El dengue
Nombres relativos:
Esta enfermedad ha recibido múltiples nombres según la zona o país donde se presente: Denguero .Fiebre polka. Fiebre rosada, etc., por la sensación de tener el diablo por dentro y la piel enrojecida.
Historia:
Los primeros brotes epidémicos de que se tuvo información ocurrieron en la isla de Java en 1779 y un año después en Filadelfia, EUA. Otros refieren que la primera epidemia se produjo en Europa (Cádiz y Sevilla) en 1784. La primera epidemia en Cuba ocurrió en el año 1782, en la zona de Remedios; en 1827 se tuvo información de la primera pandemia en el Caribe y en la Costa Atlántica de EUA; la segunda (1848- 1850) incluyó al Caribe y a Cuba. En la Habana se reportó una epidemia en 1897, con manifestaciones hemorrágicas.
En el decenio de 1950-1960, el éxito espectacular de las campañas para eliminar la Fiebre Amarilla urbana mediante la erradicación de Aedes aegypti, logró también reducir en forma significativa la transmisión de la Fiebre por Dengue. A medida que se deterioraron las campañas de erradicación durante las décadas siguientes (1970-1980), se produce proliferación del zancudo y propagación del mismo por casi toda América.
La primera epidemia de dengue clásico de Las Américas documentada en laboratorios estaba relacionada con el serotipo DEN- 3 y afectó a la Cuenca del Caribe y a Venezuela en 1963- 1964. Con anterioridad, solo se habían aislado el DEN- 2 en Trinidad, durante 1953- 1954, en una situación no epidémica. En 1968- 1969, otra epidemia afectó a varias islas del Caribe y en su transcurso se aislaron los serotipos DEN- 2, 3.
En 1977 surgió una epidemia en Cuba causada por el DEN- 1, con más de medio millón de casos notificados; se expresó como dengue clásico y no provocó muertes.
En la década de los 80, Perú, Ecuador, Brasil, Paraguay y Bolivia, sufrieron brotes explosivos, sin embargo, lo más alarmante no lo constituye su propagación sino que el dengue ha logrado introducirse en el Continente con sus formas más graves: dengue hemorrágico y el síndrome de shock del dengue (DH/SCD).
De esta forma la epidemia cubana de 1981, causada por DEN-2 se presentó como la primera de dengue hemorrágico en este hemisferio. Comenzó en la Ciudad de La Habana.
La epidemia fue controlada en 6 meses. De forma general se registraron 344 203 casos, de los cuales 10 312 fueron diagnosticados como fiebre hemorrágica del dengue (FHD). Fallecieron 158 personas (de ellos 101 niños).
Epidemiología:
En las Américas, durante los últimos 200 años, han ocurrido epidemias de dengue periódicamente. Sin embargo, desde 1980, en la mayoría de los países, la transmisión de esta enfermedad y la frecuencia de sus epidemias han aumentado debido al rápido crecimiento de las poblaciones urbanas con malos servicios de saneamiento y falta de recursos adecuados para el almacenamiento de agua y desecho de basura, condiciones óptimas para la propagación del zancudo.
En todo el mundo se presentan más de 100 millones de casos de fiebre del dengue cada año y un pequeño porcentaje progresa hasta convertirse en fiebre del dengue hemorrágico. Entre los factores de riesgo para la fiebre del dengue hemorrágico se pueden mencionar la existencia de anticuerpos para el virus del dengue de una infección previa, ser menor de 12 años, ser mujer o de raza blanca.
Agente causal:
El virus del dengue pertenece al grupo de los arborvirus, es decir, que se transmite solo por artrópodos, como el zancudo Aedes (Stegomyia) aegypti y es considerada la arborvirosis más importante presente en el ser humano tanto en términos de morbilidad como de mortalidad.
Con métodos serológicos se pueden distinguir cuatro serotipos del virus del dengue: (DEN-1, DEN-2, DEN-3 ó DEN-4). La primera vez que una persona es contagiada por cualquiera de estos cuatro virus adquiere el dengue clásico y nunca volverá a padecer dengue por el mismo virus, pero sigue expuesta a los demás serotipos. Si la persona vuelve a ser picada por un mosquito portador de uno de los tres restantes virus, puede sufrir el dengue hemorrágico. Por eso se dice popularmente que el dengue “la primera vez golpea, la segunda vez mata”. La inmunidad previa a un tipo de virus del dengue diferente juega un papel importante en esta grave enfermedad.
Todos los serotipos han sido aislados de casos autóctonos de las Américas. Si bien el dengue 2 estuvo asociado con el brote principal del dengue con shock (DH/SCD) en Cuba en 1981, el dengue 1 y el dengue 4 fueron los serotipos circulantes que predominaron en la década de 1980 La introducción del dengue 4 en las Américas en 1981 fue seguida por las epidemias de dengue del Caribe, Centroamérica, México y Sudamérica septentrional durante 1981-1883 y posteriormente por las grandes epidemias con casos de dengue hemorrágico (DH) en México (1984), Puerto Rico (1986) y el Salvador (1987). El virus dengue 4 es ahora endémico en la Región. En varios países se ha observado la circulación simultánea de los serotipos 1, 2 y 4 durante varios años, creando una situación que pone a estos países en grave riesgo de DH epidémico. En Venezuela circulan activamente los 4 serotipos de dengue.
