Carcinoma papilar tiroideo

Consideraciones generales:

Mucha atención se ha generado en relación con el tema de la neoplasia de tiroides y carcinoma papilar de tiroides. Esta atención se puede atribuir a la frecuencia de los nódulos tiroideos benignos y de la dificultad clínica para distinguir estos nódulos de la tiroides y las lesiones malignas.

Anatomofisiología de la glándula tiroides:

La glándula tiroidea está constituida por dos lóbulos unidos por un istmo tiroideo y pesa en el hombre aproximadamente 20 a 40 g. Está situada en la región anterior del cuello, por delante de la tráquea. Embriológicamente se origina de una evaginación del techo de la faringe en la base de la lengua. Desciende de aquí a su posición definitiva, dejando en su trayecto el conducto tirogloso que posteriormente se atrofia.
Histológicamente está formada por folículos que contienen en su interior un material amorfo, coloidal, constituido por una proteína, la tiroglobulina. Esta juega un papel importante en la síntesis y almacenamiento de las hormonas tiroideas: Entre los folículos se encuentran agrupaciones celulares, llamadas parafoliculares, responsables de la secreción de tirocalcitonina.
La tiroides, como todas las glándulas endocrinas, dispone de una abundante irrigación sanguínea. Las arterias tiroideas se ramifican formando redes capilares que rodean los folículos y facilitan el paso de las hormonas a la sangre.
La glándula produce dos hormonas: la triyodotironina (T3) y la tetrayodotironina (T4) o tiroxina. Ambas juegan un rol importante en la regulación del metabolismo oxidativo, manteniéndolo dentro de los límites adecuados para la actividad normal del organismo. Estas hormonas, conjuntamente con la somatotrofina, tienen una participación importante en el control del crecimiento y maduración de los tejidos.
El lóbulo anterior de la hipófisis secreta la hormona tiroestimulante o TSH, que estimula el crecimiento de los folículos y la síntesis y secreción hormonal. La secreción de TSH es estimulada por un factor liberador proveniente del hipotálamo
La secreción de estas hormonas depende del sistema hipotálamo-hipofisario, cuya actividad se encuentra a su vez, regulada a través de un sistema de retroalimentación negativa. Tanto la extirpación de la hipófisis como la lesión del hipotálamo, producen la atrofia de la glándula tiroidea.
En condiciones fisiológicas la disminución del nivel sanguíneo de (T3) y (T4) estimula la secreción del factor liberador en el hipotálamo y la entrega de TSH en la hipófisis. Esta última, al activar la glándula tiroidea, aumenta el nivel circulante de (T3) y (T4). La elevación de (T3) y (T4) en la sangre, tiene un efecto opuesto. Este sistema de retroalimentación negativa permite mantener constante los niveles sanguíneos de las hormonas tiroideas.
Además del mecanismo de retroalimentación negativa, recién mencionado, la secreción del factor liberador y de TSH, está influenciada por la corteza cerebral y por estímulos periféricos (especialmente de la temperatura ambiental). Es así como emociones, el frío, etc. aumentan la secreción del factor liberador y de TSH. El organismo puede adaptarse en esta forma a situaciones de emergencia que requiera mayor aporte energético.

Definición:

El carcinoma papilar se presenta como una masa sólida o quística irregular en un parénquima normal de la tiroides.

Frecuencia:

Los nódulos tiroideos se encuentran en hasta un 7% de la población. Sólo 4-6,5% de estos nódulos son malignos. Los tumores malignos de tiroides representan sólo el 1% de todos los cánceres y sólo el 0,4% de muertes relacionadas con cáncer.

Epidemiología:

Los cánceres de tiroides son muy raros, representando sólo el 1,5% de todos los cánceres en los adultos y el 3% de todos los cánceres en los niños, pero la tasa de nuevos casos está aumentando en las últimas décadas. La mayor incidencia de carcinomas de tiroides en el mundo se encuentra entre las mujeres chinas residentes de Hawai. Durante los últimos años, la frecuencia de cáncer papilar se ha incrementado, pero este aumento de la frecuencia está relacionado con una mejora en las técnicas de diagnóstico y la campaña de información acerca de este carcinoma. De todos los cánceres de tiroides, 74-80% de los casos es cáncer papilar. El carcinoma folicular es mayor en regiones donde la incidencia de bocio endémico es alta.

