Fiebre amarilla
Sinónimos:
Mal de Siam, Enfermedad de Barbados, Vómito Negro o Plaga americana.
Definición:
Es una enfermedad viral transmisible, prevenible y curable. Esta enfermedad es causada por el virus de la fiebre amarilla, del género Flavivirus y es transmitida por el zancudo Aedes aegypti y por zancudos selváticos del género Haemagogus.
La fiebre amarilla, conocida también como mal de Siam o fiebre de Barbados, es una enfermedad infecciosa aguda, de rápida evolución, que se transmite por la picadura de zancudos. Su gravedad puede ser muy variable. Independientemente de su intensidad, una vez padecida se adquiere la inmunidad de por vida.
Se manifiesta generalmente en brotes epidémicos de alta mortalidad en las regiones de África, América Central y del Sur.
Los más afectados por la fiebre amarilla son los humanos y los monos.
El virus, que pertenece a la familia de los Flaviviridae, y del género Flavivirus amaril. es una causa importante de enfermedad hemorrágica en muchos países de África y Sudamérica, a pesar de la existencia de una vacuna efectiva. Lo amarillo de la enfermedad se refiere a los signos de ictericia que afectan a algunos pacientes por daño hepático severo
Historia:
La fiebre amarilla ha sido fuente de epidemias devastadoras en el pasado. Soldados franceses fueron atacados por fiebre amarilla durante la Revolución Haitiana de 1802, en donde más de la mitad de la milicia murió a causa de la enfermedad. Cada nuevo brote era seguido por miles de muertes en las localidades del hemisferio occidental, hasta que las investigaciones, incluyendo aquellas con voluntarios humanos (algunos de los cuales fallecieron), conllevó al entendimiento del modo de transmisión a los humanos (incriminando a los zancudos) y el desarrollo de una vacuna, junto con otros esfuerzos preventivos al comienzo del siglo 20.
A pesar de las exitosas investigaciones del médico cubano Carlos Finlay y el médico estadounidense Walter Reed, y muchos otros en los últimos 100 años, varias naciones en desarrollo del África y Sudamérica, continúan en gran riesgo. Actualmente, la Organización Mundial de la Salud estima que la fiebre amarilla causa más de 200.000 enfermos y unas 30.000 muertes cada año en poblaciones no-vacunadas.
Antecedentes históricos en Venezuela:
Se cree que en Venezuela antes de la llegada de “los Barcos Negreros”, con los primeros esclavos de África, no existía esta enfermedad, ya que en los Anuarios de las Indias, que mantenían los frailes, no se encuentra ningún escrito o reseña sobre la misma, y posteriormente a la introducción de los esclavos negros a América, comienzan a encontrarse anotaciones sobre: “una grave enfermedad que producía “Vómito Negro” y la muerte a los pobladores.
Agente: un virus y con un solo representante:
La enfermedad es producida por el virus de fiebre amarilla, ARN, perteneciente a la familia Flaviviridae. Es un virus pequeño de 40 a 60 nm, con envoltura, capaz de replicarse en el citoplasma de las células infectadas. Existe sólo un serotipo que es antigénicamente conservado el flavivirus amaril
Cualquier persona puede contraer la fiebre amarilla, pero las personas de mayor edad presentan un riesgo mayor de infección severa. Si una persona es picada por un zancudo infectado, los síntomas generalmente se desarrollan entre 3 y 6 días más tarde.
Reservorios:
En las zonas urbanas, los seres humanos y el zancudo Aedes aegypti. En las selváticas, otros vertebrados en su mayor parte monos y tal vez los marsupiales y el zancudo hemagogus.
Huéspedes:
Humanos y Primates (Araguatos).
Existen tres formas diferentes de transmisión:
Silvestre o esporádica: Se da en los bosques tropicales. Se da por la picadura de un zancudo portador. Suele ser poco frecuente.
Intermedia: Típica de las sabanas húmedas o semihúmedas de África. Produce varios casos de manera simultánea y en poblaciones separadas. Causa pocas muertes, pero si no se controla puede generara la epidemia de fiebre amarilla urbana, la más grave.
Urbana o epidémica: El zancudo Aedes aegypti actúa como agente transmisor entre las personas en zonas de alta densidad de población, generando la epidemia.