Los estudios moleculares sobre las secuencias de nucleótidos de los genomas virales del dengue permiten clasificar el agente en genotipos. Se sabe que en las Américas están circulando un grupo genotípico del virus dengue 1 y dos del virus dengue 2. En 1980 se aisló otro genotipo de dengue 1, pero solamente en México. La importancia clínica de la infección humana debida a estos genotipos no se conoce en la actualidad, pero resulta útil para comprender la epidemiología de los virus de dengue.
Agente transmisor:
El zancudo se caracteriza por ser de color café y tener manchas blancas en patas y cuerpo. Regularmente pica durante todo el día. El virus de la enfermedad es criado en el interior del cuerpo del zancudo y lo trasmite al ser humano cuando lo pica. Al no existir ni medicamentos ni vacunas contra la enfermedad, la única forma de prevenirnos es evitar que el zancudo se reproduzca.
Para ello debemos saber que pone sus huevos solo en aguas estancadas, claras y limpias y sobre superficies duras ( a diferencia de otros que lo hacen en cualquier agua ( sucia o no ) y sus huevos flotan en el agua. También en lugares húmedos, dentro y alrededor de casa (toneles, botellas y llantas) y en las paredes de los recipientes y si no se mojan, pueden permanecer conservados por largos períodos. Una vez que toca el agua empieza su desarrollo. Los huevecillos pueden estar infectados con el virus, de tal manera que desde su nacimiento puede ser un transmisor de la enfermedad.
En los criaderos, una vez que los huevos están colocados, al poco tiempo nacen las larvas que luego se convierten en pupas que nadan libremente en el agua y un poco después nace un nuevo zancudo que al picar a una persona que está desarrollando la enfermedad, va a introducir el virus de la enfermedad en su cuerpo y cuando pique a otro sujeto, lo va a contagiar.
El zancudo hembra se alimenta preferiblemente de sangre humana para desarrollar sus huevos, pica en áreas descubiertas como los tobillos, brazos o cuello y puede hacerlo a cualquier hora del día y de la noche, pero generalmente lo hace durante el día.
Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100 m, por lo que el zancudo que pica es el mismo que uno ha “criado”. Transmite el virus del Dengue, de la Fiebre Amarilla y de la Filaria.
Cuando el zancudo se alimenta con sangre de una persona enferma de dengue y luego pica a otras personas les transmite esta enfermedad. El dengue no se trasmite directamente de persona a persona.
Incubación:
Si alguien es picado por un zancudo Aedes aegypti transmisor puede empezar a padecer la enfermedad de cinco a siete días después de haber sido infectado, aunque se han reportado algunos casos más cortos (3 días) o más largos (14 días).
Síntomas:
El dengue puede cursar con o sin hemorragia ya que esta hemorragia estaría determinada por mecanismos inmunológicos del hospedero humano o características del virus. El dengue se presenta clínicamente bajo dos formas: dengue clásico (o simplemente dengue) y dengue hemorrágico, que puede cursar este último con shock o sin shock
La fiebre del dengue y dengue hemorrágico (DH) son enfermedades febriles agudas, transmisibles en los países tropicales, y causadas por cuatro virus (DEN-1, DEN-2, DEN-3 ó DEN-4) estrechamente relacionados con los serotipos del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae. posee una extensión geográfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de ésta, el dengue se encuentra a menudo en zonas urbanas de los países desarrollados tropicales, incluyendo Singapur, Taiwán, Indonesia, India, Brasil y Venezuela, entre otros. Cada serotipo es bastante diferente, por lo que no existe protección y las epidemias causadas por múltiples serotipos pueden ocurrir.
Las personas y los zancudos son el reservorio del dengue. Pero quien difunde la enfermedad y la convierte en epidemia es el propio ser humano cuando estando infectado se traslada a otras zona donde será picado por otros zancudos que se encargarán de propagarla allí.
Es de hacer notar que bajo ciertas condiciones, tanto del paciente como del virus las manifestaciones clínicas pueden variar. Así tenemos que en algunos el diagnóstico será de dengue clásico y en otros de dengue hemorrágico con sus variantes de si cursa con shock o sin él.
Dengue clásico:
Puede presentarse desde formas febriles leves hasta fiebre con severo ataque al estado general. La edad y respuesta inmunológica determinan en gran parte la forma clínica y evolución de esta enfermedad. Usualmente además de la fiebre se encuentran síntomas como: mialgias, artralgias, cefalea, dolor retro ocular, inapetencia, disfagia y decaimiento; ésta es la forma clínica más frecuente. Se presenta en escolares, adolescentes y adultos y pueden tener una duración de 3 a 7 días. Frecuentemente en lactantes, solo hay fiebre y/o erupción que no es reconocida como dengue.
En algunos casos al cuadro clínico anterior se le puede agregar manifestaciones hemorrágicas (petequias) pero no se observa disminución de las plaquetas (menos de 100 000 mm3) ni hemoconcentración (incremento del hematocrito superior al 20 %).
Los síntomas del dengue clásico:
Cuando una persona padece dengue por primera vez presenta los siguientes síntomas:
• Fiebre alta repentina
• Dolor intenso de cabeza, espalda, articulaciones y ojos
• Náusea y vómitos
• Algunos enfermos pueden presentar erupciones de la piel en tronco, brazos y piernas
• En algunos casos se da sangrado de la nariz o de encías.
Estos síntomas se presentan entre los 5 y 8 primeros días posteriores a la picadura y pueden durar de 3 a 7 días.
Dengue hemorrágico (DH):
Es la forma más severa del dengue y puede ser fatal si no se reconoce o trata adecuadamente.
