Nombre relativo:
Hipercortisolismo

Definición:

Entendemos por síndrome de Cushing el conjunto de cambios físicos y mentales que pueden presentarse en una persona que se ve sometida de forma continua y prolongada a una cantidad excesiva de hormonas llamadas glucocorticoides (también denominadas corticoides u hormonas cortico suprarrenales).

Historia:

Este trastorno fue descrito por el médico neurocirujano norteamericano Harvey Cushing (1869-1939), quien lo reportó en el año 1932.

Fisiología:

El cortisol es una hormona secretada normalmente por las glándulas suprarrenales y es necesaria para vivir. En el organismo existen sustancias químicas importantes llamadas glucocorticoides, que son hormonas esteroideas producidas en las glándulas suprarrenales. Los glucocorticoides (en particular uno llamado cortisol) intervienen en muchos procesos corporales tales como el metabolismo y la capacidad de combatir infecciones, también permite responder a situaciones estresantes. Los glucocorticoides (tanto naturales como sintéticos) se usan también en medicamentos para el tratamiento de distintas afecciones, como alergias, problemas respiratorios, cutáneos y artríticos.
Se produce en impulsos, principalmente a primera hora de la mañana y muy poca cantidad por la noche.

Frecuencia:

El síndrome de Cushing es bastante raro. Es más frecuente en mujeres que en hombres y aparece con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años.

Se dan menos de 35-40 casos por millón de habitantes. El área de la medicina especializada en el estudio y tratamiento de esta disfunción es la Endocrinología.

Causas:

El exceso de glucocorticoides puede proceder de su administración en forma de medicamentos que el médico prescribe porque son necesarios para el alivio de alguna enfermedad, generalmente enfermedades inflamatorias crónicas, o bien porque el organismo produce un exceso de estas hormonas que se fabrican y liberan en las glándulas suprarrenales, los órganos endocrinos situados encima de los riñones.

El exceso de glucocorticoides puede surgir por la presencia de un tumor en las glándulas suprarrenales, o bien, más frecuentemente, por la excesiva producción de una hormona hipofisaria conocida como corticotropina o ACTH, que, a su vez, estimula el crecimiento de las suprarrenales y la síntesis excesiva de glucocorticoides, fundamentalmente cortisol.

Adenoma hipofisario secretor de ACTH:

La glándula hipofisaria presenta un pequeño tumor que produce cantidades excesivas de ACTH, la cual hace crecer las glándulas productoras de cortisol, que son las suprarrenales.

Tumor ectópico secretor de ACTH:

La glándula hipofisaria es normal, pero existe un tumor en otro órgano (pulmones, intestino, páncreas, etc.) capaz de producir cantidades inadecuadas y anormalmente elevadas de ACTH, causando el efecto de aumento de la producción de las glándulas suprarrenales. En rarísimas ocasiones algunos tumores pueden segregar otra hormona llamada CRH (hormona estimulante de ACTH) que es la hormona que a su vez aumenta la liberación hipofisaria de ACTH.

Síndrome de Cushing dependiente de ACTH Adenoma suprarrenal:

Tumor benigno de la glándula suprarrenal que, sin estar sujeto a ninguna regulación del organismo de su secreción por el organismo, produce exceso de cortisol.

Carcinoma suprarrenal:

Se trata también de un tumor, pero en éste las células productoras del exceso de cortisol son células cancerosas.

Hiperplasia nodular suprarrenal:

Lesión benigna y bilateral de las glándulas suprarrenales, con formaciones nodulares.

Síndrome de Cushing independiente de ACTH:

Administración durante tiempo prolongado de fármacos que tienen en su composición sustancias del grupo del cortisol y con similares efectos. Estos fármacos son los glucocorticoides o corticoesteroides (cortisona, prednisona, prednisolona, dexametasona, etc.).

Los médicos generalmente administran glucocorticoides en dosis altas para el alivio de enfermedades inflamatorias crónicas graves, como las artritis o el asma. Son muy eficaces, pero cuando estos medicamentos se utilizan durante tiempo prolongado aparecen síntomas similares a los de los pacientes con exceso endógeno de producción de glucocorticoides, es decir, aparece el llamado “hábito cushingoide”, que es la primera etapa de la enfermedad de Cushing por causa iatrogénica.

A medida que la enfermedad mejora, la dosis de medicamentos administrada se reduce o incluso se suspende, con lo que desaparecen los síntomas del síndrome de Cushing exógeno.

Alcoholismo:

Los pacientes con alcoholismo crónico pueden desarrollar algunas características clínicas que resultan muy parecidas a las que presentan los pacientes con síndrome de Cushing genuino, que incluso se acompañan de elevación de la concentración de cortisol en la sangre. Esta situación se conoce como pseudo-síndrome de Cushing.

Síndrome de Cushing exógeno o iatrógeno (provocado por un tratamiento) El exceso de glucocorticoides puede producirse por la presencia de cantidades excesivas de ACTH que estimulan inadecuadamente las glándulas suprarrenales, o bien por un exceso de síntesis de cortisol de forma autónoma en las glándulas suprarrenales, sin que se acompañe de un exceso de ACTH.

Este concepto permite distinguir dos grandes grupos de síndrome de Cushing: el llamado síndrome de Cushing dependiente de ACTH y el síndrome de Cushing de origen suprarrenal o síndrome de Cushing no dependiente de ACTH. La causa más frecuente de síndrome de Cushing es, no obstante, la administración exógena de glucocorticoides para el tratamiento de algunas enfermedades crónicas. Este tipo de síndrome de Cushing se conoce con el nombre de exógeno o iatrógeno.

