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El cólera

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Definición

:

El cólera es una enfermedad infecciosa intestinal aguda, provocada por la bacteria Vibrión cholerae. Se caracteriza por desarrollar de forma muy brusca una diarrea muy importante y vómitos ocasionales.
La infección generalmente es benigna o asintomática. Son comunes los casos leves en los cuales únicamente se presenta diarrea y esto es lo característico en los niños, pero, a veces, puede ser muy aguda y que puede llevar al paciente a la acidosis y colapso circulatorio en el término de 24 horas y en los casos no tratados puede ocasionar la muerte. La enfermedad requiere cuarentena y es de declaración obligatoria nacional e internacionalmente.

Historia:

El cólera es una enfermedad que se conoce desde tiempos muy remotos. Ya 2400 años A.C. Hipócrates describió un cuadro clínico que se corresponde con el cólera.

Se cree que el cólera se originó en el Delta del Río Ganges, en la India. En el siglo XIX verdaderas oleadas pandémicas se propagaron desde el sur de Asia a muchas partes del mundo siguiendo las rutas del comercio, peregrinación y migración. Durante esas pandemias en toda Europa y el continente americano se produjeron grandes epidemias urbanas con elevadas tasas de mortalidad. En 1860, investigaciones efectuadas por John Snow y otros autores revelaron que los sistemas de abastecimiento de agua contaminados con aguas residuales eran la principal vía de transmisión. Gracias a este descubrimiento, mucho antes de que se identificara el agente causal, el temor al cólera epidémico recurrente dio lugar al movimiento de “Reforma de Saneamiento” que en el mundo industrializado desemboco en un extenso mejoramiento de los sistemas de agua potable y de los métodos de eliminación de aguas residuales o “aguas negras”.

En vista que los barcos a menudo traían el cólera desde zonas afectadas, la vigilancia epidemiológica y la notificación de enfermedades cobraron importancia. La amenaza del cólera obligó a implantar la notificación sistemática de enfermedades y crear departamentos de salud pública para investigar los casos presuntivos. En los años 80 del siglo XIX, merced al empeño de los organismos de salud pública ya era posible evitar la propagación epidémica cuando desembarcaban en puertos de América enfermos de cólera procedentes de países afectados por la quinta pandemia (1882-1896). Desde entonces se atribuye al agua potable y al tratamiento higiénico de las aguas residuales el haber protegido a muchas poblaciones del cólera epidémico y de otras enfermedades infecciosas. A mediados del siglo XX, el cólera había quedado limitado a unos cuantos países de Asia.

La distribución geográfica relativamente limitada del cólera en el decenio de 1950 se amplió mucho en los comienzos del decenio siguiente. En 1961 una epidemia de enormes proporciones tuvo como punto de partida el sureste asiático; ahora se sabe que ese fue el principio de la séptima pandemia causada por el biotipo El Tor, de Vibrión Cholerae 01 toxigénico, se propagó rápidamente por Asia meridional, Oriente Medio y Sureste de Europa, hasta llegar a África en 1970. En Europa ocurrieron varios brotes epidémicos a consecuencia de la contaminación de moluscos y crustáceos marinos comestibles o por uso de agua sin tratar. Hasta 1991, las Américas estuvieron relativamente a salvo de la séptima pandemia, aunque en muchos países industrializados ocurrían cada año unos cuantos casos importados. En enero de 1991, el cólera epidémico apareció en varias ciudades costeras del Perú y pasó rápidamente a los países colindantes de América del Sur. A fines de 1991, se había propagado a los 18 países de América Latina y se registraron más de 391.000 casos y casi 3.900 defunciones.

Frecuencia:

Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vómitos y calambres en las piernas.

El cólera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance prácticamente mundial, como la que partiendo de la India (zona de Bengala) asoló Europa y América a principios del siglo XIX. El cólera ha sido poco frecuente en los países industrializados durante los últimos 100 años; no obstante, esta enfermedad aún es común en otras partes del mundo razón por la debe seguir siendo objeto de atención de la salud pública en los países en desarrollo de todo el mundo, especialmente en África, Sur de Asia y América Latina..En enero de 1991 surgió una epidemia de cólera en varios países del norte de América del Sur que se difundió rápidamente desde Perú.

Agente causal:

El agente causal de la enfermedad es el Vibrión cholerae serogrupo 01, que es un bacilo Gram negativo ligeramente encorvado con extremos redondos y movilidad, un flagelo único en uno de sus dos polos, no forma esporas, mide de 2 a 5 micras de largo; puede sobrevivir a temperaturas que oscila entre 22 º C y 40 º C, crecen bien en medios alcalinos. La bacteria fue descubierta por Robert Koch en el año 1883, y Jaume Ferrani Clua elaboró la primera vacuna.

El Vibrión cholerae 01 se divide en dos biotipos: El Clásico y El Tor, dentro de cada biotipo existen tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima que pueden cambiar durante las epidemias. Existe un segundo grupo de Vibrión colérico 01 atípico cuyas cepas aglutinan con el suero 01; pero no producen enterotoxina, este serogrupo no es patogénico.

El biotipo El Tor se caracteriza por poseer una mayor sobrevivencia ambiental en comparación con el Clásico; persiste en aguas superficiales por mayores periodos.

El vibrión del cólera sobrevive por periodos hasta de 7 días fuera del organismo, especialmente en ambientes húmedos y templados; en el agua sobrevive unas cuantas horas y algunas semanas si ésta se encuentra contaminada con material orgánico al cual se adhiere.
Esta bacteria produce una enterotoxina que es la causa de una severa diarrea que puede rápidamente llevar a una deshidratación aguda y la muerte si no se proporciona tratamiento de inmediato. La mayoría de las personas infectadas con el V. Cholerae no se enferman, aunque la bacteria estará presente en las heces por 7-14 días. Cuando sí ocurre la enfermedad, más del 90% de los casos son de severidad moderada o leve y son difíciles de detectar clínicamente de otros tipos de diarrea aguda. Menos del 10% de las personas enfermas desarrollan el típico cólera con síntomas de deshidratación moderada o grave.

El Vibrión cholerae 01 incluye dos clases de biotipos: El clásico y la variante el TOR; los dos biotipos se encuentran separados en dos serotipos principales: El Ogawa y el Inaba, raramente un tercer serotipo el Hikojima puede estar presente. Estos serotipos pueden cambiar durante las epidemias. Todos los serotipos producen enterotoxinas similares y también el cuadro clínico es muy semejante.

En vista de que la historia del cólera se ha caracterizado por oleadas epidémicas, se creía que no existía ningún reservorio natural permanente en la mayor parte del mundo. Sin embargo, en años recientes se han identificado en el ambiente focos endémicos de Vibrión cholerae 01 toxigénico.

Por ejemplo, reiteradamente se han producido casos de cólera a consecuencia de haber bebido agua de ciertos ríos australianos remotos o por comer cangrejos semicocidos, pescados en las aguas del Golfo de México correspondiente a los Estados Unidos.

