Extrasístoles

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Nombre relativo:

Arritmia cardíaca

Definición:

Son latidos cardíacos adelantados que se originan en un lugar diferente del habitual.

Clasificación:

Hay dos tipos:
Extrasístoles ventriculares. Originadas en los ventrículos, se suelen detectar en niños mayores.
Extrasístoles supra ventriculares. Originadas en las aurículas, se presentan en los neonatos o durante la vida fetal.

Frecuencia:

Los cuatro tipos principales de arritmia son: extrasístoles, arritmias supra ventriculares, arritmias ventriculares y bradiarritmias.
Las extrasístoles son el tipo más común de arritmia. La mayoría de las veces son inofensivas y casi nunca causan síntomas.

Patogenia:

La descarga que efectúa la excitación del músculo cardíaco proviene en estos casos de un punto cualquiera de las aurículas o de los ventrículos (el corazón está formado por dos aurículas y dos ventrículos), pero una fracción de tiempo muy pequeña antes de la llegada del impulso sinusal normal (que es el originado en una parte especial del corazón llamado “nodo sinusal”, que es el lugar de inicio normal de los impulsos eléctricos que hacen que el corazón se contraiga e impulse la sangre).

Lo que acontece después depende del lugar de origen de la extrasístole:

Cuando el ritmo fundamental se altera porque la excitación extra sistólica llega hasta el llamado “nodo sinusal”, se produce la descarga del impulso que ya se estaba elaborando con anticipación y lo obliga a preparar uno nuevo que está retardado, y por consiguiente el ritmo sinusal fundamental (el verdadero y normal de cualquier persona) estará retardado por un intervalo, y a la pausa que sigue a la extrasístole se la denomina entonces: “desplazada”.

Si en cambio, el latido “extra” provoca una “fase refractaria” (una especie de pausa), en ese caso el músculo cardíaco se ve “incapacitado” de responder al impulso sinusal, y a esto se le denomina “pausa compensatoria”.

Las pausas “compensatorias” siguen a las extrasístoles ventriculares y las pausas “desplazadas” siguen a las extrasístoles supra-ventriculares (las originadas en cualquier zona situada por encima de los ventrículos).

Causas:

Con respecto a las causas de estos fenómenos de arritmia, se puede decir en términos generales que:

• Son frecuentes en personas que gozan de buena salud.
• El exceso de consumo de café, té, tabaco, calcio y de ciertos medicamentos pueden originar también extrasístoles.
• Todas las cardiopatías (enfermedades cardiacas) pueden acompañarse de extrasístoles.
• Algunas situaciones de extrema agresión al sistema nervioso también pueden generarlas.
• Los esfuerzos físicos exagerados pueden desencadenarlas.

Síntomas:

La extrasistolia se manifiesta primeramente con “palpitaciones irregulares” en las cuales la “pausa compensatoria” se llega a percibir como un “paro” momentáneo del corazón (sensación muy desagradable) y a continuación la contracción (latido) post-extra sistólica (muy fuerte a causa del lleno prolongado del corazón) se percibe como un golpe en el tórax.

A veces incluso se puede llegar a sentir una breve sensación punzante.

Las extrasístoles por sí solas no son patológicas, salvo que se trate de personas con antecedentes de enfermedad cardíaca, en cuyo caso conviene efectuar un examen funcional completo y minucioso de todo el sistema cardiocirculatorio para determinar su origen y la necesidad de tratamiento eventual (por una insuficiencia cardiaca, por ejemplo).

La coexistencia muchas veces de hipertensión arterial no tiene una relación directa con la causa de las extrasistolias.

Diagnóstico:

Es habitual que las extrasístoles se detecten durante la auscultación cardiaca o en un electrocardiograma. Al diagnosticar una extrasístole conviene realizar un estudio cardiológico completo para descartar alteraciones funcionales o estructurales. Cuando las extrasístoles aparecen en un corazón normal suelen carecer de gravedad y sólo se aconseja realizar controles cardiológicos periódicos.

Tratamiento:

Digital:

Los preparados de digital (como la digoxina) se prescriben para tratar arritmias auriculares, ya que enlentecen la transmisión de los impulsos bio-eléctricos generados en la arritmia auricular. Es especialmente útil si la arritmia está causando insuficiencia cardíaca, ya que hace latir mejor el corazón.

Quinidina:

Enlentece la generación y la transmisión de los impulsos bio-eléctricos generados en la aurícula. Se usa también en arritmias auriculares: fibrilación, flutter y taquicardia paroxística supra ventricular (TPSV).

Betabloqueantes:

Actúan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazón. El resultado es que el corazón late más despacio y con menos fuerza, por enlentecerse la velocidad a la que los impulsos viajan desde el nódulo sinusal al resto del corazón. Pueden producir una sensación de fatiga, cansancio y letargia que limita mucho su uso. Algunos de ellos pueden disminuir los niveles del colesterol “bueno” o HDL.

Calcioantagonistas:

Los bloqueantes de los canales del calcio impiden la entrada de calcio en las células. Esto disminuye la tendencia de las arterias pequeñas a estrecharse, y también disminuyen la frecuencia y la fuerza de contracción del corazón, con lo que disminuyen sus necesidades de oxígeno y nutrientes. Dos bloqueantes de los canales del calcio (verapamilo y diltiazem) se emplean para tratar arritmias.

Atropina:

Aumenta la frecuencia cardíaca, por lo que se usa en arritmias lentas o bradicardias.

Otras:

Amiodarona, aprindina, propafenona, mexiletina, etc. son una serie de medicaciones anti arrítmicas que se le pueden prescribir. Consulte con su médico las ventajas e inconvenientes de estas medicaciones.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Ceguera nocturna o nictalopía

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Nombres relativos:

Nictalopía; Nictanopía; Ceguera en la noche

Definición:

Nictalopía (del griego νύκτ, nykt- “la noche”, y αλαός, alaos “ceguera”) es una condición que hace difícil o imposible de ver en luz relativamente baja. Es un síntoma de varias enfermedades de los ojos. La ceguera nocturna puede existir desde el nacimiento, o ser causada por lesiones o desnutrición (por ejemplo, la falta de vitamina A). Puede ser descrito como insuficiente adaptación a la oscuridad.

Consideraciones generales:
La ceguera nocturna puede causar problemas con la conducción en las noches. Las personas que padecen este tipo de ceguera con frecuencia tienen problemas para ver las estrellas en una noche clara o caminar a través de un cuarto oscuro, como una sala de cine.

Estos problemas con frecuencia son peores inmediatamente después de que una persona está en un ambiente de iluminación brillante. Los casos más leves pueden simplemente provocar dificultad para adaptarse a la oscuridad.

Riesgos:

Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición.

Algunos factores de riesgo para la ceguera nocturna incluyen:

• Edad: las personas mayores son más propensas a tener cataratas
• Genética: retinitis pigmentosa
• Dieta: las personas que no consumen suficientes fuentes de vitamina A, como verduras de hojas verdes, huevos y productos fabricados con leche entera
• Trastornos que afectan la capacidad del cuerpo para absorber vitamina A.
• Trastornos hepáticos.
• Cirugía en el páncreas o en el hígado.
• Padecimientos intestinales.
• Cirugía del intestino por obesidad.

Causas:

Las causas de la ceguera nocturna se dividen en dos categorías: curables e incurables.

Causas curables:

• Cataratas
• Miopía
• Uso de ciertos fármacos
• Deficiencia de vitamina A (infrecuente)

Causas incurables:

• Anomalías congénitas
• Retinitis pigmentaria

La causa más común de nictalopía es la retinitis pigmentosa, una enfermedad en la que las células de la barra en la retina pierden gradualmente su capacidad para responder a la luz. Los pacientes que sufren de esta condición genética hacen nictalopía progresiva y, finalmente, su visión durante el día también se verá afectada. La ceguera nocturna congénita estacionaria está ligada al cromosoma X. Otra de las causas de la ceguera nocturna es una deficiencia de retinol, o vitamina A, que se encuentra en los aceites de pescado, el hígado y productos lácteos. El problema contrario, la incapacidad de ver la luz brillante, que se conoce como hemeralopía y es mucho más raro.
La zona externa de la retina está formada por más bastones que conos. Las células de vástago son las células que nos permiten ver en la escasa iluminación. Esta es la razón por la pérdida de la visión periférica a menudo resulta en ceguera nocturna. Las personas que sufren de ceguera nocturna no sólo ven mal por la noche, también requieren algún tiempo para que sus ojos se adapten a las zonas muy iluminadas. La visión de contraste también puede ser muy reducida.
La cirugía es una causa frecuente de nictalopía debido a la alteración de la sensibilidad al contraste de función (CSF), que es inducida por la luz de dispersión intraocular debido a la intervención quirúrgica en la integridad natural estructural de la córnea.

Al margen de la nictalopía, otro de los problemas visuales al caer el sol es lo que la gente suele llamar fatiga ocular, que es un cansancio que depende de varios factores. Muchos se debe al esfuerzo ocular prolongado en cierto tipo de trabajo pero, de nuevo puede haber vicios refractivos, que son la causa más común. Las molestias al final del día sobre todo son más frecuentes entre hipermétropes y astígmatas que trabajan mucho tiempo con computadoras o videojuegos, por ejemplo, y que en la noche presentan problemas de acomodación del músculo ciliar, que es el que se contrae o se relaja para que el cristalino enfoque mejor. Cuando esos vicios de refracción no han sido detectados o tratados, el músculo ciliar trabaja forzadamente para ayudar a la persona a ver bien, pero al final del día está cansado y le cuesta más adaptarse con agilidad. Por eso mochos refieren que su visión se vuelve borrosa o desenfocada en la noche.
Otros síntomas comunes de este tipo de cansancio se asocian con la resequedad del ojo, por falta de parpadeo constante bajo tareas de mucha concentración. Cuando no hay un recambio efectivo en la lubricación de los ojos, éstos se ponen rojos y aparece una sensación de ardor. También hay quien se queja de dolor de cabeza al caer la noche, o manifiesta una sensación de mucha pesadez en los párpados. Cualquier persona que tenga estos indicios debe ir a un oftalmólogo para que lo revise y descarte varias patologías.
Los errores de refracción elevados (como la miopía o la hipermetropía) son la causa más típica de dificultad de visión nocturna. Otro posible origen puede ser el principio de un cuadro de cataratas, que se va haciendo más evidente a medida que va aumentando la opacidad del cristalino.
En la retina hay dos tipos de receptores de la luz, los conos y los bastones, la de noche. Hay personas que pueden presentar una distrofia o degeneración de los bastones, pero son menos comunes. La retinitis pigmentosa y la degeneración macular son dos de los trastornos que pueden provocar problemas de visión nocturna.

Síntomas:

Los síntomas son la dificultad o incapacidad para ver en la luz tenue o en la oscuridad. Mientras conduce, esto también puede ocurrir unos cuantos segundos después que hayan pasado los faros brillantes de un auto.

Una vez que cae el sol, más de uno se queja de raros problemas de visión.
Hay quien después de las 6 pm se declara incapaz de manejar o de leer. La ceguera nocturna es una dificultad para ver de noche y su severidad varía de persona a persona. También se le llama nictalopía y puede ocurrir tanto en niños como en adultos. Estamos hablando de personas que tienen problemas para desenvolverse en ambientes oscuros –que tienden a tumbar cosas o tropezarse más de noche porque les cuesta ver bien (o refieren molestias para manejar cuando anochece porque dicen que las luces de los carros les fastidian. Mientras conducen puede desmejorar su visión unos cuantos segundos después que hayan pasado los faros brillantes de un auto.
Muchas de ellas llegan a su casa prendiendo todas las lámparas para poder ver mejor, porque tienen problemas para adaptarse a la oscuridad.

Diagnóstico:

Un doctor le hará un examen médico para determinar la causa de su ceguera nocturna. Algo que el médico puede hacer es:

  • Hacer preguntas detalladas acerca de su experiencia de ceguera nocturna
  • Examinar los niveles de vitamina A en su sangre
  • Realizarle un examen ocular

Preguntarle acerca de sus antecedentes médicos, incluyendo:

  • Dieta
  • Medicamentos
  • Uso de lentes correctivos
  • Historial familiar de diabetes

Tratamiento:

Dependiendo de la razón de su ceguera nocturna, el tratamiento localizará la causa específica. Los tratamientos generalmente incluyen:

  • Tomar complementos de vitamina A
  • Cura operatoria de cataratas
  • Usar anteojos para corregir los problemas de la vista

Prevención:

Si experimenta ceguera nocturna, es importante tomar precauciones de seguridad, como no manejar al oscurecer o en la noche. Además, comer una dieta que contenga la cantidad adecuada de vitamina A puede ayudar a prevenir la ceguera nocturna.

Recomendaciones:

Para mejorar la visión nocturna, varios de los cuidados básicos comienzan durante el día. Conducir con luz diurna (o ceder el volante a ojos más agudos), es lo ideal en quienes no confían en su vista para manejar de noche. En cuanto a la fatiga visual, es importante hacer pausa para descansar la vista cada 40 minutos cuando se trabaja con computadoras o videojuegos. Mirar hacia un punto lejano cada cierto tiempo puede ayudar al músculo ciliar a relajarse. Es ideal que el monitor no esté tan elevado para que no haya necesidad de abrir tanto los ojos, ya que en la medida que los párpados suben y el globo ocular queda más expuesto, es más fácil que se esa superficie se reseque y se irrite.

Al conducir de noche o trabajar en la computadora, es aconsejable el uso de lentes antirreflejo para moderar el resplandor. Si los ojos se enrojecen mucho por falta de parpadeo (o por condiciones climáticas adversas, como quienes laboran en oficinas heladas) el uso de lágrimas artificiales es útil para que el ojo reponga su humedad, así como el reposo de la vista. El uso de suplementos de vitamina A no está de más entre quienes tienen una hipermetropía elevada o presentan problemas maculares, pues se presume que estas sustancias hacen más eficientes las funciones celulares en la retina.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Hernia discal cervical

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Nombres relativos:

Radiculopatía cervical; Hernia discal; Hernia de disco intervertebral; Radiculopatía lumbar; Prolapso de disco intervertebral; Disco roto; Hernia de disco

Definición:

Los discos son estructuras que existen entre cada dos vértebras y que sirven para amortiguar las cargas que soporta la columna vertebral. Cuando los discos degeneran por la edad o cuando todo o parte del disco es forzado a pasar a través de una parte debilitada del mismo por los esfuerzos repetidos, pueden llegar a salirse de su localización normal, lo que se conoce como hernia de disco. Al salirse pueden comprimir estructuras nerviosas. Aunque los discos están por toda la columna, las hernias de disco se localizan sobre todo en el cuello (cervicales) y región lumbar.

Anatomofisiología:

Los huesos (vértebras) de la columna protegen los nervios que salen del cerebro y bajan por la espalda para formar la médula espinal. Las raíces nerviosas son nervios grandes que se desprenden de la médula espinal y salen de la columna por entre cada vértebra.

Las vértebras de la columna están separadas por discos. Estos discos le suministran amortiguamiento a la columna vertebral y espacio entre las vértebras. Los discos favorecen el movimiento entre las vértebras, lo cual le permite a uno inclinarse y alcanzar algo.

Patogenia:

La hernia de disco es generalmente debido al estiramiento y flexión constante del cuerpo, como se sabe a veces seguimos de pie o sentado en constante mantenimiento de una posición que le da tensión a nuestros discos, esta tensión constante que produce un aplastamiento del anillo y lo hace más delgado causando ruptura en cierto punto y esta ruptura de la cubierta del disco externo hace que el núcleo se exprima y forme una hernia del disco. La hernia de los discos es muy dolorosa, ya que por lo general alrededor de la zona donde hay nervios y las raíces nerviosas se presiona por las formaciones de hernia y dar dolor y el malestar de mucha gente. La causa principal de los discos de hernia es generalmente el estrés, malas posiciones prolongadas ya veces puede ser de origen genético

Causas:

Estos discos se pueden salirse de su lugar (herniar) o romperse a causa de un trauma o esfuerzo. Cuando esto sucede, puede haber presión sobre los nervios raquídeos. Esto puede llevar a dolor, entumecimiento o debilidad.
La parte baja (región lumbar) de la columna es el área más común para una hernia de disco. Los discos cervicales (del cuello) resultan afectados en un pequeño porcentaje, mientras que los discos de la espalda alta y media (torácicos) rara vez están comprometidos.

Radiculopatía es cualquier enfermedad que afecte las raíces nerviosas de la columna. Una hernia discal es una causa de radiculopatía.

La hernia discal ocurre con mayor frecuencia en las personas de mediana edad y de edad avanzada, generalmente después de una actividad extenuante. Otros factores de riesgo comprenden enfermedades presentes al nacer (congénitas) que afecten el tamaño del conducto raquídeo lumbar.

Síntomas:

Al igual que otras lesiones en la espalda, una hernia de disco cervical puede no causar dolor hasta mucho más tarde, a veces, no hasta años después de la lesión original .De hecho, el dolor asociado con una hernia de disco cervical, sólo puede ocurrir espontáneamente, sin ningún tipo de presión sobre la espalda. Un individuo puede ser simplemente sentarse y experimentar el dolor de una hernia de disco cervical que se produjo años antes. En otros casos, sin embargo, la persona puede sentir el dolor constante, desde el momento en que originalmente se lesionó.

