Definición:

Trastorno cerebral crónico de varias etiologías caracterizado por convulsiones recurrentes debido a una descarga de las neuronas. Las epilepsias constituyen un grupo de trastornos que se caracterizan por la presencia de alteraciones crónicas recidivantes y paroxísticas en la función neurológica secundaria o a un trastorno en la actividad eléctrica del cerebro.

Frecuencia:

Las crisis epilépticas son más frecuentes de lo que comúnmente se piensa y afectan al 1 % de la población. Pueden comenzar a cualquier edad, si bien se inician más frecuentemente durante la niñez y la adolescencia, en todos los grupos humanos sin distinción de edad, sexo, raza ni condición económica.
Los cuadros epilépticos no son contagiosos, no constituyen una enfermedad mental, no afectan la inteligencia y las personas que las presentan pueden llevar una vida prácticamente normal, una vez que logran controlar sus crisis con el tratamiento apropiado.

En los últimos años se ha experimentado un aumento de epilépticos mayores de 65 años. De hecho, actualmente el 15 por ciento de los epilépticos son ancianos. El incremento de este tipo de pacientes se debe al envejecimiento de la población, a la existencia de mejores técnicas diagnósticas y a que los enfermos están perdiendo el miedo de acudir a la consulta del neurólogo.
Ante el incremento del número de crisis convulsivas provocadas por la ingesta de alcohol y drogas y que son atendidos en los Servicios de Urgencias hospitalarias, se considera que hay que concienciar a los jóvenes para que conozcan las consecuencias que puede producir el consumo de dichas sustancias. De hecho, los médicos limitan a los epilépticos la ingesta de alcohol.

Historia:

En la historia de la medicina la concepción de que la epilepsia se hereda se remonta hasta la época de Hipócrates. Esta teoría persistió por siglos y es aparente en algunas leyes del siglo pasado cuando se encarcelaba a los epilépticos para prevenir su matrimonio o se les realizaba esterilizaciones obligatorias.

Fisiopatología:

La epilepsia tiene su origen en unos cambios breves y repentinos del funcionamiento del cerebro. Por esta razón, se trata de una afección neurológica, la cual no es contagiosa ni está causada por ninguna enfermedad o retraso mental. Algunas personas con retraso mental pueden experimentar ataques epilépticos, pero tener estos ataques no implica necesariamente el desarrollo de una deficiencia mental.

Existen varias formas de presentación de las crisis epilépticas. Las crisis generalizadas pueden manifestarse con pérdida brusca de conocimiento con caída al suelo, contractura de los músculos de las extremidades y de la cara seguidas de sacudidas rítmicas. En otras oportunidades, especialmente en niños y adolescentes, las crisis se presentan con una pérdida de conocimiento, sin caída al suelo ni convulsiones, de segundos de duración, con rápida recuperación.
Las crisis parciales pueden presentarse con sensaciones subjetivas extrañas o difíciles de describir o con fenómenos auditivos, visuales, sensación de hormigueo, etc. Estos síntomas pueden aparecer en forma aislada o dar paso a una pérdida de conocimiento con movimientos automáticos de la boca, de las manos o de otra parte del cuerpo. En otras oportunidades las crisis parciales pueden presentarse con sacudidas de una extremidad o de la mitad de la cara, sin pérdida de conocimiento.
Si bien hemos mencionado los tipos de crisis más habituales, existen otras manifestaciones menos frecuentes que deben ser evaluadas por el especialista. Además, una persona puede presentar más de un tipo de crisis.
Las crisis pueden ser inducidas en cualquier cerebro humano (o de animal vertebrado) a través de diferentes estímulos eléctricos o químicos. El elemento básico del estado fisiológico alterado en la epilepsia es una descarga rítmica y repetitiva hipersincrónica, de muchas neuronas localizadas en una zona del cerebro.
Fisiológicamente las convulsiones son una alteración súbita de la función del SNC la cual resulta de una descarga paroxística eléctrica de alto voltaje. Que puede tener su origen en las neuronas de cualquier parte del cerebro. Los distintos signos de alarma que advierten que se está produciendo un ataque epiléptico pueden ser los siguientes: períodos de confusión mental; comportamientos infantiles repentinos; movimientos como el de masticar alimentos sin estar comiendo, o cerrar y abrir los ojos continuamente; debilidad y sensación de fatiga profundas; períodos de “mente en blanco”, en los que la persona es incapaz de responder preguntas o mantener una conversación; convulsiones y/o fiebre.