Ciclo de transmisión selvático:
El ciclo primario de transmisión (selvático) involucra primates y al vector, un zancudo del género Haemagogus en América del Sur y Aedes africanus en África. Las personas que concurren a las zonas selváticas son las que se exponen al riesgo de adquirir la enfermedad especialmente hombres jóvenes que por su actividad laboral, agricultura o deforestación, tienen mayor probabilidad de enfermar.
Ciclo de transmisión urbano:
El ciclo de transmisión urbano involucra a seres humanos y al vector A. aegypti, que crece en acumulaciones de agua dulce y limpia. Prolifera preferentemente durante la estación de las lluvias en las zonas tropicales debido al empozamiento de las aguas. En los años recientes este zancudo ha reinvadido América del Sur, desde donde prácticamente había sido erradicado, con reaparición de casos selváticos e incrementando el riesgo de la aparición nuevamente de fiebre amarilla en las zonas urbanas.
La hembra del zancudo se infecta al alimentarse de una persona virémica. Generalmente lo hace en las primeras horas del día o últimas de la tarde y de esta forma transmite el virus en sus sucesivas picadas.
El zancudo Aedes aegypti es el vector tanto del virus del dengue como del virus de la fiebre amarilla
Por ahora, la única forma de enfrentar el problema es controlar el vector y para eso se necesita educar y sensibilizar a la población médica, pero sobre todo a la población en general, porque es un zancudo que vive cerca o dentro de las casas (prácticamente “uno más de la familia”). Entonces, si se encuentra un zancudo, se debe buscar la fuente, el pozo de agua en la que están los huevos y eliminarla. Esa es la única manera.
Focos de fiebre amarilla en Venezuela:
En Venezuela, la Fiebre Amarilla se ha presentado en tres focos, Selvas de San Camilo en el estado Apure, sin actividad desde 1973, no obstante en Diciembre de 1995 el sistema de vigilancia epidemiológica notificó la muerte de un paciente procedente de Saravena, Colombia. Foco Sur del Lago de Maracaibo, sin actividad desde 1980 y el de Guayana, tras un período silente desde 1980, presentó un brote en la región de Parima del estado Amazonas en 1998 y un caso en la región de Canaima en el estado Bolívar en el año 1999. Ultimo caso de Fiebre Amarilla Urbana: en el año de 1918 en la Ciudad de Coro estado Falcón.
Es transmitida por la picadura del zancudo del género Aedes, especialmente Aedes aegypti, Además, Haemagogus y Sabethes, que se encuentran generalmente a menos de 1.300 metros sobre el nivel del mar, pero Aedes han sido hallados ocasionalmente hasta cotas de los 2.200 metros de altura, en las zonas tropicales de América y África. En la fiebre amarilla de transmisión urbana hay que recordar que el Aedes aegypti abunda en zonas húmedas alrededor del agua estancada, y sólo pica durante el día (al amanecer o al anochecer).
Epidemiología:
La fiebre amarilla solo ocurre en África, Sudamérica y Centroamérica y el Caribe. La mayoría de los brotes en Sudamérica ocurren entre personas que trabajan en las selvas tropicales lluviosas, convirtiéndose por ello, en esas localidades, en una enfermedad ocupacional.
Por eso, y debido al aumento de los viajes internacionales en los últimos años, las autoridades de Epidemiología, deben disponer las siguientes medidas:
• Reforzar la vigilancia de la enfermedad alertando a los médicos acerca de las características de ésta para su diagnóstico y notificación oportunos.
• Indicar la vacunación contra la Fiebre Amarilla a quienes visiten las zonas de riesgo.
• Solicitar el aumento del número de puestos de vacunación internacionales a lo largo de cada país en aquellos lugares fronterizos de mayor riesgo, siguiendo la reglamentación de certificación internacional, de acuerdo a lo dispuesto en el Reglamento Sanitario Internacional.
La fiebre amarilla es considerada como enfermedad de notificación obligatoria. Los países latinoamericanos que reportan un mayor número de casos son Bolivia, Brasil, Colombia Ecuador, Perú y Venezuela, notificándose desde 1985 3.012 casos con 1.807 muertes. Perú experimentó en 1995 el brote más grande de los últimos 40 años con 499 casos y 192 muertes.
La OMS ha demostrado por estudios epidemiológicos que existe una gran sub-notificación de los casos estimándose por ajuste alrededor de 200.000 nuevos casos por año, la mayoría de ellos en el África Sub-Sahariana.
