Definición:

Una piedra en la vía urinaria comienza normalmente como una acumulación de los cristales que viajan en la orina, que crece hasta constituirse en una masa sólida de mayor tamaño con posibilidades de obstruir el flujo de orina desde los riñones hacia la vejiga.

Fisiopatología:

La orina habitualmente contiene sustancias que evitan la acumulación de estos cristales. Si los cristales permanecen de un tamaño suficientemente pequeño que les permite desplazarse dentro de la vía urinaria, probablemente sean eliminados al orinar sin enterarnos de su existencia. Sin embargo, cuando esos cristales se combinan para formar una piedra renal, esta situación puede generar la obstrucción de la orina en sectores estrechos de la vía urinaria que les impide ser expulsados con la micción.

A grandes rasgos, los cálculos renales se clasifican como calcáreos y no calcáreos. Los trabajos más recientes sugieren que la formación es consecuencia de una infección parecida a la ocasionada por Helicobacter pylori y a la enfermedad ulcerosa. Las nanobacterias son pequeños microorganismos intracelulares que forman núcleos de apatita, presentes en el centro de la mayoría de los cálculos de riñón y de las placas minerales de la papila renal. La posterior cristalización y el crecimiento de la piedra están influidos por factores endógenos y nutricionales. Asimismo, el volumen de la orina y la concentración de solutos también determinan la formación de cálculos.

Frecuencia:

Cierta población es proclive a desarrollar una piedra. Es dos veces más común en hombres que en mujeres, entre los 20 a 50 años y en los meses de verano después de pérdida de líquido por sudoración abundante.

La litiasis renal afecta al 5% de la población, con un riesgo a lo largo de la vida del 8% al 10%. La mayor incidencia en las sociedades desarrolladas se asocia con mejoría en las condiciones de vida; tiene una importante vinculación con la raza y con la región de residencia. También se observa una fuerte variación estacional, con una elevada saturación urinaria de oxalato de calcio en hombres en verano y en mujeres al principio de invierno. Aun así, los cálculos renales son dos veces más frecuentes en varones que en mujeres. La incidencia pico en hombres se observa alrededor de los 30 años; en mujeres tiene lugar en dos momentos, hacia los 35 y hacia los 55 años de edad.

La historia de familiar con antecedentes de piedras es muy frecuente entre los individuos que desarrollan una litiasis

Una vez que se forma un cálculo renal, la probabilidad de que se forme otro en el transcurso de los 5 a 7 años siguientes es aproximadamente del 50%.

Causas:

En la mayoría de los casos no se identifica un factor etiológico. El antecedente familiar (riesgo 3 veces mayor), los estados de resistencia a la insulina, hipertensión, hiperparatiroidismo primario, gota, acidosis metabólica crónica y menopausia quirúrgica son situaciones que se asocian con mayor riesgo de litiasis renal. En mujeres posmenopáusicas, el riesgo acrecentado de cálculos renales se asocia con historia de hipertensión y con bajo consumo de magnesio y calcio en la dieta. La incidencia es mayor en pacientes con alteración anatómica de la vía urinaria que origina estasis urinaria. En casi el 25% de los cálculos el origen es idiopático; en más del 80% de los casos se acompaña de algún factor metabólico de riesgo, entre ellos, hipercalciuria, hiperuricosuria e hiperoxaluria.

Síntomas:

La manifestación más frecuente de la presencia de una piedra en la vía urinaria es el cólico renal. No obstante, un cálculo renal puede ser silencioso, asintomático, de manera que un riñón puede ser totalmente destruido sin haberse sufrido ningún episodio de dolor.

El cólico renal es el más típico de los modos de presentación de la litiasis urinaria, un intenso dolor que aparece súbitamente y genera mucha inquietud impidiendo adoptar una posición que alivie el malestar. El dolor se focaliza a veces en la espalda a nivel de las últimas costillas a uno u otro lado dependiendo de la ubicación de la piedra en el riñón derecho o izquierdo. Otras veces el dolor se inicia a nivel de la ingle y se irradia hacia los genitales.

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Este dolor tan intenso se debe a un aumento brusco de la presión dentro de la vía urinaria por arriba del obstáculo. La obstrucción generada por un cálculo por lo general no es completa y suele ser intermitente. Por este motivo cuando desaparece la obstrucción desciende la presión dentro de la vía urinaria y a estos descensos y ascensos de la presión de la orina se debe la forma intermitente de los picos dolorosos.

Otros síntomas:

Otras formas de presentarse una piedra son la aparición de sangre en la orina que se observe directamente en el inodoro o se descubre en un análisis de orina de rutina. La presencia de infecciones de la orina que se repiten con frecuencia hacen sospechar también la presencia de una piedra dentro de la vía urinaria

Diagnóstico:

Las piedras que no causan síntomas pueden ser descubiertas casualmente en una radiografía o ecografías del abdomen de control. La mayoría de las veces se descubren por los síntomas ya descritos y se corroboran con la realización de estudios radiológicos.

