El término Esclerosis Múltiple suele generar temor sólo al oírlo; sin embargo, son pocos quienes realmente conocen el alcance de esta enfermedad autoinmune que afecta la capa que cubre los nervios –mielina-, causando destrucción y atrofia neuronal.

Definición:

La esclerosis múltiple (del griego ‘endurecimiento’) es una enfermedad degenerativa y crónica del sistema nervioso central que afecta al cerebro, tronco del encéfalo y a la médula espinal. La mielina, la sustancia que recubre las fibras nerviosas, resulta dañada y entonces la habilidad de los nervios para conducir las órdenes del cerebro se ve interrumpida

Frecuencia:

Se calcula que alrededor de 2,5 millones de personas en todo el mundo padecen de esclerosis múltiple. En Latino américa, la cifra varía de 2,4 a 49,5 casos por cada 100.000 habitantes. En Venezuela, la enfermedad afecta actualmente a más de 1.500 personas que reciben seguimiento de neurólogos y tratamiento gratuito a través del programa Nacional de Esclerosis Múltiple.
Aparece entre los 15 y 50 años de edad. Afecta con más frecuencia al sexo femenino. Su prevalencia aumenta si se tienen familiares que la padecen.

Riesgos:

La esclerosis es una enfermedad crónica diagnosticada principalmente en adultos jóvenes, que suelen empezar a sentir los síntomas entre los 20 y 40 años.
Las personas de raza blanca tienen el doble de probabilidades que otras razas de desarrollar este trastorno, de la misma manera que las mujeres son dos veces más propensas que los varones. Además, tal y como señalan los Institutos Nacionales de Salud de EEUU, la enfermedad es más prevalente en los climas templados que en los tropicales. Pese a ello, hoy por hoy, no existen grupos de riesgo específicos y cualquier persona puede padecerla, aunque los familiares de primer grado de un paciente sí tienen más probabilidades que la población general de desarrollarla. De hecho, distintas investigaciones sugieren un componente genético, aunque no se ha detectado ninguna alteración, ni mutación específicas.

Esta enfermedad afecta principalmente a los adultos, siendo la edad de inicio típicamente entre los 20 y los 50 años, y es más común en las mujeres que en los hombres. La causa de este trastorno no es conocida, pero se piensa que hay factores ambientales, virales y genéticos implicados.

Patología:

Las fibras nerviosas están envueltas y protegidas con mielina, una sustancia compuesta por proteínas y grasas, que facilita la conducción de los impulsos eléctricos entre ellas.

El proceso de la enfermedad ocasiona inflamación y daño a la mielina (aislamiento de las fibras nerviosas) y otras células dentro del sistema nervioso. Debido a que la mielina ayuda a conducir las señales nerviosas, el daño a la mielina ocasiona un deterioro en la señalización entre los nervios y puede afectar la sensación, el movimiento y el pensamiento normales. Este daño ocurre en placas que aparecen como lesiones claras en las imágenes de resonancia magnética (RM), el uso de campos magnéticos para crear imágenes detalladas del cuerpo. Dichos sitios ocasionan diferentes síntomas, dependiendo de su ubicación dentro del sistema nervioso.

La esclerosis múltiple (EM), hace referencia a la aparición de placas o parches de desmielinización esparcidos por todo el Sistema Nervioso Central, se considera una enfermedad desmielinizante por compartir dos características importantes con estas; Lesiones limitadas a la sustancia blanca del Sistema Nervioso Central y pérdida de mielina en las lesiones, se denomina Esclerosis múltiple por la multiplicidad de las lesiones y de su aspecto estático, en las secciones de las muestras microscópicas del SNC. El efecto principal de la desmielinización es que impide la conducción eléctrica saltatoria desde un nodo de Ranvier, en el que se concentran los canales de sodio, hacia el siguiente nodo.

Anatomía patológica:

Placas o parches de desmielinización esparcidos por todo el SNC, observables en cortes de diencéfalo y médula, por la presencia de color sonrosado grisáceo (a causa de la pérdida de mielina) que sobresale de la sustancia blanca circundante, presenta una delimitación precisa, pues no afecta más allá de las zonas de entrada de las raíces de los nervios craneales y raquídeos, las lesiones se distribuyen al azar a lo largo del tallo encefálico.
Se ha observado remielinización ineficaz de los parches en Esclerosis múltiple, pues cuando esta ocurre, se producen capas de mielina muy delgadas creando las llamadas placas de sombra. Por medio de pruebas histológicas se ha demostrado que en las zonas desmielinizadas no solo se destruyen algunos oligodendrocitos, sino que los restantes tienen poca capacidad para proliferar, lo que sucede es que hay entrada de células oligodendrogliales precursoras que maduran hasta convertirse en oligodendrocitos y proporcionan a los axones residuales nueva mielina.

