Medicina de Urgencias

Infarto agudo de miocardio

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Definición:

El infarto cardiaco, también llamado infarto de miocardio o ataque al corazón, hace referencia a la muerte (infarto) de parte del músculo cardiaco (miocardio) debido a una obstrucción en al menos uno de los grandes vasos (arterias coronarias) o una rama arterial de las mismas, que suministran nutrientes y oxígeno al corazón. La isquemia o suministro deficiente de oxígeno que resulta de tal obstrucción produce la angina de pecho (referida más abajo), pero si la arteria se recanaliza precozmente no produce muerte del tejido cardíaco, mientras que si se mantiene esta anoxia (falta de oxígeno en un tejido) se produce la lesión del miocardio y finalmente la necrosis, es decir, el infarto.

Anatomía del corazón:

El corazón humano está compuesto por dos mitades, la derecha y la izquierda. Ambas se dividen en dos cámaras, aurícula y ventrículo. El corazón funciona como una bomba que impulsa la sangre; mantiene la circulación sanguínea en marcha y abastece así a todo el organismo (órganos, tejidos y células) de sangre oxigenada. Para llevar a cabo esta tarea el corazón también necesita un aporte suficiente de oxígeno. De este suministro se ocupan determinados vasos sanguíneos que rodean el corazón a modo de corona y le proporcionan sangre oxigenada: las arterias coronarias. La arteria coronaria izquierda irriga la parte anterior del corazón, mientras que la arteria coronaria derecha lleva la sangre a la parte posterior.

Al igual que todas las demás arterias, las coronarias se dividen y ramifican hasta formar los segmentos vasculares más pequeños (capilares). Estos se extienden por el miocardio y lo abastecen de nutrientes y oxígeno. Además contribuyen a transportar la sangre utilizada (desoxigenada) y otros productos del metabolismo.

Epidemiología:

El infarto de miocardio es la presentación más frecuente de la cardiopatía isquémica. La OMS estimó que en el año 2002 el 12,6 % de las muertes a nivel mundial se debieron a una cardiopatía isquémica, que es la principal causa de muerte en países desarrollados y la tercera causa de muerte en países en vías de desarrollo, después del sida e infecciones respiratorias bajas.

También se presentan en el paciente que no se atiende una gastritis que ha cargado por un tiempo determinado y en el paciente que está sometido a estrés constante.

Riesgos

El infarto de miocardio es la principal causa de muerte de hombres y mujeres en todo el mundo. La facilidad de producir arritmias, fundamentalmente la fibrilación ventricular, es la causa más frecuente de muerte en el infarto agudo de miocardio en los primeros minutos.

Si la irrigación del miocardio se ve alterada a causa de un estrechamiento o una obstrucción de las arterias coronarias, se produce una cardiopatía isquémica.

Los riesgos más frecuentes:

• La hipertensión arterial; (Presión arterial alta o mayor a los parámetros establecidos).
• La vejez;
• El sexo masculino;
• El tabaquismo;
• La hipercolesterolemia o, más específicamente, la hiperlipoproteinemia, en particular los niveles elevados de la lipoproteína de baja densidad (LDL) y los niveles bajos de la lipoproteína de alta densidad (HDL);
• La homocisteinemia, es decir, una elevación en la sangre de la concentración de homocisteína, un aminoácido tóxico que se eleva con bajos niveles, o insuficientes en la ingesta, de vitamina B2, de B6, de B12 y de ácido fólico;
• La diabetes mellitus (con o sin resistencia a la insulina);
• La obesidad, que se define a través del índice de masa corporal (un índice mayor de 30 kg/m²), de la circunferencia abdominal o del índice cintura/cadera, y
• El estrés.

Etiología:

El infarto agudo de miocardio se presenta en pacientes con cardiopatía isquémica, ya sea en aquellos que ya sabían que padecían esta enfermedad y recibían tratamiento por ella, o como episodio inicial de la patología. Suele estar precedido por antecedentes de angina inestable, nombre que reciben los episodios de dolor torácico que se hacen más frecuentes, más duraderos, que aparecen con esfuerzos menores que en la evolución previa o que no ceden con la medicación habitual.

El miocardio (el músculo del corazón), sufre un infarto cuando existe una enfermedad coronaria avanzada. En general esto se produce cuando una placa de ateroma que se encuentra en el interior de una arteria coronaria se desprende o se rompe, causando una obstrucción aguda de ese vaso.