La ecografía y la radiografía simple del árbol urinario son estudios sencillos que permiten un abordaje inicial de diagnostico. Estudios mas sofisticados son aquellos que requieren de la inyección de sustancias que al filtrarse por los riñones dan mayor y más precisa información acerca de la piedra. Estos estudios son la urografía de eliminación y la tomografía helicoidal de abdomen y pelvis.

Algunos grupos recomiendan estudios más detallados, aun luego del pasaje de un único cálculo, dada la elevada incidencia de recidiva. Sin embargo, la evaluación y profilaxis pueden no ser ventajosas desde el punto de vista de costo y eficacia en pacientes que forman cálculos menos de una vez cada tres años. Las determinaciones básicas incluyen el estudio bioquímico de orina con pH, calcio, fosfato, bicarbonato y ácido úrico; nitrógeno y creatinina en orina; hormona paratiroidea (en presencia de hipercalcemia); estudio del cálculo (siempre que sea posible) y evaluaciones radiológicas. La tomografía computada helicoidal sin contraste es el mejor método para confirmar el diagnóstico de litiasis renal en un enfermo con dolor agudo. Además, es útil para determinar la densidad del cálculo y puede contribuir a la decisión terapéutica, dado que los cálculos con densidad de más de 1 000 unidades Housnfield responden menos a la litotripsia. La radiografía simple de abdomen puede ser de utilidad para evaluar la progresión del cálculo.

Tratamiento:

Aproximadamente el 90% de los cálculos de menos de 5 mm pasan espontáneamente en comparación con alrededor del 50% de aquellos de 5 mm a 10 mm de manera tal que en el caso de cálculos ureterales se prefiere el tratamiento conservador. Según el tamaño, el tiempo de pasaje oscila entre 1 y 3 semanas.

El tratamiento depende del tamaño, localización, composición, presencia de malformaciones anatómicas y complicaciones. En presencia de estas últimas, de infección o de obstrucción puede ser necesaria la intervención de urgencia, mientras que la patología no complicada puede manejarse en forma conservadora con fluidos y analgésicos. Cuando el cálculo no se elimina en forma espontánea se requiere tratamiento definitivo para removerlo. Los objetivos de la terapia son aliviar los síntomas, remover los cálculos y evitar su nueva formación.

La mayoría de las piedras renales pueden ser tratadas con litotricia extracorpórea por ondas de choque. Sin embargo algunas situaciones como el tamaño, localización, número y peso del paciente pueden requerir el uso de cirugía mínimamente invasiva. La litotricia extracorpórea es un tratamiento no invasivo que se realiza a través de ondas generadas fuera del cuerpo y su focalización en el calculo mediante un sistema de localización que fragmenta las piedras renales en partículas suficientemente pequeñas que se eliminan solos en cada micción. Luego del tratamiento de aproximadamente una hora, el paciente orina con restos de sangre en las primeras micciones. Esto desaparece en pocos días.

Cirugía mínimamente invasiva:

Aquellas piedras que por su tamaño o complejidad dentro del riñón no pueden ser tratadas con ondas de choque, se solucionan a través de un abordaje endoscópico al riñón a través de un orificio de pocos milímetros en la piel, denominada cirugía renal percutánea o nefrolitotricia percutánea. La piedra se visualiza en una pantalla a través de un endoscopio y se fragmenta con distintos métodos que permiten extraer la totalidad de los fragmentos. La recuperación se realiza en pocos días de internación y posteriormente se reincorpora a las actividades habituales.

Si la piedra se encuentra ubicada en el conducto que lleva la orina desde el riñón a la vejiga el uréter y genera obstrucción se realiza un procedimiento, la ureterorenoscopía, que consiste en ingresar con endoscopios flexibles de muy pequeño diámetro que permite explorar el aparato urinarios desde la uretra hasta el riñón y una vez visualizada la piedra se la fragmenta con fibras delgadas a través de las cuales se aplican distintas fuentes de energía como el láser de holmium, energía neumática o ultrasónica. Luego de aproximadamente dos horas de recuperación el paciente se dirige a su domicilio para completar su recuperación.

Tratamiento médico para evitar las recidivas:

No es útil desde el punto de vista de costo y eficacia. Todos los enfermos deben seguir las recomendaciones generales: 2 a 3 litros de líquidos por día, 52 g o menos de proteínas animales por día; reducir la ingesta diaria de sal, mantener la ingesta de calcio en 30 mmol/día o más; reducir la ingesta diaria de oxalato. Las medidas específicas sólo deben ser indicadas en determinados pacientes o con recurrencias frecuentes.

Dr. Avilio Méndez Flores

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