Morbimortalidad:

En contraste con otros tipos de cáncer, el cáncer de tiroides es casi siempre curable. La mayoría de los cánceres de tiroides crecen lentamente y se asocia con un pronóstico muy favorable. La tasa media de supervivencia después de 10 años es superior al 90% y 100% en pacientes muy jóvenes con enfermedad no metastásica mínima.

Diseminación a distancia (es decir, a los pulmones o los huesos) es muy poco común. En revisiones en todo el mundo, la autopsia muestra una alta incidencia de focos microscópicos de carcinoma de tiroides.
A diferencia del carcinoma medular de tiroides, el cáncer papilar de tiroides no es una parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple. La tasa de mortalidad media es del 1,5% para las mujeres y 1,4% para los hombres.

Edad:

Carcinoma de tiroides es común en personas de todas las edades, con una edad media de 49 años y un rango de edad de 15-84 años. En la población más joven, el carcinoma papilar de tiroides tiende a ocurrir con más frecuencia que el carcinoma folicular, con un pico en pacientes de 30-50 años.

Anatomopatología:

Descripción macroscópica:

Los carcinomas papilares pueden variar en tamaño desde lesiones microscópicas, clínicamente indetectables a las masas de hasta 10 cm de diámetro. El tamaño del tumor promedio de diagnóstico es de 2,3 cm. Hasta un 75% de estos tumores son multifocales en la glándula tiroides. En el examen macroscópico, la mayoría son de color pálido y firme, a menos de 10% de los carcinomas papilares son realmente encapsulados. Los nódulos más grandes suelen ser encapsulado y localmente invasivos. Penetración de la cápsula de la glándula tiroides se presenta en aproximadamente el 40% de los casos.

Descripción microscópica:

Los tipos más comunes de carcinoma de tiroides son los tipos bien diferenciados, que incluyen el carcinoma papilar y folicular de tiroides. Tanto los carcinomas papilar y folicular surgen de las células foliculares endodérmicamente derivados que sintetiza la tiroxina y la tiroglobulina. Esto está en contraste con el carcinoma medular de tiroides, que se deriva de la producción de calcitonina neuroendocrino de células C parafoliculares de la tiroides.

Los tumores papilares pueden tener una histopatología papilar pura, pero más de la mitad contienen una mezcla de elementos foliculares. A largo plazo la atención de seguimiento de los pacientes con estos tumores mixtos muestran que, independientemente de las proporciones precisas, todas las neoplasias que contienen algunas áreas papilares tienen un comportamiento biológico idénticos, por lo tanto, estos tumores se clasifican en el carcinoma papilar folicular o no.

Las características histológicas de carcinoma papilar de la tiroides incluyen papilas ramificadas compuestas por un núcleo fibrovascular central y un revestimiento simple o estratificado cuboidal de las células columnares. Las células del tumor pueden formar coloides que contiene los folículos, y focos de metaplasia escamosa se encuentran con frecuencia. La atipia nuclear es también una característica importante para el diagnóstico.

En más de la mitad de estos tumores, los núcleos tienen una característica apariencia de vidrio laminado de esférulas calcificadas conocidas como cuerpos psammoma también se encuentra a menudo en el marco histológico. De hecho, la presencia de cuerpos psammoma es prácticamente para el diagnóstico de carcinoma papilar, ya que rara vez se encuentran en otras lesiones.

Los carcinomas papilares de tiroides suelen invadir los vasos linfáticos y propagarse a otros sitios dentro de la glándula tiroides, así como a los ganglios linfáticos regionales. Las metástasis ganglionares se han reportado en el rango de 46-90% de los casos de carcinoma papilar. La invasión vascular es infrecuente, sin embargo, si es que ocurre, la extensión del tumor por lo general es a los pulmones y los huesos. Extensión directa a los tejidos blandos del cuello se produce en aproximadamente el 25% de los casos.

Causas:

La etiología de carcinoma papilar aún no se ha dilucidado, pero se han hecho una serie de asociaciones:

Genética:

La activación de los receptores tirosina quinasas (RET / PTC, TRK, MET), ya sea por reordenación o amplificación del gen, parece ser específica para la transformación de las células foliculares de la tiroides en carcinoma papilar de tiroides. Un riesgo 10 veces mayor de cáncer de tiroides en familiares de pacientes con cáncer de tiroides sugiere una base genética para la susceptibilidad a estos tumores. Se observó una correlación entre el carcinoma papilar de tiroides y el antígeno leucocitario humano (HLA)-DR7 También se ha observado. Además, una incidencia en paralelo se ha descrito para este tipo de tumor en los gemelos monocigóticos.