A pesar de la hernia de disco cervical es una lesión que es común, hay varios discos específicos que podrían resultar lesionados. Ciertos discos cervicales podrían causar dolor en diferentes áreas del cuerpo, como resultado directo de la lesión. Por ejemplo, una lesión en un disco específico puede causar dolor en los pies, mientras que otro disco espinal puede causar dolor severo en los brazos. Una hernia de disco cervical es más comúnmente asociado con el dolor en los brazos y las manos. Además, la lesión puede presentar entumecimiento tan grave en las extremidades, a veces en un solo lado del cuerpo. Cada individuo puede experimentar los diferentes niveles de dolor, así como dolor en las diferentes áreas del cuerpo, como consecuencia de una hernia de disco cervical. En cualquier caso, la lesión debe ser tomada en serio ya que puede progresar y causar un mayor daño a la columna vertebral, la espalda y las extremidades. Las personas nunca deben ignorar las lesiones en la espalda, el cuello o la cabeza, ya que puede causar complicaciones graves en el futuro. Esas lesiones pueden impedir que las personas sean capaces de manejar las tareas diarias, algunas tan simples como conducir un coche o ir de compras. En algunos casos, un individuo puede ser incapaz de levantarse de la cama, o incluso puede ser incapaz de caminar debido al dolor extremo causado por una hernia de disco cervical.

Manifestaciones más comunes:

• Debilidad:
Si la hernia de disco se encuentra en la columna cervical, entonces posiblemente puede causar debilidad en algún cuerpo las partes como el cuello, hombros, brazos o manos. Este signo de enfermedad o problema se puede sentir, ya sea en una extremidad o en ambas extremidades depende del área y gravedad de la hernia de disco. Haciendo un poco de las actividades normales como levantar y agarrar ningún artículo puede ser difícil ya causado por la debilidad en las extremidades.

• Entumecimiento:
Otro síntoma que se asocia con una hernia discal en la columna cervical es el adormecimiento y hormigueo. Esto sucede debido a la presión que el disco desplazado puede afectar los nervios en el cuello y sentirse principalmente en los brazos, las manos o los dedos y puede ocurrir en uno o ambos lados.

Este signo de enfermedad o problema, posiblemente, puede ser diagnosticado erróneamente como un túnel del carpo y a veces es necesario hacer pruebas exhaustivas para detectar la verdadera causa de la insensibilidad.

• Dolor:
Los que tienen hernia de disco de la columna cervical por lo general se quejan de dolor en las extremidades cuello, hombro o parte superior. El dolor puede irradiar posiblemente al tronco o las extremidades inferiores en algunos.

Además, también puede retrasar el movimiento del cuello y los hombros, causando una limitación de las actividades que se pueden hacer sobre una base diaria.

• Espasmos musculares:
Espasmos musculares dolorosos son, tal vez, debido a la hernia de disco y esto sucedió como resultado de cualquiera de una inflamación del tejido muscular. El movimiento natural del cuerpo o la flexibilidad podría verse obstaculizado debido a una hernia de disco. Un paciente puede variar la posición de su cabeza, el brazo o el cuello de una forma que elimina el dolor, por lo tanto, ejerciendo una presión adicional en algunos músculos con distensión o inflamación podría dar lugar a espasmos.

Tratamiento:

Los que han sufrido una lesión en hernia de disco cervical primero debe buscar el tratamiento de un quiropráctico, que puede ser capaz de tratar con eficacia la lesión, evitando un mayor perjuicio a la parte de atrás. De hecho, aquellos que buscan tratamiento de la forma de un quiropráctico, inmediatamente después de una lesión en el cuello o la espalda, son los más propensos a recuperarse por completo de tales lesiones. En algunos casos, el tratamiento de un quiropráctico puede no ser suficiente para tratar con eficacia la lesión. De hecho, algunas personas requieren de cirugía de la columna con el fin de tratar su hernia de disco cervical. Cirugía de hernia de disco cervical puede ser muy complicada y peligrosa, que a menudo significa que la cirugía es el último recurso para la hernia de disco cervical. Los que se someten a cirugía debido a una hernia de disco cervical, probablemente se recuperarán, pero el proceso es muy lento y doloroso y que es sólo una razón por la cirugía de la a menudo un último recurso.

No existe una cura adecuada a esta enfermedad ya que la mayoría de los medicamentos llega a las partes del cuerpo debido al flujo sanguíneo y de oxígeno; esta zona de nuestro cuerpo dispone de menos el oxígeno y flujo de sangre por lo que es difícil de curar con medicamentos directamente. Los únicos medicamentos que los médicos ofrecen son los analgésicos y otros medicamentos antiinflamatorios para librarnos del dolor y la inflamación. El último recurso es la cirugía que tiene una tasa de éxito de sólo el 16%. Este problema vuelve a aparecer en la mayoría de los casos, incluso después de la cirugía, por lo que es recomendable conocer el problema y prevenir su agravado.

Las ventajas de las técnicas no invasivas es que acortan el tiempo de recuperación de una hernia de disco cervical, evitando una intervención quirúrgica.

Estas estrategias incluyen:

• Descanso: Descansar permite que la presión de la hernia de disco cervical del nervio espinal disminuya. Esto sólo funciona si el paciente no tiende más a comprimir el nervio, a moverse. Esto permite al nervio recuperarse de la irritación y compresión. La presión que se quita al nervio permite que los síntomas disminuyan eventualmente

• Collar cervical: Un collarín cervical limita el movimiento del cuello que puede en el caso de una hernia de disco cervical aumenta la presión y puede agitar aún más el dolor del nervio espinal que causa. El collar de fuerza al usuario a mantener estable el cuello que permite la hernia para detener la compresión y la irritación del nervio dando tiempo al nervio para recuperarse.

• Medicamentos anti-inflamatorios: los medicamentos recetados para reducir la hinchazón de los tejidos alrededor de la hernia sirven a su vez para aliviar un poco la presión sobre el nervio. Estos medicamentos también pueden tener propiedades analgésicas.

• Medicamentos esteroides: un régimen prescrito de los esteroides orales se pueden utilizar para reducir la hinchazón y la inflamación del nervio afectado en la paciente que sufre de una hernia de disco cervical. Sin embargo, los esteroides no se pueden tomar durante un período prolongado de tiempo.

• Relajantes musculares: El nervio irritado algunas veces pueden causar espasmos musculares en las regiones afectadas. Tomando relajantes musculares pueden aliviar los espasmos.

• Fisioterapia: Un paciente con una hernia de disco cervical se puede poner en la tracción cervical, lo que aumenta el espacio entre los discos que causan la hernia vuelva a caer en el espacio de disco para aliviar los síntomas de dolor.

• Otros tratamientos físicos, como el ejercicio y el fortalecimiento de los entrenamientos pueden ayudar a desarrollar una postura correcta al fortalecer los músculos. Esto puede ayudar a desarrollar la fuerza y la flexibilidad en un paciente con una hernia de disco cervical.
Si el tratamiento conservador no ayuda a resolver el dolor asociado con una hernia de disco cervical el médico puede recomendar la cirugía. Sin embargo, es interesante notar que el 90 por ciento de los pacientes con una hernia de disco cervical son tratados con éxito con el tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico:

Cuando la hernia de disco es muy grande, existe lesión de los nervios o no se mejora con el tratamiento médico, ni rehabilitador, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

La operación de hernia de disco, espondilosis cervical o ambas depende de cada caso y a veces es la experiencia de cada cirujano elegir una técnica por vía posterior o por vía anterior. La cirugía por vía anterior se hace mediante una operación a través de los pliegues de piel de la mitad derecha y anterior del cuello. Existen diferentes técnicas para realizarlo. El objetivo de la operación es extraer el disco herniado o los osteofitos. Frecuentemente después de quitar el disco, se coloca una pieza de hueso u otro material (artrodesis anterior) para evitar demasiada movilidad entre dos vértebras. En algunos pacientes se puede preservar la movilidad de la columna cervical mediante el uso de prótesis de disco. Algunos cirujanos prefieren por esta vía quitar casi todo el cuerpo de las vértebras (corporectomía), fijar las vértebras con placas de titanio, etc. La cirugía por vía posterior se hace a través de una incisión mayor en la línea media del cuello, se reseca la parte posterior de una o varias vértebras (laminectomía) y se quita la compresión a los nervios o a la médula

Complicaciones:

Las más frecuentes son las molestias en el cuello y dolor al tragar. Estas molestias ceden a los pocos días y se controlan fácilmente con tratamiento. Más raramente pueden producirse problemas con las piezas óseas que se colocan entre las vértebras, infecciones de la herida y las derivadas de cualquier anestesia general. Las complicaciones más graves que se han descrito, aunque excepcionales, son las que se deben a lesión de las zonas cercanas a la columna cervical (médula espinal, esófago y tráquea), que pueden oscilar entre una mayor o menor lesión nerviosa hasta ser causa de muerte (excepcionalmente).

Evolución postoperatoria:

En general, después de la operación, el paciente puede levantarse llevando un collarín cervical. La herida se revisará con curas locales y la sutura se retirará a los 7 días. Habitualmente se da el alta a los 7 días, pudiendo adelantarse o retrasarse según el estado de cada paciente. En el informe de alta, que recibirá antes de marcharse, se describirá la intervención y se recomendará seguir reposo relativo, llevar collarín cervical y tomar analgésicos si apareciera dolor.

No importa qué opción de tratamiento decide un paciente, lo que es importante es contar con un régimen de seguimiento que evite que la hernia de disco cervical se repita.

Prevención:

Hay algunas cosas que debemos recordar para evitar rupturas del disco y por lo tanto la formación de hernias:
En primer lugar debemos siempre cuidar y dormir en un nivel bajo de la almohada, evitar el estrés innecesario en el cuello, en segundo lugar, nunca debe acostarse sobre el estómago, pero si de un lado o la espalda recta que ayuda a liberar la presión y la distribuyen por igual. Precaución tercera es que podemos ejercer sobre una pelota de rebote que se utiliza habitualmente en el gimnasio para los músculos abdominales, que puede simplemente sentarse en él y comenzará a saltar. Esto aumentará la circulación sanguínea y el suministro de oxígeno a la columna vertebral, por lo tanto curar cualquier ruptura menor de forma natural. Si mantenemos esto en mente, podemos evitar pasar por un gran trauma.

Otra radiculopatía es la Espondilosis cervical:

Definición:

Es una degeneración o artrosis de las articulaciones que hay entre las vértebras cervicales, incluido el disco, por pequeños traumatismos repetidos, enfermedades reumáticas o por la edad. Esta degeneración se manifiesta por rugosidades, picos u osteofitos, que se pueden comportar de la misma forma que la hernia discal.
Las hernias discales son más blandas y los osteofitos de la espondilosis son más duros. Sin embargo muchas veces se asocian en el mismo enfermo.

Síntomas:

Varía mucho de unos pacientes a otros; desde molestias mínimas hasta parálisis para caminar. Las hernias de disco cervicales típicamente producen dolor en el cuello, tortícolis, dolor y/o acorchamiento en brazos, manos y dedos y, mareos y, en ocasiones, pérdida de fuerza y sensibilidad en los brazos. Más raro es que compriman la médula y causen trastornos en miembros inferiores (que afectan a la marcha), y en los esfínteres (que pueden producir dificultades para orinar).

Diagnóstico:

Sobre todo por los síntomas y la exploración. La espondilosis se diagnostica con las radiografías simples y La TAC. En Resonancia Magnética se hace un diagnóstico más preciso, sobre todo de la hernia de disco y de las estructuras que puede afectar. A veces la electromiografía indica cuál es el nervio afectado.
La interpretación de todas estas pruebas puede ser difícil, porque muchas personas sanas tienen alteraciones en sus radiografías e incluso en la Resonancia Cervical.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Espolón calcáneo y fascitis plantar

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Definición:

Un espolón es una prominencia ósea que sale del área plantar del talón. Es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior.
Puede ser asintomático hasta que el paciente desarrolla una fascitis plantar, una periostitis (inflamación del periostio) o una bursitis en el área donde el tejido conectivo se une con el hueso.

Anatomofisiología:

La fascia o aponeurosis plantar es una banda de tejido resistente presente en la planta del pie, de forma triangular, cuyo vértice inicia en el talón (hueso calcáneo) y se ensancha hacia adelante hasta terminar en las cabezas de los metatarsianos. Ella es la principal responsable del arco del pie. Si la fascia es corta, tendremos un pie con mucho arco (cavo); si es larga, un pie sin arco (plano). Entre la piel de la planta del pie y la fascia hay grasa, la cual absorbe impactos al caminar, correr o saltar.

La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1ª falange de los 5 dedos.
Su función es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar.

Patogenia:

Es por lo general el resultado de varios factores. Uno de estos factores tiene que ver con un problema mecánico en el alineamiento del pie. En la base del pie se encuentra una banda fuerte de tejido fibroso conocida como fascia plantar. La fascia plantar se inserta en el hueso del talón y se extiende a lo largo de la base del pie. El espolón calcáneo no siempre está asociado con la inflamación de la fascia plantar.

Cuando un pie presenta un alineamiento defectuoso de tipo mecánico, esta banda de tejido recibe demasiada tracción lo que provoca síntomas de inflamación y dolor. A esto se le conoce como fascitis plantar. Otro de los factores que contribuyen al dolor en el talón, puede ser la degeneración de la almohadilla grasa que se vuelve cada vez más fina a medida que envejecemos. Un tercer factor puede ser una inflamación crónica de la fascia misma. El dolor en el talón también puede atribuirse a artritis inflamatoria, gota, infección, lesión o trastorno nervioso, patologías tumorales y trastornos de colágeno. El tamaño del espolón calcáneo no siempre guarda correlación con la intensidad del dolor. El dolor en el talón tiende a ser peor en las mañanas, cuando se dan los primeros pasos, o luego de períodos prolongados de reposo. Si la condición se intensifica, el talón puede llegar a doler aun cuando la persona reposa.

La principal causa de la formación del Espolón es tener un pie con un arco plantar aumentado y el uso de calzado de piso o la realización de ejercicio físico de alto impacto sobre las puntas en forma inadecuada y continua o con sobre esfuerzo de la región de la planta del pie.

El dolor realmente no es por la presencia del Espolón, sino por la tracción continua de la Fascia Plantar, la cual está formada por ligamentos que ayudan a mantener el arco plantar. La tracción continua de esta fascia es lo que realmente ocasiona el dolor.

Donde la fascia plantar se inserta en el hueso del talón es donde se origina el dolor. Como la fascia se extiende a lo largo del pie y se divide en tirillas que terminan en las bases de cada dedo, las molestias se pueden reflejar en el arco y los dedos del pie.

Es en el punto de inserción en el hueso del talón donde ocurre la inflamación. Esta podría provocar también cambios vasculares en el área y micro desgarros de la banda al insertarse en el hueso.

Los espolones no discriminan por la edad y pueden afectar a jóvenes y ancianos. Aquéllos que tienen pies muy arqueados o planos, una pierna más larga que la otra, sufren de sobrepeso o realizan movimientos violentos con los pies son más propensos a desarrollar un espolón. Quienes sufren de distintos tipos de artritis –gota, artritis reumática y osteoartritis– son igualmente buenos candidatos para este malestar. Igualmente, las contracturas en el tendón de Aquiles aumentan la tensión en la fascia plantar y, como consecuencia, puede aparecer un espolón.

Personas obesas, pies con arco longitudinal acentuado o cuando la permanencia de pie se mantiene durante tiempo prolongado, son condiciones en las cuales la fascia sufre mayores situaciones de estrés, produciéndose una sobre distensión de sus fibras colágenas con irritación de terminaciones nerviosas, sobre todo a nivel de las inserciones junto al hueso calcáneo. Todo ello provoca dolor a nivel del talón, sobre todo con la marcha (fase de ataque del talón) cuando impacta el mismo contra el suelo.

Causas:

La fascitis plantar es la inflamación de esta fascia, y es debida a múltiples factores, aislados o estando varios presentes: envejecimiento, con adelgazamiento de la capa de grasa y pérdida de la elasticidad de la fascia; traumatismos, por obesidad, modificación de la pisada o aumento de la exigencia física (el caso de quienes empiezan a caminar o a correr); el calzado inadecuado, con talón muy voluminoso y alto o bajo y estrecho; trastornos en la longitud de la fascia (pie plano o cavo); etc.

El famoso espolón calcáneo es una reacción de defensa del organismo: cuando la fascia plantar tiene exceso de tracción en su vértice, el organismo aumenta la fortaleza del mismo provocando su calcificación (espolón), impidiendo se desgarre la fascia, El espolón es una consecuencia de la fascitis plantar, no una causa, y se ha descubierto que no es el responsable de los síntomas.

En los corredores, la técnica de carrera inadecuada es cada vez más estudiada como causa de fascitis plantar. Estadísticas en maratonistas mayores de 40 años revela una incidencia de al menos un episodio de fascitis plantar en el 78% de los entrevistados, más del doble que en sujetos sedentarios de edades similares escogidos al azar.