Nombres relativos:
Fiebre por dengue hemorrágico; Síndrome de shock por dengue; Fiebre hemorrágica de Filipinas; Fiebre hemorrágica tailandesa; Fiebre hemorrágica de Singapur.
Los casos típicos de DH observados en Asia se caracterizan por cuatro manifestaciones clínicas fundamentales:
Fiebre alta, fenómenos hemorrágicos, hepatomegalia y, a menudo, insuficiencia circulatoria. La trombocitopenia de moderada a intensa con hemoconcentración simultánea es un hallazgo de laboratorio característico. El cambio fisiopatológico principal que determina la gravedad de la enfermedad en el DH y lo distingue del dengue clásico es la extravasación de plasma, puesta de manifiesto por un incremento del hematocrito y una hemoconcentración ascendente.
Dengue hemorrágico sin choque:
La enfermedad suele comenzar con un aumento súbito de la temperatura, que viene acompañado por rubor facial y otros síntomas constitucionales no específicos que se asemejan al dengue, como anorexia, vómitos, cefalea y dolores musculares o de las articulaciones. Algunos pacientes se quejan de dolor de garganta y en el examen clínico puede encontrarse congestión faríngea. El malestar epigástrico, la sensibilidad en el reborde costal derecho y el dolor abdominal generalizado son comunes. La temperatura es típicamente alta durante 2 a 7 días y luego baja a un nivel normal o subnormal; ocasionalmente, puede subir hasta 40-41ºC y pueden presentarse convulsiones febriles.
La manifestación hemorrágica más común es una prueba del torniquete positiva; en la mayoría de los casos se encuentran moretones y hemorragias en los sitios de venipuntura. Durante la fase febril inicial pueden observarse petequias finas diseminadas en las extremidades, las axilas, la cara y el paladar blando. A veces se aprecia una erupción petequial concurrente con características áreas redondas y pequeñas de piel normal durante la convalecencia, cuando la temperatura ya es normal. Puede verse una erupción maculopapular o rubeoliforme al principio o al final de la enfermedad. La epistaxis y la hemorragia gingival son menos comunes.
En ocasiones se produce una hemorragia gastrointestinal leve.
Por lo general, el hígado puede palparse a principios de la fase febril. Su tamaño oscila de apenas palpable a 2-4 cm. por debajo del borde costal y no muestra correlación con la gravedad de la enfermedad, pero en la hepatomegalia no se observa ictericia, ni siquiera en los pacientes con un hígado agrandado y doloroso a la palpación. La esplenomegalia es poco común en los lactantes pequeños, pero a veces se encuentra un marcado aumento de tamaño del bazo en el examen radiográfico.
En los casos leves a moderados, todos los signos y síntomas desaparecen cuando cede la fiebre. La lisis de la fiebre puede ir acompañada de sudoración profusa y de cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presión arterial, junto con frialdad en las extremidades y congestión de la piel. Estos cambios reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado de extravasación de plasma. Los pacientes suelen recuperarse espontáneamente o después de recibir líquido y electrólitos.
Síntomas:
Los síntomas iniciales de la fiebre del dengue hemorrágico son similares a los de la fiebre del dengue clásico, pero después de varios días el paciente se vuelve irritable, inquieto y sudoroso a lo que sigue un estado parecido al shock.
El sangrado puede aparecer como manchas de sangre pequeñas sobre la piel (petequias) y manchas de sangre más grandes bajo la piel (equimosis). Igualmente, se puede presentar sangrado de las encías.
El shock puede causar la muerte y, si el paciente sobrevive, la recuperación comienza después de un período de crisis de un día.
Los síntomas iniciales son, entre otros, los siguientes: Fiebre. Dolor de cabeza. Dolores musculares. Dolores articulares. Malestar general. Disminución del apetito. Vómitos
Los síntomas de la fase aguda son, entre otros, los siguientes: Estado parecido al shock: sudoración (diaforesis), extremidades frías y pegajosas. Inquietud seguida por: empeoramiento de los síntomas iniciales, petequias, equimosis, erupción generalizada.
El examen físico puede indicar lo siguiente: Hipotensión, Pulso acelerado y débil. Erupción. Enrojecimiento de los ojos. Enrojecimiento de la garganta. Adenopatía. Agrandamiento del hígado (hepatomegalia)
Los exámenes auxiliares necesarios pueden ser: Hematocrito. Conteo de plaquetas. Electrolitos. Estudios de coagulación. Enzimas hepáticas. Gasometría arterial. Prueba del torniquete (positiva si ocasiona petequias), Radiografía de tórax (puede mostrar derrame plural). Estudios serológicos que muestran anticuerpos contra los virus del dengue. Estudios séricos de muestras tomadas durante la fase aguda de la enfermedad y la convalecencia (aumento en el título del antígeno de dengue)
Complicaciones:
En el DH no son frecuentes los signos de encefalitis tales como convulsiones o coma, aunque pueden aparecer en casos de choque prolongado con hemorragias graves de distintos órganos, comprendido el encéfalo. No es raro encontrar una intoxicación hídrica iatrogénica que evolucione a la encefalopatía debido a la administración incorrecta de soluciones hipotónicas a pacientes hiponatrémicos con DH.
En ocasiones, los lactantes menores de un año presentan, durante la fase febril, una forma leve de convulsiones que en algunos casos se consideran convulsiones inducidas por fiebre, puesto que el líquido cefalorraquídeo es normal.