Exceso de yodo:

El cáncer papilar de tiroides ha sido inducido en los animales con la administración de yodo en exceso. En Viena, Austria, durante un período en que la ingesta de yoduro es baja en la población, el carcinoma papilar representó sólo el 25% de todos los cánceres de tiroides en lugar del esperado 80%.
En las zonas donde son endémicas de bocio, la adición de yodo en la dieta ha aumentado la proporción de carcinomas papilares en relación con el cáncer folicular de tiroides. Sin embargo, estos cánceres son menos agresivos y tienen un mejor pronóstico de supervivencia a largo plazo.

Radiación:

La radiación externa en el cuello aumenta la incidencia de carcinoma papilar de la tiroides más adelante en la vida. La irradiación durante la infancia se ha asociado con mayor riesgo de contraer cáncer papilar de tiroides.
La tiroides es particularmente sensible a los efectos de las radiaciones ionizantes. La exposición a la radiación ionizante en un 30% de riesgo de cáncer de tiroides.
Una historia de exposición de la cabeza y el cuello de los rayos X, especialmente durante la infancia, ha sido reconocida como un factor importante para el desarrollo de cáncer de tiroides. Por ejemplo, el 7% de los individuos expuestos a la bomba atómica en Japón desarrollaron cáncer de tiroides.
Desde 1920-1960, la irradiación terapéutica de las áreas del cuerpo se utiliza para tratar tumores y condiciones benignas (por ejemplo, acné, exceso de vello facial, la tuberculosis en el cuello, las enfermedades por hongos en el cuero cabelludo, dolor de garganta, tos crónica, la ampliación del timo, las amígdalas , y adenoides). Aproximadamente el 10% de los individuos que fueron tratados con irradiación desarrollado cáncer de tiroides después de un período de latencia de 30 años.
Los pacientes que necesitan radioterapia para ciertos tipos de cáncer de la cabeza y el cuello también pueden tener un riesgo mayor de desarrollar cáncer de tiroides.
Muchas otras condiciones han sido consideradas como predisponentes de cáncer papilar de tiroides (uso de anticonceptivos orales, los nódulos benignos de tiroides, la menarquia tardía, edad tardía del primer parto).

Síntomas:

Los pacientes con carcinoma papilar, pueden presentar los siguientes antecedentes:

• Numerosos casos de cáncer papilar de tiroides son subclínicos.
• La presentación más común de cáncer de tiroides es una masa tiroidea asintomática o un nódulo que se puede sentir en el cuello.
• Registro de una historia médica completa para identificar los factores de riesgo o síntomas.
• Para cualquier paciente con un nódulo de tiroides que se ha desarrollado recientemente, obtener una historia sobre cada exposición previa a radiación ionizante y la duración de vida útil de la exposición a la radiación.
• Considerar la posibilidad de una historia familiar de cáncer de tiroides.
• Algunos pacientes tienen tos persistente, dificultad para respirar, o dificultad para tragar.
• El dolor es rara vez una señal de alerta temprana de cáncer de tiroides.
• Otros síntomas (por ejemplo, dolor, estridor, parálisis de las cuerdas vocales, hemoptisis, la ampliación rápida) son raros. Estos síntomas pueden ser causados por problemas menos serios.
• En el momento del diagnóstico, el 10-15% de los pacientes tienen metástasis a distancia en los huesos y los pulmones y, en un principio, se evalúan los síntomas pulmonares o osteoarticular (por ejemplo, fracturas patológicas, fracturas espontáneas).

Examen físico:

Palpar el cuello del paciente para evaluar el tamaño y la firmeza de la tiroides y para comprobar si hay nódulos de la tiroides. El principal signo de cáncer de tiroides es una empresa palpable, y los nódulos indoloros en el área de la tiroides. Esta masa es indolora.
Algunos pacientes tienen una sensación de presión o completo en el cuello, ronquera, o signos de compresión traqueal o esofágica.
Con la palpación de tiroides, por lo general hay un nódulo solitario que tiene una consistencia dura, un tamaño medio de menos de 5 cm, y las fronteras mal definidas se puede sentir. Este nódulo se fija en lo que respecta a los tejidos circundantes y se mueve con la tráquea al tragar.
Por lo general, los signos de hipertiroidismo o hipotiroidismo no se observan.

