El cólico biliar

Nombres relativos:

Colelitiasis; Ataque de la vesícula biliar, Ataque de cálculos, Cálculos biliares

Definición:

Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar, aparecida como consecuencia de la oclusión del lumen y localizado generalmente en el lado derecho del abdomen, debajo del borde costal.

Anatomofisiología:

La vesícula biliar es un órgano que se encuentra por debajo del hígado y con el cual se comunica a través de un conducto, por el cual se conduce la bilis producida a nivel hepático. Esta bilis se acumula en la vesícula y su función es la de digerir y metabolizar las grasas.

La bilis es un líquido que ayuda a digerir las grasas. En circunstancias normales, la bilis se produce en el hígado y se almacena en la vesícula. Cuando se ingiere una comida, la bilis pasa desde la vesícula por del conducto cístico y el conducto colédoco hasta el intestino delgado, donde se mezcla con la comida digerida.

Predisposición:

Si es mujer, de piel blanca, con exceso de peso, fértil y de40-50 años, lo más probable es que desarrolle cálculos biliares antes que nadie.
Generalmente los japoneses tienen la menor incidencia de piedras
La pérdida de peso repentina, el ayuno prolongado, el embarazo, la presencia de la enfermedad de Crohn, fibrosis quística, diabetes, cirrosis hepática, talasemia, el uso de anticonceptivos y otros medicamentos como Largactil, octreotida y clofibrato también aumentan las probabilidades de desarrollar cálculos biliares.

Causas:

Comúnmente se piensa que los cólicos biliares sólo aparecen después de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor estímulo para la liberación de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparición del cólico biliar el azar desempeña un papel tanto o más importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales se ha obtenido bilis de la vesícula biliar de pacientes litiásicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusión de aminoácidos al duodeno. A pesar de estos potentes estímulos nunca se ha desencadenado un cólico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enérgica contracción vesicular; también se requiere un cálculo situado en la posición adecuada para ocluir la vía biliar.

En primer lugar es importante decir que lo que causa los dolores de la vesícula biliar son los cálculos o piedras que en ella se forman.

Estas en general causan dolor después de un tiempo prolongado de haberse formado. Esto ocurre cuando comienzan a erosionar las paredes vesiculares e incluso ocluir diferentes conductos.

Los cálculos biliares son la causa más frecuente de cólicos biliares. Si un cálculo se obstruye en cualquiera de estos conductos, el flujo normal de la bilis dentro de los intestinos se altera. Las células musculares en el conducto biliar se contraen con fuerza para tratar de mover el cálculo, lo que causa el dolor del cólico biliar. Una estenosis del conducto biliar o un tumor también pueden obstruir el flujo biliar y causar un cólico biliar.

Patogenia:

Cuando por alguna razón se produce una sedimentación de diferentes componentes de la bilis como el colesterol, sales biliares y calcio, se producen los cálculos biliares. Estos pueden ser de diferentes tamaños.

Las piedras también podrían estar en cualquier lugar de los conductos que conectan la vesícula biliar con el hígado y el intestino delgado.

Síntomas:

Características de la colelitiasis biliar:
Es importante distinguir dos clases de cólicos biliares: “simple” y “complicado”. En el primer caso, la obstrucción del conducto cístico o de la vía biliar es transitoria, y cede espontáneamente o por efecto de anticolinérgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas, que pasan a comprometer la evolución del paciente.

Habitualmente, el cólico biliar “simple” se inicia dos o tres horas después de una comida, con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retro xifoidea, que rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continua, de ubicación epigástrica y en el hipocondrio derecho. Comúnmente se irradia al dorso derecho y se acompaña de náuseas; el vómito se presenta al comienzo del cólico, es de poca cuantía y no alivia al enfermo. Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontánea. También se alivia en forma rápida con antiespasmódicos por vía parenteral. El paciente puede presentar una febrícula fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rápida resolución del cólico simple indica que la obstrucción que le dio origen ha desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos.