En ambos lugares se aisló Vibrión cholerae 01 toxigénico de las aguas superficiales, donde era poco probable la contaminación con aguas residuales humanas. Ello indicó que al menos algunas cepas de Vibrión Cholerae 01 toxigénico pueden persistir en el ambiente natural durante muchos años.

La bacteria sobrevive en la superficie de todos los alimentos durante cinco días a temperatura ambiente y hasta diez días si la temperatura se mantiene entre 5 y 10 grados. Sobrevive a la congelación, aunque es más difícil la proliferación, lo que puede impedir que se alcance la cantidad de microorganismos capaces de provocar la infección en el individuo. Es sensible a la desecación y a la acidez. Se ha descrito una relación entre el grupo sanguíneo y la sensibilidad al cólera. No se sabe por qué, pero las personas con grupo sanguíneo 0 tienen más riesgo que las del grupo A o B.

La toxina liberada por la bacteria causa mayor secreción de iones de cloruro y agua a la luz del intestino, lo cual puede producir diarrea intensa.

El cólera epidémico es causado por el Vibrión cholerae serogrupo 01 toxigénico, uno de los más de 130 serogrupos de este bacilo que se han identificado. Los aislamientos de Vibrión cholerae distintos del 01 tienen la capacidad de causar enfermedad porque pueden poseer una variedad de factores de virulencia, incluida la producción de toxina de cólera. Sin embargo no constituyen una amenaza para la salud pública como los del serogrupo 01.

El Vibrión cholerae forma parte de la flora normal de aguas saladas, desembocadura de los ríos, bahías con salinidad moderada y estuarios, donde se asocia a menudo con algas, plancton, conchas, caparazones, crustáceos, moluscos y otros seres vivos para sobrevivir. También habita en aguas de interior. Prolifera en verano cuando la temperatura del agua supera los 20 grados centígrados.

Los casos entre los viajeros que van o vienen de países desarrollados son raros; no obstante, se han producido algunos brotes en Estados Unidos debido al consumo de marisco contaminado traído al país por los viajeros.

El Vibrión cholerae se encuentra normalmente en los suministros de agua contaminada debido a la eliminación antihigiénica de las excretas. La transmisión de persona a persona es rara.
La bacteria que causa el cólera normalmente es muy sensible a los ácidos presentes en el estómago y en el tubo digestivo. Los ácidos del estómago matan pequeñas cantidades de la bacteria antes de que ésta pueda establecerse en el cuerpo. Pero, cuando grandes cantidades de la bacteria sobrepasan las defensas naturales del cuerpo, crecen en el intestino delgado y pasan a las heces de la persona infectada. Las personas infectadas que presentan casos leves o no muestran síntomas de la enfermedad, especialmente aquellas personas que no tienen buenos hábitos higiénicos, propagan la infección por la contaminación directa de los alimentos con el excremento infectado.

Fisiopatología:

Las alteraciones de órganos y tejidos que se producen en el paciente con cólera están en relación con la pérdida de agua y de electrólitos. El intestino delgado es el lugar donde se aloja y prolifera el agente causal.

El Vibrión Cholerae 01 se adhiere a la mucosa intestinal, elaborando una toxina termolábil. Esta toxina activa el sistema adenilciclasa y da lugar a una serie de cambios dentro del enterocito.
Estos elementos aislados o en su conjunto, intervienen en la fosforilación de la proteína transportadora del cloro acoplado al sodio e inhiben la función de introducir el ClNa (cloruro de sodio) en el enterocito. Esto da lugar a que en los enterocitos de las criptas (enterocitos secretores) se fosforilen proteínas que regulan la salida de agua y electrolitos de su interior, lo que ocasiona una gran eliminación de líquidos. El exceso de líquidos en el lumen del intestino delgado pasa al colon, donde se produce una absorción máxima de agua, sodio y cloro y se elimina una gran cantidad de potasio y bicarbonato. Por otra parte la capacidad de absorción del colon es superada por el exceso de líquido pasando a su luz intestinal lo que da lugar a la expulsión de heces muy acuosas de color blanquecino como “agua de arroz”, con un marcado olor a pescado que contiene una elevada cantidad de sodio, bicarbonato, potasio y una escasa cantidad de proteínas.

Contagio:

Normalmente se transmite a través del consumo de alimentos o agua contaminada procedente de:

• Los suministros de agua municipal (del grifo).
• El hielo hecho con agua municipal (del grifo).
• Los alimentos y bebidas comprados de los vendedores ambulantes.
• Los vegetales regados con aguas residuales.
• El pescado crudo o incorrectamente cocinado y el marisco capturado de aguas residuales contaminadas.

Una persona puede adquirir cólera bebiendo agua o comiendo alimentos contaminados con la bacteria del cólera. Durante una epidemia, la fuente de contaminación son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rápidamente en áreas con tratamientos inadecuados de agua potable y agua de alcantarillas. La bacteria del cólera también puede vivir en ríos salobres y aguas costeras.

Es poco común la transmisión del cólera directamente de una persona a otra; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la enfermedad.
En las áreas altamente endémicas es una enfermedad principalmente de los niños, aunque durante la lactancia los niños son raramente afectados. Los crustáceos marinos y el plancton son las reservas principales del V. cholerae. El tipo E1 Tor también puede sobrevivir en el agua fresca por periodos largos. Las personas con infecciones asintomáticas juegan un papel importante en portar el V. cholerae de lugar a lugar, causando que las epidemias se extiendan.

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, catástrofes, guerra o hambruna. Áreas endémicas son India, Asia, África, el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur, al igual que México.

La toxina liberada por la bacteria causa mayor secreción de iones de cloruro y agua en el intestino, lo cual puede producir diarrea profusa. Se puede presentar la muerte como resultado de la deshidratación severa ocasionada por la diarrea. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en cuestión de algunas horas. En siete horas aproximadamente.

El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y posterior ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas de las personas por no lavarse las manos después de ir al baño y antes de manipular los alimentos.
Otro mecanismo de transmisión frecuente es la ingestión de alimentos, hielo, agua y otras bebidas no sometidas a algún proceso de purificación.
El cólera ataca principalmente a los adultos por el hábito de ingerir alimentos o bebidas fuera del hogar, las cuales tienen un mayor riesgo de estar contaminadas. Los niños generalmente adquieren la infección dentro del hogar al estar en contacto con algún adulto infectado que no toma las medidas higiénicas necesarias.

Las aguas de las quebradas, ríos y mares se pueden contaminar con la bacteria si:

• Las heces fecales de una persona que está enferma de cólera llegan a los ríos y al mar a través del alcantarillado.
• Al lavar en las aguas del río la ropa o utensilios contaminados con heces fecales o vómitos de un enfermo de cólera.
• Cuando en el río o cerca de sus orillas se lava el carro en el que se ha transportado a un enfermo del cólera.
• Cuando la lluvia arrastra a las fuentes de agua las heces fecales y vómitos de un enfermo de cólera que han sido arrojadas en campo abierto.
• Los alimentos, sobre todo las verduras y las frutas, se contaminan cuando se riegan con aguas negras y/o se lavan con agua sucia. También pueden contaminarse cuando la persona que los prepara o los sirve no lo hace con la debida higiene. Finalmente, uno mismo puede contaminar su alimento si no lava previamente sus manos antes de consumirlo. Los pescados y mariscos se pueden contaminar si se alimentan con materias orgánicas de aguas en las que está presente la bacteria.

