Definición:

Consiste en un oscurecimiento de la piel causado por una excesiva producción de melanina, el pigmento que hace que la piel se broncee. Por ese motivo, el sol, que aumenta la producción de melanina, empeora el melasma. Sólo aparece en áreas de la piel que están expuestas al sol. Puede ser leve, moderada o grave.

Consideraciones generales:

El melasma es una hipermelanosis (aumento en la producción de melanina, sustancia que da el color a la piel) de las áreas expuestas al sol y afecta 50-70% de las mujeres embarazadas. Cloasma es un sinónimo para describir la presencia de melasma durante el embarazo. Cloasma se deriva de la palabra griega chloazein que significa “estar verde”; melas, también del griego, y significa negro.

Es más frecuente en las mujeres (especialmente en hispanas y asiáticas) que en los hombres, y las mujeres están afectadas en 90% de los casos. El melasma es raro antes de la pubertad y afecta a cualquier raza, aunque es mucho más frecuente en pieles más oscuras. Más del 30% de los pacientes tienen antecedentes familiares de melasma.

El melasma se observa en varones que utilizan lociones para después del afeitado con perfumes, jabones u otros cosméticos. Sin embargo el cloasma es especialmente frecuente en las mujeres jóvenes afectando a la frente, mejillas y labio superior. Es más frecuente en las personas de piel oscura que en las de piel clara. En lenguaje popular con frecuencia se le denomina la máscara del embarazo ya que puede aparecer durante el segundo o tercer trimestre del embarazo.

El melasma o cloasma, se incluye dentro de las afecciones llamadas discromías, que se manifiestan con irregularidades en el color de la piel.

Los pigmentos determinantes del color característico de la piel son dos: la hemoglobina y la melanina. Eventualmente, y de manera patológica, la bilirrubina por trastornos hemolíticos o hepáticos.

El primer elemento, la hemoglobina, está presente en los glóbulos rojos de la sangre, y es el responsable del grado de palidez o rubicundez del tegumento. La melanina es la que otorga la tonalidad propia de la piel. Su presencia varía de acuerdo con los grupos étnicos, las zonas del cuerpo y la exposición a la luz solar. Esta sustancia es producida por los melanocitos a nivel de la epidermis -la capa más externa de la piel-. Los melanocitos son células con prolongaciones a manera de tentáculos, que se intercalan entre las células estructurales de la epidermis, los queratinocitos. Gracias a esos tentáculos, los melanocitos inyectan la melanina en la parte superior del núcleo de los queratinocitos.

Mecanismo protector:

Dispuesta como un gorro, la melanina actúa de manera que protege el núcleo celular de la acción de los rayos solares y evita daños en el material genético -ADN- contenido en aquél. Así, la producción de melanina es un mecanismo protector de la piel para disminuir la acción nociva de los rayos ultravioletas del sol.

Causas:

En ciertos momentos, y por procesos que aún no tienen una explicación certera, la piel puede producir demasiada melanina. Es el caso del cloasma.

El cloasma gravídico o del embarazo es una entidad dentro de un nombre más amplio, el melasma. Cloasma y melasma son sinónimos, y representan una hiperpigmentación adquirida de la piel, en las zonas expuestas a la luz solar.

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El melasma puede tener distintas causas, algunas que no se conocen -idiopáticas-. Pero la más frecuente es el embarazo.

Los mecanismos generadores de melasma o cloasma son desconocidos. Si bien se citan diversos factores causales, además del embarazo, la trama íntima aún no se ha dilucidado. Entre las otras causas involucradas se encuentran los anticonceptivos orales los cuales tienen la capacidad de inducir pigmentación la cual no desaparece con la interrupción de la terapia, a diferencia de lo que ocurre en el embarazo), las terapias de reemplazo hormonal durante la menopausia, las enfermedades de carácter endocrinológico -incluido el cáncer de ovario-, los cosméticos, los medicamentos anticonvulsivantes -hidantoínas-, las deficiencias nutricionales -déficit de hierro, proteínas y vitaminas del complejo B-, las disfunciones hepáticas, y los factores genéticos y raciales.