Las epilepsias primarias son las más frecuentes (más del 50 por ciento del total) y se dan en personas normales pero que padecen ataques epilépticos. Aunque tienen una base genética, de la que se empieza a descubrir la causa, ésta no es directa ni dominante, sino una herencia recesiva y sin una transmisión automática. Dentro de esa base genética, lo que se está descubriendo son mecanismos fisiopatológicos causales de las epilepsias, que cada día van a la base neuroquímica o neurobiológica, en el contexto de los mecanismos de interacción de los neurotransmisores y de los de excitabilidad de la membrana neuronal.

Causas:

Las convulsiones recurrentes, es decir, los movimientos involuntarios aparejados a la pérdida de la conciencia, pueden afectar a personas de cualquier edad por diversas razones

Para entender estas causas, se debe comprender primero como funciona normalmente el cerebro. El mismo se compone de millones de neuronas que son células que tienen axones, los cuales conforman una red de conexiones. Cada neurona mantiene un estado eléctrico que es capaz de trasmitirse a otras neuronas. La estimulación de una de ellas produce la liberación de distintas sustancias que actúan como neurotransmisores, dicho estímulo nervioso es lo que origina el movimiento.

Todas las funciones del cerebro, incluyendo los sentidos, la actividad muscular y el pensamiento, dependen de estos estímulos nerviosos que se originan en una y son transmitidos a otras. El cerebro normal está constantemente generando estímulos nerviosos.
Cuando se produce la crisis epiléptica es porque este orden se ve afectado por descargas inapropiadas. Existe una descarga anormal breve en forma de tormenta de estímulos nerviosos originados en una zona neuronal inestable debido a un defecto genético, o una anormalidad metabólica como bajos niveles de azúcar o alcohol. Además, las descargas a normales pueden originarse en zonas en las que existen tumores o traumas cerebrales.

La excitación eléctrica anómala que se produce en el cerebro, en la mayoría de los casos, se relaciona con una condición temporal, como exposición a drogas, supresión de algunos medicamentos o niveles anormales de sodio o glucosa en la sangre. Este tipo de ataque es posible que no se repita una vez que se corrige el problema subyacente.
En otros casos, la epilepsia es secundaria a una lesión cerebral (apoplejía o lesión en la cabeza) lo que provoca que el cerebro se vuelva excitable de manera anormal.
En algunos pacientes la anomalía es hereditaria, lo que afecta las neuronas del cerebro y conduce a las convulsiones. En algunos casos, incluso, no es posible identificar la causa.

También, pero en menor frecuencia, la epilepsia puede ser una consecuencia de enfermedades infecciosas, como en las que se presenta inflamación aguda (meningitis bacteriana y encefalitis herpética), o en padecimientos crónicos como la neurosífilis, cisticercosis cerebral o como complicación del Sida u otros trastornos inmunes.

En los lactantes la causa más frecuente es la anoxia o isquemia antes o durante el parto.
Los traumatismos intracraneales en el momento del parto.
Los trastornos metabólicos, como la hipoglicemia, la hipocalcemia y la hipomagnecemia.
Las malformaciones congénitas del cerebro y las infecciones son causas frecuentes, aunque la mayoría de los pacientes presentan crisis de tipo idiopático.
Herencia, aunque es menor al 10%.
Fiebre alta, generalmente por meningitis o encefalitis aunque con menor probabilidad.

Síntomas:

Las señales de alarma que da el paciente van a depender de la zona de la corteza cerebral que se vea afectada. La crisis más común es la convulsiva, pero hay muchas otras como las ausencias, en las que el paciente se desconecta momentáneamente de su entorno. También existe la crisis mioclónica, que consiste en sacudidas bruscas, localizadas o generalizadas. Lo que es común en todas es la duración, por lo general breve, de menos de un par de minutos, con inicio y final brusco.
Cualquier persona puede padecer de convulsiones bajo diferentes circunstancias y que nada tienen que ver con factores exclusivos del sexo, la edad y la raza.
Una vez que este cuadro clínico se presenta, puede el médico considerarlo como crónico, o en otros casos como controlable con medicamentos, los cuales pueden reducir las crisis o eliminarlas por completo con el tiempo. Sobre todo en el caso de la epilepsia infantil se resuelve o mejora con la edad. Un período de cuatro años sin convulsiones puede indicar la posibilidad de reducir o suspender los medicamentos.