Diagnóstico:

Los pilares del diagnóstico de carcinoma papilar son una historia clínica minuciosa y examen físico, incluyendo una evaluación de los factores de riesgo, junto con pruebas complementarias como la ecografía cervical y la citología por aspiración.

La radiografía de tórax, tomografía computarizada y la resonancia magnética: Estas pruebas no se utilizan generalmente en el estudio inicial de un nódulo tiroideo, excepto en pacientes con enfermedad metastásica en presentación clara. Estas pruebas son de segundo nivel y como herramientas de diagnóstico son útiles en la evaluación preoperatoria del paciente.

La ecografía:

Este estudio de imagen debe ser realizada por primera vez en un paciente con neoplasia de tiroides posible. La ecografía no es invasiva y de bajo costo, y que representa el procedimiento más sensible para la identificación de lesiones de la tiroides y para la determinación de los diámetros de un nódulo (2-3 mm).
La ecografía también es útil para la localización de las lesiones cuando un nódulo es difícil de palpar o se sienta profundamente. Imágenes de la ecografía puede ayudar a determinar si una lesión es sólida o quística y puede ayudar a detectar la presencia de calcificaciones.
La tasa de precisión de la ecografía en los nódulos de la categorización como quística sólida, o mezcla es cerca de 90%. Puede ser utilizado para ayudar a dirigir una biopsia aspiración con aguja fina.
Pulsado y Doppler ecográfico pueden proporcionar información importante sobre el patrón vascular y los parámetros velocimétricos. Dicha información puede ser útil antes de la operación para llegar a un correcto diagnóstico diferencial de lesiones de tiroides maligno o benigno.

Gammagrafía:

Antes de la biopsia de aspiración con aguja fina, la gammagrafía tiroidea (o exploración de tiroides) realizado con tecnecio 99m (Tc) o yodo radiactivo (yodo 131 o yodo I 123) fue el primer procedimiento diagnóstico de elección para una evaluación de la tiroides.

La presentación más común de cáncer de tiroides es un nódulo indoloro palpable. Sin embargo, un dilema diagnóstico está presente como es la presentación de las condiciones de la tiroides más benigna. Un nódulo palpable se produce en hasta un 7% de la población femenina general. Un solo nódulo tiene una tasa de malignidad 5.12%, mientras que múltiples nódulos tienen una tasa de malignidad del 3% en la población general.

El carcinoma papilar también puede presentarse con inflamación de los ganglios linfáticos cervicales o adenopatías cervicales en ausencia de un nódulo tiroideo palpable. Tejido tiroideo benigno se puede encontrar en el cuello en cualquier parte medial al músculo esternocleidomastoideo. Cualquier tejido tiroideo lateral al músculo esternocleidomastoideo deben ser considerados malignos.

A diferencia del carcinoma folicular de tiroides, las metástasis a distancia de carcinoma papilar de tiroides raramente se observan en el momento de la presentación. Cuando hay metástasis a distancia en la malignidad a la vez que se descubre el tumor primario es casi siempre grande y palpable con facilidad.

Los síntomas de la disfagia, odinofagia, o falta de aliento pueden dar lugar al descubrimiento de una masa tiroidea durante el examen físico o una ecografía. Presencia de una masa en la tiroides requiere de más investigación, especialmente en pacientes con alto riesgo de carcinoma. Un resultado positivo con aguja fina para encontrar la aspiración es una indicación de extirpación quirúrgica de la masa. Algunos médicos afirman que los antecedentes de irradiación en el cuello y una masa tiroidea es en sí misma una indicación de extirpación quirúrgica.

La aspiración con aguja fina es uno de los pilares del diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides. El uso de la citología por aspiración con aguja fina puede aumentar la precisión diagnóstica de los casos de malignidad tiroidea y el 92%.
El nivel de tiroglobulina sérica puede ser utilizado como un marcador tumoral postoperatorio por cáncer de tiroides bien diferenciado (es decir, papilar, folicular).

El tumor y la metástasis (TNM) para el carcinoma papilar de tiroides se clasifican de la siguiente manera:

Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede evaluarse.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
T1: El tamaño del tumor es de 2 cm o menos en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2: El tamaño del tumor es mayor de 2 cm pero menos de 4 cm, y el tumor está limitado a la glándula tiroides.
T3: El tamaño del tumor es mayor de 4 cm, y el tumor está limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensión mínima extratiroidea.
T4a: El tumor se extiende más allá de la cápsula tiroidea e invade cualquiera de los siguientes: los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
T4b: El tumor invade la fascia prevertebral, vasos mediastínicos, o envuelve la arteria carótida.