En los últimos años ha habido un número creciente de casos de fiebre del dengue y DH con manifestaciones no habituales. Aunque su incidencia es baja se han descrito signos de afectación del sistema nervioso central, como convulsiones, espasticidad, alteraciones del nivel de conciencia y paresias transitorias, todas las cuales son motivo de preocupación. Algunos de estos pacientes podrían tener una encefalopatía como complicación de un DH con coagulación intravascular diseminada grave que induciría oclusiones o hemorragias focales. Se han descrito casos mortales con manifestaciones encefalíticas en Indonesia, Malasia, Myanmar, India y Puerto Rico. Sin embargo, en general no se han realizado exámenes autópsicos para descartar la hemorragia o la oclusión de los vasos sanguíneos. Se necesitan nuevos estudios que permitan identificar los factores que contribuyen al desarrollo de estas manifestaciones poco comunes. Se debería asimismo prestar atención a los factores propios del huésped, tales como trastorno convulsivo subyacente o una enfermedad concurrente. La encefalopatía asociada a la insuficiencia hepática aguda es frecuente, mientras que en la fase terminal suele aparecer insuficiencia renal. En estos casos se observa una gran elevación de las enzimas hepáticas.
Otras manifestaciones poco habituales, que rara vez se encuentran, son insuficiencia renal aguda y el síndrome hemolítico urémico. Se han observado algunas de ellas en pacientes con factores de predisposición subyacentes que favorecen la hemólisis intravascular. En casos con manifestaciones poco habituales se han descrito otras infecciones endémicas concurrentes, como leptospirosis, la hepatitis vírica B y la amiloidosis.
Tratamiento del dengue hemorrágico:
Debido a que la fiebre del dengue hemorrágico es causada por un virus para el cual no se conoce cura ni vacuna, sólo es posible el tratamiento de los síntomas.
• La rehidratación con líquidos intravenosos con frecuencia es necesaria para tratar la deshidratación.
• Los líquidos y electrolitos intravenosos también se usan para corregir los desequilibrios electrolíticos.
• Una transfusión de sangre fresca o plaquetas puede corregir problemas de sangrado.
• Es posible que se requiera oxigenoterapia para tratar niveles de oxígeno en la sangre que están anormalmente bajos.
Hay pruebas importantes en las que el dengue hemorrágico es más probable que ocurra en pacientes que presentan infecciones secundarias por serotipos diferentes a la infección primaria. Un modelo para explicar este proceso (que se conoce como anticuerpo dependiente de la mejora (ADM)), permite el aumento de la captación y reproducción vírica durante una infección secundaria con una cepa diferente. A través de un fenómeno inmunológico, la protección no es capaz de responder adecuadamente a la fuerte infección, y la infección secundaria se convierte en mucho más grave. Este proceso también se conoce como superinfección.
Complicaciones:
Shock. Encefalopatía. Convulsiones, Daño cerebral residual. Daño hepático
Pronóstico:
La mayoría de los pacientes con fiebre del dengue hemorrágico se recupera con los cuidados oportunos y decididos. Un buen signo es la recuperación del apetito. Sin embargo, la mitad de los pacientes sin tratamiento que entran en shock no sobrevive.
Prevención:
Como ya hemos dicho, no existe vacuna disponible para prevenir la fiebre del dengue. Se debe usar protección personal, como ropa que cubra todo el cuerpo, repelente contra zancudos que contenga Piretrinas, mosquiteros, etc., al igual que viajar durante períodos de mínima actividad de los zancudos, si es posible. Los programas de control de zancudos también pueden reducir el riesgo de infección.
Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiológicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres víricas: sarampión, rubéola, varicela y otras enfermedades febriles sistémicas. Con técnicas auxiliares en el diagnóstico pueden utilizarse las pruebas de inhibición de la hemoaglutinación, fijación del complemento. ELISA, captación de anticuerpos IgG e IgM, así como las de neutralización. El virus se aísla de la sangre por inoculación de zancudos o por técnicas de cultivo celular de zancudos o vertebrados y después se identifican con anticuerpos monoclonales con especificidad de tipo.
Prevención del dengue clásico y hemorrágico:
No hay vacuna para prevenir el dengue. La mejor medida de prevención para residentes que viven en áreas infestadas con el Aedes aegypti es eliminar los lugares donde el zancudo pone sus huevos, principalmente los envases que acumulan agua.
• Deben ser cubiertos todos aquellos utensilios que acumulan agua de lluvia o son usados para almacenarla, por ejemplo: pilas, envases plásticos, toneles, tinas…
• Los bebederos de animales y floreros deberán ser vaciados y restregados por lo menos una vez a la semana. Esto eliminará los huevos y larvas y reducirá el número de zancudos en el hogar.
• Rellenar los hoyos de los árboles y paredes con cemento.
• Eliminar el agua estancada de recipientes, charcos, neumáticos, piletas, bloques de construcción y otros objetos.
• Sustituir con tierra o arena húmeda el agua de los floreros y macetas del hogar, lugares de trabajo, centros de estudio y otros.
• Enterrar todo tipo de basura como cáscaras, envoltorios y destruir recipientes, neumáticos u otros objetos que puedan almacenar agua.
Al mismo tiempo se pueden prevenir las picaduras, tanto en el día como en las horas antes del amanecer y después del atardecer, utilizando mosquiteros, camisas de manga larga, pantalones largos o ropa protectora. Se pueden usar repelentes de varios tipos: desde el uso de ambientadores repelentes en las diferentes habitaciones de la casa hasta la aplicación de cremas especiales. También se recomienda la fumigación y cierre de la habitación por unas dos horas.
