Rinosinusitis

Consideraciones generales:

La rinosinusitis es el término correcto para lo que anteriormente se conocía como sinusitis ya que siempre existe participación nasal en los procesos sinusales. La rinosinusitis es un problema de salud pública que ha aumentado en los últimos años.

Anatomofisiología:

Los senos paranasales son cavidades vacías llenas de aire, que se encuentran en los huesos de la cara, alrededor de los ojos y detrás de la nariz, las que están en comunicación a través de unos orificios denominados meatos nasales.

Existen cuatro pares de senos paranasales: los frontales, los etmoidales, que se encuentran a los lados de la nariz; los maxilares, y los esfenoidales. Los senos paranasales se comunican con la cavidad nasal y su función es conducir, calentar, humedecer y filtrar el aire para que llegue a los pulmones limpio y caliente. Los meatos permiten ventilar y mantener en su interior una presión similar a la atmosférica. Otra función de los senos paranasales es producir resonancia en la voz, protección y disminución del peso del cráneo, olfación, humidificación, regulación del moco y la presion intranasal.

Estas cavidades están recubiertas en su interior por una mucosa de tipo respiratorio con células ciliadas que, a modo de escobillas, efectúan la limpieza de la mucosa y drenan las fosas nasales. Si esta limpieza falla por obstrucción de los orificios que les unen con las fosas nasales -los meatos- o porque las células ciliadas no funcionan bien, se puede producir la infección del moco acumulado o una infección próxima puede propagarse al interior de los senos, lo que provoca la sinusitis

Debido a que la inflamación de los senos paranasales (sinusitis) es precedida, en la mayoría de los casos, por inflamación de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis), es frecuente utilizar el término “rinosinusitis”.

Definición:

Según la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, se define como rinosinusitis a la inflamación de mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales. Ésta se caracteriza por la presencia de 2 o más síntomas, entre los que necesariamente debe estar bloqueo-obstrucción- congestión nasal, o la secreción nasal antero-posterior; acompañado de dolor-presión facial y/o pérdida del olfato.

Frecuencia:

La afección nasal y de los senos paranasales son enfermedades que representan alta prevalencia en niños y adultos jóvenes. Son un problema de salud pública de gran magnitud debido a su alta prevalencia y que empeora cuando se vive en ciudades contaminadas, lo que ocasiona gran demanda en términos de consultas ambulatorias, deterioro significativo de la calidad de vida del paciente y sus familiares; además, los altos costos socioeconómicos que genera.

Causas:

Las causas de la rinosinusitis no están completamente establecidas, pueden tener su origen, tanto en niños como en adultos, en infecciones, alergias, algunos fármacos, entre otras causas. En ocasiones también se debe a cambios de temperatura, presión atmosférica o contaminantes ambientales (como la contaminación atmosférica, el humo del tabaco, la sequedad del aire…) pero la causa más común son las infecciones por virus, hongos o bacterias, aunque la causa más frecuente es la infección vírica, sobretodo en invierno, como los virus de la gripe.

En otras ocasiones puede tener una causa física, como obstrucciones (estrechamiento de conductos de drenaje de la nariz), pólipos nasales, desviaciones del tabique nasal, traumatismos o tumoraciones entre otras causas.

El cuadro clínico se produce después de un proceso infeccioso viral, en el cual hay inflamación y bloqueo del sistema de drenaje de los senos paranasales, este bloqueo puede se ocasionado también por desviaciones septales, alergia, pólipos nasales y cuerpos extraños.

Factores potenciales:

Además de las infecciones causadas por la obstrucción de los orificios, otros factores también pueden influir en su aparición:
• Factores locales: Los pólipos nasales, la deformidad del tabique nasal, la hipertrofia de cornetes o los engrosamientos de la mucosa nasal por procesos alérgicos o infecciosos dificultan el drenaje de los senos a través de los meatos.
• Factores ambientales: La exposición al frío, la sequedad ambiental y la contaminación atmosférica disminuyen la actividad de los filamentos de las células llamados cilios y el drenaje de los senos.
• Factores generales: El estrés, la fatiga, la diabetes, alteraciones hormonales, y otras situaciones que disminuyen las defensas del organismo favorecen la aparición de sinusitis.

