Consideraciones generales:

Las venas son vasos sanguíneos que transportan sangre de los tejidos del cuerpo al corazón. El corazón bombea la sangre a los pulmones para recoger oxígeno. Luego, la sangre rica en oxígeno se bombea por todo el cuerpo a través de vasos sanguíneos llamados arterias.

De las arterias, la sangre pasa a unos vasos sanguíneos diminutos llamados capilares, desde donde entrega el oxígeno a los tejidos del cuerpo. Luego la sangre regresa al corazón por las venas para recoger más oxígeno en los pulmones.

Las venas tienen unas válvulas que funcionan en un solo sentido y hacen que la sangre circule hacia el corazón. Si las válvulas se debilitan o lesionan, la sangre puede devolverse y acumularse en las venas. Esto hace que las venas se hinchen, lo cual puede causar várices.

Definición:

Varices son todas aquellas venas dilatadas, elongadas o tortuosas, independientemente de su tamaño. Son la causa más frecuente de la Insuficiencia Venosa Crónica, que se define como la hipertensión venosa continua en los miembros inferiores durante la marcha, esto es, cuando la sangre no fluye adecuadamente en dirección al corazón a través de estas venas, produciéndose en ellas un aumento de la presión hidrostática.
Las más frecuentes son las varices de las piernas, una de cada seis mujeres padecen este trastorno.

Frecuencia:

Según estadísticas de diferentes estudios clínicos, cerca del 60% de la población mundial mayor de 25 años puede presentar várices, un problema médico que crece cada vez más, y que afecta principalmente a las mujeres

Más de 200 millones de personas en nuestro continente sufren de várices.

Las varices afectan al 40-60% de las mujeres y al 15-30% de los hombres

Una de cada diez personas las padece, siendo más frecuentes en las mujeres, sobre todo por efecto de los embarazos y las hormonas.

Riesgos:

• Herencia: debilidad de la pared venosa, disfunción o agenesia valvular u otros factores genéticos pueden influir en el aumento de presión del flujo venoso que se produce desde el Sistema Venoso Profundo al Sistema Venoso Superficial. Muchos estudios familiares demuestran esta relación entre genética y mayor frecuencia de desarrollo de varices.
• Embarazo: el embarazo se asocia con la incompetencia valvular secundaria. En el desarrollo de las varices influyen de modo muy importante los cambios hormonales del primer trimestre (70-80% de las varices aparecen en este periodo) cuando todavía el útero no es muy grande. La progesterona creada en el cuerpo lúteo inhibe la contractilidad de la pared del útero y de la pared venosa. En el segundo trimestre a estos factores se suma la compresión que ejerce el útero grávido sobre las venas de la pelvis y del abdomen (20-25% de las varices aparecen en segundo trimestre). Más infrecuente es que las varices debuten al final del embarazo (1-5%).
• Edad: La incidencia de varices aumenta con la edad, pero no se ha demostrado la relación entre ésta y la presencia de alteraciones anatomopatológicas en la pared venosa.
• Ortostatismo prolongado: se ha demostrado mayor incidencia en los trabajadores de pie (por ejemplo en cirujanos, traumatólogos, peluqueros).
• Otros factores: Estreñimiento, uso de ropas ajustadas, obesidad (sólo demostrado en la obesidad de tipo ginecoide de las mujeres, no en hombres), sedentarismo, etc. son factores de riesgo comúnmente asociados a las varices pero no demostrados en estudios aleatorizados.

En definitiva, sobre un sustrato de herencia y situación hormonal, el aumento de la presión venosa (presión abdominal, ortostatismo.) produce los cambios patológicos.

Patología:

Las arterias llevan la sangre del corazón a las piernas y las venas son unos largos conductos que devuelven la sangre al corazón. Por múltiples razones, estos conductos se pueden dilatar progresivamente, haciendo que la sangre se remanse y se mueva más lentamente en su camino al corazón.

