El cólera

Definición:

El cólera es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por una infección intestinal por la bacteria Vibrión cholerae. Robert Koch la descubrió en el año 1883, y Jaume Ferrani Clua elaboró la primera vacuna. La infección generalmente es benigna o asintomática. Son comunes los casos leves en los cuales únicamente se presenta diarrea y esto es lo característico en los niños, pero, a veces, puede ser muy aguda.

Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vómitos y calambres en las piernas. En estas personas, la pérdida rápida de líquidos corporales lleva a la deshidratación y a la postración. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en cuestión de algunas horas En siete horas aproximadamente.

El cólera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance prácticamente mundial, como la que partiendo de la India (zona de Bengala) asoló Europa y América a principios del siglo XIX. El cólera ha sido poco frecuente en los países industrializados durante los últimos 100 años; no obstante, esta enfermedad aún es común en otras partes del mundo razón por la debe seguir siendo objeto de atención de la salud pública en los países en desarrollo de todo el mundo, especialmente en África, Sur de Asia y América Latina.. En enero de 1991 surgió una epidemia de cólera en varios países del norte de América del Sur que se difundió rápidamente desde Perú.

El agente infeccioso; es un bacilo aerobio, Gram negativo, con un sólo flagelo polar que le da gran movilidad llamado Vibrión cholerae. El vibrión del cólera sobrevive por periodos hasta de 7 días fuera del organismo, especialmente en ambientes húmedos y templados; en el agua sobrevive unas cuantas horas y algunas semanas si ésta se encuentra contaminada con material orgánico.

El Vibrión cholerae 01 incluye dos clases de biotipos: El clásico y la variante el TOR; los dos biotipos se encuentran separados en dos serotipos principales: El Ogawa y el Inaba, raramente un tercer serotipo el Hikojima puede estar presente. Estos serotipos pueden cambiar durante las epidemias. Todos los serotipos producen enterotoxinas similares y también el cuadro clínico es muy semejante.

Los casos entre los viajeros que van o vienen de países desarrollados son raros; no obstante, se han producido algunos brotes en Estados Unidos debido al consumo de marisco contaminado traído al país por los viajeros.

El Vibrión cholerae se encuentra normalmente en los suministros de agua contaminada debido a la eliminación antihigiénica de las excretas. La transmisión de persona a persona es rara. Normalmente se transmite a través del consumo de alimentos o agua contaminada procedente de:

• Los suministros de agua municipal (del grifo).
• El hielo hecho con agua municipal (del grifo).
• Los alimentos y bebidas comprados de los vendedores ambulantes.
• Los vegetales regados con aguas residuales.
• El pescado crudo o incorrectamente cocinado y el marisco capturado de aguas residuales contaminadas.

Causas:

Una persona puede adquirir cólera bebiendo agua o comiendo alimentos contaminados con la bacteria del cólera. Durante una epidemia, la fuente de contaminación son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rápidamente en áreas con tratamientos inadecuados de agua potable y agua de alcantarillas. La bacteria del cólera también puede vivir en ríos salobres y aguas costeras.

Es poco común la transmisión del cólera directamente de una persona a otra; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la enfermedad.

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra e inanición. Áreas endémicas son India, Asia, África, el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur. Un tipo de Vibrión ha estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas.

El cólera es una enfermedad aguda caracterizada por diarrea acuosa. La toxina liberada por la bacteria causa mayor secreción de iones de cloruro y agua en el intestino, lo cual puede producir diarrea profusa. Se puede presentar la muerte como resultado de la deshidratación severa ocasionada por la diarrea.

Contagio:

El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y posterior ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas de las personas por no lavarse las manos después de ir al baño y antes de manipular los alimentos.

Otro mecanismo de transmisión frecuente es la ingestión de alimentos, hielo, agua y otras bebidas no sometidas a algún proceso de purificación.

El cólera ataca principalmente a los adultos por el hábito de ingerir alimentos o bebidas fuera del hogar, las cuales tienen un mayor riesgo de estar contaminadas. Los niños generalmente adquieren la infección dentro del hogar al estar en contacto con algún adulto infectado que no toma las medidas higiénicas necesarias.

• Las aguas de las quebradas, ríos y mares se pueden contaminar con la bacteria si:
• Las heces fecales de una persona que está enferma de cólera llegan a los ríos y al mar a través del alcantarillado.
• Al lavar en las aguas del río la ropa o utensilios contaminados con heces fecales o vómitos de un enfermo de cólera.
• Cuando en el río o cerca de sus orillas se lava el carro en el que se ha transportado a un enfermo del cólera.
• Cuando la lluvia arrastra a las fuentes de agua las heces fecales y vómitos de un enfermo de cólera que han sido arrojadas en campo abierto.