Clasificación de las crisis:

Cada episodio de disfunción neurológica se denomina crisis; éstas pueden tener carácter convulsivo cuando se acompañan de manifestaciones motoras o bien, se pueden manifestar por otras alteraciones en la función neurológica, ejemplo alteraciones sensitivas cognoscitivas o emocionales (definición de la Organización Mundial de la Salud, OMS).

Las manifestaciones neurológicas de las crisis epilépticas son variadas y oscilan entre lapsos breves de la atención y cuadros de pérdida prolongada de la conciencia con actividad motora anómala.
La clasificación adecuada del tipo de crisis que presenta una persona es importante para el estudio, su diagnóstico, valoración y selección del tratamiento.

Crisis parciales (focales):
Se inician con la activación de neuronas situadas en una zona de la corteza; la lesión puede deberse a traumatismos durante el parto, postnatal, tumores, malformaciones vasculares o alteraciones estructurales.

Simples:
Se producen con contracciones recurrentes de los músculos de una sola parte del cuerpo o movimientos clínicos de una sola región corporal, que se pueden propagar a estructuras del mismo lado, no se presenta alteración la conciencia. Cada contracción muscular está producida por la descarga de las neuronas situadas en la zona correspondiente de la corteza motora contralateral.
Las crisis parciales con sintomatología elemental sensitiva, tienen su origen en la corteza sensitiva post-rolándica o post-central.
Es necesario tener en cuenta que las convulsiones o crisis parciales o focales con sintomatología elemental pueden indicar una patología subyacente. Por lo tanto debe investigarse en estos casos, procesos anormales que expliquen el origen focal de las convulsiones, tales como cisticercosis, tumores cerebrales, trauma encéfalo-craneano, etc. Por lo cual algunos llaman esta forma de epilepsia sintomática o adquirida. En contraposición con la llamada epilepsia criptogenética, esencial o idiopática.
Las crisis adversivas consisten en movimientos rotatorios de los ojos y cabeza, hacia el lado opuesto donde está el foco de iniciación y tienen su origen en la cara mesial del lóbulo frontal.
Las lesiones en la corteza estriada o cerca de esta, en el lóbulo occipital generalmente producen sensaciones visuales elementales de oscuridad, y manchas luminosas en movimiento o fijas de color o sin él.

Complejas:
Consisten en alteraciones episódicas de la conducta en la que los pacientes pierden el contacto con su ambiente y en ellas se presenta afectación de la conciencia. Estas crisis se pueden iniciar con diferentes auras, entre las que se pueden mencionar la percepción de olores característicos como plástico quemado, sensación de que la experiencia ya se ha vivido, ilusión sensorial de que los objetos se vuelven más pequeños o más grandes.
Además en ellas se observan alteraciones del comportamiento en las cuales el paciente es amnésico, hace movimientos como rascarse, chupetear, desnudarse, agredir a las personas, salir corriendo, reírse, etc.
En algunas se presentan con síntomas somato-sensoriales: alucinaciones olfatorias en las que manifiesta un compromiso de lóbulo temporal.

Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas):
La forma más típica, conocida también como gran mal es con movimientos de las 4 extremidades tipo sacudidas, se pierde la conciencia y el control de los esfínteres, dura segundos o algunos minutos, cuando persiste se llama estado epiléptico. Otras formas son las conocidas como ausencias frecuentes en niños. Los síntomas de una crisis pueden ser muy variados y repetimos, no siempre se altera el estado de alerta del paciente.
Este es uno de los más dramáticos eventos ya que la crisis se presenta de manera fulminante sin ninguna advertencia y el paciente pierde la conciencia, el aire es forzado a salir bruscamente a través de las cuerdas vocales produciéndose un grito o sonido peculiar, el paciente cae al suelo, su cuerpo se torna rígido, con hipertensa generalizada, su lengua puede morderse, la vejiga puede evacuarse, se aprecia cianosis; posteriormente se sigue la fase clórica caracterizada por movimientos o sacudidas de todo el cuerpo, en particular las extremidades, hay también signos de disfunción autonómica como sudoración excesiva, midriasis, pulso lento inicial y luego acelerado, al progresar la convulsión, junto con salivación profusa. Todo este proceso dura de dos a cinco minutos.

Crisis de ausencias:
Especialmente importantes en niños. Los pacientes interrumpen lo que están haciendo y durante unos segundos no responden, fijan la mirada y no hablan. Luego continúan normalmente sin notar el episodio. Están relacionadas con la hiperventilación.