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Síntomas:

Aparición brusca después de corto periodo de incubación que varía desde 5 horas hasta 5 días a diferencia de la salmonelosis.

Dolor abdominal por irritación de la mucosa.

Diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones (hasta 30 ó 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de esta enfermedad.

Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos. Se les llama «agua de arroz». Esto es a consecuencia de la liberación de productos de descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas. Además, debida a los iones secretados son isotónicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas más graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.

La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de agua y electrolitos (potasio), ocasionando una rápida deshidratación.

No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior nos podemos encontrar con un paciente con:

• Apatía, decaimiento
• Disfunción sexual
• Pérdida de memoria
• Diarreas, defectos en la flora intestinal
• Frialdad, palidez, cianosis
• Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego está disminuido en tejidos periféricos), taquicardia.
• Manos de lavandera, arrugadas, por la deshidratación subcutánea.
• Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicación intermitente, isquemia mesentérica…
• Deshidratación muy aguda y muerte

Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado de consciencia indemne. Cuando la pérdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vómitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratación, hipotensión y oliguria.

Como dijimos antes, los primeros síntomas de la enfermedad por el Vibrión cholerae se presentan desde unas horas a 5 días después del contagio y están dados por la acción de la toxina colérica que se fija a nivel de la membrana de la célula intestinal ocasionando evacuaciones líquidas muy abundantes con restos de mucosa intestinal “agua de arroz” y borborigmos con dolor abdominal. La pérdida de agua por heces puede alcanzar cantidades como 15 a 24 litros por día, lo que ocasiona una deshidratación tan severa que puede matar al enfermo por choque hipovolémico y desequilibrio electrolítico y ácido base.

Las evacuaciones prácticamente no tienen proteínas, las concentraciones de sodio son iguales a las del plasma; sin embargo, las concentraciones de potasio y bicarbonato son cinco veces mayores que las del plasma, de ahí que los pacientes con frecuencia desarrollen acidosis metabólica e hipocalemia. La mortalidad en casos hospitalizados y tratados adecuadamente a base de líquidos, electrolitos y glucosa es menor al 1%; sin embargo, en aquellos casos que no reciben una atención oportuna y adecuada, este porcentaje puede llegar hasta 60% sobre todo en niños menores de 5 años con desnutrición.

En resumen, los síntomas y signos pueden ser los siguientes:

• Aparición súbita de diarrea acuosa; las heces tienen apariencia de agua con afrechos de arroz y tiene olor “a pescado”
• Náuseas
• Vómitos
• Sed excesiva
• Deshidratación rápida
• Pulso rápido (frecuencia cardiaca)
• Piel seca
• Membranas mucosas secas o resequedad en la boca
• Ojos vidriosos o hundidos
• Ausencia de lágrimas
• Letargo
• Somnolencia o cansancio inusuales
• Disminución de la emisión de orina
• Fontanelas y abdomen hundidos en los bebés
• Cólicos abdominales

Es una enfermedad de amplio espectro clínico y se señala que dependiendo del biotipo que produzca la infección, variará la proporción de formas clínicas.

Cuando el agente es el Vibrión Cholerae biotipo Clásico puede aparecer por cada caso clínico entre 8 y 10 formas subclínicas, mientras que cuando se trata de biotipo El Tor esta proporción puede ser del 1 al 30 o sea por cada caso clínico hasta 30 formas subclínicas.

Existen 4 formas clínicas:

En la forma asintomática, el paciente actúa como portador, está infectado, pero no presenta manifestaciones clínicas.

Las formas leves tienen el cuadro clínico de un síndrome diarreico que remeda cualquier diarrea de otra causa, incluso una gastroenteritis que produce un cuadro coleriforme, con pesadez epigástrica, anorexia, borborigmo, diarrea biliofecal, con algo de moco algún dolor opresivo mesogástrico, pueden aparecer vómitos, cefalea y fiebre no muy elevada, la evolución es favorable y el proceso cura en un periodo de 2 a 4 días.

La forma menos grave pueden establecerse súbitamente, con trastornos del estado general y numerosas deposiciones líquidas blanquecinas que pueden llegar a ser 20 o más por día; dichas diarreas pueden acompañarse de vómitos biliosos que luego toman un aspecto semejante al de las heces, de cefalea intensa, sed y pulso débil.

La forma grave se ajusta al cuadro clínico clásico y también tiene una instalación brusca en el que la primera debacle diarreica es de más de 1 litro, con su característico aspecto de agua de arroz y olor a pescado, en algunas horas produce una gran deshidratación y shock. En esta y otras formas clínicas pueden presentarse vómitos abundantes no precedidos de náuseas. Las orinas son escasas, y no tardan en aparecer calambres musculares. El abdomen se hace blando y excavado y casi nunca es doloroso a la palpación. Los ojos hundidos, nariz afilada, pómulos salientes, piel seca, pulso pequeño y tensión arterial muy baja, respiración rápida. El paciente yace postrado sin fuerzas con una respiración de Cheyne-Stockes, pide agua. Todo esto indica la grave deshidratación con pérdida marcada de electrolitos que padece el enfermo. Llama la atención que la conciencia está conservada a pesar del cuadro grave.

Diagnóstico:

La diarrea muy acuosa y el gran número de deposiciones nos orientan a esta patología. Lo primero que se plantea es que es un proceso tóxico. Puede no ser cólera pero será un proceso coleriforme.

Este es un cuadro con poca respuesta inflamatoria.

Al examen hematológico:
Leucopenia o analítica intrascendente. Nos ayuda a descartar las bacterias que dan leucocitosis. Sin embargo, la toxina de la salmonelosis también puede dar esto.

Examen de heces:
No leucocitos en heces. Dato básico para descartar los cuadros bacterianos y centrarse en las toxinas.

Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnóstico de epidemias no tiene relevancia clínica para un caso concreto:

• Examen directo del vibrión en heces. Diarreas relativamente asépticas.
• Serología para detectar el antígeno del vibrión
• Inmunofluorescencia

El diagnóstico clínico se hace cuando hay:

• Aparición súbita de diarrea acuosa: las heces tienen apariencia de agua con afrechos de arroz, y olor “a pescado”.
• Deshidratación rápida
• Náuseas y vómitos
• Pulso rápido
• Piel seca
• Membranas mucosas secas o resequedad en la boca
• Sed excesiva
• Ojos vidriosos o hundidos
• Ausencia de lágrimas
• Letargo
• Somnolencia o cansancio inusuales
• Disminución del gasto urinario
• Fontanelas y abdomen hundidos en los bebés
• Cólicos abdominales

Nota: los síntomas pueden variar de leves a severos.

Los exámenes de laboratorio que se pueden hacer abarcan: Hemocultivo. Coprocultivo.