Síntomas generales de la enfermedad: Fiebre alta. Dolor de cabeza. Dolor En los músculos huesos y articulaciones. Dolor intenso en los ojos. Nauseas vómitos
Y en algunos casos:
Salpullidos y erupción en distintas partes del cuerpo, brazos y piernas. Sangrados en boca (encías) y oídos
Síntomas del dengue hemorrágico:
Después de un cuadro de dengue clásico con fiebre que dura de 2 a 7 días, aparecen los siguientes síntomas:
• Náusea, vómito, dolor abdominal y de cabeza.
• Manifestaciones hemorrágicas: tendencia a tener fácilmente moretes u otros tipos de hemorragias de la piel, sangrado de la nariz o de encías y posiblemente sangrado interno que se puede manifestar como dolor intenso de abdomen, dificultad para respirar y tos.
• Los vasos sanguíneos más pequeños (capilares) se hacen excesivamente permeables permitiendo el escape del suero (componente líquido de la sangre) a los tejidos. Lo anterior, puede conducir a un fallo del sistema circulatorio y choque (colapso) que, si no es tratado oportunamente, provoca la muerte.
El dengue hemorrágico se reporta principalmente en los niños y niñas. En un inicio, la enfermedad se manifiesta con algunos problemas respiratorios y gastrointestinales, enrojecimiento facial y falta de apetito. Al desarrollarse, el estado de la persona enferma se deteriora repentinamente con signos de debilidad profunda, inquietud intensa, palidez de la cara, excesiva sudoración y problemas respiratorios.
Manifestaciones clínicas en el adulto:
La infección generalmente se manifiesta por los síntomas clínicos del dengue (por ejemplo, fiebre alta, náuseas o vómitos, cefalalgia retro orbital, mialgia y astenia), que son independientes de la evolución, fatal o no, del paciente. Con menos frecuencia, se encuentra trombocitopenia y manifestaciones hemorrágicas; entre estas últimas, las más comunes son las hemorragias de la piel, la menorragia (en mujeres) y la hematemesis. El choque manifiesto puede ser menos frecuente en los adultos que en los niños, pero es grave cuando se presenta; se encontró sobre todo en adultos blancos con una historia clínica de asma bronquial y otras enfermedades crónicas. Los enfermos más graves presentan habitualmente trombocitopenia y hemoconcentración. En los cinco casos con choque hipovolémico no asociado a hemorragia, la enfermedad responde al igual que en los niños, a una enérgica reposición de líquidos.
Criterios para el diagnóstico clínico del dengue hemorrágico/síndrome de choque del dengue
Se han elegido las siguientes manifestaciones clínicas y determinaciones de laboratorio como indicadoras de un diagnóstico clínico de DH. El uso de estos criterios puede contribuir a evitar un sobre-diagnóstico injustificado de la enfermedad.
Datos clínicos:
Fiebre: de comienzo agudo, alta, continua y de 2 a 7 días de duración.
Manifestaciones hemorrágicas, que comprenden al menos una prueba del torniquete positiva. Pueden observarse cualquiera de los siguientes síntomas: petequias, púrpura, equimosis, epistaxis y hemorragia gingival, hematemesis o melena, o ambas.
Puede o no haber un aumento en el tamaño del hígado en alguna etapa de la enfermedad. Por ejemplo, se encontró hepatomegalia en 90-96 % de niños tailandeses y en 67 % de niños cubanos con DH. Su frecuencia es, en cualquier caso, variable.
Choque: Se manifiesta por pulso rápido y débil con estrechamiento de la presión del pulso < 20 mmHg o hipotensión con piel fría y húmeda y agitación.
Datos de laboratorio:
• Trombocitopenia (100 000/mm3 o menos).
• Hemoconcentración; elevación del hematocrito en un 20 % o más del valor de recuperación o normal.
Los dos primeros criterios clínicos más la trombocitopenia y hemoconcentración o un índice hematocrito creciente bastan para establecer un diagnóstico clínico de DH. Cuando hay anemia o hemorragia grave, el derrame pleural (radiografía del tórax), la hipoalbuminemia o ambas constituyen indicios confirmadores de la extravasación de plasma. Estos signos son particularmente útiles en los pacientes con anemia, hemorragia grave o ambas.
El choque con índice hematocrito elevado (excepto en pacientes con hemorragia grave) y marcada trombocitopenia apoyan el diagnóstico de DH/SCD
Síntomas:
Esta enfermedad infecciosa se manifiesta por un inicio repentino de fiebre —que puede durar de 3 a 5 días, aunque rara vez persiste por más de una semana—, dolores de cabeza, musculares y en las articulaciones (artralgias y mialgias, dolores por los que el dengue es conocido como la quebradora, fiebre rompe-huesos o enfermedad rompe-huesos) y erupciones en la piel. El dengue se caracteriza por erupción de color rojo brillante llamada petequia (suele aparecer, en primer lugar, en las extremidades inferiores y el tórax de los pacientes, de donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo humano). También puede presentarse gastritis con una combinación de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea.
Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden, cuando no se presente la erupción, ser diagnosticados como la gripe u otras infecciones virales. Así, los turistas de las zonas tropicales pueden transmitir el dengue en sus países de origen, al no haber sido correctamente diagnosticados en el apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue pueden transmitir la infección sólo a través de zancudos que los han picado ó como donantes de sangre y sólo mientras se encuentren todavía febriles.
