaje descontracturante.
• Control del dolor mediante impulsos eléctricos.
• Electroterapia.
• Ejercicios para el mantenimiento o recuperación de la movilidad y fuerza física.

Orientación en el uso de aparatos ortopédicos, si son necesarios.

El tratamiento farmacológico es mejor en muchos casos. El médico puede recomendar los siguientes pasos para calmar los síntomas y reducir la inflamación:

Aplicar calor o hielo en el área que presenta el dolor. Ensaye con hielo durante las primeras 48 a 72 horas; luego use calor después de esto.
Tomar analgésicos de venta libre como ibuprofeno o paracetamol.
El reposo en cama no se recomienda. Reduzca su actividad durante los primeros dos días. Luego, lentamente empiece sus actividades usuales después de esto. Evite levantar cosas pesadas o torcer su espalda durante las primeras 6 semanas después de que el dolor empieza. Usted debe empezar a hacer ejercicio de nuevo después de 2 a 3 semanas. Esto debe abarcar ejercicios para fortalecer su abdomen y mejorar la flexibilidad de su columna vertebral.

Si las medidas en el hogar no ayudan, el médico puede recomendar inyecciones para reducir la inflamación alrededor del nervio. Asimismo, se pueden recetar otros medicamentos para ayudar a reducir los dolores punzantes asociados con la ciática.

Otras veces se requiere de intervención quirúrgica para remover la causa de la ciática. Estas intervenciones pueden ir desde la microcirugía al disco, discectomia (quitar parte del disco), laminectomía (ampliar parte de donde sale la raíz nerviosa), y otras técnicas más novedosas como el implante de discos artificiales para sustituir el disco dañado si es el caso.

En algunos casos, no se requiere ningún tratamiento y la recuperación ocurre por sí sola.

Tratamientos alternativos:

No se ha comprobado científicamente que estas terapias tengan algún efecto sobre la ciática.

Evolución:

La mayoría de personas (80-90%) se recuperan completamente de ciática sin cirugía. En la mayoría de los casos el nervio no hay daño permanente, y las personas se recuperan en las 3 semanas de plazo de 3 meses.

Pronóstico:

Con frecuencia, la ciática mejorará por sí sola; sin embargo, es común que reaparezca.

Posibles complicaciones:
Las complicaciones más serias dependen de la causa de la ciática:

• Hernia de disco
• Estenosis raquídea

Acudir a consulta si hay:

• Fiebre inexplicable con dolor de espalda.
• Dolor de espalda después de un golpe o caída fuerte.
• Enrojecimiento o hinchazón en la espalda o la columna.
• Dolor que baja por las piernas por debajo de la rodilla.
• Debilidad o entumecimiento en glúteos, muslos, piernas o pelvis.
• Ardor con la micción o sangre en la orina.
• Dolor que es peor cuando usted se acuesta o que lo despierta por la noche.
• Dolor intenso que no le permite estar cómodo.
• Pérdida del control de esfínteres (incontinencia).
• Ha estado bajando de peso involuntariamente.
• Usa esteroides o fármacos intravenosos.
• Ha tenido dolor de espalda antes, pero este episodio es diferente y se siente peor.
• Este episodio de dolor de espalda ha durado más de 4 semanas.

Prevención:

La ciática tiende a ser recurrente. Los siguientes pasos pueden ayudar a evitar que regrese o, en algunos casos, que se presente por primera vez:

• Bajar de peso:
Tener sobrepeso aumenta el riesgo de padecer ciática y de otros problemas de la espalda, los huesos y las articulaciones. Cuanto mayor sea el sobrepeso, mayor es el riesgo.

• El ejercicio:
Así como la natación fortalecen los músculos que sostienen la parte de atrás, sin poner ninguna presión sobre él o someterlo a una sacudida repentina, y se puede prevenir y reducir los síntomas de la ciática. Yoga o Pilates puede ayudar a mejorar la flexibilidad y la fuerza de los músculos de la espalda. Los ejercicios que fortalecen los músculos abdominales también ayudan a sostener la espalda.
Realice ejercicio regularmente, por lo menos durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana. Algunas opciones adecuadas son caminar, nadar o los ejercicios recomendados por su médico o fisioterapeuta. Considere el volverse a entrenar en caso de que su trabajo requiera de levantar cosas pesadas o de estar sentado por mucho tiempo

• De pie:
Póngase de pie con la espalda recta y de frente la cabeza. El peso debe ser equilibrado, con ambos pies y las piernas mantenerlas rectas.
En la medida de lo posible, evite estar sentado o parado en la misma posición por periodos prolongados.
Sentarse en posición vertical con un soporte, como un cojín o una toalla enrollada en la parte baja de la espalda. Las rodillas y las caderas deben estar al mismo nivel y los pies deben estar planos sobre el suelo, con la ayuda de un taburete si es necesario.

• Conducir:
La espalda debe estar recta. Correcta posición de espejos retrovisores para evitar tener que girar la espalda. Los pedales deben estar directamente en frente de los pies. Si conduce largas distancias, deben tomarse pausas regulares para estirar las piernas.

• Dormir:
Duerma en un colchón medianamente firme (no demasiado firme). El colchón debe ser lo suficientemente firme como para sostener el cuerpo, mientras que soporta el peso de los hombros y las nalgas, manteniendo la columna recta. Apoye la cabeza en una almohada, pero asegúrese de que el cuello no se ve obligado a estar en un ángulo empinado.

• De elevación y manipulación:
Cuando levante algo, coloque el objeto cerca de su pecho y manténgalo derecho y use los músculos de su pierna para levantarse lentamente.

Si usted fuma, deje de hacerlo. Fumar puede dañar su nervio ciático.

Dr. Avilio Méndez Flores

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