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es el reemplazo de líquidos y electrolitos debido a la diarrea. Dependiendo del estado de la persona, pueden administrarse líquidos en forma oral o a través de una vena (vía intravenosa).

Solución salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (serán necesarios entre 15 y 30 L/día). El problema es que esta gran cantidad de líquido puede tener consecuencias hemodinámicas nocivas como sobrecarga del corazón etc. pero que es necesaria. Para ello hay que valerse de varias vías:

• Vía oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del día puede aportar una cantidad importante.
• Vía intravenosa: en varios sitios, incluso hasta en ambos brazos y piernas a la vez.

Estos sueros deberán contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en función de las pérdidas). Como fórmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habrá que darle lo que sea (agua con limón, bebidas isotónicas e inclusive carbonatadas y hasta agua de coco)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una solución rehidratante oral que es más barata y más fácil de usar que el típico líquido intravenoso. Esta solución de azúcar y electrolitos se está utilizando ahora a nivel internacional.

Fórmula recomendada por la OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato trisódico y 13,5g glucosa, para suministro oral frecuente y de acuerdo a tolerancia,

Antibióticoterapia:

Sólo está indicada para atenuar la infección, no actúa sobre el efecto de la enterotoxina, pero si reduciendo la cantidad de gérmenes. Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3días), las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3días).

En el tratamiento específico en un paciente determinado se tomará en cuenta:

• Su estado general de salud y su historia médica.
• Qué tan avanzada está la enfermedad.
• Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
• Sus expectativas para la evolución de la enfermedad.
• Su opinión o preferencia.

Recomendaciones:

El tratamiento adecuado y suficiente de forma general es la solución de sales de rehidratación oral, aunque en las ocasiones en las que la deshidratación es muy acusada, es necesaria la reposición intravenosa de los líquidos y electrolitos perdidos. El potasio se repone con un jugo de limón, agua de coco o similares en los casos leves.

En general, el tratamiento es el reemplazo de líquidos, electrólitos y glucosa; la vía oral puede no ser suficiente, por lo que es necesaria en la mayoría de los casos la hidratación parenteral.

Es importante mantener un buen estado de hidratación y reponer adecuadamente el bicarbonato de sodio y el cloruro de potasio. Bajo este régimen virtualmente todos los pacientes con cólera se salvan. Los antimicrobianos como tetraciclina, cloramfenicol y furazolidona entre otros, pueden acortar el tiempo de enfermedad y disminuir la gravedad de los síntomas pero nunca serán substitutos de la hidratación y administración de electrolitos y glucosa.

En términos generales la evolución es satisfactoria si el paciente recibe un tratamiento oportuno a base de hidratación; con esto la evolución tiende hacia la resolución del proceso infeccioso en el término de 4 a 7 días, sin ningún tipo de complicación.

La mayoría de los casos de diarrea causados por el V. cholerae pueden ser tratados adecuadamente dando una solución oral de sales de rehidratación. Durante una epidemia, el 80-90% de los pacientes con diarrea pueden ser tratados solamente con rehidratación oral, pero a los pacientes que están severamente deshidratados se les tiene que dar fluidos intravenosos.

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Prevención:

El cólera se transmite por contaminación del agua y alimentos y raramente por contacto con personas infectadas o enfermas a menos que no se cuente con las medidas básicas de higiene como es el lavado de manos después de evacuar y antes de comer.

Medidas sanitarias como es el control y almacenaje de agua y alimentos bajo condiciones de higiene son más que suficientes para evitar la aparición de estos brotes epidémicos así como proporcionar la información necesaria a la población sobre formas de transmisión y medidas de aseo que eviten el contagio.

Las excretas de portadores y enfermos deberán eliminarse adecuadamente para evitar mayor diseminación del microorganismo. Para aquellas personas que entrarán en contacto con portadores de Vibrión cholerae algunos investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas durante cinco días. Hay disponible una vacuna para el cólera, pero habitualmente no es recomendada por los CDC o la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) ya que sólo del 50 al 70 por ciento de las personas vacunadas desarrollan inmunidad para el cólera, y la inmunidad dura sólo unos pocos meses. Actualmente, ningún país requiere la vacuna del cólera para la entrada al país si llega de zonas infectadas con cólera.

Vacunación:

La única vacuna contra el cólera que está ampliamente disponible es la Pasenterany la cual sólo confiere protección parcial (50% o menos) y por un periodo de tiempo limitado (3-6 meses máximo). El uso de esta vacuna para prevenir o controlar el brote de cólera no es recomendada porque puede dar un sentido falso de seguridad a sujetos vacunados y a las autoridades de salud, quienes pueden negar medidas más efectivas.

Existen otros dos tipos de vacuna de administración oral con un nivel de protección elevado durante varios meses.

Prevención sanitaria:

Cuando el cólera aparece en una comunidad no preparada, la tasa de casos de fatalidad puede ser tan alta como el 50%, casi siempre porque no hay instalaciones para el tratamiento, o porque el tratamiento se ha dado demasiado tarde. En contraste, una respuesta organizada en un país con un buen programa establecido de control para las enfermedades diarreicas puede limitar la tasa de casos de fatalidad a menos de 1%.

Son necesarias medidas de salud pública, como abastecimiento de agua limpia, instalaciones adecuadas para la eliminación de aguas fecales, mejora del estado de nutrición de la población y cambios en las normas de manipulación y conservación de los alimentos. No tiene ninguna utilidad el tratamiento colectivo sistemático con antibióticos o la profilaxis masiva.

Las mejores medidas preventivas para el cólera son las siguientes:

Utilizar sólo agua que haya sido hervida o desinfectada químicamente para:

• Beber o preparar bebidas tales como el té o el café.
• Lavarse los dientes.
• Lavarse la cara y las manos.
• Lavar las frutas y los vegetales.
• Lavar los utensilios para comer y el equipo para la preparación de los alimentos.
• Lavar las superficies de los botes, las latas y las botellas que contengan alimentos o bebidas.
• No comer alimentos o tomar bebidas de fuentes desconocidas.

Cualquier alimento crudo podría estar contaminado, incluyendo los siguientes:

• Las frutas, los vegetales, las verduras de las ensaladas.
• La leche y los productos lácteos no pasteurizados.
• La carne cruda.
• El marisco.
• Cualquier pescado capturado en los arrecifes tropicales en lugar del océano abierto.

Las excretas de portadores y enfermos deberán manejarse adecuadamente para evitar mayor diseminación del microorganismo. Para aquellas personas que entrarán en contacto con portadores de Vibrión cholerae algunos investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas durante cinco días. La utilización de la vacuna con vibrios muertos da una protección parcial y limitada, situación que ha condicionado su ineficiencia para limitar los brotes epidémicos de un país a otro. (Según los Sistemas Nacionales de Vigilancia Epidemiológica).

Los viajeros siempre deben tomar precauciones al beber agua o ingerir alimentos, incluso si están vacunados.