La enfermedad puede permanecer localmente desconocida en humanos por extensos períodos y súbitamente brotar en un modo epidémico. En Centroamérica y Trinidad, tales epidemias se han debido a la forma de la enfermedad (fiebre amarilla selvática), que permanece viva en la población de monos aulladores y transmitido por el zancudo Haemagogus, el cual vive precisamente en las selvas lluviosas. El virus pasa a los humanos cuando las altas selvas son taladas. Los obreros forestales pueden entonces transmitir la enfermedad a otros por medio de las especies de zancudo Aedes, que viven en las altitudes más bajas, iniciando así una epidemia.
En resumen, esta enfermedad es transmitida por picaduras de zancudos. En la modalidad urbana de la enfermedad está implicado el Aedes aegypti y en su modalidad selvática el género Haemagogus. El ciclo enzoótico se mantiene entre araguato-zancudo-araguato, siendo el hombre huésped accidental, al infectarse cuando invade áreas de riesgo sin la protección adecuada (vacunación).
Fisiopatología:
El Aedes hembra infectado puede inocular durante su alimentación aproximadamente 1.000 partículas virales en el tejido subcutáneo. La replicación viral se inicia en el sitio de la inoculación y se disemina a través de vasos linfáticos a ganglios regionales.. Por vía linfática el virus alcanza a otros órganos, incluidos bazo e hígado, donde se replica intensamente produciéndose la viremia o presencia de virus en la sangre- y con ella, la siembra a otros tejidos y el inicio de los síntomas.
La fase virémica ocurre entre los días 3 y 6 de iniciada la sintomatología. Durante este período los zancudos pueden infectarse mientras se alimentan.
Síntomas:
Durante la incubación, que dura entre tres y seis días, el virus permanece inactivo.
La primera fase, que dura entre tres y cuatro días, se caracteriza por fiebre, escalofríos, dolores musculares, cefaleas, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y la presencia de frecuencia cardiaca normal en presencia de fiebre elevada. Pasado este periodo el paciente mejora y los síntomas desaparecen.
Aproximadamente el 15 por ciento de los enfermos desarrolla la fase tóxica, en la que la mayoría de los órganos fallan. Esta fase se caracteriza por la reaparición de los síntomas: fiebre, ictericia (tinte amarillo de piel y mucosas), dolor abdominal, vómitos, hemorragias nasales, conjuntivales y gástricas. La presencia de la albúmina en la sangre (albuminuria) indica que los riñones comienzan a fallar, hasta que se produce un fracaso renal completo con la no emisión de orina (anuria).
Esto provoca la muerte en unos diez o catorce días en la mitad de los pacientes que entran en esta fase. El resto se recupera sin secuelas.
En líneas generales, se caracteriza por fiebres altas, dolor de cabeza, dolor de cuerpo, ictericia marcada en plantas de manos y pies (uñas), hemorragias digestivas (vómito negro), de color borra de café, y en algunos casos la muerte (alta letalidad). Está tipificada como una patología icterohemorrágica.
La duración de la enfermedad en caso de curación es de una a dos semanas. Tras el período de incubación cabe distinguir dos formas clínicas: la leve y la grave o clásica, registrándose también formas de gravedad intermedia.
• Forma leve. Es poco característica y sólo se sospecha en zonas endémicas y especialmente durante las epidemias. Comienza bruscamente con fiebre elevada, escalofríos y cefalea. Pueden existir, además, mialgias, náuseas, vómitos y albuminuria. Suele durar de 1 a 3 días y curar sin complicaciones.
• Forma grave o clásica. Tras un período inicial similar al anterior, en el que pueden existir además epistaxis y gingivorragia, se produce un descenso febril (remisión). A continuación reaparece la fiebre, se instaura ictericia (100% de los casos) y puede aparecer insuficiencia hepática o renal con proteinuria (90%) y agravamiento de las manifestaciones hemorrágicas, con epistaxis abundantes, gingivorragia, punteado hemorrágico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada (vómito negro) (20% de casos). Un signo clínico clásico es la existencia de bradicardia relativa a pesar de la fiebre elevada Al inicio existe leucopenia con neutropenia. Los restantes parámetros bioquímicos traducen sólo la existencia de fallo orgánico único o múltiple (generalmente hepático o renal) y deshidratación (alteraciones iónicas y del equilibrio acidobásico).