Se ha visto que las paredes de las venas varicosas son más delgadas que las de las venas normales y con microscopía electrónica se ha comprobado la desaparición de células musculares lisas que se sustituyen por fibras de colágeno. También es muy frecuente en pacientes con varices el comprobar la ausencia de válvula en la unión safeno-femoral. Otro hallazgo frecuente es la mayor distancia entre los velos de las válvulas venosas y la infiltración de las mismas por leucocitos y otras moléculas relacionadas con la respuesta inflamatoria, hecho que también se comprueba en la piel y tejidos circundantes de las venas del sistema venoso periférico cuando existe insuficiencia venosa superficial

Causas:

La postura natural de las personas durante la mayor parte del día es sentada o de pie. En la cama, la mayoría de las personas, no pasamos más de 7-8 horas. Es decir, 2/3 de nuestro tiempo lo pasamos favoreciendo la aparición de varices. Lo cual va aunado a una debilidad de la pared venosa, que ocasiona su dilatación, y con ello la pérdida de la función de las válvulas que contienen las venas, o por lesión primaria del aparato valvular venoso, habitualmente como consecuencia de una tromboflebitis. De esta forma se definen las primeras como varices esenciales, las más frecuentes, y las segundas, como varices secundarias a la patología previa que condicionó su aparición.

Aunque se tiene la creencia de que las venas varicosas son sólo un problema estético, sobre todo en la mujer, el hecho es que son causadas frecuentemente por un problema médico subyacente, lo que se denomina “enfermedad de reflujo venoso”. Hay que destacar que el reflujo venoso es una enfermedad progresiva, lo que significa que si no se trata adecuadamente, puede avanzar y causar síntomas más graves. Las venas varicosas causadas por el reflujo venoso no desaparecen por sí solas.

Las causas se pueden resumir en: Herencia, utilización de anticonceptivos o drogas hormonales, trabajar o permanecer de pie o quieto y múltiples embarazos.

Síntomas:

Las venas varicosas pueden presentar diferentes síntomas como los cambios en el color de piel, erupciones, cansancio, picazón, sequedad, sensaciones en las piernas de pesadez, ardor, dolor, calambres nocturnos, úlcera en las piernas y tobillos. Según el estilo de vida de la mujer, es probable que a los 18 años de edad ya estén padeciendo de ciertas dolencias que reflejen la patología.

Cuando hay acumulación de líquido en los tejidos se impide el suministro de oxígeno y nutrientes y por lo tanto, hay una sensación de molestias tales como dolores y pesadez, hinchazón y sensación de tensión, cansancio de las piernas así como calambres nocturnos.

La presencia y severidad de los síntomas de las varices no se correlacionan en absoluto con el tamaño de las mismas.

La clínica característicamente empeora con el calor, en periodo estival, los primeros días del ciclo menstrual, al sentarse o al estar mucho tiempo de pie y mejoran con la marcha o con la elevación de la extremidad. La pérdida de peso, el ejercicio y la terapia compresiva también reducen poco apoco la intensidad de los síntomas.
En raras ocasiones en los que existe el antecedente de trombosis iliofemoral puede aparecer la claudicación de origen venoso (dolor al caminar), por defecto de formación de una red colateral suficiente que drene el exceso de flujo que reciben las extremidades inferiores durante la marcha o el ejercicio.

Clasificación:

La clasificación más empleada hoy día es la clasificación CEAP del Consenso Internacional de Expertos, que constituye una propuesta actual para integrar en una misma nomenclatura los datos Clínicos, Etiológico, Anatómicos y Patológicos.

Clínica:

Clase 0: Sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa.
Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares.
Clase 2: Varices colaterales o tronculares.
Clase 3: Edema.
Clase 4: Cambios cutáneos típicos de la IVC (dermatitis ocre, lipodermoesclerosis, eccema…)
Clase 5: Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada.
Clase 6: Cambios cutáneos con úlcera activa.

Etiología:

Ec: Congénita.
Ep: Primaria.
Es: Secundaria a etiología conocida (ej: secuela postrombótica o postraumática).

Anatomía:

(Hace referencia a la localización de la insuficiencia).
As: Venas del sistema venoso superficial.
Ad: Venas del sistema venoso profundo.
Ap: Venas perforantes.

Patología:

Pr: Reflujo.
Po: Obstrucción.
Pr,o: Reflujo y obstrucción.