Mención aparte merecen las bacterias y virus que pueden infectar los senos nasales y acabar provocando una sinusitis. Entre las primeras, las habituales son el estreptococo neumoniae, el Haemophilus influenzae y la moraxella catarralis, gérmenes responsables de las infecciones respiratorias agudas invernales. Entre los virus hay que destacar los rinovirus, adenovirus y los virus de la influenza y parainfluenza, también habituales en los procesos agudos respiratorios.

Patogenia:

La rinosinusitis es una inflamación de la nariz y de las cavidades perinasales que la rodean. Las cavidades perinasales son espacios de aire en el cráneo (por detrás de la frente, las mejillas y los ojos) que están recubiertos con membrana mucosa. Cuando están sanos, están abiertos y no contienen bacterias ni otros organismos (son estériles), lo que permite que las secreciones drenen y que el aire circule. Pero cuando se inflaman, se bloquean con las secreciones y pueden llegar a infectarse. Los factores que ayudan a que un cuadro viral se convierta en una rinosinusitis son todos aquellos que alteran el movimiento normal de limpieza de secreciones que hacen los cilios respiratorios (pelos microscópicos que barren las mucosidades que se producen). Algunos de estos factores son el frío, la contaminación, el humo y el cigarro. Estos paralizan los cilios y las secreciones quedan detenidas facilitando el desarrollo de bacterias. Para prevenir la rinosinusitis, lo más recomendable es tener un tratamiento adecuado de los resfríos y en las personas alérgicas, un tratamiento apropiado de rinitis alérgica. Y, por supuesto, los fumadores deben dejar de fumar.

Lo más común es que esta enfermedad sea precedida por un resfrío, una crisis de alergia o una irritación nasal por contaminantes ambientales. Sin embargo, y a diferencia de esas patologías, la rinosinusitis bacteriana requiere de un diagnóstico médico y de un tratamiento con antibióticos para curar la infección y evitar complicaciones. Los pacientes con rinosinusitis generalmente consultan por síntomas como dolor facial, dolor de cabeza, obstrucción nasal, secreción purulenta anterior o retro nasal, pérdida del olfato (parcial o total), halitosis, dolor dental, tos nocturna (especialmente en los niños) y/o dolor de oídos. Es muy importante saber que las personas con rinitis alérgica, los fumadores y quienes están constantemente en ambientes climatizados (con aire acondicionado) tienen una mayor predisposición de sufrir esta enfermedad.

Síntomas:

Algunos de los síntomas pueden confundirse con los de resfriado común. Entre los síntomas más habituales o frecuentes están la obstrucción de la nariz, ojos o frente, taponamiento de la nariz (congestión), mucosidad excesiva y espesa, dificultad para oler, dolor y presión en la cara. También pueden aparecer dolor de cabeza, dolor ocular, fiebre, tos de predominio nocturno (más frecuente en niños), a veces también dolor de oídos y dolor dental. Son todos ellos síntomas que alteran la calidad de vida y del sueño de las personas que los sufren.
En fases graves la rinosinusitis puede provocar la falta de concentración, cansancio y alteraciones del sueño.

Los síntomas principales son:

obstrucción nasal, secreción mucopurulenta, fiebre, dolor en la región que ocupan los senos paranasales (frente, pómulos).

La rinosinusitis puede darse en adultos o niños y puede ser crónica o aguda. La aguda es la que lleva menos de un mes y presenta los típicos dolores de cabeza, contorno de ojos y frente. También hay una descarga posterior (se traga mucosidad) y rinorrea purulenta (se expulsa mucosidad verde o amarilla). La rinosinusitis crónica es la que lleva más de 12 semanas y en la que predomina la descarga posterior y la tos productiva.