La fiebre amarilla tiene tres etapas:
• Etapa temprana: son frecuentes el dolor de cabeza, los dolores musculares, la fiebre, la pérdida del apetito, el vómito y la ictericia. Después de aproximadamente 3 a 4 días, a menudo los síntomas desaparecen brevemente (remisión).
• Período de remisión: después de 3 a 4 días, la fiebre y otros síntomas desaparecen. La mayoría de las personas se recupera en esta etapa, pero otros pueden progresar a la tercera etapa que es la más peligrosa (etapa de intoxicación) dentro de las siguientes 24 horas.
• Período de intoxicación: se presenta disfunción multiorgánica, lo cual abarca insuficiencia hepática y renal, trastornos hemorrágicos, disfunción cerebral que comprende delirio, convulsiones, coma, shock, y la muerte.
Si la persona presenta síntomas de fiebre amarilla, debe comunicárselo al médico en caso de haber viajado a zonas donde se sabe que prolifera la enfermedad. El diagnóstico se puede confirmar por medio de exámenes de sangre.
La fiebre amarilla grave se caracteriza por insuficiencia hepática, falla renal, coagulopatía y shock. Los pacientes que fallecen presentan edema cerebral
El espectro clínico abarca desde la infección subclínica, la fiebre no específica sin ictericia o coloración amarilla de la piel y hasta la forma grave con riesgo letal.
Luego de que un individuo es picado por un zancudo infectado, y después de un período de incubación de 3 a 6 días, la mayoría de las personas desarrollan la forma leve, caracterizada por fiebre, malestar, cefalea, fotofobia, dolor lumbosacro y de extremidades inferiores, mialgias, anorexia, náuseas, vómitos y mareos.
• La duración de este cuadro es de 1 a 3 días.
• De los enfermos: 15% lo sufre con graves riesgos
• Alrededor de 15% desarrolla la forma grave consistente en dos fases, una aguda de fiebre, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos con remisión de los síntomas durante 24 a 48 horas, seguida de una fase tóxica final caracterizada por retorno de la fiebre, ictericia, epistaxis o sangre de narices, hematemesis o vómitos con sangre, melena o sangre en las deposiciones, oliguria, disfunción hepática, renal, cardiovascular y muerte.
• El pronóstico se define durante la segunda semana de evolución. 20 a 50% de los pacientes que desarrollan la forma grave fallecen.
• La convalecencia puede asociarse a fatigabilidad, ictericia y elevación de las transaminasas persistente y de larga duración.
Complicaciones:
Insuficiencia cardiaca, renal y hepática, coagulación vascular diseminada, infecciones bacterianas secundarias, shock, coma y muerte.
Diagnóstico:
Se diagnostica identificando los signos y síntomas, y a través de un examen específico en sangre.
El diagnóstico en zonas endémicas suele establecerse a partir de los datos clínicos. La confirmación del diagnóstico requiere la demostración de un ascenso al cuádruple en el título de anticuerpos en un paciente sin historia reciente de vacunación frente a la fiebre amarilla y si se han podido excluir reacciones cruzadas frente a otros flavivirus, o la demostración del virus de la fiebre amarilla, sus antígenos o genoma en tejidos, sangre o líquidos biológicos.
Diagnóstico clínico:
Definición recomendada para vigilancia y de acuerdo a los criterios de la OPS: Se considera sospechosa de fiebre amarilla a aquella enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros síntomas más uno de los siguientes criterios: a) sangramiento nasal, encías, tracto gastrointestinal o piel. b) muerte en 3 semanas luego de la instalación de la enfermedad.
Estos criterios requieren el antecedente de exposición en zona de riesgo.
Diagnóstico de laboratorio:
Diagnóstico indirecto:
Serología. El diagnóstico se hace mediante la identificación de anticuerpos específicos para fiebre amarilla, IgM e IgG. Se han desarrollado diferentes técnicas de captura.
La IgM aparece después de la primera semana de iniciado los síntomas y su presencia constituye diagnóstico definitivo de enfermedad.
El diagnóstico mediante IgG requiere del aumento de cuatro veces los títulos en dos muestras de sangre consecutiva, especialmente válido en aquellas personas que viven en zonas endémicas. En Chile bastaría con una muestra positiva para el diagnóstico asociado a síntomas sugerentes, dada la ausencia de la infección en el país.