A diferencia del anterior, el cólico biliar “complicado” se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular. Este dolor complicado por uno o más de los signos descritos, indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de inflamación o de necrosis. Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar.

Una de cada 3 personas con cálculos biliares presenta síntomas. Estos son variables, su intensidad dependerá de cada persona y de la evolución de la enfermedad:
• Dolor cólico.
• Vómitos.
• Nauseas.
• Ictericia: Coloración amarillenta en la piel y conjuntiva de los ojos.
• Deposiciones descoloridas y blanquecinas.
• Fiebre.
• Escalofríos.

De todos estos síntomas uno de los más característicos y en el cual se debe poner énfasis para el diagnostico de la litiasis es el dolor en el cólico biliar.

Característica del dolor cólico biliar:
• Profundo.
• Indefinido.
• Intermitente.
• Puede durar desde algunos minutos hasta varias horas.
• Suele aparecer luego de una comida rica en grasas (huevo, quesos maduros, chocolate, snacks, etc.).
• Se hace más sensible en la región superior derecha del abdomen.
• Empeora con la tos o movimientos.

Estar atento a estos síntomas, dentro de los cuales se encuentra el dolor cólico biliar, es muy importante ya que estos caracterizan a los problemas en la vesícula y permiten identificar y tratar una patología como la litiasis biliar.

No hay diferencia entre el dolor por oclusión de conducto o la obstrucción de la vesícula biliar.
En ocasiones los dolores a causa de problemas en la vesícula biliar pueden confundirse con otras enfermedades digestivas, por ello es necesario consultar al médico y realizar métodos diagnósticos que confirmen o no la presencia de cálculos en la vesícula.

Como los síntomas de los cólicos biliares generalmente son desencadenados por la demanda de bilis del sistema digestivo, estos síntomas son especialmente frecuentes después de ingerir comidas grasosas. Los síntomas también pueden ocurrir cuando una persona que ha estado haciendo dieta la rompe abruptamente y come grandes cantidades de comida.

Síntomas que pueden estar asociados con este trastorno comprenden:
• Llenura abdominal
• Heces de color arcilla
• Nauseas y vómitos

Una de las cosas que diferencian el cólico biliar de la colecistitis, es que el dolor generalmente se resuelve con el tiempo y no hay fiebre asociada.

El dolor puede reaparecer después de un tiempo, pero los pacientes suelen sentirse bien durante los períodos sin dolor.

Puede haber vómitos durante el apogeo de dolor y el paciente puede intentar adoptar varias posiciones y rodar por el suelo en un intento por aliviar el sufrimiento.

Si la piedra se expulsa correctamente del conducto en el que se ve afectada, el dolor se puede resolver y no reaparece.

Duración:

La mayoría de los cólicos biliares desaparecen después de 1 a 5 horas. Después de que el dolor intenso desaparece, el abdomen puede continuar doliendo levemente por alrededor de 24 horas.

Diagnóstico:

Muchas personas con cálculos biliares nunca han tenido ningún síntoma. Los Cálculos biliares con frecuencia se descubren cuando se toman radiografías de rutina, en una Cirugía abdominal u otro procedimiento Médico.

La patología vesicular es una de las enfermedades más comunes, pero en ocasiones se puede tardar en diagnosticar ya que puede ser difícil distinguir los dolores de la vesícula biliar y establecer la diferencia con otras enfermedades.

Luego de describir sus síntomas, el médico realizará un examen físico y prestará particular atención a la parte superior derecha de su abdomen (el área donde se encuentra el hígado y la vesícula). El ultrasonido, el mismo procedimiento indoloro usado para generar imágenes de bebés en la matriz, puede usarse para crear imágenes del abdomen, y buscar cálculos biliares. También pueden realizarse análisis de sangre, especialmente si tiene de fiebre o si el dolor persiste.

Exámenes complementarios:

Los Exámenes para detectar la Presencia de Cálculos biliares o inflamación de la vesícula biliar abarcan:

• Ecografía abdominal
• Tomografía computarizada abdominal
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
• Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos
• Ecografía endoscópica
• Colangiopancreatografía Por resonancia magnética.