Causas:

Aunque el primer caso diagnosticado data del año 1849, los científicos desconocen aún hoy al cien por cien la causa de este trastorno, aunque sospechan que se trata de un problema multifactorial. La mayoría de los investigadores cree que la esclerosis es una enfermedad autoinmune, en la que el organismo lanza un ataque defensivo contra sus propios tejidos, concretamente la mielina. Por este motivo, no se descarta que esos ataques del sistema inmunológico estén vinculados con un elemento ambiental de origen desconocido, quizás un virus. Probablemente una cierta predisposición genética en combinación con algún agente exterior condicione la respuesta inmunológica capaz de poner en marcha el proceso.

Hasta 1988 en algunos textos se atribuía como causante de esta alteración neurológica un virus, o una respuesta inmunitaria anormal (por la presencia de agrupación de linfocitos y células plasmáticas alrededor de las venas), o por anormalidad en las células productoras de mielina.

A partir de entonces, se han efectuado múltiples estudios para obtener información acerca de factores que participan en el desarrollo de la enfermedad, como son rangos de edad más frecuente en los cuales se presenta, encontrando que en niños es muy baja, llegando a un nivel máximo de desarrollo a los 30 años; en mujeres es más elevada la frecuencia que en varones, algunos estudios afirman que el desarrollo de la enfermedad es más alto en habitantes rurales que en urbanos.

Actualmente se habla del riesgo de desarrollar la esclerosis múltiple al incrementar la latitud. Estudios realizados, demuestran que la EM se relaciona con localidades particulares más que con un grupo étnico determinado, poniendo de relieve la importancia de los factores ambientales en la génesis de la enfermedad. En cuanto al riesgo familiar, aún no está muy claro, pero se sabe que el más alto se presenta en los hermanos. El aspecto de la herencia se encuentra apoyado con estudios realizados en gemelos de los cuales se sabe que uno de ellos tiene EM, aunque no ha surgido ningún patrón de herencia mendeliana sostenido dentro de las familias que tienen más de un miembro afectado, otro factor que apoya la participación de un factor genético como causa de EM es el descubrimiento de que ciertos antígenos de histocompatibilidad son más frecuentes en los pacientes con EM que en los sujetos testigos.

Con respecto a los factores celulares, la atención se ha centrado en los últimos años en la función patogenética de los Linfocitos T que regulan las reacciones inmunológicas ya sea como potencializadores (células T auxiliares) o como inhibidores (células T supresoras) de la producción de inmunoglobulina por los Linfocitos B. Las llamadas células T auxiliares se encuentran en abundancia en las placas de EM y rodeando a las vénulas. Se ha demostrado que los receptores de las células T reaccionan a los antígenos presentados por las moléculas del complejo mayor de Histocompatibilidad II. Se cree que esta reacción estimula la proliferación de células T, activación de células B y secreción de citocinas (interferon beta e interferon gama), estos sucesos celulares se encargan de destrucción de la barrera hematoencefálica, y si son de intensidad suficiente de destrucción de oligodendrocitos y la mielina.

Aún no han podido definirse por completo los mecanismos inmunológicos que operan en la génesis de la esclerosis múltiple, es más, no se ha podido identificar un auto antígeno.

Síntomas:

Los síntomas varían, lo que dificulta el diagnóstico. Abarca problemas de coordinación, debilidad, distorsiones visuales, temblores, rigidez muscular, así como alteraciones intestinales, urinarias y/o sexuales. Hay etapas de remisión de estos.

No hay ningún síntoma típico de la esclerosis que ayude en el diagnóstico inicial. Incluso es habitual que el primer episodio pase desapercibido por la vaguedad de las molestias sin que el sujeto consulte con su médico. A menudo, las primeras manifestaciones se presentan como problemas de la visión, bien en forma de visión borrosa, doble o pérdida de visión.