En resumen, la fisiopatología del melasma no se conoce claramente. El factor más importante en el desarrollo del melasma es la exposición solar. La radiación ultravioleta puede causar peroxidación de los lípidos en las membranas celulares, favoreciendo la generación de radicales libres, que pueden estimular el exceso en la producción de melanocitos.

Síntomas:

Afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, especialmente hispanas y asiáticas; sólo el 10% de los casos son hombres. Se ha descrito que el melasma está íntimamente relacionado con la exposición a la radiación solar. El 30% de las mujeres embarazadas en el trópico lo padecen, y el 100% de los pacientes con melasma han estado expuestos al sol.

El melasma no causa ningún otro síntoma aparte de la pigmentación irregular de la piel, pero puede ser muy preocupante a nivel estético.
Se presenta como manchas hiperpigmentadas simétricas, que pueden ser completas o interrumpidas. Las localizaciones más frecuentes son las mejillas, la parte superior del labio, la barbilla y la frente.

Por lo general el cloasma es más visible en las épocas de sol, en verano y es más frecuente después de un embarazo desapareciendo a los pocos meses, si bien nuevos embarazos pueden intensificar la pigmentación. Además del embarazo existen otras causas que pueden desencadenar una pigmentación como son la utilización de medicaciones anticonceptivas, tanto por vía oral como en inyecciones, y también puede observarse en personas sanas, sin que exista ningún factor desencadenante, asumiéndose que es el resultado de discretas alteraciones hormonales.

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Además de las variaciones hormonales que se observan con el embarazo y con la ingesta de anticonceptivos existen otros factores que pueden desencadenar la aparición de cloasma tales como la utilización de cosméticos con perfumes, jabones desodorantes, etc. Esta forma de pigmentación se debe a una reacción fototóxica, debida a la absorción de la radiación ultravioleta por parte de la sustancia química presente en la colonia, perfume u otras fragancias. En estos casos la pigmentación es más extensa, observándose también en la cara lateral del cuello y generalmente es más evidente en un lado de la cara debido a la exposición solar mientras se conduce.

Al cloasma o melasma se lo llama la máscara del embarazo porque se manifiesta con manchas pardas de intensidad variable, irregulares, sobre la piel de las mejillas, frente, sienes y región peribucal, remedando el aspecto de una máscara.

El problema es más frecuente en mujeres morenas. Con respecto a las embarazadas, estas manchas pueden aparecer desde el segundo mes de gestación, e ir acentuándose a medida que ésta avanza.

Junto con la cara también se van hiperpigmentado las aréolas mamarias, la vulva y región perianal -alrededor del ano-, las cicatrices y la línea blanca abdominal -que va desde el ombligo al pubis. Pero no todas la mujeres embarazadas necesariamente padecerán cloasma. Una mujer embarazada, genéticamente predispuesta, ante la exposición solar, es más probable que se hiperpigmente, comparada con una embarazada no predispuesta.

Al observar con qué frecuencia aparece el cloasma en las mujeres embarazadas dentro de una misma familia, se puede sospechar esa predisposición. Pero, como la biología no es una ciencia exacta, la aparición de cloasma, su severidad y repetición en embarazos posteriores, no se puede precisar.

Diagnóstico:

El médico generalmente puede diagnosticar el melasma basándose en la apariencia de la piel. Una evaluación detallada utilizando una lámpara de Wood puede ayudar a guiar el tratamiento.

Tratamiento:

La piel no es sólo lo primero que ve la gente en una persona, sino que también es el órgano más grande del cuerpo humano, ya que actúa como protección contra microorganismos y el medio ambiente, además, es un espejo de la salud general. Una piel sana comienza desde adentro. Se debe tratar bien al cuerpo, siguiendo una dieta saludable y bebiendo abundante agua durante el día, porque el cuidado adecuado de la piel es fundamental para mantenerla radiante.