Clasificación:

• Las rinosinusitis se clasifican de acuerdo a la presencia y duración de los síntomas en:
• Rinosinusitis aguda: Menor o igual a cuatro semanas. Existe resolución completa con tratamiento médico.
• Rinosinusitis subaguda: Dura entre cuatro y doce semanas. Existe resolución completa con tratamiento médico.
• Rinosinusitis aguda recurrente: Cuatro o más episodios al año y el episodio dura entre 7 y 10 días. Presenta resolución completa de los síntomas entre los cuadros.
• Rinosinusitis crónica: Es aquella que dura más allá de 12 semanas.
• Exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crónica: En pacientes con rinosinusitis crónica se presentan empeoramientos súbitos de su rinosinusitis volviendo al estado basal después del tratamiento.

Diagnóstico:

La evaluación de una posible rinosinusitis la debe hacer un otorrinolaringólogo, quien hace un examen nasal con un endoscopio que permite ver desde dónde está drenando el pus. Si para el especialista queda claro, se indica un tratamiento inmediato al paciente. Si hay alguna duda, o bien se trata de una rinosinusitis crónica, se hace un scanner de las cavidades perinasales sin contraste. Dentro del diagnóstico, la información más importante no es el examen de laboratorio ni el estudio radiológico, sí el criterio clínico, por medio de la sintomatología.

Durante el diagnóstico el profesional sanitario requiere de información previa para poder diagnosticar correctamente al paciente, por lo que el paciente debe participar activamente durante el mismo aportando todos los datos que ayuden en su diagnóstico. En primer lugar a través de la historia clínica, los antecedentes, las manifestaciones, su duración, si se ha padecido en otras ocasiones, si se padecen alergias y con qué frecuencia, resfriados recientes, lesiones o alteraciones físicas de las vías nasales o los senos paranasales. Por esta razón es necesario realizar una exploración física que incluye nariz, ojos, oídos, garganta, tórax y piel.
El médico puede revisar el interior de la nariz utilizando instrumentos apropiados, como un espejo nasal, y se pueden realizar otras pruebas complementarias para determinar el tipo de rinosinusitis y los mecanismos que actúan en la inflamación o infección de los senos paranasales. También se puede hacer el estudio a través de un cultivo bacteriano para comprobar el tipo de gérmenes que la causan; una endoscopia para estudiar el interior de la nariz y determinar el grado de inflamación de la mucosa, así como estudios de imagen como radiografías, ecografía, TAC, y especialmente la resonancia magnética que evalúa el grado de oclusión de los senos. También se usa en algunas ocasiones la punción de senos. No siempre es necesario realizar todas ellas y el médico ha de valorar en cada paciente las que pueden proporcionar el mejor diagnóstico.

El diagnóstico de rinosinusitis se basa en la presencia de 2 o más manifestaciones mayores, o una manifestación mayor y dos menores. El único elemento diagnóstico por sí es la presencia de secreción purulenta al examen.

Manifestación mayor:

• Dolor o sensación de presión facial
• Congestión facial
• Obstrucción nasal
• Rinorrea o romadizo que puede ser purulenta, o descarga posterior
• Falta de olfato o Hiposmia/anosmia
• Pus en la cavidad nasal en el examen
• Fiebre, sólo en la rinosinusitis aguda

Manifestación menor:

• Cefalea o dolor de cabeza
• Fiebre, en todas las no agudas
• Halitosis o mal aliento
• Decaimiento
• Dolor dental
• Tos
• Otalgia

Se señala que la fiebre y el dolor facial no constituyen una historia sugerente de rinosinusitis en ausencia de signos y síntomas nasales.

Diagnóstico diferencial:

Una de las dificultades que se presenta es el diferenciar en un paciente si éste está resfriado ó si tiene una Rinosinusitis.

No confundir resfriado con Rinosinusitis.