Síntomas:

Si cada mañana al tratar de comenzar el día con el pie derecho siente un intenso dolor en el talón, es hora de tratar ese espolón del calcáneo. Un 70 por ciento de los adultos que padecen de dolor en los talones sufren de espolones. Y aunque no es una condición que ponga en riesgo la vida, puede afectar la calidad de ella haciendo dolorosas incluso las actividades diarias más sencillas.

La lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparición insidiosa e ir incrementándose con el paso del tiempo.

El dolor es generalmente como agujas en la planta del pie, sobre todo por la mañana, y al caminar un poco se hace menos localizado, pero persiste por horas, incluso días. Al palpar la planta o la cara interna del talón, se exacerba la sensación dolorosa.

Suele ser más frecuente en verano debido al uso de calzado indebido.

El dolor obliga al enfermo a evitar cargar el peso sobre el talón y camina apoyando el metatarso (cojea).

El dolor es atribuido a una inflamación del periostio, a una bursitis e irritación de los filetes nerviosos vecinos.

Se debe recordar que no existe correspondencia clínico-radiológica: el hallazgo radiológico de un espolón no es indicativo de patología pues la mayoría de ellos no son dolorosos.

El espolón se encuentra en cerca del 50% de las talalgias.

Diagnóstico:

Para un diagnóstico preciso, el podiatra (o podólogo) recomendará radiografías para así descartar cualquier otra condición.
Lo ideal es consultar a un especialista. El dolor en el talón y sus adyacencias no siempre es debido a una fascitis plantar. Muchas patologías pueden ser la causa: las bursitis retro, post o subcalcáneas, la apofisitis juvenil, las paratendonitis aquilianas, la inflamación del cojinete del tendón, fracturas-avulsiones, etc. Solo un Médico experimentado puede hacer el diagnóstico diferencial y escoger el tratamiento adecuado.

Examen físico:

A la inspección no se objetiva inflamación ni rubor a nivel del talón.

En la palpación comparándola con el otro pie se aprecia una cierta tensión plantar, así como dolor en el borde interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presión profunda.

A veces suele desencadenarse dolor en el tercio posterior del pie afecto con la hiperextensión pasiva de los dedos.

Dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente la lesión (el más frecuente el espolón antero-inferior).

En ocasiones la presión en la región latero-interna puede desencadenar dolor de forma más difusa, apreciándose tensión plantar.

Su localización es fácilmente detectable mediante radiografía simple de ambos pies, por la frecuencia de simetrías, habitualmente es objetivado mediante una proyección de Lateral del Calcáneo. Puede haber una calcificación en cada talón. De esta manera confirmaremos el diagnóstico diferencial con la fascitis plantar.

Tratamiento:

En algunos pacientes existe la posibilidad de que el dolor desaparezca. Sin embargo, en la mayoría de los casos, mientras más se demore el paciente en buscar ayuda médica, más crónica se volverá la condición.

El cuidado conservador ofrecido en la mayor parte de los casos incluye:

• Modificaciones en el calzado
• Medicamentos, (antiinflamatorios y analgésicos)
• Férula nocturna para la fascitis plantar
• Terapia física, (“whirlpool”, ultrasonido, estimulación eléctrica)
• Ortesis funcional
• Terapia por onda de choque para la talalgia (dolor de talón) (el margen de éxito del tratamiento individual es igual o mayor que el de la intervención quirúrgica).
• Las técnicas de vendaje y acojinamiento pueden lograr que el dolor alcance un nivel más tolerable.

Sin embargo, si el dolor y la incomodidad persisten luego de haber tratado las medidas conservadoras, es recomendable la intervención quirúrgica.

En la actualidad los espolones sólo se operan cuando se trata de un caso muy resistente y, la mayoría de las veces, se utiliza una endoscopía para una rápida recuperación.

La terapia de onda de expansiva (shockwave) resulta muy efectiva para aliviar el dolor que causan los espolones. Es un tratamiento no invasivo que funciona para un 80 a 85 por ciento de los pacientes. Consiste de aplicar ondas de energía corta directo al área del talón. Por lo general, una sesión es suficiente para sentir alivio.

Otros tratamientos recomendables, sobre todo para casos incipientes, son:

• Reposo: Si es un ávido caminante o corredor, limite la distancia o modifique la intensidad.

• Masaje con hielo: Congele una botella de plástico y ruédela por el talón y el arco durante unos 20 minutos, dos veces al día.

• Plantillas o taloneras: Consulte con su médico, puede utilizar una plantilla genérica que se compra en la farmacia o una ortopédica hecha a la medida del contorno de su pie.

• Vendaje: Aplicarse tiras anchas de esparadrapo en la longitud de la fascia plantar es recomendable para el dolor agudo y la actividad deportiva.

• Antiinflamatorios: Analgésicos orales proporcionan alivio, al igual que las inyecciones de cortisona.

• Terapia física: El propósito es disminuir la inflamación y fortalecer los pequeños músculos del pie para brindar soporte a la fascia plantar debilitada

• Si se trata de una fascitis plantar, el calor húmedo en la mañana y el frío después de las actividades son de ayuda. Bajar de peso, rotar el uso del calzado, usar plantillas ortopédicas bajo indicación médica, ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y ejercicios para fortalecer los músculos de la pantorrilla, también son de utilidad.

• Los antiinflamatorios mejoran el dolor y la inflamación.

• La infiltración de anestesia local combinada con un esteroide (preferiblemente triamcinolona) siempre mejora el dolor y sirve como indicador pronóstico.

• La cirugía percutánea (de heridas mínimas), aunque rara vez es necesaria, si es bien realizada, arroja excelentes resultados y permite la reincorporación a las actividades habituales en pocos días.

Técnica de infiltración (del espolón y fascitis plantar):

La posición: Paciente en decúbito supino, con el pie a infiltrar cruzado sobre la otra pierna. También se puede poner al paciente en decúbito prono y con la rodilla a 90º, lo que ofrece toda la planta del pie relajada y paralela a la camilla.
Punto de entrada: borde anterointerno del talón próximo a la zona de apoyo, sobre la piel fina. Como referencia práctica se puede utilizar el ancho del talón. Dicha medida se aplica sobre el borde posteroinferior del pie y nos ofrece la línea, que en sentido proximal, por el borde anterointerno del talón, será el punto de inyección, una vez llegados a la piel fina.
La dirección de la aguja es paralela al plano de apoyo hasta el centro del talón, en ángulo aproximado de 45° respecto al borde interno del pie.
Infiltrar lentamente para no producir dolor al distender la inserción de la aponeurosis.
Se emplea aguja verde (I.M.) inyectando una cantidad aproximada de 1-2 ml.

Material:
Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).
Jeringas de 2 ó 5 ml.
Corticoide depot: 1 ml.
Parametasona 40 mg/2 ml
Triamcinolona 40 mg/1 ml
Betametasona 12 mg/2 ml
Anestésico local, Lidocaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Carcinoma papilar tiroideo

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Consideraciones generales:

Mucha atención se ha generado en relación con el tema de la neoplasia de tiroides y carcinoma papilar de tiroides. Esta atención se puede atribuir a la frecuencia de los nódulos tiroideos benignos y de la dificultad clínica para distinguir estos nódulos de la tiroides y las lesiones malignas.

Anatomofisiología de la glándula tiroides:

La glándula tiroidea está constituida por dos lóbulos unidos por un istmo tiroideo y pesa en el hombre aproximadamente 20 a 40 g. Está situada en la región anterior del cuello, por delante de la tráquea. Embriológicamente se origina de una evaginación del techo de la faringe en la base de la lengua. Desciende de aquí a su posición definitiva, dejando en su trayecto el conducto tirogloso que posteriormente se atrofia.
Histológicamente está formada por folículos que contienen en su interior un material amorfo, coloidal, constituido por una proteína, la tiroglobulina. Esta juega un papel importante en la síntesis y almacenamiento de las hormonas tiroideas: Entre los folículos se encuentran agrupaciones celulares, llamadas parafoliculares, responsables de la secreción de tirocalcitonina.
La tiroides, como todas las glándulas endocrinas, dispone de una abundante irrigación sanguínea. Las arterias tiroideas se ramifican formando redes capilares que rodean los folículos y facilitan el paso de las hormonas a la sangre.
La glándula produce dos hormonas: la triyodotironina (T3) y la tetrayodotironina (T4) o tiroxina. Ambas juegan un rol importante en la regulación del metabolismo oxidativo, manteniéndolo dentro de los límites adecuados para la actividad normal del organismo. Estas hormonas, conjuntamente con la somatotrofina, tienen una participación importante en el control del crecimiento y maduración de los tejidos.
El lóbulo anterior de la hipófisis secreta la hormona tiroestimulante o TSH, que estimula el crecimiento de los folículos y la síntesis y secreción hormonal. La secreción de TSH es estimulada por un factor liberador proveniente del hipotálamo
La secreción de estas hormonas depende del sistema hipotálamo-hipofisario, cuya actividad se encuentra a su vez, regulada a través de un sistema de retroalimentación negativa. Tanto la extirpación de la hipófisis como la lesión del hipotálamo, producen la atrofia de la glándula tiroidea.
En condiciones fisiológicas la disminución del nivel sanguíneo de (T3) y (T4) estimula la secreción del factor liberador en el hipotálamo y la entrega de TSH en la hipófisis. Esta última, al activar la glándula tiroidea, aumenta el nivel circulante de (T3) y (T4). La elevación de (T3) y (T4) en la sangre, tiene un efecto opuesto. Este sistema de retroalimentación negativa permite mantener constante los niveles sanguíneos de las hormonas tiroideas.
Además del mecanismo de retroalimentación negativa, recién mencionado, la secreción del factor liberador y de TSH, está influenciada por la corteza cerebral y por estímulos periféricos (especialmente de la temperatura ambiental). Es así como emociones, el frío, etc. aumentan la secreción del factor liberador y de TSH. El organismo puede adaptarse en esta forma a situaciones de emergencia que requiera mayor aporte energético.

Definición:

El carcinoma papilar se presenta como una masa sólida o quística irregular en un parénquima normal de la tiroides.

Frecuencia:

Los nódulos tiroideos se encuentran en hasta un 7% de la población. Sólo 4-6,5% de estos nódulos son malignos. Los tumores malignos de tiroides representan sólo el 1% de todos los cánceres y sólo el 0,4% de muertes relacionadas con cáncer.

Epidemiología:

Los cánceres de tiroides son muy raros, representando sólo el 1,5% de todos los cánceres en los adultos y el 3% de todos los cánceres en los niños, pero la tasa de nuevos casos está aumentando en las últimas décadas. La mayor incidencia de carcinomas de tiroides en el mundo se encuentra entre las mujeres chinas residentes de Hawai. Durante los últimos años, la frecuencia de cáncer papilar se ha incrementado, pero este aumento de la frecuencia está relacionado con una mejora en las técnicas de diagnóstico y la campaña de información acerca de este carcinoma. De todos los cánceres de tiroides, 74-80% de los casos es cáncer papilar. El carcinoma folicular es mayor en regiones donde la incidencia de bocio endémico es alta.

Morbimortalidad:

En contraste con otros tipos de cáncer, el cáncer de tiroides es casi siempre curable. La mayoría de los cánceres de tiroides crecen lentamente y se asocia con un pronóstico muy favorable. La tasa media de supervivencia después de 10 años es superior al 90% y 100% en pacientes muy jóvenes con enfermedad no metastásica mínima.

Diseminación a distancia (es decir, a los pulmones o los huesos) es muy poco común. En revisiones en todo el mundo, la autopsia muestra una alta incidencia de focos microscópicos de carcinoma de tiroides.
A diferencia del carcinoma medular de tiroides, el cáncer papilar de tiroides no es una parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple. La tasa de mortalidad media es del 1,5% para las mujeres y 1,4% para los hombres.

Edad:

Carcinoma de tiroides es común en personas de todas las edades, con una edad media de 49 años y un rango de edad de 15-84 años. En la población más joven, el carcinoma papilar de tiroides tiende a ocurrir con más frecuencia que el carcinoma folicular, con un pico en pacientes de 30-50 años.

Anatomopatología:

Descripción macroscópica:

Los carcinomas papilares pueden variar en tamaño desde lesiones microscópicas, clínicamente indetectables a las masas de hasta 10 cm de diámetro. El tamaño del tumor promedio de diagnóstico es de 2,3 cm. Hasta un 75% de estos tumores son multifocales en la glándula tiroides. En el examen macroscópico, la mayoría son de color pálido y firme, a menos de 10% de los carcinomas papilares son realmente encapsulados. Los nódulos más grandes suelen ser encapsulado y localmente invasivos. Penetración de la cápsula de la glándula tiroides se presenta en aproximadamente el 40% de los casos.

Descripción microscópica:

Los tipos más comunes de carcinoma de tiroides son los tipos bien diferenciados, que incluyen el carcinoma papilar y folicular de tiroides. Tanto los carcinomas papilar y folicular surgen de las células foliculares endodérmicamente derivados que sintetiza la tiroxina y la tiroglobulina. Esto está en contraste con el carcinoma medular de tiroides, que se deriva de la producción de calcitonina neuroendocrino de células C parafoliculares de la tiroides.

Los tumores papilares pueden tener una histopatología papilar pura, pero más de la mitad contienen una mezcla de elementos foliculares. A largo plazo la atención de seguimiento de los pacientes con estos tumores mixtos muestran que, independientemente de las proporciones precisas, todas las neoplasias que contienen algunas áreas papilares tienen un comportamiento biológico idénticos, por lo tanto, estos tumores se clasifican en el carcinoma papilar folicular o no.

Las características histológicas de carcinoma papilar de la tiroides incluyen papilas ramificadas compuestas por un núcleo fibrovascular central y un revestimiento simple o estratificado cuboidal de las células columnares. Las células del tumor pueden formar coloides que contiene los folículos, y focos de metaplasia escamosa se encuentran con frecuencia. La atipia nuclear es también una característica importante para el diagnóstico.

En más de la mitad de estos tumores, los núcleos tienen una característica apariencia de vidrio laminado de esférulas calcificadas conocidas como cuerpos psammoma también se encuentra a menudo en el marco histológico. De hecho, la presencia de cuerpos psammoma es prácticamente para el diagnóstico de carcinoma papilar, ya que rara vez se encuentran en otras lesiones.

Los carcinomas papilares de tiroides suelen invadir los vasos linfáticos y propagarse a otros sitios dentro de la glándula tiroides, así como a los ganglios linfáticos regionales. Las metástasis ganglionares se han reportado en el rango de 46-90% de los casos de carcinoma papilar. La invasión vascular es infrecuente, sin embargo, si es que ocurre, la extensión del tumor por lo general es a los pulmones y los huesos. Extensión directa a los tejidos blandos del cuello se produce en aproximadamente el 25% de los casos.

Causas:

La etiología de carcinoma papilar aún no se ha dilucidado, pero se han hecho una serie de asociaciones:

Genética:

La activación de los receptores tirosina quinasas (RET / PTC, TRK, MET), ya sea por reordenación o amplificación del gen, parece ser específica para la transformación de las células foliculares de la tiroides en carcinoma papilar de tiroides. Un riesgo 10 veces mayor de cáncer de tiroides en familiares de pacientes con cáncer de tiroides sugiere una base genética para la susceptibilidad a estos tumores. Se observó una correlación entre el carcinoma papilar de tiroides y el antígeno leucocitario humano (HLA)-DR7 También se ha observado. Además, una incidencia en paralelo se ha descrito para este tipo de tumor en los gemelos monocigóticos.

Exceso de yodo:

El cáncer papilar de tiroides ha sido inducido en los animales con la administración de yodo en exceso. En Viena, Austria, durante un período en que la ingesta de yoduro es baja en la población, el carcinoma papilar representó sólo el 25% de todos los cánceres de tiroides en lugar del esperado 80%.
En las zonas donde son endémicas de bocio, la adición de yodo en la dieta ha aumentado la proporción de carcinomas papilares en relación con el cáncer folicular de tiroides. Sin embargo, estos cánceres son menos agresivos y tienen un mejor pronóstico de supervivencia a largo plazo.

Radiación:

La radiación externa en el cuello aumenta la incidencia de carcinoma papilar de la tiroides más adelante en la vida. La irradiación durante la infancia se ha asociado con mayor riesgo de contraer cáncer papilar de tiroides.
La tiroides es particularmente sensible a los efectos de las radiaciones ionizantes. La exposición a la radiación ionizante en un 30% de riesgo de cáncer de tiroides.
Una historia de exposición de la cabeza y el cuello de los rayos X, especialmente durante la infancia, ha sido reconocida como un factor importante para el desarrollo de cáncer de tiroides. Por ejemplo, el 7% de los individuos expuestos a la bomba atómica en Japón desarrollaron cáncer de tiroides.
Desde 1920-1960, la irradiación terapéutica de las áreas del cuerpo se utiliza para tratar tumores y condiciones benignas (por ejemplo, acné, exceso de vello facial, la tuberculosis en el cuello, las enfermedades por hongos en el cuero cabelludo, dolor de garganta, tos crónica, la ampliación del timo, las amígdalas , y adenoides). Aproximadamente el 10% de los individuos que fueron tratados con irradiación desarrollado cáncer de tiroides después de un período de latencia de 30 años.
Los pacientes que necesitan radioterapia para ciertos tipos de cáncer de la cabeza y el cuello también pueden tener un riesgo mayor de desarrollar cáncer de tiroides.
Muchas otras condiciones han sido consideradas como predisponentes de cáncer papilar de tiroides (uso de anticonceptivos orales, los nódulos benignos de tiroides, la menarquia tardía, edad tardía del primer parto).