Los ganglios linfáticos regionales (N):
NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados.
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales se encuentra.
N1a: la metástasis se encuentra en el nivel VI (pretraqueal y paratraqueales, incluyendo prelaríngeos y Delfos) los ganglios linfáticos.
N1b: la metástasis se encuentra en unilateral, bilateral o contralateral ganglios linfáticos cervicales o superior / superior del mediastino.
Metástasis a distancia (M)
MX: La metástasis distante no puede ser evaluada.
M0: No hay metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia está presente.

Diagnósticos diferenciales:

• Tiroiditis de Quervain
• Bocio no tóxico
• Bocio nodular tóxico
• Enfermedad de Graves
• Carcinoma de células de Hürthle
• El linfoma de tiroides

Tratamiento médico:

Hormona estimulante del tiroides (TSH): la terapia de supresión con la administración de la hormona tiroidea ha sido utilizado durante muchos años, sin embargo, la tasa de recurrencia y la tasa de supervivencia entre la TSH suprimida y TSH no suprimida, el postoperatorio de pacientes con bajo riesgo de carcinoma papilar de tiroides son similares.
El yodo-131 se puede utilizar para extirpar la glándula tiroides remanente en pacientes con una tiroidectomía casi total y en pacientes de alto riesgo con enfermedad persistente. Si la absorción de yodo-131 es insuficiente, la radioterapia externa se puede utilizar.

Resumen de los medicamentos:
Los fármacos más útiles para el tratamiento de carcinomas papilar de tiroides después de la cirugía son la levotiroxina y yodo radiactivo. En caso de metástasis, la paliación con agentes antineoplásicos (por ejemplo, el cisplatino, la doxorrubicina) puede ser útil.

Tratamiento quirúrgico:

La tiroidectomía se remonta a alrededor de 1170, sin embargo, se realizaba a pesar de su alta morbilidad y mortalidad. El peligro de la operación por lo general provenía de hemorragia no controlada y la sepsis. Sin embargo, en el último siglo, los avances en la anestesia general, la antisepsia y la hemostasia han allanado el camino para la cirugía de tiroides segura.
En las manos de un cirujano experimentado, la tiroidectomía convencional es un procedimiento extremadamente seguro y eficaz.

La tiroidectomía endoscópica mínimamente invasiva:
En los últimos años, nuevos enfoques para la tiroidectomía endoscópica se han desarrollado debido a un deseo cada vez mayor para el establecimiento de métodos menos invasivos en toda la comunidad quirúrgica. Los procedimientos mínimamente invasivos implican incisiones más pequeñas en comparación con el cuello de la tiroidectomía convencional y, como tal, tienden a demostrar estética mejorada, reducción del dolor postoperatorio, y el hospital se mantiene reducido.

Otras cuestiones relativas al desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para la cirugía de tiroides incluyen la seguridad, la morbilidad y la facilidad de rendimiento en comparación con las técnicas convencionales abiertas. Las tasas de complicaciones de la parálisis del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo han sido similares a los encontrados en los procedimientos abiertos.
A pesar de las indicaciones para los procedimientos de que la tiroidectomía mínimamente invasiva se han convertido en estándar para los nódulos tiroideos, en algunos aún existe controversia en cuanto a su idoneidad para el cáncer de la tiroides conocida.

Hemitiroidectomía:
Los pacientes con carcinoma papilar pueden ser separados en categorías de bajo y alto riesgo de mortalidad basadas en los factores pronósticos. Estos factores incluyen la edad, la enfermedad metastásica a distancia, invasión extratiroidea, y el tamaño de la lesión primaria. Algunos cirujanos creen que hemitiroidectomía es el tratamiento más adecuado de bajo riesgo del carcinoma papilar que macroscópicamente está localizado en un lóbulo o en pacientes con cánceres ocultos de tiroides papilar. Esto equilibra el riesgo de complicaciones de una cirugía más delicada con la posibilidad de recurrencia. Esta cirugía puede ser una buena opción para pacientes que no pueden cumplir con el reemplazo de la hormona tiroidea después de la operación.

Tiroidectomía casi total:
Se puede realizar para disminuir el riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente o de las glándulas paratiroides. Un poco de tejido tiroideo se deja durante la resección y, posteriormente, puede ser extirpado con yodo-131.