Diagnóstico directo:
Aislamiento viral. El virus de fiebre amarilla puede ser cultivado en preparaciones celulares específicas o en cerebro de ratón lactante. Puede ser aislado desde la sangre durante la primera semana de la enfermedad después de la cual disminuye considerablemente la viremia, en coincidencia con la aparición de IgM específica.
Reacción de polimerasa en cadena. Este método de diagnóstico amplifica el genoma viral en sangre y tejidos. Su máximo rendimiento en sangre es durante la primera semana de síntomas, coincidente con una mayor viremia
Tratamiento:
No existe un tratamiento específico. Se deben de controlar los síntomas y mantener las funciones de los órganos vitales cuando comiencen a fallar, así como los volúmenes de líquidos y la concentración de electrolitos corporales.
Está contraindicado el uso de ácido acetil salicílico. La fiebre debe ser tratada con paracetamol y la deshidratación leve con sales de rehidratación oral, bajo la supervisión de un médico.
En los casos graves está indicado el tratamiento sintomático y de soporte, particularmente la rehidratación y el control de posible hipotensión. La mortalidad global es del 5% en poblaciones indígenas de regiones endémicas, aunque en los casos graves, en epidemias o entre poblaciones no indígenas, hasta el 50% de los pacientes pueden fallecer. Ciertos casos resultan en insuficiencia renal aguda por lo que la diálisis es importante.
El tratamiento de los síntomas agudos puede incluir:
• Hemoderivados para el sangrado severo
• Diálisis para la insuficiencia renal
• Líquidos por vía intravenosa
El manejo de pacientes graves debe realizarse en unidades de cuidados intensivos con monitoreo estricto y medidas de apoyo general
Pronóstico:
La fiebre amarilla fluctúa en severidad. Las infecciones graves con sangrado interno y fiebre (fiebre hemorrágica) son mortales hasta en la mitad de los casos.
Se mejora el pronóstico cuando se acude inmediatamente en busca de ayuda.
Es recomendable mantenerse en reposo absoluto, bajo permanente vigilancia del personal de salud.
Reportes históricos han mostrado la tasa de mortalidad entre 1 de 17 (5.8%) y 1 de 3 (33%). Las notas informativas de la OMS para la fiebre amarilla, actualizadas en 2001, cita que 15% de los pacientes entrarán en una «fase tóxica»y que la mitad de ellos morirían entre 10 a 14 días, y la otra mitad se recuperarían.
Situaciones de riesgo:
1) En las zonas selváticas, ya que los reservorios del virus más conocido son los monos, pero el ser humano contagiado puede llevarlo a las zonas urbanas.
2) Se debe solicitar atención médica por lo menos 10-14 días antes de viajar a una zona endémica de fiebre amarilla con el fin de averiguar si es necesaria la vacunación contra esta enfermedad.
3) La persona le debe comentar al médico de inmediato si ella o su hijo presenta fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, vómito o ictericia, especialmente si ha viajado a una zona en donde se sabe que se da la fiebre amarilla.
4) Se debe solicitar atención médica por lo menos 10-14 días antes de viajar a una zona endémica de fiebre amarilla con el fin de averiguar si es necesaria la vacunación contra esta enfermedad.
5) La persona le debe comentar al médico de inmediato si ella o su hijo presenta fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, vómito o ictericia, especialmente si ha viajado a una zona en donde se sabe que se da la fiebre amarilla.
Profilaxis:
En 1937, Max Theiler, trabajando para la Fundación Rockefeller, desarrollo una vacuna para la fiebre amarilla, la cual efectivamente protege a aquellas personas que viajan a áreas afectadas, manteniendo a su vez un medio de control de la enfermedad.
La profilaxis se realiza mediante el uso de una vacuna que es eficaz desde los 10 días hasta diez años después de colocada y por medio de medidas de control que se basan en el aislamiento de los enfermos para evitar en lo posible que sean picados de nuevo por los mosquitos vectores, así como en la desinsectación, el control de mosquitos y el empleo de medios que eviten las picaduras (ropa protectora, repelentes, redes), aunque estas últimas no siempre son eficientes en el control del mosquito. El mejor método de control es la vacunación de la población receptiva (habitantes de zonas endémicas y viajeros a éstas).
Estudios recientes han descubierto un incrementado número de áreas afectadas por infecciones virales transmitidas por zancudos y han justificado la investigación y financiamiento de vacunas.