Cuando se presenten brotes de cólera, todo el esfuerzo debe dirigirse a obtener agua y alimentos limpios así como buenas condiciones de salubridad, porque, como se ha dicho, la vacuna no es muy efectiva para controlar tales brotes.
Últimamente se está recomendando, en zonas endémicas, que filtrando agua potable a través de un trozo de tela doblado en cuatro a manera de colador se puede reducir el número de casos a la mitad, según investigadores de Estados Unidos. Los científicos descubrieron ya hace tiempo que la bacteria que causa el cólera se encuentra donde hay plancton (un diminuto organismo acuático), con la cual mantiene una relación simbiótica beneficial. Es por eso que los investigadores de Fundación Nacional de Ciencias de Estados Unidos decidieron poner en práctica la teoría que sostiene que al filtrar el plancton del agua, también se remueve la bacteria.

Las medidas individuales de prevención más eficaces son las siguientes:

• Cocer los alimentos completamente y consumirlos aún calientes.
• Evitar que los alimentos cocinados entren en contacto con los alimentos crudos para que no se contaminen, así como con el agua o el hielo, moscas, superficies contaminadas, cubiertos sucios y otros.
• No comer frutas ni verduras crudas sin mondarlas en el momento del consumo, ni dejarlas expuestas.
• Medidas habituales de higiene que no hay que descuidar, como lavarse las manos antes de tocar cualquier alimento.

Cuando el cólera aparece en una comunidad es esencial asegurar tres cosas: el desecho higiénico de las heces humanas, un suministro adecuado de agua potable, y buena higiene en alimentos. Las medidas para la higiene efectiva de los alimentos incluyen cocinar bien la comida y comerla mientras está caliente; prevenir la contaminación de los alimentos cocidos por el contacto con comida cruda, superficies contaminadas o moscas; y evitar las frutas o vegetales crudos, a menos que sean pelados antes.

Pronóstico:

La deshidratación severa puede ocasionar la muerte. La gran mayoría de los pacientes puede lograr una recuperación total si se les suministra líquidos adecuada y permanentemente por el tiempo que sea necesario.

Complicaciones:

En caso de mujeres embarazadas, se reporta que hasta un 50 % aborta o se les presenta un parto prematuro. Esta forma suele evolucionar con complicaciones y deparar la muerte. Otro grupo evoluciona mejor a partir de 4to a 5to día.
Las complicaciones son de diferente índole, como deshidratación grave, bronconeumonías, gangrena del pulmón, parotiditis, hepatitis, colecistitis. Insuficiencia renal aguda otitis, úlceras corneales, trombosis, convulsiones etc.

Epidemias importantes del cólera:

Los desastres, naturales o provocados por el hombre, pueden agravar considerablemente el riesgo de epidemias, al igual que las condiciones de vida en los campamentos de refugiados superpoblados. El resultado son a menudo brotes fulminantes, con altas tasas de letalidad. Por ejemplo, después de la crisis de Ruanda, en 1994, varios brotes de cólera causaron al menos 48 000 casos y 23 800 muertes en el intervalo de un mes en los campamentos de refugiados en Goma, en el Congo. Aunque rara vez son tan mortíferos, los brotes siguen siendo un importante motivo de preocupación para la salud pública, pues causan grandes estragos sociales y económicos y se cobran numerosas vidas. Sólo en 2001, la OMS y sus asociados de la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos participaron en la verificación de 41 brotes de cólera en 28 países.

A lo largo de la historia, poblaciones de todo el mundo se han visto afectadas esporádicamente por brotes devastadores de cólera. Hipócrates (460-377 AC) y Galeno (129-216 DC) ya describieron en su día una enfermedad que probablemente era cólera, y hay muchos indicios de que los habitantes de las llanuras del Río Ganges conocían ya en la antigüedad una enfermedad similar al cólera.

Los modernos conocimientos sobre el cólera, sin embargo, datan sólo de los comienzos del siglo XIX, época en que los investigadores empezaron a profundizar en las causas de la enfermedad y en su tratamiento. La primera pandemia, o epidemia mundial, comenzó en 1817 a partir de la zona de endemicidad de Asia sudoriental, y posteriormente se propagó a otras partes del mundo. Esa primera pandemia y las que le sucedieron se cobraron un oneroso tributo, propagándose por todo el mundo antes de remitir.

En 1961 se declaró en Indonesia la séptima ola pandémica de cólera, que se propagó rápidamente a otros países de Asia, Europa, África y, finalmente, en 1991, América Latina, que había estado libre de la enfermedad durante más de un siglo. La enfermedad se propagó rápidamente en esa región, causando casi 400 000 casos notificados y más de 4000 defunciones en 16 países de las Américas durante ese año. Esta epidemia tuvo su punto de partida la zona costera del Perú.

En 1992 apareció en Bangladesh un nuevo serogrupo –derivado genéticamente del biotipo El Tor- que causó una extensa epidemia. Denominado V. cholerae O139 Bengala, el nuevo serogrupo se ha detectado ya en 11 países y también merece ser objeto de una estrecha vigilancia. Si bien los datos disponibles no permiten calibrar la trascendencia de esa transformación, no puede descartarse la posibilidad de una nueva pandemia. El Tor, por ejemplo, se aisló originalmente como una cepa no virulenta en 1905, y posteriormente adquirió virulencia suficiente para causar la actual pandemia con impacto económico y social.

Además del sufrimiento humano que provoca la enfermedad, los brotes de cólera causan reacciones de pánico, desorganizan la estructura social y económica y pueden dificultar el desarrollo de las comunidades afectadas. Las reacciones de pánico injustificadas de otros países pueden dar lugar a restricciones de los viajes desde los países en que se haya declarado el brote, o a limitaciones de las importaciones de ciertos alimentos. Por ejemplo, el brote de cólera registrado en el Perú en 1991 le costó al país 770 millones de dólares, debido a los embargos impuestos al comercio de alimentos y a los daños que sufrió el turismo.

Comportamiento reciente del cólera:

Mundialmente es endémica en por lo menos 80 países con epidemias ocurriendo en varias regiones, incluyendo África, Sudamérica y el sur y sudeste de Asia. Solamente en África se estima que unas 79 millones de personas estén en riesgo de infección del cólera.

Causa 120,000 muertes al año. El vibrión responsable por la séptima pandemia, ahora en progreso, es conocido como V. cholerae 01, biotipo E1 Tor. La pandemia comenzó en 1961 cuando apareció el vibrión por primera vez como causa de epidemia de cólera en Celebes (Sulawesi), Indonesia. La enfermedad se propagó rápidamente a otros países de Asia del este y llegó a Bangladesh en 1963, a India en 1964, y a la URSS, Irán e Irak en 1965-1966.