Es decir, durante un resfriado se puede encontrar compromiso de las cavidades paranasales. Estas anormalidades que parecen comprender retención de secreciones espesas, son autolimitadas y se resuelven sin antibiótico ni tratamiento sintomático. Sin embargo en un pequeño porcentaje de casos puede haber una sobreinfección bacteriana. Se dice que un 0.5 a 2% de los adultos y un 10% de los niños con una rinosinusitis viral (resfriado común), pueden presentar una rinosinusitis bacteriana. Otros estudios han demostrado que en el caso del resfriado estos síntomas desaparecen entre el 5º y 7º día con una disminución significativa de los signos radiológicos.

En general se dice que se trata de un resfriado, o rinosinusitis viral un cuadro que dura menos de 10 días

La sinusitis puede afectar a uno o varios senos, aunque en bebés recién nacidos se da en el único que tienen desarrollado, el etmoidal, y por encima de los 3-4 años en el maxilar. Lo habitual es la infección de un solo seno, pero también se puede dar la poli sinusitis (varios senos afectados) y la pan sinusitis (todos ellos).

Se piensa en una sobreinfección bacteriana cuando hay un empeoramiento de los síntomas después de 5 días de evolución, en caso de que los síntomas sean desproporcionadamente severos a pesar de llevar pocos días, o en caso de persistencia de síntomas por más de 10 días.

Rinosinusitis en niños:

En los menores, la rinosinusitis se presenta de una forma muy variable. Los síntomas se confunden con los de la alergia, con la obstrucción nasal y con otros procesos menos obvios.

En los niños con sinusitis crónica, la tos es la queja más habitual y la fiebre es menos frecuente. El diagnóstico es más difícil porque es raro que los menores se quejen de dolor de cabeza. Normalmente en estos casos la sospecha se da si llevan más de 10 días con mucosidad amarillo verdosa, descarga posterior, tos productiva y respiración bucal.

Tratamiento:

El tratamiento más adecuado dependerá del origen de la rinosinusitis. Si es un problema físico, como desviación de tabique o pólipos, se puede recurrir a la cirugía. Si se trata de un origen bacteriano puede resolverse con antibióticos, antihistamínicos en el caso de alergias, fungicidas si hay infección por hongos, y también tratamientos para paliar los síntomas, como descongestivos para diluir el moco acumulado. Es contraproducente auto medicarse porque el problema no se resolverá si el tratamiento no es el adecuado. Es importante tener en cuenta los efectos secundarios de los medicamentos y consultar con el profesional sanitario antes de tomar cualquiera de ellos. Una rinosinusitis puede volverse crónica si no recibe la atención y tratamiento necesarios.
En un tratamiento adecuado, la rinosinusitis aguda tiene una resolución completa y en alrededor del 40% de los pacientes los síntomas de rinosinusitis se resuelven espontáneamente. esto quiere decir que la persona se mejora totalmente. Sin embargo, esto no implica que frente a otro cuadro viral no se pueda presentar nuevamente. En ese caso se debe hacer un nuevo tratamiento. En la rinosinusitis crónica, el tratamiento médico alivia los síntomas parcialmente pero persisten secreciones infectadas en las cavidades perinasales y se puede terminar en una cirugía endoscópica.

No obstante, el tratamiento médico está indicado en cualquier caso para proporcionar alivio sintomático, acelerar la resolución del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución hacia la cronicidad. El tratamiento de la rinosinusitis tiene por objeto revertir las anomalías fisiopatológicas implicadas mediante el restablecimiento del drenaje sinusal y la erradicación de la infección bacteriana frecuentemente asociada. En los pacientes con rinosinusitis aguda la utilización de antibióticos apropiados y fármacos o medidas destinadas a reducir el edema tisular o facilitar de manera inespecífica la función mucociliar y el drenaje de las secreciones ha relegado el tratamiento quirúrgico a casos excepcionales. Conviene destacar el hecho de que excepto con los antibióticos, y recientemente los corticoides tópicos nasales, la eficacia de muchas de las terapias dirigidas a facilitar el drenaje sinusal no ha sido rigurosamente investigada en ensayos clínicos controlados.