Síntomas:

Los pacientes con carcinoma papilar, pueden presentar los siguientes antecedentes:

• Numerosos casos de cáncer papilar de tiroides son subclínicos.
• La presentación más común de cáncer de tiroides es una masa tiroidea asintomática o un nódulo que se puede sentir en el cuello.
• Registro de una historia médica completa para identificar los factores de riesgo o síntomas.
• Para cualquier paciente con un nódulo de tiroides que se ha desarrollado recientemente, obtener una historia sobre cada exposición previa a radiación ionizante y la duración de vida útil de la exposición a la radiación.
• Considerar la posibilidad de una historia familiar de cáncer de tiroides.
• Algunos pacientes tienen tos persistente, dificultad para respirar, o dificultad para tragar.
• El dolor es rara vez una señal de alerta temprana de cáncer de tiroides.
• Otros síntomas (por ejemplo, dolor, estridor, parálisis de las cuerdas vocales, hemoptisis, la ampliación rápida) son raros. Estos síntomas pueden ser causados por problemas menos serios.
• En el momento del diagnóstico, el 10-15% de los pacientes tienen metástasis a distancia en los huesos y los pulmones y, en un principio, se evalúan los síntomas pulmonares o osteoarticular (por ejemplo, fracturas patológicas, fracturas espontáneas).

Examen físico:

Palpar el cuello del paciente para evaluar el tamaño y la firmeza de la tiroides y para comprobar si hay nódulos de la tiroides. El principal signo de cáncer de tiroides es una empresa palpable, y los nódulos indoloros en el área de la tiroides. Esta masa es indolora.
Algunos pacientes tienen una sensación de presión o completo en el cuello, ronquera, o signos de compresión traqueal o esofágica.
Con la palpación de tiroides, por lo general hay un nódulo solitario que tiene una consistencia dura, un tamaño medio de menos de 5 cm, y las fronteras mal definidas se puede sentir. Este nódulo se fija en lo que respecta a los tejidos circundantes y se mueve con la tráquea al tragar.
Por lo general, los signos de hipertiroidismo o hipotiroidismo no se observan.

Diagnóstico:

Los pilares del diagnóstico de carcinoma papilar son una historia clínica minuciosa y examen físico, incluyendo una evaluación de los factores de riesgo, junto con pruebas complementarias como la ecografía cervical y la citología por aspiración.

La radiografía de tórax, tomografía computarizada y la resonancia magnética: Estas pruebas no se utilizan generalmente en el estudio inicial de un nódulo tiroideo, excepto en pacientes con enfermedad metastásica en presentación clara. Estas pruebas son de segundo nivel y como herramientas de diagnóstico son útiles en la evaluación preoperatoria del paciente.

La ecografía:

Este estudio de imagen debe ser realizada por primera vez en un paciente con neoplasia de tiroides posible. La ecografía no es invasiva y de bajo costo, y que representa el procedimiento más sensible para la identificación de lesiones de la tiroides y para la determinación de los diámetros de un nódulo (2-3 mm).
La ecografía también es útil para la localización de las lesiones cuando un nódulo es difícil de palpar o se sienta profundamente. Imágenes de la ecografía puede ayudar a determinar si una lesión es sólida o quística y puede ayudar a detectar la presencia de calcificaciones.
La tasa de precisión de la ecografía en los nódulos de la categorización como quística sólida, o mezcla es cerca de 90%. Puede ser utilizado para ayudar a dirigir una biopsia aspiración con aguja fina.
Pulsado y Doppler ecográfico pueden proporcionar información importante sobre el patrón vascular y los parámetros velocimétricos. Dicha información puede ser útil antes de la operación para llegar a un correcto diagnóstico diferencial de lesiones de tiroides maligno o benigno.

Gammagrafía:

Antes de la biopsia de aspiración con aguja fina, la gammagrafía tiroidea (o exploración de tiroides) realizado con tecnecio 99m (Tc) o yodo radiactivo (yodo 131 o yodo I 123) fue el primer procedimiento diagnóstico de elección para una evaluación de la tiroides.

La presentación más común de cáncer de tiroides es un nódulo indoloro palpable. Sin embargo, un dilema diagnóstico está presente como es la presentación de las condiciones de la tiroides más benigna. Un nódulo palpable se produce en hasta un 7% de la población femenina general. Un solo nódulo tiene una tasa de malignidad 5.12%, mientras que múltiples nódulos tienen una tasa de malignidad del 3% en la población general.

El carcinoma papilar también puede presentarse con inflamación de los ganglios linfáticos cervicales o adenopatías cervicales en ausencia de un nódulo tiroideo palpable. Tejido tiroideo benigno se puede encontrar en el cuello en cualquier parte medial al músculo esternocleidomastoideo. Cualquier tejido tiroideo lateral al músculo esternocleidomastoideo deben ser considerados malignos.

A diferencia del carcinoma folicular de tiroides, las metástasis a distancia de carcinoma papilar de tiroides raramente se observan en el momento de la presentación. Cuando hay metástasis a distancia en la malignidad a la vez que se descubre el tumor primario es casi siempre grande y palpable con facilidad.

Los síntomas de la disfagia, odinofagia, o falta de aliento pueden dar lugar al descubrimiento de una masa tiroidea durante el examen físico o una ecografía. Presencia de una masa en la tiroides requiere de más investigación, especialmente en pacientes con alto riesgo de carcinoma. Un resultado positivo con aguja fina para encontrar la aspiración es una indicación de extirpación quirúrgica de la masa. Algunos médicos afirman que los antecedentes de irradiación en el cuello y una masa tiroidea es en sí misma una indicación de extirpación quirúrgica.

La aspiración con aguja fina es uno de los pilares del diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides. El uso de la citología por aspiración con aguja fina puede aumentar la precisión diagnóstica de los casos de malignidad tiroidea y el 92%.
El nivel de tiroglobulina sérica puede ser utilizado como un marcador tumoral postoperatorio por cáncer de tiroides bien diferenciado (es decir, papilar, folicular).

El tumor y la metástasis (TNM) para el carcinoma papilar de tiroides se clasifican de la siguiente manera:

Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede evaluarse.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
T1: El tamaño del tumor es de 2 cm o menos en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2: El tamaño del tumor es mayor de 2 cm pero menos de 4 cm, y el tumor está limitado a la glándula tiroides.
T3: El tamaño del tumor es mayor de 4 cm, y el tumor está limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensión mínima extratiroidea.
T4a: El tumor se extiende más allá de la cápsula tiroidea e invade cualquiera de los siguientes: los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
T4b: El tumor invade la fascia prevertebral, vasos mediastínicos, o envuelve la arteria carótida.

Los ganglios linfáticos regionales (N):
NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluados.
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales se encuentra.
N1a: la metástasis se encuentra en el nivel VI (pretraqueal y paratraqueales, incluyendo prelaríngeos y Delfos) los ganglios linfáticos.
N1b: la metástasis se encuentra en unilateral, bilateral o contralateral ganglios linfáticos cervicales o superior / superior del mediastino.
Metástasis a distancia (M)
MX: La metástasis distante no puede ser evaluada.
M0: No hay metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia está presente.

Diagnósticos diferenciales:

• Tiroiditis de Quervain
• Bocio no tóxico
• Bocio nodular tóxico
• Enfermedad de Graves
• Carcinoma de células de Hürthle
• El linfoma de tiroides

Tratamiento médico:

Hormona estimulante del tiroides (TSH): la terapia de supresión con la administración de la hormona tiroidea ha sido utilizado durante muchos años, sin embargo, la tasa de recurrencia y la tasa de supervivencia entre la TSH suprimida y TSH no suprimida, el postoperatorio de pacientes con bajo riesgo de carcinoma papilar de tiroides son similares.
El yodo-131 se puede utilizar para extirpar la glándula tiroides remanente en pacientes con una tiroidectomía casi total y en pacientes de alto riesgo con enfermedad persistente. Si la absorción de yodo-131 es insuficiente, la radioterapia externa se puede utilizar.

Resumen de los medicamentos:
Los fármacos más útiles para el tratamiento de carcinomas papilar de tiroides después de la cirugía son la levotiroxina y yodo radiactivo. En caso de metástasis, la paliación con agentes antineoplásicos (por ejemplo, el cisplatino, la doxorrubicina) puede ser útil.

Tratamiento quirúrgico:

La tiroidectomía se remonta a alrededor de 1170, sin embargo, se realizaba a pesar de su alta morbilidad y mortalidad. El peligro de la operación por lo general provenía de hemorragia no controlada y la sepsis. Sin embargo, en el último siglo, los avances en la anestesia general, la antisepsia y la hemostasia han allanado el camino para la cirugía de tiroides segura.
En las manos de un cirujano experimentado, la tiroidectomía convencional es un procedimiento extremadamente seguro y eficaz.

La tiroidectomía endoscópica mínimamente invasiva:
En los últimos años, nuevos enfoques para la tiroidectomía endoscópica se han desarrollado debido a un deseo cada vez mayor para el establecimiento de métodos menos invasivos en toda la comunidad quirúrgica. Los procedimientos mínimamente invasivos implican incisiones más pequeñas en comparación con el cuello de la tiroidectomía convencional y, como tal, tienden a demostrar estética mejorada, reducción del dolor postoperatorio, y el hospital se mantiene reducido.

Otras cuestiones relativas al desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para la cirugía de tiroides incluyen la seguridad, la morbilidad y la facilidad de rendimiento en comparación con las técnicas convencionales abiertas. Las tasas de complicaciones de la parálisis del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo han sido similares a los encontrados en los procedimientos abiertos.
A pesar de las indicaciones para los procedimientos de que la tiroidectomía mínimamente invasiva se han convertido en estándar para los nódulos tiroideos, en algunos aún existe controversia en cuanto a su idoneidad para el cáncer de la tiroides conocida.

Hemitiroidectomía:
Los pacientes con carcinoma papilar pueden ser separados en categorías de bajo y alto riesgo de mortalidad basadas en los factores pronósticos. Estos factores incluyen la edad, la enfermedad metastásica a distancia, invasión extratiroidea, y el tamaño de la lesión primaria. Algunos cirujanos creen que hemitiroidectomía es el tratamiento más adecuado de bajo riesgo del carcinoma papilar que macroscópicamente está localizado en un lóbulo o en pacientes con cánceres ocultos de tiroides papilar. Esto equilibra el riesgo de complicaciones de una cirugía más delicada con la posibilidad de recurrencia. Esta cirugía puede ser una buena opción para pacientes que no pueden cumplir con el reemplazo de la hormona tiroidea después de la operación.

Tiroidectomía casi total:
Se puede realizar para disminuir el riesgo de lesión del nervio laríngeo recurrente o de las glándulas paratiroides. Un poco de tejido tiroideo se deja durante la resección y, posteriormente, puede ser extirpado con yodo-131.

Tiroidectomía total:
Sigue siendo el tratamiento estándar de criterio para el carcinoma papilar de tiroides. Tiroidectomía total se recomienda si el tumor primario es de 1,0 cm o más, o si la extensión extratiroidea o metástasis está presente. Este procedimiento quirúrgico elimina todo el tejido tiroideo para que la administración postoperatoria de yodo-131 sea más eficaz en el tratamiento de la enfermedad oculta y permite que los niveles séricos de tiroglobulina sean más sensibles para detectar la enfermedad recurrente o persistente. Aunque el riesgo de complicaciones quirúrgicas es mayor que el de la hemitiroidectomía o tiroidectomía casi total; la mayoría de los expertos coinciden en que el riesgo de recurrencia de la enfermedad es más bajo y la tasa de supervivencia es más alta después de la tiroidectomía total.

Contraindicaciones:

La extirpación quirúrgica de carcinoma papilar de tiroides no tiene contraindicaciones absolutas. Incluso las personas con metástasis a distancia se beneficiarían de la extirpación quirúrgica de la enfermedad primaria, la disección del cuello, y la ablación con yodo-131.

La tiroidectomía total puede estar contraindicada en personas con enfermedad limitada a un solo lóbulo de la tiroides que es probable que no cumplen con la terapia de reemplazo de la tiroides. Estas personas pueden ser más adecuadas para una hemitiroidectomía.

Evolución:

A largo plazo el cuidado de seguimiento, llevar a cabo un examen físico y obtener un nivel de tiroglobulina sérica cada 2 meses durante el primer año, cada 3 meses durante los próximos dos años, cada 6 meses durante los 2 años siguientes, y luego anualmente por el resto de la vida del paciente. Suplemento de este régimen con la ecografía cervical y radiografía de tórax al año y la gammagrafía total de yodo cuerpo cada 2 años.

Complicaciones:

Las complicaciones de la resección del carcinoma papilar de tiroides son aquellos asociados con la tiroidectomía. El daño del nervio laríngeo recurrente puede conducir a la parálisis de las cuerdas vocales y ronquera. El daño a la rama externa del nervio laríngeo superior de la laringe puede producir disfonía, ya que puede desnervar el músculo cricotiroideo, que regula el tono. Sección de la rama interna del nervio laríngeo superior hace que la mucosa del seno piriforme y falsas cuerdas vocales para convertirse en insensibles, lo que coloca al paciente en un riesgo mayor de aspiración crónica. La resección de la tiroides sin reimplante de tejido paratiroideo puede dar lugar a hipocalcemia.

Control ambulatorio:

Ecografía del cuello periódica es obligatoria para supervisar el estado del paciente.
Realizar una gammagrafía postoperatoria del cuello 4-6 semanas después de esta terapia se ha completado. En este momento, una exploración del cuello puede ayudar a demostrar si el tejido de la tiroides sigue presente. Si el tejido tiroideo está presente, una dosis de yodo radiactivo se administra para destruir el tejido residual. El paciente se coloca de nuevo en reemplazo de hormona tiroidea (levotiroxina).
Repetir la gammagrafía de 6-12 meses después de la ablación y, posteriormente, cada 2 años. Antes de la exploración, la levotiroxina debe ser retirada por aproximadamente 4-6 semanas para maximizar la estimulación de tirotropina del tejido tiroideo remanente final.
El yodo radioactivo puede extirpar el tejido metastásico en los pulmones y los huesos
Evaluar los niveles de tiroglobulina sérica cada 6-12 meses durante al menos 5 años. Una recurrencia de cáncer de tiroides se puede detectar si se produce un aumento en el nivel de tiroglobulina.
Realizar las pruebas de supresión de la hormona tiroidea en todos los pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total y en todos los pacientes que han sufrido la ablación radiactiva de cualquier remanente de tejido tiroideo. Individualizar el grado de supresión para evitar complicaciones, tales como el hipertiroidismo subclínico.

En consecuencia, los autores proponen una guía de vigilancia para los pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total o casi total y la ablación con yodo radioactivo y no tienen evidencia clínica de tumor residual con un nivel de tiroglobulina sérica de menos de 1 mcg / L durante la supresión de la hormona tiroidea de la TSH.
Un paciente que ha tenido una tiroidectomía sin conservación paratiroidea requiere de la vitamina D y calcio para toda la vida.

Cualquier paciente con una historia de un carcinoma papilar de tiroides deben tener, a los 6 y 12 meses después del ajuste del tratamiento del cáncer (médico o quirúrgico), una medición completa de la exploración física, TSH y tiroglobulina, anticuerpos antitiroglobulina y.
Si el paciente está libre de enfermedades, estas pruebas pueden ser realizadas sobre una base anual.

No existen métodos de prevención conocida.

Complicaciones:

Si se descuida, todo el cáncer de tiroides pueden presentar síntomas debido a la compresión y / o la infiltración de la masa de cáncer en los tejidos circundantes, y el cáncer puede hacer metástasis a pulmón y hueso.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides puede causar algunas complicaciones, en parte debido a la anatomía variable del cuello. Estas complicaciones posibles incluyen los siguientes:
• Hipotiroidismo
• Disfagia debido al daño del nervio laríngeo superior
• Parálisis de las cuerdas vocales debido al daño del nervio laríngeo recurrente
• Hipoparatiroidismo, debido a la ablación de la glándula paratiroides
Administración del yodo radioactivo puede tener varias consecuencias, entre ellas las siguientes:
• La radiación y la tiroiditis de tirotoxicosis transitoria en pacientes con lobectomía sencilla
• Sialoadenitis por yodo radiactivo es absorbida por las glándulas salivales
• Náuseas, anorexia y dolor de cabeza (poco común)
• La fibrosis pulmonar en pacientes con metástasis pulmonares grandes
• Edema cerebral en pacientes con metástasis en el cerebro (puede ser prevenida por la terapia con glucocorticoides)
• Esterilidad permanente y oligospermia transitoria o irregularidades menstruales
• Teratogénesis y abortos espontáneos
• Un pequeño aumento en el riesgo de leucemias o carcinomas de mama y vejiga
• Metástasis, en orden decreciente de frecuencia, son más comunes en los ganglios linfáticos del cuello y de pulmón, seguido por el hueso, cerebro, hígado, y otros sitios. Potencial metastásico parece ser una función del tamaño del tumor primario. Metástasis en ausencia de patología tiroidea en los hallazgos del examen físico son poco frecuentes en los pacientes con carcinoma papilar microscópicos (carcinomas ocultos).