En 1970 el cólera invadió el oeste de África, la cual no había experimentado la enfermedad por más de 100 años. La enfermedad se dispersó rápidamente a varios países y eventualmente se convirtió en endémica en casi todo el continente. El año 2008, una epidemia de cólera afecta Zimbabue cobrando numerosas víctimas. Actualmente, una epidemia está atacando la república de Haití.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Diarrea infantil

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En la mayoría de los niños, especialmente lactantes, la diarrea aguda es de causa viral, sobre todo si ocurre en épocas de comienzo o final del período lluvioso, y se caracteriza por ir precedida de vómitos explosivos aislado y que no van más allá de las 24 horas, quedando la diarrea y la fiebre de variable intensidad, para al final ceder al tercer o cuarto día, si no se complica con deshidratación. Por lo que es recomendable ofrecer mucho líquido, pero no se le deben dar gaseosas ni bebidas que son para deportistas, ni cereales azucarados, ya que ello empeoraría la diarrea.

Las “dietas” a base de sopas de pollo, con o sin zanahorias, así como las de topocho, ó plátano verde, son buenas para evitar la desnutrición.

Los niños que son amamantados, se les seguirá alimentando igual; no se les quitará el pecho por ningún motivo, ya que es su mejor fuente de alimentación.

No se deben suministrar medicamentos conocidos como “antidiarreicos”, pues ellos producen una falsa mejoría, actuando como “tapón” sin resolver el problema infeccioso intestinal, a menos que su pediatra se lo indique.

Recuerde que en muchas ocasiones el hacer algo que ha “oído por ahí”, o tal vez por recomendación de algún vecino, puede ser peligroso Si no se tiene experiencia en este tipo de situaciones, lo más recomendable es evitar estos consejos, ya que ningún amigo o vecino se hará responsable de lo que le diga.

Hay que hacer hincapié que en caso de vómitos muy frecuentes, deberá no sólo tratar de localizar al pediatra, sino estar preparados para acudir al centro de salud más cercano.
Si, en cambio, son ocasionales, usted observará cómo el niño evoluciona dándole tiempo para consultar a su médico tratante.

Un signo de claro empeoramiento es el decaimiento del niño, pero no debemos llegar a este extremo nunca: a la mínima duda ¡acuda al médico!, y mucho más si se trata de un recién nacido.

Dr. Avilio Méndez Flores

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El cólera

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Definición:


El cólera es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por una infección intestinal por la bacteria Vibrión cholerae. Robert Koch la descubrió en el año 1883, y Jaume Ferrani Clua elaboró la primera vacuna. La infección generalmente es benigna o asintomática. Son comunes los casos leves en los cuales únicamente se presenta diarrea y esto es lo característico en los niños, pero, a veces, puede ser muy aguda.

Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la enfermedad en estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vómitos y calambres en las piernas. En estas personas, la pérdida rápida de líquidos corporales lleva a la deshidratación y a la postración. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte en cuestión de algunas horas En siete horas aproximadamente.

El cólera ha producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance prácticamente mundial, como la que partiendo de la India (zona de Bengala) asoló Europa y América a principios del siglo XIX. El cólera ha sido poco frecuente en los países industrializados durante los últimos 100 años; no obstante, esta enfermedad aún es común en otras partes del mundo razón por la debe seguir siendo objeto de atención de la salud pública en los países en desarrollo de todo el mundo, especialmente en África, Sur de Asia y América Latina.. En enero de 1991 surgió una epidemia de cólera en varios países del norte de América del Sur que se difundió rápidamente desde Perú.

El agente infeccioso; es un bacilo aerobio, Gram negativo, con un sólo flagelo polar que le da gran movilidad llamado Vibrión cholerae. El vibrión del cólera sobrevive por periodos hasta de 7 días fuera del organismo, especialmente en ambientes húmedos y templados; en el agua sobrevive unas cuantas horas y algunas semanas si ésta se encuentra contaminada con material orgánico.

El Vibrión cholerae 01 incluye dos clases de biotipos: El clásico y la variante el TOR; los dos biotipos se encuentran separados en dos serotipos principales: El Ogawa y el Inaba, raramente un tercer serotipo el Hikojima puede estar presente. Estos serotipos pueden cambiar durante las epidemias. Todos los serotipos producen enterotoxinas similares y también el cuadro clínico es muy semejante.

Los casos entre los viajeros que van o vienen de países desarrollados son raros; no obstante, se han producido algunos brotes en Estados Unidos debido al consumo de marisco contaminado traído al país por los viajeros.

El Vibrión cholerae se encuentra normalmente en los suministros de agua contaminada debido a la eliminación antihigiénica de las excretas. La transmisión de persona a persona es rara. Normalmente se transmite a través del consumo de alimentos o agua contaminada procedente de:

• Los suministros de agua municipal (del grifo).
• El hielo hecho con agua municipal (del grifo).
• Los alimentos y bebidas comprados de los vendedores ambulantes.
• Los vegetales regados con aguas residuales.
• El pescado crudo o incorrectamente cocinado y el marisco capturado de aguas residuales contaminadas.

Causas:

Una persona puede adquirir cólera bebiendo agua o comiendo alimentos contaminados con la bacteria del cólera. Durante una epidemia, la fuente de contaminación son generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse rápidamente en áreas con tratamientos inadecuados de agua potable y agua de alcantarillas. La bacteria del cólera también puede vivir en ríos salobres y aguas costeras.

Es poco común la transmisión del cólera directamente de una persona a otra; por lo tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para contraer la enfermedad.

Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes, hacinamiento, guerra e inanición. Áreas endémicas son India, Asia, África, el Mediterráneo y más recientemente, América Central y del Sur. Un tipo de Vibrión ha estado asociado con los mariscos, especialmente ostras crudas.

El cólera es una enfermedad aguda caracterizada por diarrea acuosa. La toxina liberada por la bacteria causa mayor secreción de iones de cloruro y agua en el intestino, lo cual puede producir diarrea profusa. Se puede presentar la muerte como resultado de la deshidratación severa ocasionada por la diarrea.

Contagio:

El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y posterior ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas de las personas por no lavarse las manos después de ir al baño y antes de manipular los alimentos.

Otro mecanismo de transmisión frecuente es la ingestión de alimentos, hielo, agua y otras bebidas no sometidas a algún proceso de purificación.

El cólera ataca principalmente a los adultos por el hábito de ingerir alimentos o bebidas fuera del hogar, las cuales tienen un mayor riesgo de estar contaminadas. Los niños generalmente adquieren la infección dentro del hogar al estar en contacto con algún adulto infectado que no toma las medidas higiénicas necesarias.

• Las aguas de las quebradas, ríos y mares se pueden contaminar con la bacteria si:
• Las heces fecales de una persona que está enferma de cólera llegan a los ríos y al mar a través del alcantarillado.
• Al lavar en las aguas del río la ropa o utensilios contaminados con heces fecales o vómitos de un enfermo de cólera.
• Cuando en el río o cerca de sus orillas se lava el carro en el que se ha transportado a un enfermo del cólera.
• Cuando la lluvia arrastra a las fuentes de agua las heces fecales y vómitos de un enfermo de cólera que han sido arrojadas en campo abierto.

Los alimentos, sobre todo las verduras y las frutas, se contaminan cuando se riegan con aguas negras y/o se lavan con agua sucia. También pueden contaminarse cuando la persona que los prepara o los sirve no lo hace con la debida higiene. Finalmente, uno mismo puede contaminar su alimento si no lava previamente sus manos antes de consumirlo. Los pescados y mariscos se pueden contaminar si se alimentan con materias orgánicas de aguas en las que está presente la bacteria.