Otros exámenes:
• Dosificación de Bilirrubina (total y fraccionada)
• Pruebas de la Función hepática
• Determinación de enzimas pancreáticas

Como se ha indicado anteriormente en las características clínicas, puede haber sudoración, agitación, vómitos e ictericia. No suele haber fiebre. Si aparece fiebre, lo más probable es que se trata de colecistitis (inflamación).

Tratamiento:

Para el dolor, el médico recetara analgésicos y le recomendara que coma una dieta baja en grasas. Aunque teóricamente, la administración de analgésicos opioides como la morfina podría empeorar el dolor haciendo que los músculos del esfínter de Oddi entren en espasmos, resulta ser muy eficaz para aliviar el dolor en la fase aguda.
Si el primer episodio de cólicos biliares es particularmente agudo o si los episodios de cólicos regresan, generalmente se recomienda una cirugía para extirpar la vesícula (colecistectomía). Este procedimiento puede realizarse mediante un pequeño corte y un instrumento llamado laparoscopio. Este procedimiento usualmente requiere una permanencia corta en el hospital y algunas personas pueden dejar el hospital el mismo día de la cirugía. Este es el tratamiento más frecuente en las personas con episodios dolorosos de cálculos biliares ya que es muy eficaz y no presenta complicaciones en más del 90 por ciento de los casos.
Si la cirugía no puede realizarse y los síntomas de cólicos biliares son prolongados, pueden usarse medicamentos que disuelvan los cálculos. Sin embargo, esta medicación es costosa y puede llevar meses o años hasta que funcione. Además, solo se disuelven los cálculos pequeños. En muy pocos casos la medicación que disuelve los cálculos está combinada con un procedimiento llamado litotripsia por ondas de choque; este procedimiento usa ondas de choque que apuntan con precisión al cálculo para romperlo. Sin embargo, en muchas personas tratadas con medicación y litotripsia, los cálculos tienden a formarse nuevamente en algunos años.

En casos graves los pacientes son ingresados en el hospital, administrando analgésicos y líquidos por vía intravenosa para reponer la pérdida a causa de los vómitos.

El tratamiento definitivo de los cálculos biliares o piedras de la vesícula biliar es:
Cirugía abierta o endoscópica para extraer las piedras de la vesícula biliar en una operación conocida como colecistectomía.
Uso de medicamentos orales llamados sales de la bilis para disolver y expulsar las piedras, como el ácido ursodeoxicólico, si la cirugía se considera insegura. Algunos incluso tratan esta primera opción antes de proceder a la vía quirúrgica. Los gastroenterólogos suelen prescribir una dosis de 300mg al día, o dos veces al día dependiendo del peso, durante meses
Uso de una técnica denominada “ojo de cerradura” para liberar el esfínter del conducto de la vesícula biliar y extraer las piedras o dejar que las piedras “fluyan”, en un procedimiento denominado Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Cuando hay una estenosis o estrechamiento de las vías biliares, el cirujano puede ampliarlas o dilatarlas con un procedimiento llamado esfinterotomía.

Pronóstico:

Si tiene cálculos que obstruyen su conducto cístico o conducto colédoco, usted está en riesgo de tener episodios repetidos de cálculos biliares. Existe también un 25% de probabilidad de que desarrolle colecistitis o alguna otra complicación de cálculos dentro de los 10 a 20 años.

Prevención:

Como los cólicos biliares usualmente están relacionados con los cálculos biliares, esto se puede evitar al controlar los factores de riego. Algunos factores son: la herencia, el envejecimiento y el embarazo. Otros, como la obesidad y una dieta elevada en grasas, son factores de riesgo que usted puede modificar al llevar un estilo de vida saludable. Las mujeres que están atravesando la menopausia y que toman estrógenos (tratamiento de reemplazo hormonal) son más propensas a desarrollar cálculos biliares y cólicos biliares.

Dr. Avilio Méndez Flores