juanete

Definición:

Es un problema médico que aparece por afectación de la articulación que está en la base del primer dedo del pie.
Consiste en “una desviación progresiva del primer dedo y un crecimiento óseo en la cabeza del primer metatarsiano. Además, suele ir acompañado por bursitis, dolor e inflamación.

Historia del nombre:

El nombre juanete viene de España, porque se creía que la enfermedad era de campesinos o gente rústica, y Juan era un nombre común en la gente del pueblo. Hallux Valgus es el término médico que identifica esta enfermedad, donde hallux se refiere al dedo gordo del pie y valgus significa hacia fuera.

Curiosamente, este problema nunca aparece en las culturas que no utilizan calzados, ya que está probado que el calzado con puntera puntiaguda contribuye de forma muy importante a su aparición.

Frecuencia:

Los juanetes son más frecuentes entre las mujeres, pues existe “una relación directa con el tipo de calzado que se utilice. Se refiere, concretamente, al uso de zapatos “con punteras estrechas y tacón alto.

Es posible disminuir el desarrollo de esta deformidad si se utilizan zapatos cómodos y amplios para que los dedos no estén comprimidos ni se limite su movilidad.

Causas:

La aparición de los juanetes se debe a diferentes causas. Un componente hereditario, enfermedades reumáticas, alteraciones como los pies planos o el uso de calzado poco apropiado pueden originar esta patología.

Diversos estudios realizados demuestran que aproximadamente el 80% de las mujeres utilizan calzados inadecuados, y que el 55% de ellas desarrollan juanetes. No debe sorprendernos, por tanto, que éstos sean nueve veces más frecuentes entre las mujeres que entre los hombres.
En general, el hallux valgus es causado por una interacción entre un calzado inadecuado muy ajustado y con tacones altos de más de 5 cts. y una predisposición genética. En las poblaciones que no usan calzado, como los indios del Amazonas, la enfermedad prácticamente no se conoce, pero la comienzan a padecer al mudarse a nuestra civilización. También llama la atención que casi todos los pacientes tienen un familiar con la enfermedad, de manera que el factor hereditario es también importante.
No solo se presenta en adultos, se conoce una forma en adolescentes conocida como hallux valgus juvenil.

Son muchas las hipótesis sobre la etiología o causa última del Hallux Abductus Valgus (HAV). A lo largo del pasado siglo, y continuándose en la actualidad, numerosos estudios científicos se han encaminado a analizar los distintos posibles factores relacionados con la aparición de HAV. Dado que en la mayoría de estudios se han corroborado diferentes hipótesis, actualmente está aceptado por la comunidad científica que el Hallux Abductus Valgus es una patología multicausal.

El grado en que unos factores u otros intervienen depende mucho de cada persona. No obstante, algunos de los factores estudiados son los siguientes:
• Genética y herencia:
Numerosos estudios han documentado casos de HAV con una clara relación padres-hijos. Asimismo, se han documentado casos de HAV en etapa adolescente-juvenil, siendo éstos casos una minoría ya que, normalmente, esta deformidad se manifiesta con claridad a partir de los 30-40 años. Estos estudios sugieren la existencia de un componente genético en la deformidad para los casos de HAV juvenil, y de una predisposición en los casos de herencia padres-hijos. Esta predisposición quizá venga justificada no porque se herede directamente la deformidad, sino porque lo que sí se hereda (y hay evidencias científicas de ello), es la forma y el funcionamiento del pie.
• Calzado:
El uso de calzado de tacón ha sido siempre la justificación popular al hecho de que el HAV se dé generalmente en mujeres. Sin embargo, no puede aseverarse que el calzado de tacón provoque por sí solo HAV, ni que todos los HAV estén relacionados con el uso de calzado inadecuado. Esto puede observarse de forma objetiva en el hecho de que haya mujeres que pese a usar tacón no presenten HAV, así como que el HAV también afecta a los hombres (aunque en menor medida), y hay estudios que han documentado la presencia de esta deformidad en poblaciones indígenas descalzas. Además, existen casos de personas que presentan la deformidad en un pie y no la presentan en el otro, pese a que ambos hayan usado el mismo calzado durante toda la vida. Estos hechos, y los numerosos estudios al respecto, apoyan la hipótesis de que el calzado es un factor agravante de la deformidad (más si cabe en el caso de las mujeres, ya que el diseño del calzado femenino tiende a ser más perjudicial que el masculino) pero en ningún caso puede atribuírsele una relación causa-efecto con la misma.
• Factor hormonal y sexo:
La morfología del pie femenino tiene diferencias respecto al masculino. Además, por otro lado, existen diferencias hormonales evidentes entre hombres y mujeres, algunas de las cuales afectan a la laxitud de los diferentes tejidos, entre ellos los ligamentos. La hiperlaxitud ligamentosa, más propia de las mujeres, favorece que ante la presencia de fuerzas deformantes sea más sencillo que la deformidad se produzca. A esto hay que sumarle el hecho de que durante el embarazo y en la menopausia los niveles de relaxina (hormona que determina la laxitud de los ligamentos) aumentan. Por esta razón no es extraño encontrar casos de mujeres que advierten que, a partir del embarazo, la deformidad ha aparecido o se ha acentuado. En cualquier caso, como esto no ocurre con todas las mujeres, de nuevo no puede atribuírsele una relación causa-efecto.