La bacteria que causa el cólera normalmente es muy sensible a los ácidos presentes en el estómago y en el tubo digestivo. Los ácidos del estómago matan pequeñas cantidades de la bacteria antes de que ésta pueda establecerse en el cuerpo. Pero, cuando grandes cantidades de la bacteria sobrepasan las defensas naturales del cuerpo, crecen en el intestino delgado y pasan a las heces de la persona infectada. Las personas infectadas que presentan casos leves o no muestran síntomas de la enfermedad, especialmente aquellas personas que no tienen buenos hábitos higiénicos, propagan la infección por la contaminación directa de los alimentos con el excremento infectado.

Clínica:

• Aparición brusca con corto periodo de incubación que varía desde 5 horas hasta 5 días a diferencia de la salmonelosis.
• Dolor abdominal por irritación de la mucosa.
• Diarrea acuosa con un número elevado de deposiciones (hasta 30 ó 40 en 24 h). Este dato orienta bastante al diagnóstico de esta enfermedad.
• Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeños gránulos. Se les llama «agua de arroz». Esto es a consecuencia de la liberación de productos de descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas. Además, debida a los iones secretados son isotónicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma (esto ocurre en las formas más graves). Cabe destacar que esta diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor fétido.
• La diarrea se acompaña con vómito, lo que provoca una rápida pérdida de agua y electrolitos (potasio), ocasionando una rápida deshidratación.
• No causa fiebre (o ésta es moderada) debido a que el cuadro se produce por la enterotoxina y no por el germen.

Por todo lo anterior nos podemos encontrar con un paciente con:

• Apatía, decaimiento
• Disfunción sexual
• Pérdida de memoria
• Diarreas, defectos en la flora intestinal
• Frialdad, palidez, cianosis
• Hipotensión manifiesta (por la gran pérdida de líquidos), pulso débil (el riego está disminuido en tejidos periféricos), taquicardia.
• Manos de lavandera, arrugadas, por la deshidratación subcutánea.
• Aumento de la viscosidad sanguínea por pérdida de líquidos. Esto, en sujetos predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicación intermitente, isquemia mesentérica…
• Deshidratación muy aguda y muerte

Excepto en sus formas más avanzadas se mantiene el estado de consciencia indemne. Cuando la pérdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vómitos como consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratación, hipotensión y oliguria.

Síntomas:

Como dijimos antes, los primeros síntomas de la enfermedad por el Vibrión cholerae se presentan desde unas horas a 5 días después del contagio y están dados por la acción de la toxina colérica que se fija a nivel de la membrana de la célula intestinal ocasionando vómito, evacuaciones líquidas muy abundantes con restos de mucosa intestinal “agua de arroz” y borborigmos con dolor abdominal. La pérdida de agua por heces puede alcanzar cantidades como 15 a 24 litros por día, lo que ocasiona una deshidratación tan severa que puede matar al enfermo por choque hipovolémico y desequilibrio electrolítico y ácido base.

Las evacuaciones prácticamente no tienen proteínas, las concentraciones de sodio son iguales a las del plasma; sin embargo, las concentraciones de potasio y bicarbonato son cinco veces mayores que las del plasma, de ahí que los pacientes con frecuencia desarrollen acidosis metabólica e hipocalemia. La mortalidad en casos hospitalizados y tratados adecuadamente a base de líquidos, electrolitos y glucosa es menor al 1%; sin embargo, en aquellos casos que no reciben una atención oportuna y adecuada, este porcentaje puede llegar hasta 60% sobre todo en niños menores de 5 años con desnutrición.

En resumen, los síntomas y signos pueden ser los siguientes:

• Aparición súbita de diarrea acuosa
– Las heces tienen apariencia de agua con afrechos de arroz
– La diarrea tiene olor “a pescado”
• Deshidratación rápida
• Pulso rápido (frecuencia cardiaca)
• Piel seca
• Membranas mucosas secas o resequedad en la boca
• Sed excesiva
• Ojos vidriosos o hundidos
• Ausencia de lágrimas
• Letargo
• Somnolencia o cansancio inusuales
• Disminución de la emisión de orina
• Fontanelas y abdomen hundidos en los bebés
• Cólicos abdominales
• Náuseas
• Vómitos

Nota: los síntomas pueden variar de leves a severos.

Diagnóstico clínico:

La diarrea muy acuosa y el gran número de deposiciones nos orientan a esta patología. Lo primero que se plantea es que es un proceso tóxico. Puede no ser cólera pero será un proceso coleriforme.

Este es un cuadro con poca respuesta inflamatoria.

• Al examen hematológico: Leucopenia o analítica intrascendente. Nos ayuda a descartar las bacterias que dan leucocitosis. Sin embargo, la toxina de la salmonelosis también puede dar esto.
• Examen de heces: No leucocitos en heces. Dato básico para descartar los cuadros bacterianos y centrarse en las toxinas.
• Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnóstico de epidemias no tiene relevancia clínica para un caso concreto:
• Examen directo del vibrión en heces. Diarreas relativamente asépticas.
• Serología para detectar el antígeno del vibrión
• Inmunofluorescencia

Tratamiento:

Se basa, fundamentalmente, en mantener o recuperar la hidratación.

Solución salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, hasta 1 L/h (serán necesarios entre 15 y 30 L/día). El problema es que esta gran cantidad de líquido puede tener consecuencias hemodinámicas nocivas como sobrecarga del corazón etc. pero que es necesaria. Para ello hay que valerse de varias vías:

Vía oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del día puede aportar una cantidad importante.

Vía intravenosa: en varios sitios, incluso hasta en ambos brazos y piernas a la vez.

Estos sueros deberán contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de lo que necesite en cada momento (se calcula en función de las pérdidas). Como fórmula de sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso a mano habrá que darle lo que sea (agua con limón, bebidas isotónicas e inclusive carbonatadas y hasta agua de coco) Fórmula recomendada por la OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato trisódico y 13,5g glucosa, para suministro oral frecuente y de acuerdo a tolerancia,

Antibióticos:

Sólo están indicados para atenuar la situación, no actúan sobre el efecto de la enterotoxina, pero si reduciendo la cantidad de gérmenes. Se utilizan las tetraciclinas (500mg/6h 3días), las quinolonas y el trimetoprim sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3días).

Algunas veces se utiliza el tratamiento con antibióticos para reducir la duración de la enfermedad, pero no se cree que sean necesarios para el tratamiento exitoso de la enfermedad.

En el tratamiento específico en un paciente determinado se tomará en cuenta:

• Su estado general de salud y su historia médica.
• Qué tan avanzada está la enfermedad.
• Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
• Sus expectativas para la evolución de la enfermedad.
• Su opinión o preferencia.

En términos generales la evolución es satisfactoria si el paciente recibe un tratamiento oportuno a base de hidratación; con esto el proceso tiende hacia la resolución del cuadro infeccioso en el término de 4 a 7 días, sin ningún tipo de complicación.