Los alimentos, sobre todo las verduras y las frutas, se contaminan cuando se riegan con aguas negras y/o se lavan con agua sucia. También pueden contaminarse cuando la persona que los prepara o los sirve no lo hace con la debida higiene. Finalmente, uno mismo puede contaminar su alimento si no lava previamente sus manos antes de consumirlo. Los pescados y mariscos se pueden contaminar si se alimentan con materias orgánicas de aguas en las que está presente la bacteria.

La bacteria que causa el cólera normalmente es muy sensible a los ácidos presentes en el estómago y en el tubo digestivo. Los ácidos del estómago matan pequeñas cantidades de la bacteria antes de que ésta pueda establecerse en el cuerpo. Pero, cuando grandes cantidades de la bacteria sobrepasan las defensas naturales del cuerpo, crecen en el intestino delgado y pasan a las heces de la persona infectada. Las personas infectadas que presentan casos leves o no muestran síntomas de la enfermedad, especialmente aquellas personas que no tienen buenos hábitos higiénicos, propagan la infección por la contaminación directa de los alimentos con el excremento infectado.

Clínica:

• Aparición brusca con corto periodo de incubación que varía desde 5 horas hasta 5 días a diferencia de la salmonelosis.
• Dolor abdominal por irritación de la mucosa.
• Diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones (hasta 30 ó 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de esta enfermedad.
• Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos. Se les llama «agua de arroz». Esto es a consecuencia de la liberación de productos de descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas. Además, debida a los iones secretados son isotónicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas más graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.
• La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de agua y electrolitos (potasio), ocasionando una rápida deshidratación.
• No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior nos podemos encontrar con un paciente con:

• Apatía, decaimiento
• Disfunción sexual
• Pérdida de memoria
• Diarreas, defectos en la flora intestinal
• Frialdad, palidez, cianosis
• Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego está disminuido en tejidos periféricos), taquicardia.
• Manos de lavandera, arrugadas, por la deshidratación subcutánea.
• Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicación intermitente, isquemia mesentérica…
• Deshidratación muy aguda y muerte

Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado de consciencia indemne. Cuando la pérdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vómitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratación, hipotensión y oliguria.

Síntomas:

Como dijimos antes, los primeros síntomas de la enfermedad por el Vibrión cholerae se presentan desde unas horas a 5 días después del contagio y están dados por la acción de la toxina colérica que se fija a nivel de la membrana de la célula intestinal ocasionando vómito, evacuaciones líquidas muy abundantes con restos de mucosa intestinal “agua de arroz” y borborigmos con dolor abdominal. La pérdida de agua por heces puede alcanzar cantidades como 15 a 24 litros por día, lo que ocasiona una deshidratación tan severa que puede matar al enfermo por choque hipovolémico y desequilibrio electrolítico y ácido base.

Las evacuaciones prácticamente no tienen proteínas, las concentraciones de sodio son iguales a las del plasma; sin embargo, las concentraciones de potasio y bicarbonato son cinco veces mayores que las del plasma, de ahí que los pacientes con frecuencia desarrollen acidosis metabólica e hipocalemia. La mortalidad en casos hospitalizados y tratados adecuadamente a base de líquidos, electrolitos y glucosa es menor al 1%; sin embargo, en aquellos casos que no reciben una atención oportuna y adecuada, este porcentaje puede llegar hasta 60% sobre todo en niños menores de 5 años con desnutrición.

En resumen, los síntomas y signos pueden ser los siguientes:

• Aparición súbita de diarrea acuosa
– Las heces tienen apariencia de agua con afrechos de arroz
– La diarrea tiene olor “a pescado”
• Deshidratación rápida
• Pulso rápido (frecuencia cardiaca)
• Piel seca
• Membranas mucosas secas o resequedad en la boca
• Sed excesiva
• Ojos vidriosos o hundidos
• Ausencia de lágrimas
• Letargo
• Somnolencia o cansancio inusuales
• Disminución de la emisión de orina
• Fontanelas y abdomen hundidos en los bebés
• Cólicos abdominales
• Náuseas
• Vómitos

Nota: los síntomas pueden variar de leves a severos.

Diagnóstico clínico:

La diarrea muy acuosa y el gran número de deposiciones nos orientan a esta patología. Lo primero que se plantea es que es un proceso tóxico. Puede no ser cólera pero será un proceso coleriforme.

Este es un cuadro con poca respuesta inflamatoria.