Tiroidectomía total:
Sigue siendo el tratamiento estándar de criterio para el carcinoma papilar de tiroides. Tiroidectomía total se recomienda si el tumor primario es de 1,0 cm o más, o si la extensión extratiroidea o metástasis está presente. Este procedimiento quirúrgico elimina todo el tejido tiroideo para que la administración postoperatoria de yodo-131 sea más eficaz en el tratamiento de la enfermedad oculta y permite que los niveles séricos de tiroglobulina sean más sensibles para detectar la enfermedad recurrente o persistente. Aunque el riesgo de complicaciones quirúrgicas es mayor que el de la hemitiroidectomía o tiroidectomía casi total; la mayoría de los expertos coinciden en que el riesgo de recurrencia de la enfermedad es más bajo y la tasa de supervivencia es más alta después de la tiroidectomía total.

Contraindicaciones:

La extirpación quirúrgica de carcinoma papilar de tiroides no tiene contraindicaciones absolutas. Incluso las personas con metástasis a distancia se beneficiarían de la extirpación quirúrgica de la enfermedad primaria, la disección del cuello, y la ablación con yodo-131.

La tiroidectomía total puede estar contraindicada en personas con enfermedad limitada a un solo lóbulo de la tiroides que es probable que no cumplen con la terapia de reemplazo de la tiroides. Estas personas pueden ser más adecuadas para una hemitiroidectomía.

Evolución:

A largo plazo el cuidado de seguimiento, llevar a cabo un examen físico y obtener un nivel de tiroglobulina sérica cada 2 meses durante el primer año, cada 3 meses durante los próximos dos años, cada 6 meses durante los 2 años siguientes, y luego anualmente por el resto de la vida del paciente. Suplemento de este régimen con la ecografía cervical y radiografía de tórax al año y la gammagrafía total de yodo cuerpo cada 2 años.

Complicaciones:

Las complicaciones de la resección del carcinoma papilar de tiroides son aquellos asociados con la tiroidectomía. El daño del nervio laríngeo recurrente puede conducir a la parálisis de las cuerdas vocales y ronquera. El daño a la rama externa del nervio laríngeo superior de la laringe puede producir disfonía, ya que puede desnervar el músculo cricotiroideo, que regula el tono. Sección de la rama interna del nervio laríngeo superior hace que la mucosa del seno piriforme y falsas cuerdas vocales para convertirse en insensibles, lo que coloca al paciente en un riesgo mayor de aspiración crónica. La resección de la tiroides sin reimplante de tejido paratiroideo puede dar lugar a hipocalcemia.

Control ambulatorio:

Ecografía del cuello periódica es obligatoria para supervisar el estado del paciente.
Realizar una gammagrafía postoperatoria del cuello 4-6 semanas después de esta terapia se ha completado. En este momento, una exploración del cuello puede ayudar a demostrar si el tejido de la tiroides sigue presente. Si el tejido tiroideo está presente, una dosis de yodo radiactivo se administra para destruir el tejido residual. El paciente se coloca de nuevo en reemplazo de hormona tiroidea (levotiroxina).
Repetir la gammagrafía de 6-12 meses después de la ablación y, posteriormente, cada 2 años. Antes de la exploración, la levotiroxina debe ser retirada por aproximadamente 4-6 semanas para maximizar la estimulación de tirotropina del tejido tiroideo remanente final.
El yodo radioactivo puede extirpar el tejido metastásico en los pulmones y los huesos
Evaluar los niveles de tiroglobulina sérica cada 6-12 meses durante al menos 5 años. Una recurrencia de cáncer de tiroides se puede detectar si se produce un aumento en el nivel de tiroglobulina.
Realizar las pruebas de supresión de la hormona tiroidea en todos los pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total y en todos los pacientes que han sufrido la ablación radiactiva de cualquier remanente de tejido tiroideo. Individualizar el grado de supresión para evitar complicaciones, tales como el hipertiroidismo subclínico.

En consecuencia, los autores proponen una guía de vigilancia para los pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total o casi total y la ablación con yodo radioactivo y no tienen evidencia clínica de tumor residual con un nivel de tiroglobulina sérica de menos de 1 mcg / L durante la supresión de la hormona tiroidea de la TSH.
Un paciente que ha tenido una tiroidectomía sin conservación paratiroidea requiere de la vitamina D y calcio para toda la vida.