Diagnóstico:

A lo largo de la historia de las varices se han descrito muchas exploraciones y maniobras clásicas para demostrar los puntos de reflujo venoso. Hoy día todas ellas han sido desplazadas por el eco-doppler, que es capaz de valorar de manera fiable y bajo visión directa en tiempo real la presencia del mencionado reflujo.
El reflujo se define como el flujo venoso invertido (en dirección opuesta a la esperada, que es en dirección al corazón) y se caracteriza por tener un punto de fuga (el lugar desde el que empieza el reflujo, que en general, suele ser una conexión entre el sistema venoso profundo y el superficial, aunque no necesariamente es así) y un punto de reentrada (lugar donde la sangre vuelve a entrar en una vena que lleva la sangre adecuadamente hacia el corazón, aunque también hay excepciones).
Estudiando los ejes venosos en planos longitudinales y transversos se puede comprobar la presencia de flujos bidireccionales en bipedestación con las maniobras de Valsalva, Paraná y compresión distal. También se puede estudiar la morfología y recorrido de las varices con detalle, todo ello es muy importante para valorar un tratamiento dirigido y óptimo para cada síndrome varicoso.

Tratamiento:

Cada vena y cada persona son diferentes, por lo tanto los tratamientos deben ser de acuerdo a la localización, tamaño, dilatación y color de las varices.

Hoy en día, no se puede iniciar un tratamiento a ciegas sin tener previamente una exploración hemodinámica por eco-doppler (estudio no doloroso de la circulación venosa o arterial). En muchos casos, la ecografía nos demuestra que las varices no siguen los mismos patrones en todos los pacientes. Las técnicas con contraste yodado (flebografías) no están indicadas en la mayoría de los casos. Son dolorosas, peligrosas y dan una información estática de la circulación sanguínea. Por lo tanto, lo mejor es acudir a un especialista. No todas las varices deben operarse. Una vez realizado el diagnóstico, deben valorarse las circunstancias de cada paciente.

Los especialistas recomiendan ciertas acciones básicas como realizar caminatas con regularidad, no permanecer en la misma posición por períodos prolongados y si es indispensable estar parado por mucho tiempo, descansar el peso del cuerpo alternativamente sobre una pierna y la otra, estando sentado, extender las piernas y rotar los tobillos cuantas veces sea posible, dormir con las piernas más elevadas que la cabeza.

Además del ejercicio regular, prácticas del yoga, Pilates, entre otros, existen medicamentos que ayudan a eliminar y prevenir la aparición de las várices. Cuando una vena se enferma su pared se relaja, pierde firmeza, lo que produce la dilatación varicosa. La función de los medicamentos para las várices, es justamente actuar sobre el colágeno de la pared venosa alterada, restituyéndole la firmeza o tono perdido con lo cual se favorece notablemente la circulación.

Ayudan también ciertos consejos útiles como evitar cualquier compresión local en músculos y piernas, realizando duchas calientes en las piernas seguidas de duchas frías, alternando unos minutos de calor y veinte segundos de frío, controlando el exceso de peso con una alimentación baja en calorías evitando el estreñimiento, tratar de no estar largo tiempo de pie sin moverse y dar cortos y frecuentes paseos, hacer masajes, con la pierna elevada, del tobillo a la rodilla y finalmente practicando ejercicio físico, especialmente natación.

El problema de las varices no debe pasarse por alto. Una vez detectadas, hay que ponerse en manos de un especialista para solucionar el problema. Actualmente hay diversas técnicas quirúrgicas para tratarlas. Unas, como el stripping (arrancamiento de las venas) son más agresivas, y otras como la técnica CHIVA, son absolutamente armoniosas y permiten con menor agresión quirúrgica una recuperación más rápida y menos dolorosa.

Los tratamientos de las varices son:

Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico ablativo y hemodinámico, stripping, flebectomía, endolaser y CHIVA.
Tratamientos no quirúrgicos, esclerosis, crioesclerosis, laser y espuma

Escleroespuma:

Esta indicado para las pequeñas venitas, llamadas telangiectasias. Es inocuo, no produce ningún tipo de incapacidad.

Espuma ecoguiada:

Se utiliza espuma o Foam que va directamente a la vena afectada, se coloca mediante un dispositivo especial y guiados por una pantalla con un ecógrafo especializado, para casos intermedios de várices.

Láser:

Es un tratamiento alternativo a la cirugía convencional, para las venas grandes y de mediano calibre, una pequeña fibra de láser (como un espagueti) es introducida en la vena afectada haciendo que esta vena se colapse. El procedimiento es practicado con anestesia local y el paciente sale caminando de la sala de procedimiento.

Radiofrecuencia:

Es un tratamiento igualmente alternativo a la cirugía, un pequeño catéter se introduce en las venas afectadas y se dispara una energía de radio que colapsa la vena.

Miniincisiones:

Cuando las varices son muy grandes, es necesario realizar incisiones para extraerlas, sin embargo, instrumentos sofisticados novedosos son capaces de hacer esto a través de orificios hechos con aguja para producir un excelente resultado estético.