La vacunación es la medida más eficaz contra el contagio, por lo que la OMS la recomienda para cualquier viaje fuera de áreas urbanas en países situados en zonas de América Central y del Sur y parte del África Subsahariana. Debe ser administrada en los centros oficiales de vacunación acreditados por la OMS. Una dosis proporciona inmunidad durante diez años a partir del décimo día de administración. Provoca efectos adversos, como dolor local, dolores musculares o dolores de cabeza y también puede aparecer fiebre. Está contraindicada durante el embarazo, en las personas alérgicas al huevo, en inmunodeprimidos y en niños menores de nueve meses. Otras medidas de prevención son evitar la picadura de los zancudos y controlar su reproducción.
Inmunización:
La vacunación es el método más práctico y seguro para prevenir la fiebre amarilla en personas con riesgo. La vacuna 17D (Stamaril® de Aventis Pasteur) es una de las vacunas atenuadas de mayor éxito que se hayan desarrollado, es inmunogénica y altamente protectora.
Una dosis de 0,5 ml induce una inmunidad duradera en más del 95% de los casos a partir del décimo día de su aplicación y es aceptada internacionalmente como prevención de enfermedad por un período de 10 años (certificación internacional) aunque probablemente deje inmunidad de por vida.
Rara vez se observan reacciones adversas serias siendo lo más frecuente fiebre moderada, decaimiento y dolor en el sitio de inoculación. Estos síntomas aparecen entre 5 y 10 días después de la vacunación.
Se recomienda a toda persona mayor de 9 meses de edad que viaja a zonas donde existe el riesgo de transmisión de la enfermedad o a aquellas provenientes de zonas endémicas que ingresan a países donde existe el vector, según la normativa de regulación internacional de salud de la OMS.
Está contraindicada en mujeres embarazadas y en lactantes bajo 9 meses de edad a menos que el riesgo de contagio sea muy elevado. En lactantes bajo de 4 meses de vida está formalmente contraindicada la inmunización debido al riesgo de encefalitis secundaria. La vacuna es elaborada en embriones de pollo por lo que las personas alérgicas al huevo deben realizarse un test cutáneo previo a la vacunación.
La vacunación es la medida más eficaz contra el contagio, por lo que la OMS la recomienda para cualquier viaje fuera de áreas urbanas en países situados en zonas de América Central y del Sur y parte del Africa Subsahariana. Debe ser administrada en los centros oficiales de vacunación acreditados por la OMS. Una dosis proporciona inmunidad durante diez años a partir del décimo día de administración.
Provoca efectos adversos, como dolor local, dolores musculares o dolores de cabeza y también puede aparecer fiebre.
Está contraindicada durante el embarazo, en las personas alérgicas al huevo, en inmunodeprimidos y en niños menores de nueve meses.
Medidas preventivas:
Si la persona va a viajar a un área en donde la fiebre amarilla es común, debe:
• Dormir en casas con mallas protectoras
• Usar repelentes contra zancudos
• Llevar puesta ropa que cubra todo el cuerpo
• Estar previamente vacunada contra la fiebre amarilla
En países endémicos el vector se encuentra en áreas urbanas dentro y fuera de las viviendas. Para personas que viajan a zonas endémicas se sugiere el uso de insecticidas como permetrina en la ropa, cuyo efecto es de larga duración resistiendo 4 a 5 lavados y repelentes de uso tópico que contengan DEET en concentraciones entre10 a 35%.
• Usar pantalones y mangas largas al atardecer y amanecer si se va a estar en el exterior.
• Usar mosquitero en la pieza si no cuenta con malla protectora en las ventanas y el aire acondicionado.
• Realizar una protección adicional impregnando las mallas con repelente adecuado.
• Aplicar repelente para zancudos a la piel expuesta, especialmente puños y tobillos cada 4 horas.
• Rociar su ropa una vez por semana con un repelente que contenga permetrina.
Nota: el repelente debe ser aplicado en la piel expuesta con la precaución de evitar contacto con los ojos y otras mucosas debido a su toxicidad. En niños se recomiendan concentraciones no mayores de 30%. Los perfumes atraen a los zancudos por lo que al evitar su uso se contribuye a prevenir las picaduras. El uso de aire acondicionado controla la circulación del zancudo.
Dr. Avilio Méndez Flores