Cualquier paciente con una historia de un carcinoma papilar de tiroides deben tener, a los 6 y 12 meses después del ajuste del tratamiento del cáncer (médico o quirúrgico), una medición completa de la exploración física, TSH y tiroglobulina, anticuerpos antitiroglobulina y.
Si el paciente está libre de enfermedades, estas pruebas pueden ser realizadas sobre una base anual.

No existen métodos de prevención conocida.

Complicaciones:

Si se descuida, todo el cáncer de tiroides pueden presentar síntomas debido a la compresión y / o la infiltración de la masa de cáncer en los tejidos circundantes, y el cáncer puede hacer metástasis a pulmón y hueso.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides puede causar algunas complicaciones, en parte debido a la anatomía variable del cuello. Estas complicaciones posibles incluyen los siguientes:
• Hipotiroidismo
• Disfagia debido al daño del nervio laríngeo superior
• Parálisis de las cuerdas vocales debido al daño del nervio laríngeo recurrente
• Hipoparatiroidismo, debido a la ablación de la glándula paratiroides
Administración del yodo radioactivo puede tener varias consecuencias, entre ellas las siguientes:
• La radiación y la tiroiditis de tirotoxicosis transitoria en pacientes con lobectomía sencilla
• Sialoadenitis por yodo radiactivo es absorbida por las glándulas salivales
• Náuseas, anorexia y dolor de cabeza (poco común)
• La fibrosis pulmonar en pacientes con metástasis pulmonares grandes
• Edema cerebral en pacientes con metástasis en el cerebro (puede ser prevenida por la terapia con glucocorticoides)
• Esterilidad permanente y oligospermia transitoria o irregularidades menstruales
• Teratogénesis y abortos espontáneos
• Un pequeño aumento en el riesgo de leucemias o carcinomas de mama y vejiga
• Metástasis, en orden decreciente de frecuencia, son más comunes en los ganglios linfáticos del cuello y de pulmón, seguido por el hueso, cerebro, hígado, y otros sitios. Potencial metastásico parece ser una función del tamaño del tumor primario. Metástasis en ausencia de patología tiroidea en los hallazgos del examen físico son poco frecuentes en los pacientes con carcinoma papilar microscópicos (carcinomas ocultos).

Pronóstico:

El pronóstico del cáncer papilar de tiroides se relaciona con la edad, el sexo y el estadio. En general, si el cáncer no se extiende más allá de la cápsula de la glándula, la esperanza de vida es afectada de forma mínima. El pronóstico es mejor en pacientes de sexo femenino y en pacientes menores de 40 años. La tasa de supervivencia es por lo menos 95% con los tratamientos adecuados.

El pronóstico del carcinoma papilar de tiroides es favorable, sin embargo, existe controversia respecto a la gestión de este tipo de cáncer. La cirugía es el principal modo de terapia para el tratamiento, pero el tipo más apropiado de la resección para esta enfermedad es controversial.

Los factores pronósticos incluyen el tamaño del tumor, edad del paciente, su extensión extratiroidea, y la variante histológica. La presencia de invasión vascular, incluso dentro de la glándula tiroides, se asocia con una enfermedad más agresiva al momento del diagnóstico y tiene una mayor incidencia de recidiva tumoral. Alrededor del 30% de los pacientes desarrollan la recurrencia del tumor. Dos tercios de las recidivas son en la primera década después de la terapia. Los tumores se repiten fuera del cuello en un 21% de los pacientes con recurrencia. El sitio más común para la metástasis distante es el pulmón. Las tasas de mortalidad son más bajos cuando las recurrencias se detectan a tiempo sobre la base de exploraciones con yodo radiactivo en lugar de los signos clínicos.

Calidad de vida:

A pesar del pronóstico relativamente favorable de carcinoma papilar de tiroides, múltiples estudios han demostrado que la calidad de vida de estos pacientes es menor de lo esperado, tanto en el primer año después del diagnóstico y a largo plazo.

Monitoreo de seguimiento para el cáncer de la tiroides pueden tener efectos profundos en la vida de los pacientes, ya que están obligados a suspender la levotiroxina durante 4-6 semanas antes de la digitalización de todo el cuerpo. Esto coloca al paciente en posición de tratar de mantener la actividad y la función normal, mientras que experimentan los efectos bien documentados de hipotiroidismo, incluyendo aumento de la fatiga, pérdida de memoria, trastornos del estado de ánimo, disminución de las habilidades motoras. El impacto de esta experiencia en el desempeño laboral, las relaciones familiares y la vida social puede ser perjudicial para el bienestar de estos pacientes.