Crisis Inclasificables
Son crisis que por sus características clínicas no se han podido clasificar, como son las crisis neonatales, los movimientos de pedaleo, etc.

Diagnóstico:

Para considerar epiléptico a alguien, los ataques deben repetirse con cierta frecuencia (ataques recurrentes).

No hay una prueba única para diagnosticar lo importante para su diagnóstico es obtener una descripción detallada de las crisis. Por ello, es fundamental ir al neurólogo acompañado de un familiar o persona que haya presenciado de la crisis.
Historia clínica: es el elemento principal con que cuenta el médico para diagnosticar epilepsia. Tomar una historia médica minuciosa, con tanta información como sea posible sobre el aspecto de los ataques y lo que sucedió inmediatamente antes de que comenzaran es vital.
La determinación del tipo de ataque es una información para el médico debido a que la eficacia de varios medicamentos contra la epilepsia es específica para ataques parciales o generalizados.
Normalmente, la descripción detallada de lo que ocurrió durante es el indicador más digno de confianza de si un ataque fue parcial o generalizado.
Una vez hecho el diagnóstico se complementa con pruebas que ayudan a detectar cual es el origen de las crisis.

Las pruebas más importantes son:

• La Tomografía Axial Computarizada (o TAC) cerebral
• La Resonancia Magnética Cerebral (RMC)
• El electroencefalograma. (EEG)

Las dos primeras pruebas son útiles para ver la estructura del cerebro y pueden detectar la presencia de tumores, cicatrices, quistes, malformaciones cerebrales, etc.

Con el electroencefalograma (EEG) se obtiene el registro de la actividad eléctrica cerebral que indica la posible excitabilidad del cerebro y la localización de esta excesiva excitabilidad. En ocasiones, es necesario el registro de las crisis epilépticas mediante un sistema de circuito cerrado de video-electroencefalograma para poder diagnosticar con seguridad la epilepsia o para poder determinar el lugar cerebral de origen de las crisis. Cuando los médicos tratan de descubrir lo que causó un ataque, buscan ciertos desequilibrios químicos en la sangre, infecciones y cualquier acontecimiento en el historial médico de la persona que pudiese haberle lesionado el cerebro de alguna manera.
La información de cada análisis y examen añade una pieza de evidencia para ayudar al médico a armar el rompecabezas.
La evaluación del médico probablemente incluya también análisis útiles, como los de la sangre y otros análisis clínicos, para verificar que la persona presenta ataques epilépticos y no alguna otra forma de episodio, como desmayos, retención del aliento (en los niños) o concentración bajas de azúcar en la sangre.

Tratamiento:

Lo primero es acudir al especialista, apenas la crisis epiléptica cese, él determinará, como se hace en la mayoría de los pacientes con reincidencia, el tratamiento farmacológico anti convulsionante que evitará las crisis, y se deberá de administrar hasta que no se presenten al menos durante cuatro años. Si se ha identificado la causa desencadénate, ésta deberá ser tratada, como por ejemplo se recurrirá a la cirugía si existe una tumoración o lesiones cerebrales.
El tipo de medicamento que se utiliza depende del tipo de convulsión, ya que algunas convulsiones responden bien a un medicamento o responder muy poco e incluso empeorarse. Con algunos medicamentos se debe monitorear sus efectos colaterales y niveles sanguíneos.
Algunos pacientes epilépticos se pueden beneficiar de la cirugía cerebral para remover las células anormales que están provocando las convulsiones. Para otras, se implanta un estimulador del nervio vago en el tórax, que ayuda a reducir el número de convulsiones.
La alternativa quirúrgica consiste en eliminar el tejido del cerebro donde se originan las convulsiones. La cirugía que se realiza con más frecuencia es la amigdalohipocampectomía del lóbulo temporal, al menos en Venezuela. Con esta operación se logra alcanzar hasta 70% de curación en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal.

Otra intervención que se ha realizado con resultados satisfactorios a más de treinta pacientes en Venezuela es la estimulación del nervio vago, que consiste en colocar un marcapasos en el lado izquierdo del nervio. Esta operación se utiliza en pacientes que presentan múltiples focos o crisis generalizadas y que no responden a tratamiento medicamentoso.