La corona de vasos sanguíneos que llevan oxígeno y nutrientes al propio músculo cardíaco (arterias coronarias) puede desarrollar placas de ateroma, lo que compromete en mayor o menor grado el flujo de oxígeno y nutrientes al propio corazón, con efectos que varían desde una angina de pecho (cuando la interrupción del flujo de sangre al corazón es temporal), a un infarto de miocardio (cuando es permanente e irreversible).

Trombo y émbolo:
La presencia de arteriosclerosis en un vaso sanguíneo hace que en dicho vaso existan estrechamientos y que en ellos se desarrolle más fácilmente un trombo: un coágulo de plaquetas, proteínas de la coagulación y desechos celulares que acaba taponando el vaso. Un émbolo es un trombo que ha viajado por la sangre hasta llegar a un vaso pequeño donde se enclava.

Patología

El evento inicial más común es el desprendimiento de una placa aterosclerótica de una de las arterias coronarias del epicardio, es decir, de la cubierta del corazón, que conlleva al comienzo del mecanismo de la coagulación, lo que en ocasiones genera la oclusión total de la arteria.

Si el deficiente flujo sanguíneo al corazón dura lo suficiente, puede iniciarse un proceso llamado cascada isquémica, en la que las células del corazón mueren, principalmente por necrosis, y ya no pueden regenerarse. En ese punto de muerte celular se forma una cicatriz de colágeno permanente, que daña la arquitectura cardíaca. Algunos estudios recientes han indicado que el proceso de muerte celular denominado apoptosis también desempeña un papel importante en el proceso de daño tisular después de un infarto de miocardio. En consecuencia, el tejido fibrótico pone al paciente en una situación de riesgo de la aparición de trastornos del ritmo cardíaco que tiende a ser potencialmente peligroso para su vida, incluida la aparición de una aneurisma ventricular que puede desgarrarse con consecuencias catastróficas, generalmente mortales.

El tejido cardíaco así dañado conduce los impulsos eléctricos más lentamente, y esa diferencia en la velocidad de conducción puede causar lo que se conoce como un circuito de reentrada, uno de los posibles causantes de arritmias letales. En el circuito de reentrada, el impulso eléctrico que sale de un nodo llega a un punto fibrótico en su camino que hace que el impulso regrese y estimule al mismo nodo que le dio origen, lo cual puede originar un mayor número de contracciones que en condiciones normales. La arritmia más severa es la fibrilación ventricular que consiste en contracciones extremadamente rápidas y caóticas que llevan a una muerte súbita cardíaca.

Igualmente grave es la taquicardia ventricular, aunque el pronóstico tiende a ser menos letal. Una taquicardia ventricular y en especial una fibrilación ventricular impiden que el corazón bombee la sangre eficazmente, lo que hace que el gasto cardíaco y la presión arterial caigan a niveles peligrosos, y puede provocar una mayor isquemia y un infarto más extenso.

Histopatología:

Uno de los primeros cambios que se muestran en un corazón infartado es la aparición de fibras ondeantes. Posterior a ello el citoplasma del miocito se vuelve rosado o eosinofílico y pierden las estrías transversales que las caracteriza y finalmente pierden la membrana nuclear. El intersticio que rodea la región infartada se infiltra inicialmente de neutrófilos, luego linfocitos y macrófagos, los cuales ingieren la célula muerta. Esa región circunvecina se llena progresivamente de una capa de colágeno que cicatriza al área. Puede también verse infiltración de glóbulos rojos. Estas son características en casos donde no se restauró la perfusión sanguínea, pues los infartos reperfundidos pueden presentar otros elementos, como bandas necróticas.

Síntomas:

Los síntomas clásicos de un infarto agudo de miocardio incluyen dolor de pecho opresivo que puede irradiarse a los hombros, mandíbula, cuello, espalda, epigastrio, miembros superiores (predominantemente brazo izquierdo) y resto del tórax anterior, dificultad respiratoria, vómitos, náuseas, palpitaciones, sudoración y ansiedad. Por lo general, los síntomas en las mujeres difieren de los síntomas en los hombres, aunque cerca de un cuarto de los casos son asintomáticos.

Infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca no son términos sinónimos. En la insuficiencia cardíaca existe un trastorno del bombeo sanguíneo, lo cual, en ciertos casos, puede ser el resultado de un infarto. Si la insuficiencia cardíaca se produce de forma súbita, en el infarto extenso, puede llevar a un edema agudo de pulmón con una intensa disnea o ahogo del paciente.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con infarto presentan síntomas de advertencia antes del incidente. La aparición de los síntomas de un infarto de miocardio ocurre, por lo general, de manera gradual, en el transcurso de varios minutos, y rara vez ocurre de manera instantánea. Cualquier número de síntomas compatibles con una repentina interrupción del flujo sanguíneo al corazón se agrupan dentro del síndrome coronario agudo.

Dolor torácico:

El dolor torácico repentino es el síntoma más frecuente de un infarto, por lo general es prolongado y se percibe como una presión intensa, que puede extenderse o propagarse hasta los brazos y los hombros, sobre todo del lado izquierdo, a la espalda, al cuello e incluso a los dientes y la mandíbula. El dolor de pecho debido a isquemia o una falta de suministro sanguíneo al corazón se conoce como ángor o angina de pecho, aunque no son poco frecuentes los infartos que cursan sin dolor, o con dolores atípicos que no coinciden con lo aquí descrito. Por eso se dice que el diagnóstico es siempre clínico, electrocardiográfico y de laboratorio, ya que sólo estos tres elementos juntos permitirán realizar un diagnóstico preciso. Cuando es típico, el dolor se describe como un puño enorme que retuerce el corazón. Corresponde a una angina de pecho pero prolongada en el tiempo, y no responde a la administración de los medicamentos con los que antes se aliviaba (por ejemplo, la nitroglicerina sublingual), ni cede tampoco con el reposo. El dolor a veces se percibe de forma distinta, o no sigue ningún patrón fijo, sobre todo en las personas ancianas y en las personas con diabetes.

En los infartos que afectan la cara inferior o diafragmática del corazón puede también percibirse como un dolor prolongado en la parte superior del abdomen que el individuo podría, erróneamente, atribuir a indigestión o acidez. El signo de Levine se ha categorizado como un signo clásico y predictivo de un infarto, en el que el afectado localiza el dolor de pecho agarrando fuertemente su tórax a nivel del esternón.

Dificultad respiratoria:

La disnea o dificultad para respirar, ocurre cuando el daño del corazón reduce el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo, causando insuficiencia ventricular izquierda y, como consecuencia, edema pulmonar. Otros signos incluyen la diaforesis o una excesiva sudoración, debilidad, mareos (en un 10 por ciento de los casos es el único síntoma), palpitaciones, náuseas de origen desconocido, vómitos y desfallecimiento. Es probable que la aparición de estos últimos síntomas sea consecuencia de una liberación masiva de catecolaminas del sistema nervioso simpático, una respuesta natural al dolor y las anormalidades hemodinámicas que resultan de la disfunción cardíaca.

Signos graves:

Los signos más graves incluyen la pérdida de conocimiento debido a una inadecuada perfusión cerebral, shock cardiogénico e incluso muerte súbita, por lo general debido a una fibrilación ventricular.

En las mujeres:

Las mujeres tienden a experimentar síntomas marcadamente distintos a los de los hombres. Los síntomas más comunes en las mujeres son la disnea, la debilidad, la fatiga e incluso la somnolencia, los cuales se manifiestan hasta un mes antes de la aparición clínica del infarto isquémico. En las mujeres, el dolor de pecho puede ser menos predictivo de una isquemia coronaria que en los hombres.

Es habitual que las mujeres no presenten los síntomas considerados característicos del infarto cardiaco. Por ello, cuando una mujer sufre un infarto agudo de miocardio, tanto la afectada como los médicos responsables interpretan los indicios de manera diferente que en el caso de los hombres.

Un infarto agudo de miocardio puede manifestarse en la mujer con los siguientes síntomas (que con frecuencia son los únicos indicativos del ataque al corazón):
• Náuseas
• Vómito frecuente
• Dolor en la región del hombro
• Dolor en la mandíbula
• Dolor en la zona del epigastrio
• Disnea

Infartos sin dolor o sin otros síntomas:

Aproximadamente un cuarto de los infartos de miocardio son silentes, es decir, aparecen sin dolor de pecho y sin otros síntomas. Estos infartos suelen descubrirse tiempo después durante electrocardiogramas subsiguientes o durante una autopsia sin antecedentes de síntomas relacionados con un infarto. Este curso silente es más común en los ancianos, en los pacientes con diabetes y después de un trasplante de corazón, probablemente debido a que un corazón donado no está conectado a los nervios del paciente hospedador. En pacientes con diabetes, las diferencias en el umbral del dolor, la neuropatía autonómica y otros factores fisiológicos son posibles explicaciones de la ausencia de sintomatología durante un infarto.