Síntomas:

Este síndrome presenta un cuadro clínico resultante del exceso crónico de cortisol circulante. Los pacientes pueden presentar uno o varios de estos síntomas:
• Obesidad central con abdomen protuberante y extremidades delgadas
• Cara de luna llena (redonda y roja)
• Hipertensión arterial (entre los mecanismos causantes de la hipertensión en estos pacientes está la retención de sodio que producen los corticoides)
• Dolores de espalda y de cabeza
• Acné
• Hirsutismo (exceso de vello)
• Impotencia
• Amenorrea (ausencia de la menstruación)
• Sed
• Aumento de la micción (orina)
• Joroba/Giba de búfalo (una acumulación de grasa entre los hombros)
• Aumento de peso involuntario
• Debilidad muscular (especialmente en la cintura pelviana, que dificulta el poder levantarse de una silla sin ayuda)
• Estrías rojo-vinosas
• Hematomas frecuentes por fragilidad capilar
• Diabetes
• Fatigabilidad fácil
• Falta de libido
• Irritabilidad
• Baja autoestima
• Depresión
• Ansiedad
• Psicosis

La clínica del síndrome de Cushing puede ser mínima en casos de secreción ectópica de ACTH o CRH, cuando predomina la pérdida de peso, gran fatigabilidad y debilidad muscular e hiperpigmentaciones de piel y mucosas.

En un 50% de los pacientes con el síndrome de Cushing aparecen trastornos mentales. Las manifestaciones más frecuentes son la depresión y el insomnio. La gravedad de los síntomas depresivos no se relaciona de una forma directa con las concentraciones plasmáticas de cortisol. Los factores más decisivos en la aparición de dicho trastorno depresivo serían la personalidad pre mórbida y los acontecimientos vitales estresantes. Otras manifestaciones mentales son las alucinaciones, los síntomas paranoides (sobre todo en casos de enfermedad física grave), la fatiga, la irritabilidad, el descenso de la libido, la pérdida de memoria, la disminución de la capacidad de concentración, ansiedad y labilidad emocional.

Diagnóstico:

Una prueba diagnóstico mide el nivel de cortisol en la saliva entre las 11 y 12 de la noche. Se recoge una pequeña muestra de saliva en un recipiente plástico pequeño y se manda a un laboratorio para que sea analizada. En las personas saludables, el nivel de cortisol es muy bajo a esta hora pero es muy elevado en los pacientes con el síndrome de Cushing. Los niveles de cortisol también se pueden medir en orina que ha sido recogida durante un periodo de 24 horas. En otra prueba para detectar el síndrome de Cushing, el paciente, antes de acostarse, toma dexametasona, un esteroide fabricado en laboratorio, y a la mañana siguiente, se mide su nivel de cortisol. Normalmente, la dexametasona hace que el nivel de cortisol baje mucho, pero ése no es el caso entre las personas con el síndrome de Cushing.

Tratamiento:

El tratamiento depende de la causa del síndrome. Si es debido a la toma de corticoides, se recomendará su supresión si la causa que los indicó como tratamiento lo permite. Si es debido a un adenoma de hipófisis, el tratamiento consistirá en su extirpación neuroquirúrgica por un equipo experimentado. Si la causa es un tumor suprarrenal, éste se extirpará, bien por laparoscopia o por lumbotomía. En todos los casos es conveniente normalizar el cortisol antes de la cirugía mediante tratamiento médico con inhibidores reversibles de la síntesis adrenal de cortisol). Tras la cirugía suele estar frenada la propia producción de cortisol, por lo que debe hacerse tratamiento sustitutivo con pequeñas dosis de cortisona hasta que se recupere la producción de cortisol. La duración de los síntomas de síndrome de Cushing exógeno (por toma de corticoides) será de 2 a 18 meses, según la cantidad de corticoides que hayan sido ingeridos.

Complicaciones:

Son varias las posibles complicaciones del exceso de corticoides. Las más importantes son las siguientes:
• Diabetes
• Hipertensión arterial
• Tendencia a las infecciones
• Fracturas provocadas por la osteoporosis y la obesidad
• Los tumores hipofisarios pueden aumentar de tamaño y ocasionar síntomas por compresión de las estructuras vecinas del cerebro (dando lugar a dolores de cabeza y alteraciones en la visión).

Pronóstico:

El pronóstico de la enfermedad es bueno si se normaliza el cortisol, aunque es frecuente que los pacientes presenten cierta obesidad y más osteoporosis y tendencia a la depresión que la población normal. Hay que tener en cuenta que a veces la recuperación es lenta y los síntomas pueden ser molestos, pudiendo quedar la calidad de vida afectada principalmente en las primeras fases de la enfermedad. En caso de carcinoma suprarrenal, si está en una fase inicial la cirugía puede ser curativa, aunque si el tumor está avanzado el pronóstico es negativo.

Prevención:

El tratamiento con hormonas cortico suprarrenales debe ser prescrito siempre por el médico y lógicamente sólo cuando sea estrictamente necesario. La cortisona y sus derivados (prednisona, prednisolona, dexametasona, etc.) son medicamentos muy potentes que, cuando se emplean de forma adecuada, pueden salvar vidas y mejorar notablemente la calidad de vida de las personas. Sin embargo, si se hace un uso incorrecto de estas medicaciones, sus efectos colaterales pueden ser peligrosos.

Es muy importante, en consecuencia, no utilizar nunca por propia iniciativa aquellos comprimidos, cremas, aerosoles u otros preparados farmacéuticos que han sido prescritos para otras personas.

Dr. Avilio Méndez Flores

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