Pronóstico:

El pronóstico del cáncer papilar de tiroides se relaciona con la edad, el sexo y el estadio. En general, si el cáncer no se extiende más allá de la cápsula de la glándula, la esperanza de vida es afectada de forma mínima. El pronóstico es mejor en pacientes de sexo femenino y en pacientes menores de 40 años. La tasa de supervivencia es por lo menos 95% con los tratamientos adecuados.

El pronóstico del carcinoma papilar de tiroides es favorable, sin embargo, existe controversia respecto a la gestión de este tipo de cáncer. La cirugía es el principal modo de terapia para el tratamiento, pero el tipo más apropiado de la resección para esta enfermedad es controversial.

Los factores pronósticos incluyen el tamaño del tumor, edad del paciente, su extensión extratiroidea, y la variante histológica. La presencia de invasión vascular, incluso dentro de la glándula tiroides, se asocia con una enfermedad más agresiva al momento del diagnóstico y tiene una mayor incidencia de recidiva tumoral. Alrededor del 30% de los pacientes desarrollan la recurrencia del tumor. Dos tercios de las recidivas son en la primera década después de la terapia. Los tumores se repiten fuera del cuello en un 21% de los pacientes con recurrencia. El sitio más común para la metástasis distante es el pulmón. Las tasas de mortalidad son más bajos cuando las recurrencias se detectan a tiempo sobre la base de exploraciones con yodo radiactivo en lugar de los signos clínicos.

Calidad de vida:

A pesar del pronóstico relativamente favorable de carcinoma papilar de tiroides, múltiples estudios han demostrado que la calidad de vida de estos pacientes es menor de lo esperado, tanto en el primer año después del diagnóstico y a largo plazo.

Monitoreo de seguimiento para el cáncer de la tiroides pueden tener efectos profundos en la vida de los pacientes, ya que están obligados a suspender la levotiroxina durante 4-6 semanas antes de la digitalización de todo el cuerpo. Esto coloca al paciente en posición de tratar de mantener la actividad y la función normal, mientras que experimentan los efectos bien documentados de hipotiroidismo, incluyendo aumento de la fatiga, pérdida de memoria, trastornos del estado de ánimo, disminución de las habilidades motoras. El impacto de esta experiencia en el desempeño laboral, las relaciones familiares y la vida social puede ser perjudicial para el bienestar de estos pacientes.

Gran parte de la investigación clínica actual en el carcinoma papilar de tiroides se centra en la búsqueda de mejores métodos de detección y mejores indicadores de pronóstico. Se avanza en la identificación de marcadores genéticos en las células tumorales que indican el pronóstico en general, así como en la tendencia del cáncer de metástasis. Patrones de expresión génica se han encontrado que pueden diferenciar entre el tejido tiroideo benigno y carcinoma papilar de tiroides, así como entre los carcinomas papilar y folicular. Un ejemplo es la medición de la concentración de tiroglobulina en el tejido de la biopsia obtenida por aspiración con aguja fina, que puede ser útil para determinar la afectación de los ganglios linfáticos, ya sea en la presentación inicial o en la enfermedad recurrente.

Dr. Avilio Méndez Flores

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El niño que llora desconsoladamente

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El llanto de los recién nacidos se ha atribuido a las más diversas causas, desde el mal de ojo, hasta ejercicio para los pulmones, hasta la inmadurez del cerebro o el dolor estomacal grave. En realidad, la palabra cólico viene del griego “kolikos” que tiene la misma raíz que la palabra ”colon” y designa un dolor que da retortijones; sin embargo, a pesar de todas estas teorías este problema sumamente común sigue siendo uno de los misterios médicos más antiguos que se conocen.

Es muy difícil estar con estos bebés que tienen la cara roja, dan gritos y lloran desconsoladamente. A los padres de estos niños les corre el sudor por el cuerpo, les sube la presión sanguínea y se sienten muy frustrados cuando nada de lo que hacen parece calmarlos.

Los bebés de ciertas culturas del mundo no sufren de “cólicos”. Dicho de otro modo, los bebés suelen calmarse en un minuto o menos.

Los gases parecen ser la causa lógica del llanto de los recién nacidos. Después de todo, los bebés inquietos a menudo se doblan, dan un grito que revela dolor, tienen ruidos en el estómago y luego expulsan un gas. Por eso, no es de extrañar que varias generaciones de médicos les hayan recetado a los recién nacidos opio, antiespasmódicos y gotas para eructar tratando de calmarlos.

Sin embargo, aunque resulta evidente que en algunos casos el llanto lo causan las alergias a la leche (~10-15% de los cólicos) y, en otros, el reflujo ácido (~3% de los cólicos).

El dolor intestinal no puede ser la causa de la mayoría de los casos de cólicos porque:
Los cólicos empiezan a las dos semanas de vida del bebé, terminan a los 3 meses y alcanzan su punto máximo al final del día. Los gases empiezan al nacer y duran mucho tiempo después de los tres meses y, además, ocurren a cualquier hora del día;
Los bebés inquietos suelen calmarse con un paseo en el auto o meciéndolos, aunque estos métodos no quitan el dolor;
Estudios hechos con rayos X muestran que los lactantes tienen más gases cuando dejan de llorar que antes de empezar el llanto;
En ciertas culturas los bebés no sufren de cólicos, sin embargo, tienen gases.
Es posible que los medicamentos antiespasmódicos calmen los cólicos porque tienen fuertes efectos sedantes.
Dos estudios “doble ciegos” han demostrado que la simeticona no es más eficaz que el agua para calmar el llanto.

Reflujo gastroesofágico:

Se sospecha que muchos de los bebés que lloran sufren de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE). Claro que la mayoría de los bebés tiene un reflujo que es normal y se suele hablar de “botar un buche”. En algunos lactantes la causa del dolor es el ERGE, pero no es un síntoma común.

En un estudio a 219 lactantes menores de un mes referidos para determinar si sufrían de ERGE. De todos los bebés con reflujo, 44% tenían malestar, 33% vómitos abundantes y 30% no aumentaban de peso lo suficiente, pero ninguno tenía dolor después de comer. Los resultados de esófago inflamado no mostraron ninguna correlación con el llanto.

En otro estudio se examinaron las historias médicas de 24 lactantes sumamente irritables, menores de 3 meses a quienes se les hicieron pruebas para el reflujo…solamente a uno de ellos se le diagnosticó la ERGE.

En otra investigación se trataron con omeprazol, a 30 lactantes irritables (de 3 a 12 meses de edad) a quienes se les había diagnosticado ERGE. El medicamento disminuyó significativamente los niveles de ácido en el esófago… pero no redujo, en lo más mínimo, la agitación de los lactantes.

Una de las principales razones por las que se hacen diagnósticos equivocados es debido a la respuesta normal de un bebé, llamada el “reflejo gastrocólico”. Éste es el reflejo que hace evacuar a los niños en seguida después de comer. En la mayoría de los recién nacidos este reflejo ocurre sin que ellos sientan nada, pero algunos reaccionan excesivamente (una reacción parecida a la de algunos niños ante ruidos fuertes). Es posible que mientras los están alimentando de repente se doblen y lloren.

El punto máximo de los llantos debidos a los cólicos ocurre generalmente a las 6 semanas, pero a los tres meses ya ha mejorado bastante. Las alergias a los alimentos y el reflujo gastroesofágico pueden seguir siendo fuertes a los 4 meses y durar hasta un año o más. Por lo tanto, si el llanto de un bebe agitado no disminuye después de los tres meses de edad hay que sospechar que tienen algún problema intestinal.

El “cuarto trimestre” faltante:

Los potros recién nacidos pueden caminar y hasta correr desde el primer día de su vida. Están listos para desenvolverse normalmente cuando salen del vientre de la madre. En cambio, nuestros recién nacidos se parecen más un feto que a un bebé. Su respiración es irregular…tiemblan…y hasta necesitan ayuda para eructar. Sólo logran sonreír después de los 2 – 3 meses, hacen gorgoritos y finalmente parecen estar listos para vivir entre nosotros.

Nuestros bebés no tienen cuerpos fuertes y grandes como los caballos pero tienen cerebros grandes. De hecho, a los 9 meses de embarazo la cabeza del feto es tan grande que es casi imposible que pase por el cuello del útero. El diámetro de un cuello uterino dilatado es de 10 cm. (31,4 cm. de circunferencia), mientras que la cabeza de un recién nacido tiene de 34 a 35 cm. de circunferencia. Nuestros bebés de cerebros grandes tienen que salir después de 9 meses de gestación; sin embargo, en muchos aspectos les haría bien quedarse más tiempo recibiendo estímulos del útero.

Sí, exactamente eso: ‘estímulos’. Mientras el feto está en el vientre materno, las paredes de los músculos del útero lo masajean sin cesar, lo bambolean a menudo y durante 24 horas, los 7 días de la semana están rodeados por el retumbar de la sangre que circula por las arterias de la placenta. (¡Un ruido más fuerte que el de una aspiradora!).

En todo el mundo, la mayoría de los padres por intuición tratan de imitar el vaivén, los arrullos y los ruidos del útero; pero, en nuestra cultura se nos enseña equivocadamente a susurrar y a caminar de puntillas en presencia de los bebés porque creemos que necesitan un entorno silencioso… y ¡eso está muy lejos de ser cierto! En lugar de estar muy estimulados, la mayoría de los bebés no reciben suficiente estimulo.

Imitar el entorno sensorial del vientre es muy importante para los recién nacidos, no sólo porque sienten nostalgia de “la buena vida” que tenían en el vientre de la madre sino porque en realidad desata un reflejo neonatal importante, al que antes no se le daba importancia y que lo he designado como “el reflejo calmante”.

El reflejo calmante:

El reflejo (o grupo de reflejos) calmante es un reflejo “primitivo”, parecido a un interruptor automático para acallar el llanto de un bebe. Se cree que este reflejo evolucionó durante milenios, no exactamente para calmar a los bebés agitados, sino como una manera de calmar a los fetos agitados. Durante los últimos meses del embarazo esta respuesta congénita mantiene a los fetos prácticamente calmados, lo que disminuye las posibilidades de que se muevan demasiado, de que se enreden accidentalmente con el cordón umbilical o se queden atascados en una posición que haga imposible el parto.

Cinco trucos para calmar a su bebé:

A diferencia del reflejo de la rodilla que se desencadena de una sola forma, los padres pueden activar el reflejo calmante de 5 formas distintas. Pueden practicar 5 trucos para activar este reflejo:
• Envolver al bebé con los brazos hacia abajo.
• Acostarlo de lado o boca abajo; aunque la posición boca arriba es la más segura para dormir es la menos eficaz para calmar el llanto.
• Arrullarlo con un sonido blanco alto y constante.
• Acunarlo con movimientos rítmicos.
• Darle algo para chupar.

En el caso de un lactante muy inquieto, estos métodos antiguos tienen que aplicarse todos de una vez y de una manera tan vigorosa como el llanto. (¡Debe sentir como si “estuviera bailando” con el niño, pero es él quien marca el paso!)

Los niños pequeños tienen necesidades primarias que son esenciales para su supervivencia y felicidad. Tan necesario como mantenerlos calentitos, limpios y secos, es hacerles sentir que son amados y deseados. Las formas de demostrárselo son infinitas.

El contacto cuerpo a cuerpo es vital. Los arrumacos y caricias serán el inicio de un vínculo afectivo que se fortalecerá con el tiempo y serán las primeras causales de sus expresiones afectivas.
Los recién nacidos comienzan a confiar en su madre al darse cuenta que la angustia que provoca la sensación de hambre es aplacada regularmente por la leche que su madre le entrega. Además esta ceremonia del amamantamiento está acompañada con caricias y miradas que rápidamente asocia con sensaciones de bienestar.
Todos los niños deben tener infinitas oportunidades de disfrutar el mundo que los rodea, y en la medida que vaya creciendo, es nuestra obligación como padres estimularlos e incentivarlos para que lo exploren.

Los niños pequeños expresan sus emociones directa e inmediatamente, y el llanto es la forma más frecuente de comunicar sus necesidades a aquellos que se encargan de sus cuidados.

Los bebés no esconden sus emociones como nosotros, los adultos. Si está con algún problema físico o emocional, enseguida comienza a llorar.
El llanto de un bebé se caracteriza por ser potente y penetrante, por lo que es imposible de ignorar. Un niño que llora no debe ser desatendido, porque el llanto puede estar indicando problemas vitales importantes en su salud. Con el paso del tiempo notarás la diferencia entre el llanto que inicialmente puede haber sido por hambre o ganas de estar en tus brazos, y que se transforma, si no lo reconfortas, en un llanto de frustración que es mucho más difícil de calmar.
Todos los niños son únicos, pero todos tienen un mismo “lenguaje” cuando hablamos del llanto.
Hay muchas razones para explicar el llanto de un bebé, y seguramente con el tiempo te transformarás en una experta para interpretar las señales que te envíe tu bebé. A continuación te explicamos cuáles son esas razones:

El hambre:

Es la causa más frecuente de llanto, y la madre lo reconoce desde el primer momento. Antes de investigar otra causa de llanto ofrécele su alimento para ver si se calma.

La inseguridad:

Un bebé que siente inseguridad se calma automáticamente al ser levantado de su cuna y arrullado. El sentimiento de inseguridad aparece porque el bebé pasó nueve meses en una “casa” que le proveía automáticamente de todas sus necesidades y adonde era mecido regularmente cada vez que te movías. Además estaba en un lugar de temperatura constante y siempre muy apretadito y contenido dentro del vientre materno. De tanto en tanto querrá volver a tener las mismas sensaciones que le ofrecía la seguridad de tu útero que ahora, en este nuevo mundo, desconoce.
El sentimiento de seguridad es tan vital como la alimentación, y si se le brinda en abundancia durante la infancia, redundará en muchos beneficios en la vida futura de tu bebé. Los niños que son separados de sus madres por partos complicados o por enfermedades, son particularmente sensibles y necesitan de cuidados especiales de sus padres hasta que recuperen su “sentimiento de seguridad”.

Los cólicos y las flatulencias:

Muchos bebés encuentran muy perturbadoras las sensaciones que comprenden los procesos digestivos. Muchos niños lloran antes de evacuar sus intestinos y necesitan ser alzados y reconfortados. La eliminación de gases también puede ser causa de llanto.
Los cólicos se producen por espasmos en las paredes de los intestinos para conseguir el tránsito de su contenido hasta ser evacuado. En los casos que estos cólicos son severos, el bebé levanta sus piernitas y su abdomen se distiende. Las causas están relacionadas generalmente con el tipo de alimentación. La leche materna raramente es causa de cólicos. Las formulas infantiles o los biberones están más asociados con estos problemas.

La otitis:

Generalmente esta afección suele pasar inadvertida. El bebé siente dolor y presión es sus oídos cuando está recostado y lo hace llorar, pero al ser levantado esta presión disminuye debido a la posición vertical calmando su llanto. Los padres pueden confundir esto con un capricho pensando que el bebé sólo quiere estar en brazos cuando es la posición la que le hace calmar el dolor. En estos casos es importante que el médico haga un control de sus oídos. La otitis suele aparecer cuando comienzan los primeros baños y le entra agua en sus delicados oídos.

La obstrucción nasal:

Durante una manifestación catarral y exceso de secreción nasal pueden obstruirse las fosas nasales. Esto obliga al niño a respirar por la boca y hacer mayor esfuerzo para llevar aire a los pulmones, esta molestia suele desencadenar en el niño llanto que a veces es incontenible pero ocas veces detectable la causa, por lo que es necesario descartarla.

La incomodidad;
El calor o el frío pueden ser causa de llanto, lo mismo que el tener húmedos los pañales o irritada su colita. Las picaduras de insectos también son otras de las causas de incomodidad, ya que el bebé no es lo suficientemente maduro como parar rascarse o defenderse por sí solo.

Las enfermedades:

Cuando tu bebé esté enfermo lo comunicará mediante el llanto, aunque muchas veces su reacción es mantenerse más quieto de lo habitual, cuando se siente realmente mal. El llanto de enfermedad se caracteriza por ser muy agudo o de una forma muy diferente al llanto habitual. Comunícate con tu pediatra en caso de notar estos cambios en tu bebé.

La demostración de emociones:

Como los adultos, los bebés también necesitan manifestar sus sentimientos y generalmente toma la forma del llanto.
Algunos necesitan un par de meses para tranquilizarse o asentarse, y otros muchos meses más. A veces necesitan de mucha actividad física para gastar toda su energía, y el estar quietos los intranquiliza y los hace llorar. En estos casos son muy buenos los masajes y los juegos.
La mayoría de estos niños comienzan con el llanto a partir de las 5 de la tarde, que es cuando la energía de los padres está en su nivel más bajo. Trata de descansar en lo posible durante las horas de la siesta para recuperar energías. Si puedes, sácalo a pasear o báñalo antes de que llegue el horario que habitualmente se pone más fastidioso.