Prevención:


El cólera se transmite por contaminación del agua y alimentos y raramente por contacto con personas infectadas o enfermas a menos que no se cuente con las medidas básicas de higiene como es el lavado de manos después de evacuar y antes de comer. Medidas sanitarias como es el control y almacenaje de agua y alimentos bajo condiciones de higiene son más que suficientes para evitar la aparición de estos brotes epidémicos así como proporcionar la información necesaria a la población sobre formas de transmisión y medidas de aseo que eviten el contagio.

Las excretas de portadores y enfermos deberán eliminarse adecuadamente para evitar mayor diseminación del microorganismo. Para aquellas personas que entrarán en contacto con portadores de Vibrión cholerae algunos investigadores sugieren la toma de 1g de tetraciclina cada 24 horas durante cinco días. Hay disponible una vacuna para el cólera, pero habitualmente no es recomendada por los CDC o la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization) ya que sólo del 50 al 70 por ciento de las personas vacunadas desarrollan inmunidad para el cólera, y la inmunidad dura sólo unos pocos meses. Actualmente, ningún país requiere la vacuna del cólera para la entrada al país si llega de zonas infectados con cólera.

Los viajeros siempre deben tomar precauciones al beber agua o ingerir alimentos, aún si están vacunados.

Cuando se presenten brotes de cólera, todo el esfuerzo debe dirigirse a obtener agua y alimentos limpios así como buenas condiciones de salubridad, porque la vacuna no es muy efectiva para controlar tales brotes.

Las mejores medidas preventivas para el cólera son las siguientes:

• Utilizar sólo agua que haya sido hervida o desinfectada químicamente para::
• Beber o preparar bebidas tales como el té o el café.
• Lavarse los dientes.
• Lavarse la cara y las manos.
• Lavar las frutas y los vegetales.
• Lavar los utensilios para comer y el equipo para la preparación de los alimentos.
• Lavar las superficies de los botes, las latas y las botellas que contengan alimentos o bebidas.
• No comer alimentos o tomar bebidas de fuentes desconocidas.

Cualquier alimento crudo podría estar contaminado, incluyendo los siguientes:

• Las frutas, los vegetales, las verduras de las ensaladas.
• La leche y los productos lácteos no pasteurizados.
• La carne cruda.
• El marisco.
• Cualquier pescado capturado en los arrecifes tropicales en lugar del océano abierto.

Dr. Avilio Méndez Flores

Gastroenteritis por Shigella (Shigelosis)

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La shigelosis es una forma de disentería, una enfermedad infecciosa ocasionada por un grupo de bacterias Gram negativas llamadas Shigella.

Las personas infectadas con Shigella liberan la bacteria en sus heces. La bacteria se puede diseminar a partir de una persona infectada hasta contaminar el agua o el alimento, objetos , moscas o directamente a otra persona. Es altamente agresiva.

También está considerada una enfermedad de transmisión sexual al transmitirse por contacto con las heces de la persona infectada. Los brotes de enteritis por Shigella están asociados con condiciones sanitarias deficientes, agua y alimentos contaminados, y condiciones de vida en hacinamiento. Es mas frecuente en guarderías e instituciones similares.

La shigelosis se resuelve de ordinario en 5 a 7 días. En algunas personas, especialmente en los niños de corta edad y los ancianos, la diarrea puede ser tan grave que el paciente necesite ser hospitalizado. Una infección aguda con fiebre elevada también puede ir acompañada de ataques o convulsiones en niños menores de 2 años de edad.

El período entre la exposición a la bacteria y los síntomas es de 1 a 7 días, con un promedio de 3 días. El curso natural de la enfermedad es de 2 a 7 días. . Algunas personas infectadas pueden no tener ningún síntoma pero aún transmitirán la bacteria Shigella a otras.

Hasta un 40% de los niños con enteritis por Shigella severa desarrollan convulsiones febriles o encefalopatía con dolor de cabeza, letargo, confusión y rigidez en el cuello (rigidez de nuca). La mayoría de las personas infectadas con shigellas contraen diarrea, fiebre y dolor abdominal agudo o calambres, tenesmo (dolor rectal con cólico), vómitos y náuseas a partir de un día o dos después de su exposición a la bacteria. La diarrea es a menudo sanguinolenta.

Los síntomas más intensos son: Dolor abdominal agudo o calambres, Tenesmo (dolor rectal con cólico). Diarrea acuosa. Vómitos y náuseas. Fiebre alta. Sangre, moco o pus en las deposiciones. Puede sobrevenir deshidratación con frecuencia cardiaca rápida y presión sanguínea baja.

Los exámenes a tener en cuenta son: Hematología con recuento leucocitario alto a expensas de los segmentados neutrófilos. En examen de heces presencia de glóbulos blancos y en el coprocultivo se puede identificar la bacteria.

El tratamiento para la shigelosis consiste en restitución de líquidos perdidos por el enfermo como consecuencia de la diarrea. La rehidratación oral es generalmente satisfactoria para la mayoría de los pacientes, pero ocasionalmente es necesario apelar a hidratación intravenosa en ciertos casos especiales. Sin antibióticos, la infección se resuelve entre 4 a 8 días para la mayoría de los casos. Las infecciones severas pueden durar de 3 hasta 6 semanas. El uso de antibióticos por lo general se reserva para pacientes muy jóvenes o ancianos y aquellos con infecciones severas o donde hay un alto riesgo de contagio hacia otras personas. Algunas cepas de la bacteria han desarrollado resistencia a los antibióticos.

No se considera útil administrar medicamentos antidiarreicos, ya que pueden tener efecto contraproducente.
Una de las medidas de cuidados personales para evitar la deshidratación es la ingestión de soluciones electrolíticas para reponer los líquidos que se pierden debido a la diarrea. Se pueden conseguir diversas variedades de estas soluciones electrolíticas sin prescripción médica.

Se pueden utilizar antibióticos para acortar la duración de la enfermedad y reducir la diseminación hacia otras personas que viven en grupos o en guarderías. Los antibióticos también se pueden indicar para pacientes con síntomas graves.

Las personas con diarrea que no pueden tomar líquidos por vía oral debido a las náuseas podrían requerir atención médica y de líquidos intravenosos, en especial los niños pequeños.

Con frecuencia la infección es leve y desaparece espontáneamente. El pronóstico es excelente para la mayoría de los pacientes, excepto en los niños desnutridos y con sistemas inmunitarios débiles.

Complicaciones: Deshidratación grave. Síntomas neurológicos incluyendo convulsiones (en niños). Síndrome urémico hemolítico (SUH): una forma de insuficiencia renal con presencia de anemia y problemas de coagulación. Síndrome de Reiter: implica dolor y enrojecimiento en los ojos, dolor articular y dolor con la micción

La prevención implica el manejo, almacenamiento y preparación de los alimentos de forma adecuada, además de buenas condiciones sanitarias, pero el lavado de las manos es la medida de prevención más efectiva.

Dr. Avilio Méndez Flores

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