Tratamiento sintomático:

• Corticoesteroides: Los esteroides reducen el edema del complejo osteomeatal, actuando así sobre el principal desencadenante de la sinusitis. Sin embargo, la administración sistémica de esteroides sistémicos no está indicada en el tratamiento de esta enfermedad. Por el contrario los corticoides tópicos sí parecen tener un papel tanto en los pacientes con sinusitis agudas como en los que presentan cuadros crónicos. Su eficacia se ha podido demostrar en asociación con antibióticos, así como en su utilización aislada.
• Descongestionantes: Su efecto terapéutico en la rinosinusitis se basa en la disminución del edema nasal y del complejo osteomeatal, la mejora de la ventilación de las cavidades paranasales y la facilitación del drenaje sinusal. Los descongestionantes nasales se pueden administrar en forma tópica o sistémica. Los distintos preparados tópicos tienen un inicio de acción rápido y se diferencian fundamentalmente entre sí por la duración del efecto. En términos generales se prefieren aquellos de acción prolongada, como la oximetazolina, que pueden administrarse sólo 2 veces al día. El principal efecto indeseable es la producción de congestión de rebote cuando su administración se prolonga durante más de 5 a 7 días, lo cual debe evitarse. Los descongestionantes sistémicos tienen un efecto vasoconstrictor menor que los de uso tópico, pero actúan tanto sobre la mucosa nasal como sobre la de los senos paranasales y no producen la congestión de rebote asociada con el empleo prolongado de los prepara dos tópicos. Por este motivo están particularmente indicados cuando se han de utilizar descongestionantes nasales durante períodos superiores a 1 semana. Los fármacos sistémicos empleados con mayor frecuencia son la efedrina y la fenilpropanolamina. Ambos productos tienen una acción similar y pueden ocasionar efectos colaterales por estimulación adrenérgica a, tales como nerviosismo, insomnio, taquicardia e hipertensión arterial.
• Mucolíticos: No existen pruebas de la eficacia clínica de los fármacos con supuesta actividad mucolítica o fluidificante.
• Antihistamínicos: En los pacientes con resfriado común los antihistamínicos reducen la frecuencia de los estornudos y el volumen de la rinorrea, por lo que teóricamente podrían disminuir el riesgo de que los microorganismos que se hallan en la nasofaringe alcancen el interior de los senos paranasales. Sin embargo, en los pacientes con rinosinusitis aguda no existen datos que confirmen su eficacia. Un motivo de preocupación adicional respecto a la utilización de estos fármacos es la posibilidad de que aumenten la viscosidad de las secreciones y dificulten su drenaje. Actualmente los antihistamínicos no tienen una indicación clara en el tratamiento de la rinosinusitis, excepto quizás en los enfermos con rinitis alérgica o en aquellos en los que se ha descartado la etiología bacteriana.
• Otras medidas terapéuticas: La aplicación de calor local mediante la inhalación de vapor de agua puede mejorar la función ciliar, la permeabilidad nasal y el dolor facial. El lavado nasal con solución salina fisiológica isotónica o hipertónica ayuda a eliminar las costras y secreciones purulentas y proporciona alivio sintomático de la congestión nasal. Estos tratamientos junto con el tratamiento quirúrgico orientado a mejorar el drenaje del complejo osteomeatal sólo podrían tener interés en los casos crónicos.

Para reducir las molestias es importante:
• Evitar fumar y los ambientes cargados.
• Si se tiene alergia debe evitarse el contacto con las sustancias que la producen (polvo, polen, pelo de animal, etc.)
• También es importante beber mucha agua, pues hace que el moco sea menos espeso, por lo que disminuye la congestión.
• Los cambios de presión (ante una tormenta, en los viajes de avión…) empeoran los síntomas.
• Antes de viajar en avión se pueden utilizar gotas nasales descongestionantes o inhalantes antes de un vuelo, para evitar el dolor facial, al bloquearse los senos paranasales y/o Trompa de Eustaquio, por el cambio de presión en la cabina. En este caso es conveniente consultar previamente con su profesional sanitario.
• Además, es conveniente evitar nadar en piscinas tratadas con cloro, dado que irritan el recubrimiento de la nariz y los senos paranasales.
• Se debe procurar no realizar frecuentes lavados nasales, sobre todo cuando hay infección.
• El aire húmedo en mucho casos es beneficioso, incluso se puede recurrir a un humidificador.