La mayoría de los pacientes experimenta además sensaciones anormales como hormigueo, entumecimiento y picazón; pérdida de fuerza en los brazos o piernas, y trastornos del equilibrio o de la coordinación. También son frecuentes el vértigo, los problemas para orinar o defecar, los dolores inespecíficos, alteraciones del carácter, etc.

Algunas manifestaciones:

• Perturbaciones visuales, que pueden incluir dolor de ojos, distorsión o pérdida de la vista en un ojo o deterioro de la percepción del color
• Dificultad para caminar o realizar tareas que requieren coordinación
• Pérdida de sensación
• Fatiga y/o debilidad
• Pérdida de control intestinal o de la vejiga

Formas de evolución:

La patología tiene varias formas clínicas, las cuales se dividen en:
• Remitente recurrente: es la más común y representa entre 80% y 85% de los casos. Se caracteriza por brotes con recuperación completa o secuela sin progresión –definiendo como brote es la aparición de un síntoma neurológico por más de 24 horas, producto de la afectación de una estructura del sistema nervioso central.

• Primariamente progresiva: su porcentaje de incidencia se ubica entre 10% y 15% del total de los casos de esclerosis múltiple registrados a escala mundial. Los pacientes con este tipo de afección presentan una progresión desde el inicio, con periodos de estabilidad clínica e incluso discretas mejorías.

• Secundaria progresiva: caracterizada por un curso inicial remitente recurrente, seguido por una progresión con o sin brotes.

• Progresiva remitente: En estos casos ocurre una progresión continua desde el inicio, con síntomas evidentes con o sin recuperación.

Síntomas y signos tempranos:

En la mayoría, los síntomas iniciales son debilidad, adormecimiento o ambos, en una o más extremidades. A menudo se produce también hormigueo de las extremidades y sensaciones de una banda apretada alrededor del tronco o las extremidades. Los síndromes clínicos resultantes varían entre el simple arrastre o el mal control de una o ambas piernas hasta paraparesia espástica o atáxica, puede haber además desaparición de los reflejos abdominales y grados variables de pérdida sensitiva profunda y superficial, una queja frecuente es dolor sordo en la parte baja de la espalda, aunque no es clara su relación con las lesiones de la esclerosis múltiple, es poco frecuente el dolor agudo, quemante, mal localizado en una extremidad o parte definida del tronco; son dos síndromes particulares, entre los modos más típicos de iniciación de la EM, a menudo característicos de la enfermedad; la neuritis óptica y la llamada mielitis transversal, aunque éstas en un momento dado podrían representar a una enfermedad distinta a la esclerosis múltiple.

Neuritis óptica:

Consiste en pérdida parcial o total de la visión en un ojo, de evolución rápida durante un periodo de varias horas o unos días, rara vez es sostenida durante varios meses, algunos pacientes experimentan antes de la pérdida visual dolor dentro de la órbita. Cerca de la tercera parte de pacientes que experimentan este síndrome, se recuperan completamente, y la mayoría de los restantes mejoran en grado importante. La mayoría de los pacientes que presentan Neuritis óptica, terminan desarrollando esclerosis múltiple, este riesgo es mucho más bajo si se produce en la infancia. Otros trastornos oftálmicos que tienen una incidencia mayor que la esperada en estos pacientes son la uveítis y la formación de vainas de los vasos retinianos.

Mielitis transversal aguda.

Esta es la designación frecuente para una lesión desmielinizante inflamatoria de evolución aguda en la médula espinal, que resulta ser en la mayoría de los casos una expresión de EM, desde el punto de vista clínico, la enfermedad se caracteriza por paraparesia de evolución rápida, nivel sensorial en el tronco, disfunción esfinteriana y signos de Babinsky bilaterales.

Otras manifestaciones iniciales de EM en orden decreciente de frecuencia, son:

Inestabilidad de la marcha, síntomas del tallo cerebral (diplopía, vértigos, vómitos) y trastornos de la micción. En una pequeña proporción de los casos se producen manifestaciones definidas, como hemiplejía, neuralgia del trigémino u otros síndromes dolorosos, parálisis facial, sordera o convulsiones. No es raro que la enfermedad se inicie con nistagmos y ataxia, con debilidad y espasticidad de las extremidades, lo cual demuestra afección de las vías cerebelosas y corticoespinales. Ocurren a menudo síntomas de disfunción vesical, la fatiga a menudo transitoria es otro síntoma peculiar de la EM.