El dengue clásico dura alrededor de 6 a 7 días, con un pequeño síntoma de fiebre en el momento del final de la enfermedad (el llamado “patrón bifásico”). Clínicamente, la recuperación suele acompañarse de fatiga, linfadenopatía y leucopenia con linfocitosis relativa. El recuento de plaquetas bajará hasta que la temperatura del paciente es normal. En algunos casos, se observan trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3) e incremento de las aminotransferasas.
Los casos de dengue hemorrágico muestran mayor fiebre acompañada de fenómenos hemorrágicos, trombocitopenia y hemoconcentración. Una pequeña proporción de casos, da como resultado el síndrome de shock por dengue (SSD), que tiene una alta tasa de mortalidad.
Diagnóstico:
El diagnóstico de dengue, por lo general, se realiza clínicamente. La característica clásica es fiebre alta sin indicio alguno de infección previa, ni de manifestaciones catarrales, pero si una erupción con petequias, relativa leucopenia y trombocitopenia.
La definición de la OMS de la fiebre hemorrágica de dengue ha estado en uso desde 1975. Los cuatro criterios necesarios para diagnosticar la enfermedad son:
1. Fiebre
2. Tendencia hemorrágica (prueba de torniquete positiva, hematomas espontáneas, sangrado de la mucosa, encía, el lugar de la inyección, etc.; vómitos de sangre o diarrea sanguinolenta) y trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas por mm3 ó también estimado como menos de 3 plaquetas por cada campo de alto poder)
3. Prueba de fugas de plasma (hematocrito más de 20% superior a lo previsto ó caída de hematocrito del 20%, ó más del valor inicial después de líquidos IV, derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia).
4. Síndrome de shock por dengue (SSD), que se define como el dengue hemorrágico, más: pulso débil o acelerado, Reducción de la presión del pulso (menos de 20 mm Hg), Frío, piel húmeda y agitación.
La serología y la RCP (Reacción en cadena de la polimerasa) suelen ser usados como estudios para confirmar el diagnóstico del dengue.
Diagnóstico diferencial:
Al comienzo de la fase febril, el diagnóstico diferencial comprende una amplia gama de infecciones víricas, bacterianas y protozoarias. En la región de las Américas, deben considerarse enfermedades como la leptospirosis, el paludismo, la hepatitis infecciosa, la fiebre amarilla, la meningococcemia, la rubéola y la influenza.
La presencia de trombocitopenia intensa con hemoconcentración simultánea distingue el DH/SCD de otras enfermedades. En pacientes con hemorragia grave, los signos de derrame pleural, hipoproteinemia o ambos, pueden indicar la extravasación de plasma. El hallazgo de una velocidad de sedimentación globular normal ayuda a diferenciar esta enfermedad de una infección bacteriana o de un choque séptico.
Tratamiento:
No hay un medicamento específico para tratar la infección del dengue. La base del tratamiento para esta enfermedad es la terapia de apoyo. El aumento de la ingesta de líquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre, los pacientes pueden tomar paracetamol (acetaminofén) La suplementación con líquidos intravenosos puede llegar a ser necesaria para prevenir la deshidratación y la importante concentración de la sangre si el paciente es incapaz de mantener la ingesta oral. Una transfusión de plaquetas está indicada en casos raros, si el nivel de plaquetas disminuye significativamente (por debajo de 20.000) ó si hay hemorragia significativa.
La presencia de melena puede indicar hemorragia digestiva interna, que requiere de plaquetas y/o de la transfusión de glóbulos rojos. Nuevas pruebas sugieren que el ácido micofenólico y la ribavirina inhiben la replicación del dengue.
Es muy importante evitar la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES); estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones por sus efectos anticoagulantes. Los pacientes deben recibir, en lugar de paracetamol, preparativos para hacer frente a estos síntomas, si se sospecha de dengue.
Manejo inicial de un enfermo de dengue:
• ¨ Administrar líquidos abundantes o suero oral, especialmente si hay vómitos o diarrea.
• ¨ Mantener reposo.
• ¨ Controlar la fiebre y vigilar el aparecimiento de dolor abdominal severo repentino, dificultad para respirar o sangrados (principalmente en los primeros cinco días de la enfermedad).
• ¨ Tomar acetaminofén en caso de dolor intenso (nunca aspirina, porque puede favorecer las hemorragias).
• Acudir al médico de inmediato si se presenta: sangrado, dificultades en la respiración, inflación en la cara, vómitos o diarreas, alteraciones en la presión, palidez, sudoración, somnolencias.
• Evitar que los zancudos piquen al enfermo, colocando un mosquitero en su habitación (preferiblemente impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre.
• Buscar en el domicilio posibles criaderos de zancudos y destruirlos.
• Informar al servicio de salud más cercano sobre el caso de dengue para evitar que la enfermedad se propague.
Prevención comunitaria:
La forma más efectiva es evitar que el zancudo no tenga un lugar donde poner sus huevos, es decir que no tenga aguas claras rodeadas de paredes dentro de lugares oscuros:
1 – mantener bien tapados los recipientes donde se almacena agua
2 – dar vuelta y poner “boca abajo” todo recipiente que puede acumular agua, accidentalmente o de lluvia; Baldes viejos. Latas tiradas o amontonadas. Floreros del hogar o de cementerios, cambiar el agua por arena. Cubiertas de autos tiradas.