Patogenia:

Se trata de un engrosamiento que aparece en el lateral del dedo gordo del pie, pero en realidad el problema es mucho más complejo. Curiosamente, este problema es relativamente raro en las culturas que no utilizan calzados, ya que está probado que el calzado con puntera puntiaguda contribuye de forma muy importante a su aparición. Los zapatos anchos, con abundante sitio para los dedos de los pies disminuyen la incidencia de esta deformidad y ayudan a reducir el dolor si ya la padece.

Dicha patología tiene componentes hereditarios además de incidencias externas que van progresando y agravan el cuadro.

El origen del problema está justo en esta desviación de ciertos huesos que componen el primer dedo del pie. Estos huesos son el primer metatarsiano y la primera falange, debido a esta desviación, la cabeza del metatarsiano se hace prominente en el borde interno del pie y esa prominencia provoca que la piel que lo cubre se inflame y endurezca, y se haga dolorosa por el roce continuo del calzado.

Además, la presión que ejerce su primer dedo cuando se desvía, va o bien solapándose al segundo, o bien provocando una desviación progresiva del segundo dedo, que tiende a solaparse sobre el tercero o se incurva en forma de garra y aparece una prominencia dorsal muy dolorosa, comúnmente conocida como “ojo de gallo”.

La creencia más extendida es pensar que el primer dedo se angula hacia adentro, no es del todo cierta, el factor principal es la brevedad del primer metatarsiano, que al ser más corto de lo normal se desplaza hacia fuera dejando al dedo en posición semilujada respecto a este metatarsiano con lo que rota sobre si mismo y se coloca de forma infraducta (debajo) o supraducta (arriba) respecto a los demás.

planta del pieEl pie se apoya en un triángulo que se compone de:
Cabeza 1er metatarsiano).
Cabeza de 5º metatarsiano) y
Centro de talón o calcáneo).
Al poseer un metatarsiano 1º más corto de lo fisiológico este triángulo de sustentación se descompensa y cae de su vértice antero-interno o sea a nivel del primer dedo.

Se desplaza hacia dentro el primer metatarsiano, que vemos es más corto, provocando a la vez un efecto de abanico en todo los metatarsianos del antepié por la laxitud del ligamento anular del metatarso y fallo de los grupos de abductores y aductores del primer dedo, que colocan a los sesamoideos fuera de lugar que contribuyen a estructurar la deformación.

Síntomas:

Según el problema va progresando, la marcha puede ir haciéndose más difícil y dolorosa, el dolor se hará crónico y aparecerá artrosis localizada en este punto.

Pueden existir además otros problemas asociados, como la aparición de “durezas” muy dolorosas en la planta del pie, ya sea en la zona central o justo debajo del dedo gordo, durezas que son secundarias a un exceso de presión sobre esta zona anterior de la planta, y que no se resuelven con acudir al podólogo para que las retire periódicamente.

El principal síntoma de los juanetes es el dolor, que suele ser de naturaleza punzante. En la mayoría de los casos, los juanetes resultan dolorosos, sobre todo en los estadios iniciales, cuando la enfermedad va avanzando.

El dolor ocasionado por el crecimiento del hueso se produce por la irritación de un complejo vásculo-nervioso que recorre la zona lateral del dedo gordo, así como por la alteración estructural y mecánica que conlleva la desviación de los huesos.
La desviación del dedo produce que el segundo dedo se desvíe, ocasionando lo que se conoce como dedo en garra o martillo.

También tenemos asociados otros tipos de dolores debido a la alteración en la marcha del paciente, como es el caso de la fascitis plantar, las metatarsalgias, tendinitis, bursitis o dolor de rodillas y caderas.

No obstante, también existen pacientes que cursan la enfermedad sin ningún tipo de dolor.