Enof: (Endoluminal Oclusión Foam).

Es un procedimiento simple ideado para venas grandes, es rápido y sencillo, no hay heridas ni suturas, es ambulatorio y la recuperación es casi inmediata.

El tratamiento médico está indicado siempre ante la primera consulta por Insuficiencia Venosa, independientemente de si se va a realizar cualquier otro tratamiento de las varices. Se ha comprobado en algunos estudios la mejora de los parámetros hemodinámicos con la terapia compresiva y las condiciones físicas (elevación de miembros inferiores, caminar con frecuencia, evitar estar mucho tiempo de pie, adelgazar, ejercicios…).
Además, estas medidas, especialmente la terapia de compresión son imprescindibles para que cualquiera de los demás tratamientos tenga éxito.

Láser para telangiectasias y venas reticulares:

• Está indicado en aquellas telangiectasias/venulectasias menores de 3mm de diámetro y se usa en aquellas situaciones de resistencia a la esclerosis, en vasos no canulables y en fobias a las agujas.
• Contraindicaciones relativas son la piel oscura, embarazo, anticoagulación, enfermedades fotosensibilizantes o personas con tendencia a la cicatrización hipertrófica o a hacer queloides. Debe realizarse por un equipo médico cualificado ya que no es una técnica inocua.
• Mecanismo de acción: la foto termólisis selectiva se fundamenta en el daño selectivo que una determinada longitud de onda electromagnética es capaz de provocar al absorberse preferentemente por un cromófobo determinado. El cromófobo es la hemoglobina y la longitud de onda en la que se produce el pico máximo de absorción de energía (y con él el punto de máxima especificidad de daño) se encuentra en unos 540nm para la oxihemoglobina y 920nm para la desoxihemoglobina.
• En general, las venas canulables (3mm o mayores) deben tratarse mediante escleroterapia y las menores con técnicas de láser (menos inconvenientes cosméticos que la micro esclerosis).
• Resultados: el 90% de los pacientes se encuentran claramente satisfechos cuando se les pregunta pocos meses después del tratamiento. El beneficio máximo se obtiene pues de forma gradual.

Escleroterapia:

a. El objeto de la esclerosis es provocar la fibrosis de la vena varicosa mediante el uso de una sustancia irritante del endotelio que le cause un daño irreversible y que exponga las capas subyacentes de la pared venosa. Si el esclerosante es débil el daño no será permanente, la vena se trombosará y con el tiempo se producirá la recanalización del trombo y la apertura del vaso y la reaparición del reflujo venoso. Si el esclerosante es demasiado agresivo producirá la destrucción del vaso y de los tejidos adyacentes.
Es muy importante no lesionar las venas superficiales normofuncionantes, y es vital no producir lesiones endoteliales en el SVP, por el riesgo de trombo embolismo grave que puede ello conllevar.

b. Históricamente se han usado muchos y muy diferentes tipos de agentes esclerosantes. En la actualidad se pueden encontrar varios de ellos, que se clasifican en:

• Detergentes:
1. Morruato de sodio
2. Etanolamina oleato
3. Sotradecol (tetradecil sulfato sódico)
4. Polidocanol
5. Glicerina

• Sustancias hipertónicas
1. Suero salino hipertónico.
2. Sclerodex (25% dextrosa y 10% cloruro sódico)
3. Yodo poliyodado

• Toxinas celulares

c. El más usado en algunos países es el Polidocanol: (hidroxi-polietoxi-dodecano) es un alcohol de cadena larga. No duele al inyectarlo, no produce necrosis si se extravasa y tiene una baja incidencia de alergias. La casa comercial recomienda un uso máximo de 2mg/kg, aunque hay muchos autores que publican terapias con dosis aun mayores.
En ocasiones se han producido reacciones anafilácticas y puede producir con bastante frecuencia hiperpigmentaciones (aunque menos que otros esclerosantes). Las telangiectasias post esclerosis con polidocanol son tan frecuentes como con otros agentes.

d. Es imprescindible realizar un mapeo venoso con eco-doppler antes del inicio del tratamiento. Localizar y filiar los puntos donde existe el reflujo venoso y las venas sanas que no deberán eliminarse, para realizar un tratamiento adecuado.