Síntomas posteriores de la enfermedad:

Manifiestan síntomas que señalan afección de nervios ópticos, tallo cerebral, cerebelo y médula espinal, paraparesia espástica asimétrica, hay un número grande de pacientes que presentan depresión, irritabilidad y mal humor, pérdida de la memoria de retención, demencia global.

Esta sintomatología, va apareciendo a medida que la lesión se disemina a lo largo del SNC, dado que al inicio la lesión es leve el diagnóstico puede ser incierto. Entre algunas manifestaciones secundarias se consideran; infecciones del tracto urinario, alteraciones nutricionales, trastornos emocionales, contracturas articulares, inestabilidad.

Pueden presentarse síntomas por inducción temporal, por el calor o el ejercicio, como visión borrosa unilateral o de hormigueo y debilidad de una extremidad. Se ha demostrado desde el punto de vista experimental que estos fenómenos representan sensibilidad extrema de la conducción en las fibras nerviosas desmielinizadas a la elevación de la temperatura.

Diagnóstico:

Además de un historial médico completo y revisión física que incluya un examen neurológico detallado, el médico puede ordenar análisis sanguíneos y remitirlo a un neurólogo (un doctor con capacitación especializada en enfermedades del sistema nervioso). Puede ordenar además una RM del cerebro y/o médula espinal para buscar las placas características de la esclerosis múltiple y puede realizar una punción lumbar para tomar una muestra de líquido cefalorraquídeo (el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal) para hacer análisis que detecten las proteínas asociadas con la enfermedad.

El diagnóstico definitivo suele retrasarse tanto por el carácter transitorio de la enfermedad en sus inicios, como por los largos lapsos que separan unos brotes de otros, así como por la ausencia de una prueba específica para identificarla.

La aparición y desaparición de síntomas inexplicables y la incertidumbre inicial suele caracterizar el diagnóstico de la esclerosis. Aunque cada caso muestra una evolución diferente, generalmente la enfermedad se manifiesta primero con una serie de ataques (brotes) seguidos de una remisión total o parcial, que posteriormente se repiten alternando con periodos de mejoría. Es lo que se conoce como esclerosis múltiple de recaída-remisión, la forma más común de la enfermedad.

Por su parte, la forma secundariamente-progresiva comienza como la anterior pero luego empeora paulatinamente, sin fases claras de mejoría y con una significativa acumulación de síntomas neurológicos. En otros casos, los trastornos van progresando lentamente desde el principio con pequeños alivios, pero sin mejorías claras (esclerosis primaria-progresiva). Con el paso del tiempo, la debilidad muscular, la falta de coordinación, los problemas del equilibrio, la rigidez muscular, el hormigueo y otros trastornos como el control de la vejiga, dolor o fatiga pueden hacerse más frecuentes y severos.

Además, un 20% de los pacientes sufre una forma benigna de la enfermedad en la que los síntomas apenas progresan después del ataque inicial y les permite seguir con una vida prácticamente normal. En el caso de la esclerosis maligna, el deterioro es rápido y progresivo y acaba en una incapacidad notable. En muy pocos casos la enfermedad es mortal y la mayoría de los pacientes tiene unas expectativas de vida normales.

La resonancia magnética, así como la exploración neurológica, el estudio del líquido cefalorraquídeo para ver si contiene anomalías celulares y los potenciales evocados (que miden la velocidad de respuesta del cerebro a distintos estímulos) son las pruebas que confirman el diagnóstico y pueden ayudar a localizar las lesiones en el sistema nervioso central. Éstas se denominan ‘placas’ y son zonas en las que se ha perdido mielina. Generalmente son pequeñas y están diseminadas de manera difusa; fuera del cerebro estas lesiones afectan a los nervios ópticos, el tronco del encéfalo y la médula espinal.

Tratamiento:

Hoy por hoy no existe ningún tratamiento curativo para la esclerosis múltiple y los tratamientos disponibles están dirigidos a modificar la evolución de la enfermedad, paliar sus síntomas y rehabilitar al paciente.

Los brotes o recaídas se tratan con corticoides (también llamados esteroides), que por sus propiedades anti inflamatorias pueden reducir su duración y gravedad; mientras que los fármacos que modifican la evolución de la enfermedad se llaman inmunomoduladores. Entre ellos destacan los interferones, cuyo uso siempre debe estar revisado por un neurólogo que controle sus potenciales efectos adversos.