El humor materno:

Las madres y sus bebés están muy relacionados, y a veces los cambios de humor son contagiosos. Si estás triste, preocupada, tensa o irritable, tu bebé puede sentir lo mismo y expresarlo mediante el llanto. Si estas situaciones te suceden frecuentemente, haz un esfuerzo consciente y trata de respirar hondo varias veces y tranquilizarte. Puedes pedir ayuda transitoria a algún familiar o una amiga que se haga cargo de tu bebé por un momento y sal a caminar un rato. Estar en contacto con otras madres en tu misma situación a veces ayuda mucho.

Cuando el llanto se transforma en una crisis:

El llanto incesante puede llegar a hacer desesperar a los padres más amantes de sus hijos. A veces los bebés continúan llorando aún después de que sus padres intentaron de todas formas consolarlo. Si ya estás cansada y comienzas a angustiarte, el llanto continuo puede llevarte a un estado de desesperación y frustración que puede ser peligroso, porque puede generar una sensación de impotencia con tu bebé. Estos sentimientos son frecuentes en los padres primerizos y aparecen cuando están exhaustos.
Trata de evitar llegar a este estado, descansando todo lo que te sea posible. Cuando tu bebé duerma, descansa y recupera fuerzas para cuando esté despierto y reclamando tus atenciones. Si tienes la posibilidad de entregar al bebé por unos momentos a otra persona (abuelos, hermanos o amigos), tómate un breve descanso y verás que todo retoma su curso natural. Si no tienes la ayuda de otra persona intenta llevarlo de paseo en su cochecito o en auto, esto muchas veces lo distrae y se calma rápidamente.
Generalmente los bebés tienen sus motivos para llorar desconsoladamente, a veces cuesta identificarlos, pero siempre está el pediatra que de ello sabe bastante y seguramente te dará una mano en todo lo que esté a su alcance. Estos días difíciles no tienen explicaciones y en estos casos recuerda que cuando hay una gran tormenta es importante saber sobrellevarla, ya que finalmente pasa y un nuevo día comienza.

Dr. Avilio Méndez Flores

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La ciática

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Sinónimos:

Ciatalgia. Neuropatía del nervio ciático. Disfunción del nervio ciático.

Definición:

Se da el nombre de ciática al síndrome doloroso que se localiza en el trayecto del nervio ciático. Es decir, al dolor que generalmente parte de la nalga y se irradia por la cara posterior del muslo, la cara posterior o externa de la pierna y puede llegar hasta el pie. El dolor ciático se origina en un proceso de irritación del nervio o de alguna de las raíces que lo originan, generalmente la quinta raíz lumbar o la primera raíz sacra.

La ciática es un síntoma de otro problema médico, no una enfermedad por sí sola.

El primer uso conocido de la palabra ciática se remonta a 1451.

Anatomofisiología:

El nervio ciático es el más largo y grande del cuerpo, y mide tres cuartos de pulgada de diámetro. Éste se origina en el plexo sacro: una red de nervios en la parte inferior de la espalda (columna lumbosacra). La columna lumbosacra es la combinación de la región lumbar y sacra. El nervio ciático y sus ramas nerviosas permiten el movimiento y las sensaciones (funciones motoras y sensoriales) en el muslo, la rodilla, la pantorrilla, el tobillo, los pies y los dedos

Este nervio sale del área pélvica a través de un pasaje nervioso llamado foramen ciático. En la parte superior del nervio ciático se forman dos ramas: la articular y la muscular. La rama articular abastece a la articulación de la cadera. La rama muscular sirve a los músculos posteriores de la pierna; los músculos que posibilitan el movimiento.

El nervio ciático también posibilita el movimiento y las sensaciones en el muslo, la rodilla, la pantorrilla, el tobillo, los pies y los dedos. Hay otras estructuras nerviosas complejas que están involucradas: los nervios peroneos y tibiales. Los primeros se originan en las raíces nerviosas de las vértebras lumbares L4-L5 y en los niveles primero y segundo del sacro (S1-S2). Al salir de la pelvis, los nervios peroneos bajan por las partes frontal y lateral de la pierna y por la parte externa de la rodilla hasta el pie.

Dado a su recorrido y a su tamaño, el nervio ciático es vulnerable a la compresión, provocando en tal caso una inflamación y gran dolor.

Los discos intervertebrales se compone de un anillo espongiforme de cartílago (anillo fibroso) con un centro más maleable (núcleo pulposo). Los discos separan las vértebras, propiciando así un espacio para que las raíces nerviosas puedan salir correctamente a través de los espacios entre la L4, L5, y las vértebras sacras. Los discos amortiguan las fuerzas de compresión de la columna vertebral, pero son débiles a la presión aplicada durante los movimientos de rotación. Es por eso que una persona que se inclina hacia un lado, en un mal ángulo para recoger algo, puede más probablemente herniar un disco vertebral de una persona que salta de una escalera y aterriza en sus pies.

Riesgos:

Estos factores incrementan su probabilidad de desarrollar ciática:
• Edad: entre 25 y 45 años
• Lesiones como consecuencia de: levantar objetos pesados, moverse o girar súbitamente.
• Miembros de la familia con ciática o problemas en la espalda
• Vibración de vehículos o de equipo pesado
• Falta de ejercicio regular
• Obesidad
• Tabaquismo o alcoholismo.
• Estrés

Causas:

La ciática es causada generalmente por la compresión de los nervios lumbar L4 o L5 o de los nervios sacros, S2 S1 o S3, o de lejos con menos frecuencia, por la compresión del nervio ciático en sí. Cuando la ciática es causada por la compresión de una raíz nerviosa dorsal (base) se considera una radiculopatía lumbar (radiculitis o cuando se acompaña con una respuesta inflamatoria), de una hernia de disco vertebral (hernia de disco intervertebral, o de la rugosidad, la ampliación, y / o pérdida de alineación de la vértebra (espondilolistesis), o discos degenerados. La ciática debido a la compresión de una raíz nerviosa es una de las formas más comunes de la radiculopatía.

Pseudociática o ciática discogénica:

Que causa síntomas similares a la compresión de la raíz del nervio espinal, es dolor referido a menudo de daños a las articulaciones de la espalda y se siente en la espalda baja y posterior de los muslos. Dolor pseudociatico también en casos raros puede ser causado por la compresión de las secciones periféricas del nervio, por lo general de tensión de los tejidos blandos en el músculo piriforme o relacionados.

Hernia de disco vertebral:

Una de las posibles causas de la ciática es una hernia de disco vertebral presionando una de las raíces del nervio ciático. La hernia de disco se produce cuando el centro líquido del disco sobresale hacia el exterior, rompiendo el anillo exterior de las fibras, extruidos en el canal espinal, y comprime una raíz nerviosa en contra de la lámina o pedículo de la vértebra, lo que causa la ciática. Este líquido sacada del núcleo pulposo puede causar inflamación e hinchazón de los tejidos circundantes, que pueden causar una mayor compresión de la raíz nerviosa en el espacio cerrado en el canal espinal.
La ciática causada por la presión de una hernia de disco y la hinchazón de los tejidos circundantes puede desaparecer espontáneamente si el desgarro del disco, extrusión (pulposis) y la inflamación cesa.
La ciática puede ser causada por tumores que inciden en la médula espinal o las raíces nerviosas. Dolor severo de la espalda que se extiende a las caderas y los pies, pérdida de la continencia urinaria o el control del intestino o del músculo, pueden resultar de tumores de la médula.

Estenosis espinal:

Otras causas incluyen compresión vertebral o estenosis espinal, una condición en la cual el canal espinal (los espacios a través del cual discurre la médula espinal) se reduce y comprime la médula espinal, la cola de caballo o raíces nerviosas del nervio ciático. Este estrechamiento puede ser causado por los espolones óseos, espondilolistesis, inflamación, o hernia de disco que disminuye el espacio disponible para la médula espinal, lo que pellizca e irrita los nervios de la médula espinal que viajan a los nervios ciáticos.

El síndrome piriforme:

En el 15% de la población, el nervio ciático pasa a través del músculo piriforme y no debajo de ella. Cuando el músculo se acorta o se producen espasmos debido a un traumatismo o uso excesivo, que puede comprimir o estrangular el nervio ciático por debajo del músculo. Condiciones de este tipo se conoce generalmente como neuropatías por atrapamiento, en el caso particular de la ciática y el músculo piriforme, esta condición se conoce como el síndrome piriforme. Coloquialmente se conoce como “ciática cartera” consecuencia de una billetera en un bolsillo posterior de la cadera que comprime los músculos de los glúteos y el nervio ciático cuando el portador se sienta. El síndrome piriforme puede ser una causa de la ciática cuando la raíz del nervio es normal.

Los puntos gatillo:

Otra fuente de los síntomas de ciática son los puntos gatillo activos de la zona lumbar y los músculos glúteos. En este caso, el dolor referido no es consecuencia de la compresión del nervio ciático, aunque la distribución de dolor en los glúteos y la pierna es similar. Los puntos gatillo se producen cuando los músculos se isquémian (con bajo flujo sanguíneo) debido a una lesión o la contracción muscular crónica. Los músculos más comúnmente asociados con los puntos gatillo que provocan síntomas ciático son: el cuadrado lumbar, el glúteo medio, el glúteo menor, y los rotadores de la cadera en profundidad.

Embarazo:

La ciática puede ser experimentada durante el embarazo, principalmente como resultado de que el útero presiona el nervio ciático, y, en segundo lugar, de la tensión muscular o como consecuencia de la compresión vertebral de llevar el peso adicional del feto, y los cambios posturales inherentes al embarazo.

Hábitos:

El riesgo de ciática auto-infligida se ha incrementado en los últimos años, por ejemplo, sentado en una cartera o de pie durante períodos prolongados de tiempo todos los días que puede causar la ciática auto-infligida. Los síntomas de entumecimiento o dolor detrás de la rótula de la rodilla se asocian a esta forma de ciática. Ciática relacionada con el trabajo puede ser causado por el uso de cinturones de herramientas que cuelgan alrededor de las caderas y causar desalineamiento significativo de las vértebras sacras durante largos períodos.

Otras causas:

Enfermedades sistémicas que causan neuropatías (daño a múltiples nervios), como la diabetes mellitus.

Traumatismos: fractura de caderas, heridas de bala.

Toxinas: como el consumo excesivo de alcohol y tabaco.

En muchos casos, no se puede identificar la causa.

Patogenia:

La mayoría de los casos de ciática se deben a la compresión de la raíz nerviosa dentro del canal raquídeo, por hernias del disco intervertebral o por otras causas de naturaleza ósteo-articular, como un pinzamiento del nervio.

Las raíces que dan origen al nervio ciático, al emerger del saco dural, tienen una trayectoria hacia abajo o hacia afuera y pasan por un espacio relativamente estrecho situado entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, por una parte, y la articulación interfacetaria, por la otra, antes de pasar por el agujero de conjugación. Lo cual hace al nervio susceptible a una presión inadecuada, que le puede ocasionar irritación.

Síntomas:

La ciática (o neuritis ciática) es un conjunto de síntomas que incluyen dolor que puede ser causada por la compresión general o irritación de una de las cinco raíces de los nervios espinales que dan origen a cada nervio ciático, o por la compresión o irritación de la izquierda o hacia la derecha o ambos nervios ciáticos. El dolor se siente en la zona lumbar, glúteos, o diversas partes de la pierna y el pie. Además del dolor puede haber entumecimiento, debilidad muscular, hormigueo o sensación de hormigueo y dificultad en el movimiento o el control de la pierna. Típicamente, los síntomas sólo se sienten en un lado del cuerpo.
A pesar de que la ciática es una forma relativamente común de dolor de espalda baja y dolor en las piernas, el verdadero significado del término es a menudo mal entendido. La ciática es un conjunto de síntomas más que un diagnóstico de lo que irrita la raíz del nervio, causando el dolor. Este punto es importante, porque el tratamiento para los síntomas de la ciática o ciática suele ser diferente, dependiendo de la causa subyacente de los síntomas.

El dolor ciático puede variar ampliamente. Puede sentirse como un hormigueo leve, dolor sordo o una sensación de ardor. En algunos casos, el dolor es tan intenso que imposibilita el movimiento de la persona.

El dolor ocurre más a menudo en un costado. Algunas personas presentan dolor agudo en una parte de la pierna o la cadera y entumecimiento en otras partes. El dolor o el entumecimiento también se pueden sentir en la parte posterior de la pantorrilla o en la planta del pie. La pierna afectada puede sentirse débil.

El dolor ciático a menudo comienza de manera lenta y puede empeorar:

• Después de pararse o sentarse.
• En las noches.
• Al estornudar, toser o reír.
• Al doblarse hacia atrás o caminar más de unas cuantas yardas, especialmente si es causado por estenosis raquídea.

Generalmente la ciática no es peligrosa, pero el dolor de la zona lumbar de la espalda es una de las principales causas de incapacidad en nuestra sociedad (y la segunda más común de pérdida de tiempo de trabajo después del resfriado).

Disminución de la sensibilidad en el camino que sigue el nervio ciático. Aunque también existen casos de ciática donde el paciente refiere, por el contrario, hipersensibilidad en la zona.

Pérdida de la función motora de algunos músculos (por ej. a la persona se le dificultara pararse de puntillas o extender la rodilla).

Contractura muscular de musculatura aledaña, por ej., en el área lumbar.

En casos extremos puede ocurrir pérdida del control de la vejiga o del intestino y dificultad al andar o al mantener el equilibrio. Esto ocurre cuando la hernia discal es tan grande que llena el canal vertebral por completo. Esta situación se llama síndrome de Cauda Equina o de Cola de Caballo, y es una urgencia médica.

El dolor ciático es muy lacerante, hiriente, punzante, profundo, doloroso y penoso, aumenta con el movimiento, este síntoma nos indica posibles fallos anatómicos o biomecánicos que sufre el sujeto en cuestión. En osteopatía, el osteópata tiene que saber diferenciar, si es una ciática o una pseudo ciática, una cruralgia, una ciática común o lumbociatica. Se podría hablar de todas estas patologías, y de cómo diferenciarlas unas de las otras.

Es muy rara esta patología en niños y adolescentes, suele ser más común a los 30- 50- y 60 años. Suele estar seguida por trastornos de lumbalgia común o lumbagos.

Diagnóstico:

Desde un comienzo es indispensable diferenciar clínicamente la verdadera ciática de otros dolores, generalmente de origen muscular u ósteo-articular, que pueden localizarse en las mismas regiones.

Primero se le hace una anamnesis al paciente preguntándole dónde le duele, como le duele, cuando le ocurrió, tratamientos habituales, si fue golpe, caída, accidente, variaciones del dolor, otras zonas del dolor, etc.

El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede mostrar:

Debilidad al flexionar la rodilla o mover el pie.
Dificultad al doblar el pie hacia dentro o hacia abajo.
Reflejos anormales o débiles.
Dolor al levantar la pierna estirada por fuera de la mesa de exploración.
Los exámenes establecen las presuntas causas. Con frecuencia no se necesitan, a menos que el dolor sea intenso o duradero, y pueden abarcar:

• Exámenes de sangre
• Radiografías
• Resonancia magnética u otros exámenes imagenológicos

Procedimientos diagnósticos:

• Registro de actividad eléctrica en los músculos.
• Pruebas de conducción nerviosa.

Pruebas funcionales positivas:

• Signo de Bonnet positivo (en rotación externa y flexión forzada).
• Signo de Lasegue en sedestación (el dolor aumenta por elevación de la pierna estirada).
• Signo de Lasegue cruzado (signo de Lasegue Moutaud Martin).
• Signo de Bragard positivo.
• Test de flexión de Gillet, para ver crestas iliacas y bloqueo de tipo sacro, y dolor provocado por la palpación (signo de la campana)
• Exploración del reflejo Rotuliano y reflejo Aquiliano, andar de puntillas y andar de talón. La afectación ciática corresponde a los niveles L4 y L5- S1.

Algunos indicadores comunes de la ciática son entumecimiento en los pies o las piernas, sensaciones extrañas, alteración de los reflejos y debilidad. Las pruebas de diagnóstico pueden venir en forma de una serie de exámenes por un médico. A los pacientes se les pedirá que adopten posiciones numerosas y acciones, tales como agacharse, caminar sobre los dedos del pie, inclinado hacia adelante y hacia atrás, girando la columna vertebral, sentado, acostado sobre la espalda y levantando una pierna a la vez. El aumento del dolor se producirá en alguna de estas actividades.
La Neurografía RM ha demostrado el diagnóstico del 95% de los pacientes con ciática grave, mientras que tan sólo el 15% de los enfermos de ciática en la población general son diagnosticados con problemas relacionados con discos. Es una técnica modificada de resonancia magnética utilizando el software de resonancia magnética para proporcionar mejores imágenes de los nervios espinales y el efecto de compresión en los nervios. También puede ayudar a diagnosticar el síndrome piriforme, que es otra causa de la ciática que no implique una hernia de disco.

Utilidad de las pruebas diagnosticas:

• Historia clínica y exploración. Pueden ser suficientes para el diagnóstico (Medicina basada en la evidencia).
• Radiografía de columna: Ayuda a descartar otras causas de ciática, pero no es diagnóstica en la hernia de disco.
• Resonancia nuclear (RNM) o Scanner (T.A.C.) de columna: Muestran la compresión del canal por el núcleo pulposo herniado.
• Mielografía: En ocasiones es necesario este estudio especial con contraste para ver el tamaño y localización de la hernia discal.
• Electromiografía (EMG). Es una prueba que detecta el nivel exacto de afectación de las raíces nerviosas en la columna. Consiste en insertar diminutos electrodos en los músculos de la pierna, y buscar señales eléctricas anormales en una pantalla de video que nos señalan si el nervio está irritado o comprimido al salir de la columna, y a qué nivel.