El melasma es difícil de tratar. La pigmentación del melasma se desarrolla gradualmente y la resolución también es gradual. Algunos médicos han propuesto la exfoliación leve con químicos superficiales que inhiben la producción de melanina que han mostrado ser seguros y efectivos. El tratamiento clásico es con el uso de agentes despigmentantes que inhiben la acción de la tirosina que lleva a la disminución en la producción de melanina. Durante todos los tratamientos debe tenerse extremo cuidado en la exposición solar.

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Generalmente el cloasma debido al embarazo desaparece poco tiempo después del parto. En aquellos casos no asociados con el embarazo, se deberán investigar y corregir los factores causantes de la hiperpigmentación, -suspender los anticonceptivos orales, el uso de cosméticos agresivos, tratar estados carenciales de nutrición y las enfermedades hepáticas, entre otras-.

Pero siempre será imprescindible la protección solar, de acuerdo al tipo de piel de cada paciente y recetados por un dermatólogo.

En caso de persistencia del cloasma se recurrirá a un tratamiento local con medicación específica, aunque no siempre podría resultar efectivo.
Es preciso determinar dónde asienta el pigmento, si en las capas más superficiales de la piel o en las más profundas. Los más superficiales son los que mejor responden. Existe un examen, que se hace con una luz especial, llamada luz de Wood, con el que se puede detectar, según la experiencia de quien aplica el método, si la hiperpigmentación tiene un patrón superficial, más profundo o mixto. Y así se puede estimar la utilidad del tratamiento.

Las cremas que contienen tretinoína, ácido kójico y ácido azelaico (que inhibe la formación de pigmento y también mejora las lesiones de acné) han mostrado que mejoran la apariencia del melasma. Ocasionalmente, el médico puede recomendar exfoliación química o cremas esteroides tópicas. En casos severos, se pueden utilizar tratamientos con láser para eliminar la pigmentación oscura.

Si se utilizan cremas depigmentantes conteniendo hidroquinona y si toleran bien, se puede utilizar de forma conjunta cremas que contienen ácido retinoico. Las cremas de ácido retinoico siempre causan un cierto grado de irritación en la piel, por lo que es mejor utilizar poca cantidad y pocos días.

Es de hacer notar que si se está tomando medicación anticonceptiva debe considerarse su eliminación, sin embargo los efectos beneficiosos observados por no tomar la medicación anticonceptiva puede tardar mucho tiempo en verse.

Es muy importante la utilización de filtros solares, debiéndose utilizar filtros de alta potencia, o maquillajes que tengan incorporados los filtros solares.

Debe evitarse cualquier maniobra que irrite la piel de la cara, deben evitarse técnicas como peelling o dermabrasion o láser superficiales.
Deben evitarse jabones abrasivos es más aconsejable utilizar un jabón muy suave.

Pronóstico:

El melasma usualmente desaparece algunos meses después de haber suspendido los anticonceptivos orales, la terapia de reemplazo hormonal o después de un parto, pero puede recurrir en presencia de otros embarazos o por el uso de estos medicamentos.

Prevención:

El hecho de evitar la exposición al sol y el uso de protectores solares son claves para prevenir el melasma.

El uso de protectores solares no solamente ayuda a prevenir el melasma sino que también es crucial en la prevención del cáncer en la piel y de las arrugas.

Muchas personas subestiman la cantidad de tiempo que pasan expuestas al sol y no son conscientes de la necesidad de usar protector y gorros para cuidar el rostro, por eso es importante resaltar que una breve exposición a la luz solar puede acarrear la aparición de los paños, “manchas”. El minimizar la exposición, incluso durante las actividades diarias, puede ayudar a prevenir la aparición o el oscurecimiento de la mancha.

Dr. Avilio Méndez Flores