3 – rellenar todo hueco que puede ser utilizado por el zancudo para criarse: En las paredes (de adobes o de bloques). En huecos de los árboles (ponerles arena)
4 – que los tanques de agua de los techos estén debidamente cubiertos y cerrados
5- eliminar a la basura pequeños recipientes tales como: Tapas de botellas, Envases de lata, vidrio o plástico.
6 – evitar que después de las lluvias queden charcos, estos charcos pueden ser eliminados colocándoles arena o barriéndolos
7 – cambiarle todos los días el agua a animales domésticos y de criaderos.
Para prevenir epidemias de dengue hemorrágico:
El énfasis para prevenir el dengue está en el control integrado del zancudo durante todas sus fases desde huevo a adulto, apoyando el trabajo con la participación comunitaria y una mínima dependencia en los insecticidas (larvicidas y adulticidas químicos). Los insecticidas suelen ser útiles como medida complementaria para controlar epidemias ya declaradas y sólo en forma temporal (pocos días). La medida más importante es la eliminación de larvas y criaderos.
La prevención de epidemias exige la coordinación y esfuerzo comunitario para controlar el zancudo, reconocer la enfermedad y alertar a las autoridades sanitarias.
Vigilancia de la enfermedad:
Para permitir la adopción de medidas inmediatas de prevención y control del dengue epidémico, un sistema de vigilancia debe ser sencillo en su estructura y operación, representativo de la población que sirve, aceptable para los usuarios, flexible para posibilitar la incorporación de nueva información y oportuno para la recopilación y el análisis de datos. El sistema debe tener la sensibilidad y especificidad adecuadas para identificar en forma correcta a los individuos con la enfermedad en cuestión y excluir eficientemente a los que no la tengan.
En el caso del dengue/DH, el sistema de vigilancia debe considerar la enfermedad desde una perspectiva tanto clínica como entomológica. El espectro clínico de la enfermedad asociada con la infección por el dengue puede variar desde un síndrome vírico inespecífico hasta la enfermedad hemorrágica grave y mortal. Como a menudo no es posible diferenciar clínicamente el dengue de las enfermedades causadas por otros virus, bacterias e incluso algunos protozoos, la vigilancia del dengue/DH debe basarse en pruebas de laboratorio.
La vigilancia del dengue/DH puede ser activa y pasiva. La vigilancia activa implica una búsqueda proactiva de las casos de dengue, especialmente en las situaciones en las que pueden atribuirse a otras causas, como la influenza o la rubéola. La vigilancia pasiva, por otro lado, depende de la notificación de la infección por parte de los médicos. En la mayoría de los países donde se notifica la transmisión del dengue, el sistema de vigilancia es de tipo pasivo, y las autoridades de salud esperan hasta que los servicios médicos detecten y reconozcan la enfermedad mediante el sistema de notificación de rutina. Se recomienda enfáticamente que en todos los países en peligro el dengue sea una enfermedad notificable, para que los programas de vigilancia de dengue/DH tengan una base legal.
Vigilancia pasiva:
Cada país endémico de dengue debe tener un sistema de vigilancia pasiva, establecido por la ley, que considere el dengue/DH una enfermedad notificable. La vigilancia pasiva debe requerir informes de casos de todas las clínicas, consultorios privados y centros de salud que proporcionen atención médica a la población en riesgo. El sistema debe definir las tendencias en la transmisión del dengue y detectar cualquier aumento de la incidencia de esta enfermedad.
Para este tipo de vigilancia es indispensable que exista un mandato legal acerca de la comunicación de casos de dengue. Aún así, la vigilancia pasiva es insensible, puesto que no todos los casos clínicos se diagnostican correctamente durante los períodos de transmisión baja, en los que en general existe un escaso nivel de sospecha entre los profesionales médicos. Además, muchos pacientes con síndrome vírico leve e inespecífico permanecen en sus domicilios y no solicitan tratamiento médico. Para cuando los casos de dengue son detectados y notificados por los médicos en el marco de un sistema de vigilancia pasiva, ya ha ocurrido una considerable transmisión de dengue e incluso puede haber llegado al máximo. En este caso, es posible que sea demasiado tarde para que las medidas de control logren reducir rápida y significativamente la transmisión.
Vigilancia activa:
El objeto de un sistema activo de vigilancia basado en pruebas de laboratorio es proporcionar a los funcionarios de salud pública información temprana y precisa acerca de cuatro aspectos del aumento de la actividad del dengue: el tiempo, la ubicación, el serotipo de virus y la gravedad de la enfermedad. En consecuencia, un sistema de vigilancia proactiva permitirá la detección precoz de casos de dengue y, por tanto, mejorará la capacidad de los servicios de salud pública para prevenir y controlar la propagación de la enfermedad. Entre las características principales de este tipo de vigilancia está su capacidad predictiva. El análisis de las tendencias a través de los casos notificados, el establecimiento de centros de vigilancia asistencial, la confirmación de casos de dengue mediante pruebas de laboratorio y la rápida identificación de los serotipos involucrados en la transmisión brinda la información necesaria para predecir la propagación del dengue y orientar las medidas de control con antelación al momento de transmisión máxima. La vigilancia clínica proactiva debe estar vinculada con la vigilancia entomológica para identificar la transmisión del dengue en cuanto a tiempo y lugar
Las muestras clínicas óptimas para realizar pruebas específicas deben ir acompañadas de información clínica suficiente para permitir la identificación de la gravedad de la enfermedad. Todas las muestras clínicas deben ir acompañadas de un formulario que indique el nombre, la edad, el sexo y la dirección del paciente, la fecha del inicio de los síntomas, la fecha de recolección de la muestra, los síntomas (una lista corta de las manifestaciones importantes), el detalle de los viajes realizados durante las dos semanas anteriores al comienzo de la enfermedad, el lugar de hospitalización y el nombre, dirección y número de teléfono del médico a cargo.