Los nervios vagos parten del cerebro, a ambos lados de la cabeza, y descienden por el cuello a lo largo del esófago, hacia el tracto intestinal. Son los nervios más largos del organismo y afectan la deglución y el habla. También se conectan a las partes del cerebro involucradas con las convulsiones

Aunque hasta los momentos la mayoría de las personas epilépticas deben seguir un tratamiento de por vida para poder llevar una existencia normal, la recomendación que recalcan los especialistas ante un nuevo diagnóstico de epilepsia es procurar asumir que se puede vivir normalmente y sin limitaciones.

El esquema de tratamiento inicialmente debe corresponder al de cualquier epilepsia de tipo focal con carbamazepina en monoterapia. El futuro del tratamiento epiléptico pasa por conocer los mecanismos enzimáticos y genéticos que están detrás de las alteraciones en el paso de los iones a través de la membrana neuronal. Muchos de esos cambios iónicos a través de la membrana (canalopatía) están determinados genéticamente.

Respecto a la farmacología antiepiléptica, no existe un fármaco ideal. Hay algunos que actúan mejor sobre las epilepsias parciales, otros tienen más efecto sobre las generalizadas y otros más sobre las generalizadas que ocurren en la época de la lactancia. Incluso hay fármacos que, aunque están apartados por sus efectos secundarios, se siguen usando para algún tipo de epilepsia, debido a que el posible beneficio es mayor que el riesgo.
La nueva generación de fármacos, “no más de cuatro o cinco”, actúa inhibiendo la excitabilidad eléctrica cerebral excesiva y produciendo los mecanismos de transmisión bioeléctrica a través de la membrana. Una de las principales cualidades de ellos es que consiguen un efecto neuroprotector, que actúa de alguna manera en el resto de la modulación cerebral, consiguiendo que el enfermo mejore subjetiva y anímicamente. Se resaltado que como la mayoría de las epilepsias comienzan en niños o personas menores de 20 años, y por tanto son cerebros aún en desarrollo, resultan muy positivos los fármacos que, además de no alterar el cerebro, tienen un efecto protector y mejoran la calidad del funcionamiento neuropsicológico.
Además, estos nuevos productos están consiguiendo evitar efectos secundarios de forma mucho más relevante que los anteriores. Asimismo, permiten que, en algunos casos, se llegue a la monoterapia, evitando así los efectos de la sobre medicación y la interacción farmacológica. También tienen una administración mucho más cómoda, una o dos veces al día, en comparación con las tres o cuatro veces de los anteriores.

Manejo de una crisis:

Cuando al paciente se le presenta la crisis él pudiera perder en cierta medida o por completo el conocimiento. Por ello la angustia no lo afecta a él, pero si a quienes lo rodean. Esos menos de tres minutos, cuando mucho, que puede durar la crisis se hacen eternos para quien lo acompaña, quien por cierto es muy poco lo que puede hacer debido a que una crisis empieza y termina sola.
Lo que está a su alcance es hacer lo siguiente:
• Intentar mantener la calma, quizás es lo más difícil de conseguir.
• Tumbe al paciente en el suelo, alejando objetos con los que pueda lesionarse.
• Evi9te que se golpee la cabeza o sufra caídas bruscas.
• Gire la cabeza del paciente hacia un lado para facilitarle la respiración.
• No intente sujetarlo para detener las convulsiones.
• Por nada introduzca sus dedos en la boca de quien tiene la crisis, la fuerza descontrolada del paciente puede triturárselos.
• Coloque en la boca del paciente cualquier objeto que evite que se muerda la lengua (no ocurre siempre) o que se la trague.
• Nunca abandone al paciente mientras no recobre la conciencia. Tras una crisis convulsiva suele haber confusión, dolor muscular y dolor de cabeza que puede ser más o menos intenso.

Complicaciones:

Las crisis epilépticas, en ocasiones, pueden presentar complicaciones y éstas son del tipo de lesiones causadas por caídas, golpes y la propia mordida. Las principales secuelas se deben a la situación en que se encuentre el paciente al momento de sufrir la crisis. Entre los casos que se presentan con mayor frecuencia encontramos pacientes con neumonía por aspiración producto de que éste inhale líquidos. También puede dejarle daños cerebrales permanentes o dificultad de aprendizaje.

En las convulsiones es poco común que se presente muerte o daño cerebral permanente, pero puede ocurrir si la convulsión es prolongada o si se presentan dos o más convulsiones en un período corto (estado epiléptico). La muerte o el daño cerebral son más a menudo causados por la falta prolongada de respiración y la resultante muerte del tejido cerebral por falta de oxígeno.

Dr. Avilio Méndez Flores

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