Cirugía:

a. La resección de la vena safena interna (VSI) y de sus colaterales varicosas tras la exhaustiva disección y ligadura de las venas tributarias del cayado ha sido durante años el tratamiento más aceptado para las varices. Siempre se ha establecido como casi dogmático que la permeabilidad de alguna de estas tributarias era la causante de muchas de las recidivas varicosas, lo cual que hoy se encuentra en revisión con la aparición de técnicas menos invasivas.

b. La neovascularización que se produce en la ingle operada con el tiempo puede recanalizar la VSI. Esto es más frecuente en los pacientes a los que sólo se les realiza ligadura del cayado.

c. Existen muchos estudios prospectivos que comparan la ligadura del cayado de la Vena Safena Interna con la safenectomía. En la mayoría de ellos (seis de los siete) se concluye que los resultados son claramente mejores para el stripping que para la ligadura, que sigue siendo la técnica más contrastada a largo plazo.

d. Las complicaciones mayores son muy raras, pero hasta un 20% de los pacientes intervenidos desarrollan complicaciones menores como hematoma, linfoceles, dolor y disestesias por afectación del nervio safeno y trombosis tanto venosa profunda como superficial. En general los pacientes se incorporan al ámbito laboral una semana después de operarse.

Nuevas técnicas:

a. Existen dos tipos de técnicas aprobadas para el tratamiento ablativo de las varices: la ablación por radiofrecuencia y el láser endovenoso. Los resultados publicados de estas dos técnicas son difíciles de interpretar por el diferente concepto de éxito de los autores (disminución o ausencia de reflujo en toda o en tramos de la VSI). En cualquier caso son técnicas jóvenes que cada vez tienen más partidarios en el mundo de la Cirugía Vascular, aunque en principio fueron acogidas con mucho escepticismo. No se conocen los resultados a largo plazo.

b. Esclerosis de venas tronculares. Se trata de otra técnica novedosa de la que no se disponen datos sólidos en cuanto al resultado a largo plazo, aunque parece que a medio plazo los resultados son mejores que con la cirugía. A largo plazo esta relación tiende a invertirse, a pesar de las sesiones de repaso (en general se aceptará la cirugía si hay reflujo del cayado y la esclerosis si no lo hay, ya que en presencia de éste la recidiva parece ser la regla). Estas sesiones de repaso se pueden hacer de forma ambulatoria y en principio en repetidas ocasiones hasta tener el resultado deseado.
Sí se sabe que es mejor realizarla con espumas que con líquidos, que necesita un entrenamiento específico sobre todo en lo concerniente al control ecográfico y que es simple y muy efectiva. La espuma sólo se puede hacer con detergentes (polidocanol y sotradecol) .
Es imprescindible la compresión post-tratamiento para asegurar el flujo adecuado en el sistema venoso profundo y reducir los síntomas de la flebitis superficial que se genera en la zona tratada con cualquiera de los nuevos métodos empleados. Deben prescribirse medias de compresión de 20-30mmHg (clase II) por lo menos los 15 días siguientes al tratamiento. Las medias podrán quitarse para el aseo diario y para dormir, sin tener duda alguna de no presentar ningún efecto adverso.
Debe valorarse la paciente clínica y ecográficamente a los 7-15 días, pero puede incorporarse a la vida laboral al día siguiente de la intervención ambulatoria.

Complicaciones:

Las varices pueden eventualmente producir trombosis, cambios de color en la piel, infarto pulmonar y úlceras.

Prevención:

Las varices son un problema que pueden afectar a todo el mundo. Aunque hay gente más predispuesta por su fisiología a padecerlas, lo mejor es prevenir su aparición. En este apartado proponemos una serie de consejos que les ayudarán a tener unas piernas sanas y sin varices. Se pueden evitar Intentando cumplir una serie de normas de sentido común.

Lo que no se debe hacer: Estar mucho tiempo sentado con las piernas cruzadas. Permanecer de pie sin moverse tampoco es aconsejable. Llevar ropa demasiado apretada. Las ligas, faldas, cinturones e incluso zapatos no deben de ponerle trabas a la circulación de la sangre.

Varículas o arañas vasculares, también llamadas telangiectasias. Normalmente no constituyen un problema de salud. Son más frecuentes en mujeres, pueden aparecer a partir de la segunda década de la vida, ocasionalmente pueden dar calor o picor local. Por motivos estéticos se pueden eliminar, con crioesclerosis, láser vascular o esclerosis con micro burbujas esclerosantes.

Dr. Avilio Méndez Flores

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