• Al examen hematológico: Leucopenia o analítica intrascendente. Nos ayuda a descartar las bacterias que dan leucocitosis. Sin embargo, la toxina de la salmonelosis también puede dar esto.
• Examen de heces: No leucocitos en heces. Dato básico para descartar los cuadros bacterianos y centrarse en las toxinas.
• Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnóstico de epidemias no tiene relevancia clínica para un caso concreto:
• Examen directo del vibrión en heces. Diarreas relativamente asépticas.
• Serología para detectar el antígeno del vibrión
• Inmunofluorescencia

Tratamiento:

Se basa, fundamentalmente, en mantener o recuperar la hidratación.

Solución salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (serán necesarios entre 15 y 30 L/día). El problema es que esta gran cantidad de líquido puede tener consecuencias hemodinámicas nocivas como sobrecarga del corazón etc. pero que es necesaria. Para ello hay que valerse de varias vías:

Vía oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del día puede aportar una cantidad importante.

Vía intravenosa: en varios sitios, incluso hasta en ambos brazos y piernas a la vez.

Estos sueros deberán contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en función de las pérdidas). Como fórmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habrá que darle lo que sea (agua con limón, bebidas isotónicas e inclusive carbonatadas y hasta agua de coco) Fórmula recomendada por la OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato trisódico y 13,5g glucosa, para suministro oral frecuente y de acuerdo a tolerancia,

Antibióticos:

Sólo están indicados para atenuar la situación, no actúan sobre el efecto de la enterotoxina, pero si reduciendo la cantidad de gérmenes. Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3días), las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3días).

Algunas veces se utiliza el tratamiento con antibióticos para reducir la duración de la enfermedad, pero no se cree que sean necesarios para el tratamiento exitoso de la enfermedad.

En el tratamiento específico en un paciente determinado se tomará en cuenta:

• Su estado general de salud y su historia médica.
• Qué tan avanzada está la enfermedad.
• Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
• Sus expectativas para la evolución de la enfermedad.
• Su opinión o preferencia.

En términos generales la evolución es satisfactoria si el paciente recibe un tratamiento oportuno a base de hidratación; con esto el proceso tiende hacia la resolución del cuadro infeccioso en el término de 4 a 7 días, sin ningún tipo de complicación.

Prevención:

El cólera se transmite por contaminación del agua y alimentos y raramente por contacto con personas infectadas o enfermas a menos que no se cuente con las medidas básicas de higiene como es el lavado de manos después de evacuar y antes de comer. Medidas sanitarias como es el control y almacenaje de agua y alimentos bajo condiciones de higiene son más que suficientes para evitar la aparición de estos brotes epidémicos así como proporcionar la información necesaria a la población sobre formas de transmisión y medidas de aseo que eviten el contagio.

Las excretas de portadores y enfermos deberán eliminarse adecuadamente para evitar mayor diseminación del microorganismo. Para aquellas personas que entrarán en contacto con portadores de Vibrión cholerae algunos investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas durante cinco días. Hay disponible una vacuna para el cólera, pero habitualmente no es recomendada por los CDC o la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) ya que sólo del 50 al 70 por ciento de las personas vacunadas desarrollan inmunidad para el cólera, y la inmunidad dura sólo unos pocos meses. Actualmente, ningún país requiere la vacuna del cólera para la entrada al país si llega de zonas infectados con cólera.

Los viajeros siempre deben tomar precauciones al beber agua o ingerir alimentos, aún si están vacunados.

Cuando se presenten brotes de cólera, todo el esfuerzo debe dirigirse a obtener agua y alimentos limpios así como buenas condiciones de salubridad, porque la vacuna no es muy efectiva para controlar tales brotes.

Las mejores medidas preventivas para el cólera son las siguientes:

• Utilizar sólo agua que haya sido hervida o desinfectada químicamente para::
• Beber o preparar bebidas tales como el té o el café.
• Lavarse los dientes.
• Lavarse la cara y las manos.
• Lavar las frutas y los vegetales.
• Lavar los utensilios para comer y el equipo para la preparación de los alimentos.
• Lavar las superficies de los botes, las latas y las botellas que contengan alimentos o bebidas.
• No comer alimentos o tomar bebidas de fuentes desconocidas.

Cualquier alimento crudo podría estar contaminado, incluyendo los siguientes:

• Las frutas, los vegetales, las verduras de las ensaladas.
• La leche y los productos lácteos no pasteurizados.
• La carne cruda.
• El marisco.
• Cualquier pescado capturado en los arrecifes tropicales en lugar del océano abierto.

Dr. Avilio Méndez Flores