Complicaciones:

Cuando las rinosinusitis no han sido bien tratadas se pueden presentar complicaciones. Estas van desde la ocular, con inflamación del párpado, su enrojecimiento o celulitis orbitaria hasta la pérdida de visión. Los casos extremos pueden llevar a complicaciones como meningitis y abscesos cerebrales. Afortunadamente esto no se da mucho.

Las complicaciones vienen determinadas por las características del brote de la rinosinusitis como ya se ha comentado. En la mayoría de casos se produce un acúmulo de moco y una obstrucción que puede derivar en una infección, pérdida de olfato o falta de la percepción del olor, dolor facial. Si los síntomas son de gravedad puede complicarse con fiebre elevada, dolor de cabeza intenso y dolores oculares y dentales, otitis, conjuntivitis alérgica; trastornos en el sueño por obstrucción nasal y de la rinofaringe; asma bronquial; dermatitis atópica; trastornos dentarios y faciales o pólipos nasales. Ante un brote de estas características hay que acudir al médico, para tratar los síntomas y la propia enfermedad.

Prevención:

Aunque no se pueden prevenir todos los trastornos de los senos paranasales, en determinadas ocasiones si es posible. Si la rinosinusitis es alérgica se puede intentar controlar evitando el contacto con las substancias que la provocan (polvo, pelo de animales, etc.). En estos casos, tener la alergia controlada es fundamental. Más difícil es cuando el origen es físico, como una desviación de tabique, o se presentan pólipos. En esos casos se puede recurrir preventivamente a la cirugía.

Si la rinosinusitis tiene un origen bacteriano o producida por hongos, se debe seguir un tratamiento con antibióticos y antifúngicos, si el médico lo considera oportuno. En caso de origen vírico se puede prevenir mediante vacunación. En cualquier caso siempre es beneficioso mantener unos hábitos higiénico-dietéticos saludables (como lavarse las manos con frecuencia, sobre todo después de haber estado en contacto con lugares o personas que pueden transmitir virus y bacterias, una alimentación correcta, rica en antioxidantes, con frutas y verduras y nutrientes para mantener el sistema inmunitario reforzado; evitar el estrés, el humo del tabaco y realizar actividades que mejoren la salud en general, tanto la actividad física como lúdica pueden ayudar al organismo a resistir las infecciones. Además, siempre que el médico lo recomiende puede ser beneficioso el uso de un humidificador.

La mejor manera de evitar la rinosinusitis es tratando adecuadamente los resfriados y las crisis alérgicas. Sin embargo, hay otros factores que también pueden ayudar:
• Vacunarse anualmente contra la influenza.
• Lavarse las manos frecuentemente.
• Comer mucha fruta y vegetales, ya que refuerzan el sistema inmunológico y ayudan a resistir infecciones.
• Evitar exponerse al humo del tabaco y a la contaminación ambiental.
• Utilizar un humidificador para incrementar la humedad en la nariz y en las áreas sinusales.
• Beber bastante líquido para aumentar la humedad en el cuerpo.
• Reducir el estrés.

La rinosinusitis impacta negativamente en la calidad de vida de quien la sufre, tanto en el entorno laboral, escolar, personal, etc. Además, en algunos casos produce un incremento del absentismo laboral causado por los síntomas que conlleva: dolor de cabeza, cansancio, falta de concentración, alteraciones de sueño, entre otros. Es por ello de vital importancia diagnosticarla tempranamente para buscar su causa y tratamiento más idóneo que repercuta en la mejora de la calidad de vida.

Dr. Avilio Méndez Flores