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es reducir la irritación del nervio ciático.
Como el tratamiento para el dolor de espalda es más efectivo en las etapas iniciales de su desarrollo, se aconseja obtener un diagnóstico y tratamiento tempranos para evitar la incapacidad permanente. En la mayoría de los casos se utiliza los tratamientos conservadores, tratando la causa subyacente o la sintomatología.

Para que el tratamiento de la ciática sea efectivo se debe saber con claridad la causa de la ciática. El tratamiento siempre va orientado a buscar la máxima recuperación de la funcionalidad de la zona afectada.

El tratamiento conservador fisioterapéutico incluye:

• Masaje liberador del nervio ciático.
• Criomasaje.
• Masaje descontracturante.
• Control del dolor mediante impulsos eléctricos.
• Electroterapia.
• Ejercicios para el mantenimiento o recuperación de la movilidad y fuerza física.

Orientación en el uso de aparatos ortopédicos, si son necesarios.

El tratamiento farmacológico es mejor en muchos casos. El médico puede recomendar los siguientes pasos para calmar los síntomas y reducir la inflamación:

Aplicar calor o hielo en el área que presenta el dolor. Ensaye con hielo durante las primeras 48 a 72 horas; luego use calor después de esto.
Tomar analgésicos de venta libre como ibuprofeno o paracetamol.
El reposo en cama no se recomienda. Reduzca su actividad durante los primeros dos días. Luego, lentamente empiece sus actividades usuales después de esto. Evite levantar cosas pesadas o torcer su espalda durante las primeras 6 semanas después de que el dolor empieza. Usted debe empezar a hacer ejercicio de nuevo después de 2 a 3 semanas. Esto debe abarcar ejercicios para fortalecer su abdomen y mejorar la flexibilidad de su columna vertebral.

Si las medidas en el hogar no ayudan, el médico puede recomendar inyecciones para reducir la inflamación alrededor del nervio. Asimismo, se pueden recetar otros medicamentos para ayudar a reducir los dolores punzantes asociados con la ciática.

Otras veces se requiere de intervención quirúrgica para remover la causa de la ciática. Estas intervenciones pueden ir desde la microcirugía al disco, discectomia (quitar parte del disco), laminectomía (ampliar parte de donde sale la raíz nerviosa), y otras técnicas más novedosas como el implante de discos artificiales para sustituir el disco dañado si es el caso.

En algunos casos, no se requiere ningún tratamiento y la recuperación ocurre por sí sola.

Tratamientos alternativos:

No se ha comprobado científicamente que estas terapias tengan algún efecto sobre la ciática.

Evolución:

La mayoría de personas (80-90%) se recuperan completamente de ciática sin cirugía. En la mayoría de los casos el nervio no hay daño permanente, y las personas se recuperan en las 3 semanas de plazo de 3 meses.

Pronóstico:

Con frecuencia, la ciática mejorará por sí sola; sin embargo, es común que reaparezca.

Posibles complicaciones:
Las complicaciones más serias dependen de la causa de la ciática:

• Hernia de disco
• Estenosis raquídea

Acudir a consulta si hay:

• Fiebre inexplicable con dolor de espalda.
• Dolor de espalda después de un golpe o caída fuerte.
• Enrojecimiento o hinchazón en la espalda o la columna.
• Dolor que baja por las piernas por debajo de la rodilla.
• Debilidad o entumecimiento en glúteos, muslos, piernas o pelvis.
• Ardor con la micción o sangre en la orina.
• Dolor que es peor cuando usted se acuesta o que lo despierta por la noche.
• Dolor intenso que no le permite estar cómodo.
• Pérdida del control de esfínteres (incontinencia).
• Ha estado bajando de peso involuntariamente.
• Usa esteroides o fármacos intravenosos.
• Ha tenido dolor de espalda antes, pero este episodio es diferente y se siente peor.
• Este episodio de dolor de espalda ha durado más de 4 semanas.

Prevención:

La ciática tiende a ser recurrente. Los siguientes pasos pueden ayudar a evitar que regrese o, en algunos casos, que se presente por primera vez:

• Bajar de peso:
Tener sobrepeso aumenta el riesgo de padecer ciática y de otros problemas de la espalda, los huesos y las articulaciones. Cuanto mayor sea el sobrepeso, mayor es el riesgo.

• El ejercicio:
Así como la natación fortalecen los músculos que sostienen la parte de atrás, sin poner ninguna presión sobre él o someterlo a una sacudida repentina, y se puede prevenir y reducir los síntomas de la ciática. Yoga o Pilates puede ayudar a mejorar la flexibilidad y la fuerza de los músculos de la espalda. Los ejercicios que fortalecen los músculos abdominales también ayudan a sostener la espalda.
Realice ejercicio regularmente, por lo menos durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana. Algunas opciones adecuadas son caminar, nadar o los ejercicios recomendados por su médico o fisioterapeuta. Considere el volverse a entrenar en caso de que su trabajo requiera de levantar cosas pesadas o de estar sentado por mucho tiempo

• De pie:
Póngase de pie con la espalda recta y de frente la cabeza. El peso debe ser equilibrado, con ambos pies y las piernas mantenerlas rectas.
En la medida de lo posible, evite estar sentado o parado en la misma posición por periodos prolongados.
Sentarse en posición vertical con un soporte, como un cojín o una toalla enrollada en la parte baja de la espalda. Las rodillas y las caderas deben estar al mismo nivel y los pies deben estar planos sobre el suelo, con la ayuda de un taburete si es necesario.

• Conducir:
La espalda debe estar recta. Correcta posición de espejos retrovisores para evitar tener que girar la espalda. Los pedales deben estar directamente en frente de los pies. Si conduce largas distancias, deben tomarse pausas regulares para estirar las piernas.

• Dormir:
Duerma en un colchón medianamente firme (no demasiado firme). El colchón debe ser lo suficientemente firme como para sostener el cuerpo, mientras que soporta el peso de los hombros y las nalgas, manteniendo la columna recta. Apoye la cabeza en una almohada, pero asegúrese de que el cuello no se ve obligado a estar en un ángulo empinado.

• De elevación y manipulación:
Cuando levante algo, coloque el objeto cerca de su pecho y manténgalo derecho y use los músculos de su pierna para levantarse lentamente.

Si usted fuma, deje de hacerlo. Fumar puede dañar su nervio ciático.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Cáncer de páncreas

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Definición:

Es el que se origina a partir del crecimiento desordenado de células del tejido del páncreas. El más frecuente es aquel que surge de las glándulas exocrinas pancreáticas (más específicamente de las células de los conductos excretores de esta glándula) y que se denomina Adenocarcinoma de Páncreas.

Anatomía:

El páncreas es una glándula de aproximadamente 6 pulgadas de longitud en forma de una pera delgada de costado. El extremo más ancho del páncreas se denomina la cabeza, la sección media se denomina el cuerpo y el extremo delgado se denomina la cola. El páncreas se ubica detrás del estómago y en frente de la columna vertebral.

Fisiología:

El páncreas es un órgano glandular que tienes dos funciones, la secreción endocrina y la secreción exocrina.
La función endocrina consiste en la producción de diferentes hormonas como son la insulina, el glucagón y la gastrina, el péptido intestinal vasoactivo o la somatostatina.
A los grupos celulares que tienen esta última función se les denomina “islotes de Langerhans”.
La función exocrina del páncreas consiste en la secreción del jugo pancreático al duodeno, un líquido con numerosas enzimas como la lipasa, la amilasa o la tripsina, que intervienen en la digestión de los alimentos.

Fisiopatología:

Los tumores de páncreas son en general productores de hormonas, y reciben el nombre de la hormona que sintetizan en abundancia: insulinoma, glucagonoma, y gastrinoma.

Insulina: normalmente introduce la glucosa desde la sangre hacia dentro de la célula. Cuando hay un exceso de insulina, el primer efecto es una cifra de glucemia muy por debajo de lo normal; esto se denomina hipoglucemia. Los efectos de una hipoglucemia son los mismos que los que experimenta un diabético si se inyecta excesiva insulina, y aunque varían entre individuos normalmente oscilan entre un leve mareo, un cuadro confusional, una pérdida de conocimiento, un coma profundo y la muerte, si no se normalizan las cifras de glucosa. Todos los síntomas inicialmente son leves, y mejoran cuando se ingiere glucosa; los peores momentos son en caso de ayunos prolongados, o tras hacer ejercicio. Con los meses, la clínica va empeorando y los síntomas se producen más continuamente, y más intensamente.

Glucagón: tiene un efecto opuesto a la insulina.

Gastrina: favorece la secreción ácida gástrica; los tumores productores de gastrina son altamente productores de úlceras gastrointestinales por este motivo. Estas se englobarían en el denominado “síndrome de Zollinger-Ellison”.

Epidemiología:

El cáncer de páncreas no es un tumor excesivamente frecuente (el 2,1% de todos los tumores). Se estima que cada año se diagnostican unos 233.000 nuevos casos en todo el mundo (125.000 hombres y 108.000 mujeres), el 60% de ellos en países desarrollados (Europa, América y Australia).
Es un tumor ligeramente más frecuente entre los hombres que entre las mujeres.
Este cáncer ha tenido un ascenso muy importante que se inició en los años 50 y continúa en la actualidad.

Riesgos:

Son circunstancias que aumentan la probabilidad de padecer la enfermedad pero no son condición obligatoria para desarrollarlo. Tampoco quien presente uno o varios de ellos tendrá necesariamente este cáncer. A continuación se mencionan los posibles factores de riesgo para el cáncer de páncreas:

• Edad: como en la mayoría de los tumores, a edad más avanzada mayor es el riesgo, tanto en hombres como en mujeres.
• Sexo: los hombres poseen una tasa de cáncer pancreático mayor que las mujeres.
• Raza: es más frecuente en personas de raza negra que en individuos de raza blanca.
• Dieta: una alimentación rica en carne y grasas de origen animal y pobre en frutas y verduras parece incrementar el riesgo de padecer este cáncer.
• Tabaco: es el factor más importante. Los fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de páncreas. Al menos un 30% de los cánceres de páncreas son debidos al tabaco y existe una relación causal entre el número de cigarrillos y el riesgo de desarrollar este cáncer. Los posibles mecanismos causales son debidos o bien a un efecto específico de N-hidrosaminas propias del tabaco sobre el páncreas, o bien a la secreción de estas nitrosaminas.
• Alcohol y café: no existe una evidencia clara sobre el cáncer de páncreas y el consumo de alcohol y café. El abuso en el consumo de alcohol está fuertemente asociado con la pancreatitis crónica y esta incrementa de forma significativa el riesgo del cáncer de páncreas.
• La actividad profesional: ciertas profesiones como la de trabajadores de la industria petroquímica y de caucho y los que utilizan pesticidas, están expuestos a aminas aromáticas y tienen por esto un incremento del riesgo de padecer cáncer de páncreas.
• Factores genéticos: el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas está aumentado en algunas familias en las que existen antecedentes de este cáncer. Un 10% de estos tumores son debidos a factores hereditarios. Existen una serie de enfermedades hereditarias que poseen un riesgo incrementado para el cáncer de páncreas, entre ellas se encuentran: pancreatitis hereditaria, el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1, etc.
• Antecedentes de cirugía de estómago: las personas con extirpación total o parcial de estómago (gastrectomía) presentan un riesgo mayor de cáncer pancreático.
• Enfermedades benignas: el padecimiento de algunas enfermedades, como la pancreatitis crónica y la diabetes mellitus, se asocia con un incremento en el riesgo de presentar cáncer pancreático:

Síntomas:

El cuadro clínico del cáncer de páncreas generalmente es Inespecífico, por lo que la mayoría de los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados.

Se han distinguido cuatro formas distintas de comenzar el proceso sintomático:

• Primera: Serian manifestaciones sugestivas de Enfermedad biliar, con molestias en el cuadrante superior derecho e incluso de historia de Colecistectomía reciente.
• Segunda: Está constituida por pacientes que pierden peso sin causa aparente.
• Tercera: Por pacientes con desarrollo de Diabetes, sin historia familiar previa, o en los que empeoran una diabetes ya conocida.
• Cuarta: De comienzo sintomático, sería la aparición de dolor de tipo ulceroso y con endoscopía normal.

Las cuatro formas de comienzo son poco específicas, y por ello las probabilidades de diagnóstico causal de cáncer de páncreas no son despreciables.

Los síntomas varían con la localización del tumor:
• El cáncer de cabeza de páncreas, suele producir Ictericia obstructiva.
• El cáncer de cuerpo y cola, suelen ocasionar dolor abdominal irradiado a la espalda.
• Hay pérdida de peso y caquexia en el 90 % de los pacientes.
• Las nauseas y vómitos, se presentan en el 30 al 40%
• El meteorismo, flatulencia, y cambios de ritmo intestinal, con esteatorrea, masa abdominal, no hace más que ensombrecer el pronóstico.

Según el tejido específico del páncreas que se ha afectado:

• Insulinoma: Episodios de cansancio, taquicardia, sudoración y confusión relacionados con el consumo de comida.

• Glucagonoma: Manchas en la piel en varias partes del cuerpo. Dolor de lengua. Pérdida de peso.

• Gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison): Dolor de estómago que disminuye temporalmente con la comida y antiácidos pero se vuelve mucho más severo en períodos de semanas o meses. Diarrea líquida.

En el cáncer de páncreas no hay signos o síntomas perceptibles en los estadios (etapas) tempranos. Los signos de cáncer del páncreas, cuando están presentes, son similares a los signos de muchas otras enfermedades.

Entre ellos se encuentran:
• Ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos).Esta se produce a consecuencia de la obstrucción de las vías biliares (que antes de desembocar en el tubo digestivo, pasan por el páncreas).
• Prurito: producido por la acumulación de bilirrubina en la piel debido a la obstrucción de las vías biliares causada por el tumor.
• Heces claras: también relativa a la obstrucción de las vías biliares.
• Dolor en la sección superior o media del abdomen y la espalda: en general es un dolor sordo, de carácter más o menos constante. Suele reagudizarse luego de una ingesta o estando acostado.
• Pérdida de peso injustificada: suele ser importante y debida a la alteración de los procesos digestivos debido a la afectación de la función digestiva del páncreas.
• Pérdida del apetito.
• Fatiga.
• Nauseas y vómitos: se producen a consecuencia de la obstrucción provocada por el crecimiento de los tumores situados en la cabeza del páncreas.
• Hinchazón abdominal: debido a la acumulación de líquido en el abdomen a causa del tumor (ascitis).

Según su localización el tumor también puede presentarse como una Pancreatitis aguda o una diabetes mellitus. Es importante saber que estos síntomas también pueden aparecer asociados a otras enfermedades distintas al cáncer. Será el médico quien podrá determinar su origen.

Los síntomas en porcentajes son:
• Anorexia, pérdida de peso y caquexia en el50 al 90 %.
• Dolor abdominal, en el 40 al 90 %
• Ictericia progresiva, en el 40 al 80 %
• Diabetes (sin antecedente), en el 20 al 85 %
• Síntomas depresivos, en el 25 al 75 %
• Prurito en el 25 al 60 %
• Náuseas y vómitos en el 30 al 40 %
• Masa abdominal palpable en el 25 al 30 %
• Fiebre en el 15 al 20 %
• Signo de Curvoisier, en el 10 al 15 %
• Edema de miembros inferiores en el 10 al 15 %
• Distención abdominal en el 10 al 15 %

Diagnóstico:

La ya comentada evolución insidiosa de esta enfermedad hace que los tres pilares básicos de todo diagnóstico clínico sean imprescindibles, como:
1- Historia clínica y exploración.
2.- Pruebas analíticas.
3.- Técnicas de imagen.
Aunque solo permitan un diagnóstico precoz en contadas ocasiones y por lo tanto las posibilidades de tratamiento eficaz son muy reducidas.

Aproximadamente 95% de los cánceres pancreáticos comienzan en las células exocrinas.

La mayoría son diagnosticados entre los 65 y los 75 años, siendo infrecuente antes de los 50.
El 70% de ellos se originan en la región del páncreas que se denomina cabeza. Un 10%, se originan de otro tejido diferente que posee el páncreas, que son sus islotes y que están formados por células endocrinas. Otros tumores que pueden generarse a partir del tejido pancreático son los sarcomas y los linfomas, los que al igual que los que se desarrollan a partir de los islotes, son mucho más infrecuentes.

La enfermedad se diagnostica habitualmente, cuando ya no está confinada al páncreas, y tiene una tasa de supervivencia de un año.

El cáncer de páncreas es difícil de detectar y diagnosticar temprano. Por las siguientes razones:
• No hay signos o síntomas perceptibles en las etapas tempranas del cáncer de páncreas.
• Los signos de cáncer de páncreas, cuando están presentes, son similares a los signos de muchas otras enfermedades.
• El páncreas está oculto detrás de otros órganos como el estómago, el intestino delgado, el hígado, la vesícula, el bazo y los conductos biliares.
• Las pruebas que examinan el páncreas se utilizan para detectar (encontrar), diagnosticar y clasificar en etapas el cáncer de páncreas.