Un sistema de vigilancia de este tipo, basado en pruebas de laboratorio, proporcionará información sobre el inicio, la ubicación, el serotipo viral infectante y la gravedad de la enfermedad. También permitirá la notificación inmediata de los resultados a los dispensarios y médicos que los han requerido, y posibilitará la obtención de información adicional, si fue necesario, en casos de enfermedad grave o importante para la salud pública. Alertar y realizar las acciones necesarias para evitar su propagación.
Otras medidas preventivas:
Educación de la población respecto a conductas personales tales como destrucción de los criaderos y protección contra la picadura de zancudos de actividad diurna, incluso el empleo de mosquiteros, ropas protectoras y repelentes.
Encuestas en la localidad para precisar la densidad de la población de zancudos vectores, identificar sus criaderos y fomentar y poner en práctica programas para su eliminación.
Los neumáticos con agua, los tanques, floreros de cementerio, son los hábitats más comunes de los zancudos del dengue. Para los tanques se recomienda agregar pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel del agua. Para los neumáticos simplemente vaciarlos. Otra solución es poner peces guppy en el agua, que se comerán las larvas.
Controles:
• Notificación a la autoridad local de salud. Notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los casos individuales,
• Aislamiento. Evitar el acceso de los zancudos de actividad diurna a los pacientes hasta que ceda la fiebre colocando una tela metálica o un mosquitero en las ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabellón de gasa alrededor de la cama del enfermo o rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que tenga acción residual, o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con insecticida.
• Desinfección concurrente. Ninguna.
• Cuarentena. Ninguna.
• Inmunización de contactos. Ninguna. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla, habrá que inmunizar a la población contra ésta última, porque el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
• Investigación de los contactos y de la fuente de infección. Identificación del sitio de residencia del paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y búsqueda de casos no notificados o no diagnosticados.
Medidas en caso de epidemia:
Búsqueda y destrucción de especies de zancudos en las viviendas y eliminación de los criaderos, aplicación de larvicida en todos los posibles sitios de proliferación de Aedes aegypti.
Utilizar repelente de insectos (para que no ocurra el contagio).Además existen varios elementos de destrucción de larvas que producen el dengue como Abate, Peces, etc.
Repercusiones en caso de desastre:
Las epidemias pueden ser extensas, en especial como consecuencia de huracanes, tormentas tropicales, inundaciones o terremotos.
Cuando estalla un brote epidémico de dengue en una colectividad o un municipio, es necesario recurrir a medidas de lucha anti vectorial, en particular con el empleo de insecticidas por nebulización o por rociado de volúmenes mínimos del producto. De este modo se reduce el número de zancudos adultos del dengue frenando la propagación de la epidemia. Durante la aspersión, los miembros de la comunidad deben cooperar dejando abierta las puertas y ventanas a fin de que el insecticida entre en las casas y maten a los zancudos que se posan en su interior.
Imprescindible la eliminación de basura y chatarra y otros acúmulos de agua estancada.
Medidas internacionales:
Cumplimiento de los acuerdos internacionales destinados a evitar la propagación de Aedes aegypti por barcos, aviones o medios de transporte terrestre desde las zonas donde existe infestaciones.
Bosquejo histórico reciente del comportamiento evolutivo de la enfermedad:
En la actualidad, a los países llamados del tercer mundo se les ha impuesto un modelo socioeconómico que ha traído como consecuencia la aparición de enfermedades infecciosas conocidas hoy como emergentes y reemergentes. Las enfermedades reemergentes se refieren a las entidades que se consideran controladas o en proceso de eliminación, que resurgen y en muchas ocasiones lo hacen en condiciones epidémicas. Tal es el caso de la Tuberculosis, el Cólera, la Fiebre Tifoidea, la Peste, el Dengue y algunas enfermedades inmunoprevenibles como la Difteria, la Poliomielitis o el Sarampión.
El dengue constituye una de las enfermedades de mayor repercusión en todos los países donde se presenta. El dengue clásico, junto con sus formas más graves: el dengue hemorrágico (DH)/Síndrome de shock por dengue (DH/SCD) constituyen un serio problema de salud para muchos países de América y puede afectar negativamente a las economías nacionales de la región ya que estas epidemias originan altos costos de hospitalización, asistencia a enfermos y campañas de emergencias para el control de vectores.
Si bien el dengue y el dengue hemorrágico han tenido un alcance mundial, su surgimiento como importante problema de salud pública ha sido muy notable en las Américas, donde desde 1989 a 1993 el número de casos aumentó 60 veces en comparación con el quinquenio anterior. Hoy se ha tornado hiperendémico en muchos países de las zonas tropicales del continente americano, en los últimos 10 años se han presentado epidemias importantes en países de la región, después de un período de más de 50 años, en los cuales la enfermedad estuvo casi ausente. En la actualidad, la enfermedad se extiende también a muchos países tropicales de Asia y África, en muchos de los cuales mantiene un comportamiento endémico.
Dr. Avilio Méndez Flores
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