Tratamiento:

Aunque la mayor parte de los juanetes pueden tratarse con cirugía, la prevención es siempre lo mejor.
Cuando el juanete ya se ha producido, existen distintos métodos para su tratamiento. En estadios iniciales podemos utilizar ortesis de silicona para corregir la posición del dedo.

Las ortesis son una suerte de prótesis hechas de silicona que pueden utilizarse con diferentes fines, tales como alinear los dedos del pie o proteger zonas que sufren roces o presión, dependiendo de la patología a tratar.

Entre los tratamientos aplicados a los juanetes, también están las movilizaciones y ejercicios con los dedos. Asimismo, con plantillas hechas a medida podemos ayudar a un mejor apoyo y favorecer la biomecánica del pie. De este modo, impedimos que se la enfermedad se produzca o avance.

Si la deformidad y sobre todo el dolor han progresado hasta hacerse insoportables y dificultar su marcha, a pesar de usar ya calzado especial, y los analgésicos ya no son eficaces, puede precisarse cirugía.

Según vaya informándose de las posibilidades de la cirugía para corregir el problema, se debe ser consciente de los llamados procedimientos “menores” o “cirugía sencilla”, porque la mayoría de las veces son “arreglos o retoques rápidos” que pueden provocar más problemas que beneficios. Hay que desconfiar de aquellos que ofrecen un pie “nuevo” o “perfecto”. El objetivo de la cirugía es hacer desaparecer o aliviar de forma importante el dolor y corregir la deformidad tanto como se pueda. No se trata de una cirugía estética.

El tratamiento quirúrgico depende del tipo de hallux valgus que tenga el paciente. Existen más de 130 técnicas quirúrgicas para el tratamiento del hallux valgus. El médico escoge, entre estas técnicas, la que más se adecue al paciente.

En los casos leves se practican técnicas quirúrgicas sencillas, en los casos severos hay que realizar generalmente cortes en el hueso que implican un postoperatorio más prolongado.
Loa estudios radiológicos previos, son muy importantes, en base a ellos y al examen físico el traumatólogo elige la intervención que va a realizar
El postoperatorio varía según la técnica a utilizar. Se aplica un vendaje bien acolchado por 48 a 72 horas, durante este tiempo el paciente debe permanecer en su casa con los pies en alto, levantándose sólo para ir al baño. Puede apoyar los pies a las 72 horas, dependiendo de la técnica a emplear. Es muy importante la rehabilitación después de la operación.
La reanudación de sus actividades habituales depende de dos cosas, del tipo de operación que se realizó y del tipo de trabajo que usted tenga. Si se realiza una técnica que sólo involucre partes blandas y su trabajo requiere estar sentado, puede volver al trabajo en una semana a 10 días. Si el caso es más severo y se practicó un corte en el metatarsiano o la falange, y su trabajo exige esfuerzo físico, tal vez tenga que esperar hasta 2 meses para reincorporarse a su trabajo.
Si se realiza una correcta evaluación preoperatoria y se siguen las indicaciones en el postoperatorio se puede obtener hasta un 90% de buen resultado con esta operación. Es muy importante el vendaje postoperatorio, y la rehabilitación.

El aspecto estético del pie es muy importante, especialmente para la mujer. De manera que muchas veces consultan pacientes cuya única preocupación es el aspecto de su pie y no el dolor. La decisión de operarse o no depende del paciente, pero hay que advertirle que toda intervención quirúrgica tiene riesgos y es normal que la articulación después de la operación se ponga algo rígida.
El edema es normal después de la intervención y dura más en los pacientes mayores y en los casos de Hallux Valgus severo.
La operación no es dolorosa. Durante la operación se bloquean los nervios del pie con un anestésico de manera que al salir a su habitación no tenga dolor el paciente. Se indican analgésicos tomados al egresar.

El estudio y valoración que le realizará su médico consistirá de tres partes:
1-Una Historia Clínica, donde se le preguntará por su salud en general, sobre el dolor que presenta, la capacidad para caminar y el tipo de calzado que usa. Se le realizarán además análisis de sangre y estudios para asegurarse de que no presenta Vd. problemas de salud que contraindiquen la intervención.

2-Un examen físico para valorar la desalineación y deformidad existente y valorar la existencia de otras deformidades y problemas acompañantes.

3-Un estudio de Rayos X para determinar la situación y desalineación de los huesos del pie y cuál será la corrección más adecuada.

La anestesia que se le aplicará será, en la mayoría de los casos raquídea, esto es, mediante una pequeña punción en su espalda que le bloqueará temporalmente la sensibilidad de sus piernas y, de este modo, no sentirá ningún dolor durante el procedimiento quirúrgico.