Gran parte de la investigación clínica actual en el carcinoma papilar de tiroides se centra en la búsqueda de mejores métodos de detección y mejores indicadores de pronóstico. Se avanza en la identificación de marcadores genéticos en las células tumorales que indican el pronóstico en general, así como en la tendencia del cáncer de metástasis. Patrones de expresión génica se han encontrado que pueden diferenciar entre el tejido tiroideo benigno y carcinoma papilar de tiroides, así como entre los carcinomas papilar y folicular. Un ejemplo es la medición de la concentración de tiroglobulina en el tejido de la biopsia obtenida por aspiración con aguja fina, que puede ser útil para determinar la afectación de los ganglios linfáticos, ya sea en la presentación inicial o en la enfermedad recurrente.

Dr. Avilio Méndez Flores

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8 thoughts on “Carcinoma papilar tiroideo”

  • Buen día, mi hija de 12 años fue operada en SOLCA de tiroides casi en su totalidad con diagnóstico “Carcinoma papilar con metástasis” maligno, luego le sumistraron yodo 131 de 150mcg y al momento está tomando EUTIROX y calcio. ¿Que recomendaciones puede darme? ¿Existe algún otro tratamiento eficaz?. Gracias

  • Yo también fui operada por lo mismo a los 18 años y tuve el mismo tratamiento. Ya han pasado 8 años desde mi operación y todo ha andado bien.
    Al principio es cosa de acostumbrarse a tomar una pastilla cada día y además a verificar que la dosis sea la correcta, ya que sino uno puede andar fatigado. Por lo que es muy importante hacerse los chequeos, en los primeros años bien seguido y ya después uno o dos al año.
    El eutirox será por siempre y el calcio durante unos meses, mientras se vuelven a estabilizar esos niveles postoperatorios.
    Con los chequeos y el eutirox correcto (dosis adecuadas) no tiene porqué andar mal, todo seguirá como antes de encontrar el cancer.
    Saludos

  • Hola mi hija de 16 años fue operada hace 1 mes le sacaron la tiroides y ganglio izquierdo pero la tienen que operar nuevamente porque aparecieron 2 formaciones pequeñas a derecha y una mas grande en el lado izquierdo. Alguien puede decirme si esto es “normal”
    Saludos

  • mi hermana tiene diagnostico de masa dependiente del lobulo derecho de tiroides Bacaf:sospechoso de CA PAPILAR DE TIROIDES…EN CUANTO TIEMPO SE RECOMIENDA SE DEBE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO….HAY OTROS EXAMENES PREVIOS A LA CIRUGIA? muchas gracias.

  • Mi hijo de 18 años toma eutixox y meses después le encuentran dos más. Es diagnosticado con quistes coloides calcificados bilaterales y la endocrino sugiere tiroidectomia total a la brevedad. Su padre es sobreviviente de CA Papilar. Se, lo complicado de la operación por la importancia de conservar las paratiroides. ¡Qué otras recomendaciones de tratamiento pueden ser consideradas en este caso?

    • Maribel Ramirez: Una vez confirmado el diagnóstico el procedimiento regular ante todo tumor canceroso es la quimio y radioterapia en un intento por detener el crecimiento del tumor y de ser posible disminuir su tamaño; para luego proceder a la extirpación quirúrgica necesaria en un tiempo perentorio porque no queda otra opción.

  • Buenos dias Dr Avilio, hasta ahora el mejor informe que he leído, excelentemente explicado. Una pregunta, no tendria que ser la radiación con yodo el método más eficaz que la radioterapia y quimio? O es cuando la metástasis afecta ya a otros órganos? Fui operada hace un mes, tiroidectomía total con metástasis en ganglios regionales, y adenopatia maligna con cápsulas ya abiertas. Y estoy esperando por la ablación por yodo 131, mi miedo son las metástasis, los médicos dicen que con ese tratamiento a la semana me hacen un escaner en todo el cuerpo, pero si algún ´rgano ya se encuentra afectado, no se puede ver…debería hacerme también otros escanneres?

    Muchas gracias!

  • mi esposo fue operado hace 7 años de cancr apilar, actuañmente tiene sobre peso, roca mucho de noche y su apetito sexual ha disminuido considerablemente hasta tal punto de no tener relaciones sexuales por mas de 4 meses y mucho mas eso me ha afectado .. que puedo hacer en este caso????

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