El tratamiento concreto de cada síntoma es trascendental para poder ofrecer una mejor calidad de vida al paciente, mientras que la rehabilitación está dirigida a conservar la funcionalidad en su vida diaria y a prevenir futuras discapacidades, no sólo en cuestiones de motricidad, sino también de lenguaje, la deglución. Además, a menudo, son necesarios cuidados de enfermería y atención psicológica.

Actualmente están en marcha muchas líneas de investigación dirigidas a obtener nuevos tratamientos inmunomoduladores, otros más efectivos -sobre todo en determinados grupos de pacientes, recién diagnosticados, con formas progresivas desde el inicio, etc.- o bien a evaluar combinaciones de terapias que actúen de forma conjunta.

A pesar de que no existe cura, hay tratamientos disponibles que pueden hacer más lento su avance y aliviar los síntomas asociados:
• Farmacoterapia: Los medicamentos dirigidos al sistema inmunológico del cuerpo pueden reducir la frecuencia y la duración de los ataques. Estos medicamentos pueden utilizarse a largo plazo y para tratar ataques específicos. Pueden recetarse más medicamentos para otros síntomas, como dolor o depresión.
• Terapias adicionales. Puesto que la EM puede afectar la habilidad del paciente de cuidar de sí mismo y realizar otras actividades de la vida diaria, el tratamiento también puede incluir una referencia con especialistas en terapia física y ocupacional.

A grandes rasgos se puede hablar de:

• Tratamientos dirigidos a modificar la evolución natural de la enfermedad.
• Tratamientos que se destinan a paliar la presencia de síntomas que interfieren en las actividades cotidianas o las complicaciones.
• Tratamiento rehabilitador.

Simplificar el tratamiento farmacológico es muy difícil, dado que cada enfermo es diferente. Cada paciente debe ponerse en contacto con su neurólogo, que es la persona que mejor conoce su caso y tipo de enfermedad y puede informarle sobre los tratamientos que podrían ser eficaces en su caso.
Se han propuesto numerosos tratamientos, de los cuales ninguno ha mostrados total eficacia, dado que disminuyen algunas de los síntomas, más no erradican la enfermedad por completo, la mayoría incluyen fármacos antiinflamatorios como metilprednisolona seguida por dosis orales elevadas de prednisona, para abortar o acortar las exacerbaciones agudas o subagudas de EM o la neuritis óptica e inmunosupresores, los cuales modifican la reactividad inmunitaria, entre estos se encuentran fármacos como azatioprina y ciclofosfamida. Para tratar el problema de la fatiga en pacientes con EM se emplea Amantadina y Pemolina.

Hay dos nuevas formas de tratamiento que parecen promisorias para alterar en grado modesto la evolución natural de la enfermedad, como son el interferón beta inyectado por vía subcutánea el cual disminuye la frecuencia y la gravedad de los ataques y el número de lesiones de la EM, en este hay pruebas de que disminuye la desmielinización, pero, presenta otras complicaciones como el aumento de la espasticidad durante el tratamiento con interferon beta, sin embargo al retirar el interferon este efecto persiste poco tiempo mientras se estabiliza, sugiriendo que este tratamiento no puede ser usado en todos los pacientes con esclerosis múltiple.
Otro inconveniente se presenta con el tratamiento con Azatioprine, donde se plantea el incremento en el riesgo de desarrollar cáncer en pacientes que presentan EM y son tratados con esta droga durante más de diez años.

Evolución:

A medida que la enfermedad progresa, ocasiona inflamación y destrucción de la mielina, trayendo como consecuencia un deterioro en la conducción de las señales nerviosas que afecta las sensaciones, los movimientos, trastornos del habla, alteraciones visuales, problemas con la memoria a corto plazo y ocasionalmente de juicio y razonamiento. La enfermedad puede ser tratada, siguiendo un esquema farmacológico que prevenga el surgimiento de nuevos brotes y retrase la discapacidad.

La mejor manera de garantizar una respuesta favorable al tratamiento es mediante el diagnóstico y la medicación en fases tempranas, cuando aún está en fase inflamatoria y no hay mucha degeneración. Esto le brinda al medicamento una mayor oportunidad de modular la respuesta autoinmune.

Pronóstico:

Los pacientes que sufren la patología tienen una expectativa de vida que oscila entre 7 y 14 años menos que la de una persona sana, y el rango de edad más frecuente en el que aparece la enfermedad es entre los 29 y los 33 años.