Los cirujanos ortopédicos utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos para tratar los juanetes.

El objetivo habitual de todos ellos es realinear el dedo y la articulación, aliviar el dolor y corregir las deformidades.

Estos procedimientos pueden ser:
A-Si el juanete es muy leve y apenas existe deformidad, puede ser que la simple retirada de la prominencia ósea (exostosis) que se forma en el lateral interno del pie (exostosectomía), sea suficiente tratamiento. Esta operación se realiza con una pequeña incisión sobre el área prominente y el hueso se recorta y prepara con la ayuda de una sierra o un pequeño escoplo.

B-Lo más habitual es que sea también necesaria la realineación del dedo gordo. La decisión más importante es sobre si será o no preciso cortar y realinear el hueso metatarsiano del primer dedo. Para tomar esta decisión se mide el ángulo formado entre los dos primeros metatarsianos, y si es mayor de un determinado valor, probablemente sea preciso realizar el corte y la realineación. Nuevamente, este procedimiento se realiza mediante una incisión sobre la piel y con la ayuda de una sierra. Puede ser preciso sujetar el hueso ya corregido mediante agujas, tornillos o simplemente mediante hilo de sutura. Su cirujano tomará la decisión más adecuada dependiendo de la técnica empleada.

C-Puede ser preciso también realizar un corte sobre la primera falange del dedo gordo para ayudar a corregir la deformidad, retirando a veces una pequeña cuña de hueso. El procedimiento a emplear es similar al descrito para el metatarsiano y para la fijación de los cortes de hueso realizados, a veces se precisa la colocación de alguna grapa, aguja o hilo de sutura especial.

D-Para acabar de corregir la deformidad, y sobre todo para evitar en lo posible su reaparición, puede ser necesario cortar ciertas estructuras tendinosas y ligamentos que contribuyen a mantener la deformidad. Estas estructuras cicatrizan posteriormente sin dificultad, pero ya en una disposición más adecuada.

E-Si además del juanete, hay dolor en la planta del pie y durezas que dificultan la marcha, puede ser preciso actuar sobre algunos otros huesos del pie, realizando pequeños cortes y corrigiendo la deformidad que provoca la sobrecarga sobre las zonas dolorosas, para ello se realizarán una o dos pequeñas incisiones dorsales a través de la(s) cual(es) se realizarán los cortes con la ayuda de una pequeña sierra. Su cirujano determinará si es preciso o no fijar los cortes realizados con alguna pequeña aguja o tornillo o si simplemente con hilo de sutura será suficiente.

Una vez que el cirujano está satisfecho de las correcciones realizadas, las heridas serán cerradas con puntos de sutura y se le colocará un vendaje muy acolchado que además contribuye a mantener la corrección.

Se le proporcionará medicación para aliviar el dolor que puede presentar durante los primeros dos o tres días. Dependiendo de la complejidad de la técnica realizada y de los cortes sobre hueso que haya sido preciso realizarle, su ingreso hospitalario puede ir desde unas pocas horas hasta uno o dos días.

Tras la cirugía pasarán aproximadamente unos dos meses hasta que todos los huesos que se han cortado cicatricen adecuadamente. Durante este tiempo podrá caminar, pero sin cargar el peso sobre la parte anterior del pie. Será de ayuda un calzado especial para evitar cargar demasiado sobre los huesos que se han corregido, y para caminar podrá ayudarse de una o dos muletas.

El vendaje se le mantendrá durante unas dos semanas, al igual que los puntos de sutura, que serán retirados en el mismo plazo.

Se le realizarán nuevas radiografías durante los próximos meses para asegurarse de que la corrección ha sido la adecuada.

La inmensa mayoría de los pacientes que deciden realizarse la cirugía correctora quedan muy satisfechos ya que la reducción del dolor suele ser muy importante si no completa.

El éxito de la intervención dependerá mucho de que siga las instrucciones que su médico le indique en cada momento.

La cirugía se convierte en una opción necesaria para los pacientes que no han tenido éxito con los tratamientos conservadores. Hoy en día, debido a los avances en cirugía, tenemos técnicas que han reducido tanto el dolor como el reposo postoperatorio.

La cirugía no está recomendada en adolescentes a menos que el dolor persista tras los tratamientos no quirúrgicos. Si el adolescente se somete a la intervención quirúrgica, sobre todo antes de que los juanetes estén completamente desarrollados, hay más posibilidades de que reaparezcan.

En algunas ocasiones, la cirugía se convierte en el único recurso válido para combatir los juanetes, una patología que puede precipitar la aparición de otros trastornos.

Dr. Avilio Méndez Flores

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