El diagnóstico del cáncer de páncreas generalmente se realiza con pruebas y procedimientos que generan fotografías del páncreas y el área circundante. El proceso utilizado para determinar si células cancerosas se han diseminado dentro y en torno al páncreas se denomina clasificación en etapas. Las pruebas y los procedimientos para detectar, diagnosticar y clasificar en etapas el cáncer pancreático se realizan generalmente al mismo tiempo. Es importante conocer la etapa de la enfermedad y determinar si el cáncer pancreático puede extirparse por medio de cirugía a fin de planear el mejor tratamiento.

Pueden utilizarse las siguientes pruebas y procedimientos:

• Examen físico: Una evaluación de los signos generales de salud, que incluye la búsqueda de algo inusual como protuberancias o tumores.
• Radiografía de tórax: Exposición breve del tórax a radiación para producir una imagen del tórax y sus estructuras internas.
• Tomografía computarizada (TAC): Una tomografía computarizada crea una serie de fotografías de áreas internas del cuerpo, tomadas desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Esta prueba se denomina también tomografía computada, tomografía computadorizada o tomografía axial computarizada. Una tomografía computarizada en espiral o helicoidal toma fotografías detalladas de áreas internas del cuerpo dado que examina el cuerpo en un curso en espiral. Imágenes por resonancia magnética (IRM): procedimiento en el cual se utiliza un imán conectado a una computadora para crear fotografías detalladas de áreas internas del cuerpo. Esta prueba se denomina también imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).
• Tomografía de emisión de positrones: Una TEP genera una fotografía que muestra la ubicación de las células tumorales en el cuerpo. Una sustancia denominada glucosa de radionucleidos (azúcar) se inyecta en una vena y el escáner de TEP rota en torno al cuerpo para generar la imagen. Las células tumorales malignas se ven más brillantes en la imagen porque tienen mayor actividad y absorben más glucosa que las células normales.
• Ecografía endoscópica: Una prueba que utiliza ondas sonoras a fin de crear imágenes de los tejidos corporales. Ondas sonoras de alta energía rebotan en los tejidos internos y los órganos. Los ecos se transforman en imágenes denominadas sonogramas. Una ecografía endoscópica utiliza un endoscopio (una sonda flexible insertada en el cuerpo).
• Laparoscopía: Se inserta un laparoscopio (sonda delgada, iluminada) a través de una incisión en la pared del abdomen a fin de determinar si el cáncer se localiza en el páncreas solamente o se ha esparcido a tejidos circundantes y si puede extirparse por medio de cirugía posteriormente. Se pueden extirpar muestras de tejidos para la realización de una biopsia.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Procedimiento para tomar una radiografía de los conductos (tubos) que transportan la bilis desde el hígado hasta la vesícula y desde la vesícula al intestino delgado. El cáncer de páncreas puede producir el estrechamiento y el bloqueo o el enlentecimiento del flujo de bilis, con lo cual se produce la ictericia. En la CPRE, se introduce un endoscopio (sonda delgada, iluminada) a través de la boca, el esófago y el estómago a la primera sección del intestino delgado. Luego se inserta un catéter (una sonda más pequeña) a través del endoscopio a los conductos pancreáticos. Se inyecta un tinte por medio del catéter a los conductos y se toma una radiografía. Si los conductos están bloqueados por un tumor, puede insertarse una férula (una sonda delgada) en el conducto para producir el desbloqueo. La férula puede dejarse colocada a fin de mantener el conducto abierto. También pueden tomarse muestras del tejido con una aguja delgada o un cepillo similar al utilizado en la limpieza de tubos.
• Colangiografía transparietohepática percutánea (CTPH): Procedimiento para tomar una radiografía del hígado y los conductos biliares comunes. Se introduce una aguja delgada a través de la piel por debajo de las costillas y en el interior del hígado. El tinte se inyecta en el hígado o los conductos biliares y luego se toma una radiografía de los conductos biliares para detectar los bloqueos. A fin de mitigar la ictericia, en algunas ocasiones se deja la férula (una sonda delgada) en el hígado a fin de drenar bilis al intestino delgado o un saco para la recolección fuera del cuerpo. Esta prueba se realiza solo cuando no puede realizarse una CPRE.
• Biopsia: Se extirpan células, tejidos o líquidos y se visualizan al microscopio para comprobar si se encuentran presentes células cancerosas. Hay diferentes maneras de realizar una biopsia para el cáncer de páncreas. Puede insertarse una aguja delgada en el páncreas durante una radiografía o ecografía para extirpar células. También puede extirparse tejido durante una laparoscopía (una incisión quirúrgica realizada en la pared abdominal).
• Marcadores tumorales: Por el momento actual su utilidad es escasa, para el diagnóstico biológico del cáncer de páncreas, se han probado una variable gama de sustancias como marcadores tumorales: El Ca 19-9, es un antígeno asociado a tumor y que es sintetizado por las células de los Ductos Pancreáticos y Biliares, es el marcador tumoral más utilizado en los pacientes en que se sospecha la presencia de cáncer de páncreas, además se sintetiza en otros órganos y puede elevarse tanto en procesos tumorales ajenos al páncreas, como en la pancreatitis aguda, la pancreatitis crónica, la obstrucción biliar benigna y en la cirrosis. No es un marcador específico al tumor de Cáncer de Páncreas

Utilidad de algunas pruebas y procedimientos:
• Ultrasonido abdominal:
Se puede detectar masas de 2 cm, o mayores.
Dilatación de las vías biliares.
Dilatación del conducto pancreático.
La existencia de adenopatías.
La existencia de metástasis hepática.
La presencia de ascitis.
Sin embargo la presencia de aire, es su mayor enemigo.

• Tomografía axial computarizada, (tac.):
El cáncer de páncreas, tiene lesión hipodensa local.
La dilatación de los conductos biliares y pancreáticos.
Metástasis hepáticas y Adenopatías.

• Resonancia magnética nuclear, en abdomen, es muy importante para;
El cáncer de páncreas.
Para patologías pancreáticas.
Las dilataciones biliares inexplicables.
El cáncer de vías biliares.

Las pruebas y los procedimientos para clasificar en etapas el cáncer de páncreas generalmente se realizan simultáneamente con el diagnóstico.

Clasificación:

El cáncer de páncreas se divide en etapas o estadios según las áreas que compromete. Para estadificarlo, se usan diferentes estudios como la TAC, RNM y la laparoscopia, entre otros. Los estadios son:

• Estadio 0 (carcinoma in situ): se encuentran células anormales en el páncreas. Estas células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal.

• Estadio I: el cáncer ya se ha formado y se encuentra en el páncreas solamente. El estadio I se divide en estadio IA y IB dependiendo del tamaño del tumor (menor o mayor a 2cm, respectivamente).

• Estadio II: el cáncer podría haberse diseminado a tejido y órganos circundantes y podría haberse diseminado a ganglios linfáticos cerca del páncreas. Se divide en IIA y IIB dependiendo de hacia dónde se ha extendido el cáncer.

• Estadio IIA: El cáncer se ha diseminado a tejidos y órganos circundantes pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos circundantes.
• Estadio IIB: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos circundantes y podría haberse extendido órganos y tejidos circundantes.

• Estadio III: el cáncer se ha diseminado a los vasos sanguíneos mayores cerca del páncreas y podría extenderse a los ganglios linfáticos circundantes.

• Estadio IV: el cáncer puede tener cualquier tamaño y haberse diseminado a órganos distantes como el hígado, pulmones y cavidad del peritoneo (metástasis a distancia). También se puede haber extendido a órganos y tejidos cerca del páncreas o ganglios linfáticos.

El cáncer recurrente de páncreas:

Es cáncer que ha reaparecido (retornado) después de la administración de tratamiento. El cáncer recurrente de páncreas puede reaparecer en el páncreas o en otras partes del cuerpo.

Tratamiento:

Ciertos factores repercuten en la elección de tratamiento y el pronóstico (posibilidad de recuperación). Las opciones de tratamiento y el pronóstico dependen de la etapa del cáncer (el tamaño del tumor y si el cáncer se ha diseminado fuera del páncreas a tejidos circundantes o ganglios linfáticos o a otras partes en el cuerpo.

El cáncer de páncreas puede controlarse solo si se detecta antes de su diseminación, cuando puede extirparse por medio de cirugía. Si el cáncer se ha diseminado, el tratamiento paliativo puede mejorar la calidad de vida al controlar los síntomas y las complicaciones de la enfermedad.

Los pacientes que padecen cáncer de páncreas tienen diferentes tipos de tratamiento a su alcance. Algunos tratamientos se consideran estándar (el tratamiento utilizado generalmente) y otros se encuentran en evaluación en estudios clínicos. Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que los pacientes consideren participar en un estudio clínico. Un estudio clínico de tratamientos consiste en un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes con cáncer. Cuando estudios clínicos demuestran que un nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento “estándar”, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar.

Los estudios clínicos se llevan a cabo en muchas partes del país. La elección del tratamiento más apropiado para el cáncer es una decisión en la que idealmente deben participar el paciente, la familia y el equipo de atención de la salud.

Se utilizan tres tipos de tratamiento estándar:

Cirugía:

Se puede recurrir a uno de los siguientes tipos de cirugía para extirpar el tumor:
• Procedimientos Whipple: Se extirpan la cabeza del páncreas, la vesícula, parte del estómago, parte del intestino delgado y el conducto biliar. Se deja una porción suficiente del páncreas para producir jugos digestivos e insulina.

• Pancreatectomía total: Esta operación extirpa todo el páncreas, parte del estómago, parte del intestino delgado, el conducto biliar común, la vesícula, el bazo y los ganglios linfáticos circundantes.

• Pancreatectomía distal: Se extirpan el cuerpo y la cola del páncreas y generalmente el bazo.

Si el cáncer se ha diseminado y no puede extirparse, es posible recurrir a los siguientes tipos de cirugía paliativa para aliviar los síntomas:

• Anastomosis biliar quirúrgica: Si el cáncer bloquea el intestino delgado y se está acumulando bilis en la vesícula, puede realizarse una anastomosis biliar. Durante esta operación, el médico realizará el corte de la vesícula o el conducto biliar y lo suturará al intestino delgado a fin de crear una vía nueva en torno al área bloqueada.

• Colocación de férula endoscópica: Si el tumor bloquea el conducto biliar, puede realizarse una cirugía para colocar una férula (una sonda delgada) a fin de drenar la bilis que se acumuló en el área. El médico puede colocar la férula por medio de un catéter que drena fuera del cuerpo o la férula puede circundar el área bloqueada y drenar la bilis al intestino delgado.

• Anastomosis gástrica: Si el tumor bloquea el flujo de alimentos desde el estómago, el estómago puede coserse directamente al intestino delgado de manera que el paciente continúa con la ingesta normal de alimentos.

Radioterapia:

La radioterapia es el uso de rayos X u otros tipos de irradiación para eliminar células cancerosas y reducir tumores. La radioterapia puede utilizar irradiación externa (con el uso de una máquina fuera del cuerpo) o irradiación interna. La irradiación interna implica la colocación de isótopos radiactivos (materiales que producen radiación) por medio de sondas delgadas plásticas en el área en el que se detectan células cancerosas. Se pueden utilizar tanto la radiación externa como interna en el tratamiento del cáncer de páncreas.

Efectos secundarios: van a depender del tipo y la cantidad de ésta que haya recibido la paciente. Los más comunes son:

Sequedad y picores en la piel de la zona tratada
Pérdida de apetito
Enorme sensación de cansancio.

Quimioterapia:

La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas. Estos pueden tomarse en forma oral o pueden administrarse en el cuerpo con una aguja en una vena o músculo. Se dice que la quimioterapia es un tratamiento sistémico ya que el medicamento se introduce al torrente sanguíneo, se transporta a través del cuerpo y puede eliminar células cancerosas en todo el cuerpo.

Efectos Secundarios: se presentan debido a que los fármacos usados suelen tener efectos sobre ciertas células normales (sanas). Estos efectos dependerán del paciente y de que fármacos se usen, en que combinación y en que dosis:

• Náuseas y vómitos.
• Alteraciones en la percepción del sabor de los alimentos: generalmente, se percibe una disminución en el sabor de determinadas comidas o un gusto metálico o amargo de las mismas.
• Alteraciones en la mucosa (lo que recubre las encías, el paladar, la lengua) de la boca: la más frecuente es la inflamación de la misma (mucositis), acompañada de llagas o ulceraciones dolorosas y a veces sangrantes.
• Alteraciones de la médula ósea: la medula ósea es una sustancia formadora de las células de la sangre, y que está contenida dentro de los huesos. Las alteraciones de la misma consisten en un descenso en la producción de células sanguíneas, es decir:
• Disminución de glóbulos rojos: Se presenta con anemia y síntomas como cansancio, debilidad general, palidez, sensación de falta de aire, mareos, palpitaciones, taquicardia
• Descenso de glóbulos blancos: se presenta como un aumento en la susceptibilidad a las infecciones.
• Descenso de plaquetas: se presenta como una mayor facilidad para producirse sangrados, hematomas,
• Caída del cabello: también llamada alopecia, suele presentarse en forma parcial, es decir que el pelo no cae completamente y se hace más fino. Generalmente estos efectos son temporales y desaparecen una vez finalizado el tratamiento con quimioterapia.
• Neurotoxicidad: se manifiesta por sensación de hormigueo en diversas áreas del cuerpo, visión borrosa y disminución de la audición.

Terapia biológica:

La terapia biológica es el tratamiento para estimular la capacidad del sistema inmunitario para combatir el cáncer. Sustancias fabricadas por el cuerpo o en el laboratorio se utilizan para reforzar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. La terapia biológica se denomina en algunas ocasiones modificadores de la respuesta biológica o inmunoterapia.
La presente sección del sumario hace referencia a tratamientos específicos en evaluación en estudios clínicos, pero tal vez no se mencionen todos los tratamientos nuevos que se están considerando.

Existen tratamientos para el dolor producido por el cáncer de páncreas. El dolor puede presentarse cuando el tumor ejerce presión contra los nervios u otros órganos próximos al páncreas. Cuando los analgésicos no son suficientes, hay tratamientos que actúan sobre los nervios en el abdomen para mitigar el dolor. El médico puede inyectar medicamentos en el área en torno a los nervios afectados o puede cortar los nervios a fin de bloquear la sensación de dolor. La radioterapia con o sin quimioterapia puede también contribuir a mitigar el dolor al disminuir el tamaño del tumor.

Los pacientes con cáncer de páncreas tienen necesidades nutricionales especiales. La cirugía para extirpar el páncreas puede interferir con la producción de enzimas pancreáticas que ayudan a digerir alimentos. En consecuencia, los pacientes pueden tener problemas con la digestión de los alimentos y la absorción de nutrientes en el cuerpo. A fin de evitar la malnutrición, el médico puede recetar medicamentos que reemplazan estas enzimas.

Evolución:

El adenocarcinoma de Páncreas puede crecer de diferentes formas:

• Crecimiento local: es aquel que se produce dentro del páncreas y que va destruyendo el tejido de este órgano. A medida que crece puede invadir áreas cercanas como las vías biliares, estomago, duodeno, colon, hígado, bazo, grandes vasos y columna vertebral.

• Diseminación linfática: el cáncer de páncreas suele diseminarse de forma precoz a través de los vasos linfáticos. La diseminación por esta vía se realiza de forma ordenada, afectando primero a los ganglios más próximos y posteriormente a los más alejados.
• Diseminación hematógena: esta diseminación se produce a través de los vasos sanguíneos preferentemente hacia el hígado, y con menor frecuencia hacia los pulmones.

Pronóstico:

Los cánceres del páncreas presentan altas tasas de mortalidad; globalmente se estima que presentan una supervivencia global de sólo el 4%.

Los casos con mayores posibilidades de supervivencia a los 5 años son los del tumor confinado al páncreas; se considera que lo son cuando el tumor tiene menos de 2 cm, no hay extensión (metástasis) a los ganglios linfáticos ni rebasa la cápsula pancreática. En estos casos, después de operar para eliminar completamente el tumor, se calcula que a los 5 años sobreviven entre un 18 y un 24% de los pacientes.

Si el tumor se encuentra más extendido, las tasas de supervivencia son menores aún; en general, una gruesa mayoría de pacientes fallece en el primer año siguiente al diagnóstico de la enfermedad.

En cualquier etapa, se trata de tumores poco sensibles tanto a quimioterapia como a radioterapia; la cirugía, salvo en los casos mencionados de tumor localizado, tampoco resulta curativa. En estos casos localizados, se procede a la extracción quirúrgica completa del tejido afectado.

Sin embargo, la cirugía sí se puede utilizar con fines paliativos al objeto de mejorar la calidad de vida del paciente, como las obstrucciones de los conductos biliares, o del tracto digestivo.

De cualquier modo, es imperativo tratar tanto el dolor físico, como el sufrimiento psicológico intenso de los pacientes graves y de sus familiares. En el caso de cáncer de páncreas, además, el problema se ve agravado por el hecho de que la propia enfermedad produce tendencia al cambio brusco de humor y a las depresiones. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de encarar la relación con ellos, y de procurarles el mayor alivio de sus padecimientos.

Dr. Avilio Méndez Flores

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