Tipos:
La obstrucción arterial causante del infarto cardiaco puede afectar a cualquier segmento de los vasos sanguíneos que abastecen el corazón de sangre oxigenada (arterias coronarias).

En función del lugar en el que se interrumpe el suministro de sangre al corazón, cabe diferenciar los siguientes tipos de infarto cardiaco:
• Infarto de la pared anterior
• Infarto de la pared posterior y lateral
• Infarto del tabique (infarto septal)
• Infarto inferior
• Infarto combinado (que afecta a más de una zona)

En la mayoría de casos, el infarto cardiaco afecta a la musculatura del ventrículo izquierdo.

Existen otras clasificaciones atendiendo a la presentación clínica del infarto (síntomas y alteraciones en el electrocardiograma).

Diagnóstico:

El diagnóstico de un infarto de miocardio debe formularse integrando aspectos clínicos de la enfermedad actual del individuo y un examen físico, incluido un electrocardiograma y pruebas de laboratorio que indiquen la presencia o ausencia de daño celular de las fibras musculares. Por esta razón, la semiología que el clínico debe aplicar ante la presencia de un dolor precordial (por sus características y por su duración) debe obligarlo a proponer el diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) con suficiente premura, ya que el retraso en el planteamiento se traduce en la pérdida de un tiempo valioso necesario para instituir el método de reperfusión disponible con la idea de recuperar la mayor extensión de miocardio ya que, como es bien sabido, existe una relación inversa entre el tiempo transcurrido para iniciar el procedimiento y la cantidad de músculo “salvado”.

Criterios de diagnóstico:

Los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son los que clásicamente se usan en el diagnóstico de un infarto de miocardio. Un paciente recibe el diagnóstico probable de infarto si presenta dos de los siguientes criterios, y el diagnóstico será definitivo si presenta los tres:
• Historia clínica de dolor de pecho isquémico que dure por más de 30 minutos;
• Cambios electrocardiográficos en una serie de trazos.
• Incremento o caída de biomarcadores séricos, tales como la creatina quinasa tipo MB y la troponina.

El diagnóstico clínico del IAM se debe basar, entonces, en la conjunción de los tres siguientes datos: dolor característico, cambios electrocardiográficos sugestivos y elevación de las enzimas, y debe tenerse presente que esta última puede no presentarse en forma oportuna, por lo que los dos primeros cambios deberán tomarse en cuenta para iniciar la reperfusión a la brevedad posible.

Aspecto físico:
La apariencia general de los pacientes con infarto de miocardio varía de acuerdo a los síntomas. Se puede ver pacientes cómodos o pacientes agitados con una frecuencia respiratoria aumentada. Es frecuente ver un color de piel pálida, lo que sugiere vasoconstricción. Algunos pacientes pueden tener una fiebre leve (38–39 °C), con presión arterial elevada o en algún caso disminuido y el pulso puede volverse irregular.

Si aparece una insuficiencia cardíaca, se puede encontrar en la exploración física una elevada presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular o hinchazón de las piernas debido a edema periférico. Varias anormalidades pueden ser oídas durante la auscultación, tales como un tercer y un cuarto ruido cardíaco, roce pericárdico, desdoblamiento paradójico del segundo ruido y crepitantes sobre el pulmón.

Si una persona sufre síntomas compatibles con un infarto, se le hará un ECG (electrocardiograma) inmediatamente, incluso en la ambulancia que le traslade. De hecho, estará unido a un monitor de ECG durante todo el tiempo que esté en el Hospital, al menos si se ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del corazón o unidad coronaria. Se debe realizar más de un ECG en pocas horas dado que, en las primeras horas, el resultado puede ser normal, incluso en presencia de infarto.

Marcadores cardíacos:
Las enzimas cardíacas son proteínas provenientes del tejido cardíaco y que se liberan a la circulación sanguínea como consecuencia del daño al corazón, tal como es el caso en un infarto de miocardio. Hasta el 1980 se usaban de rutina las enzimas aspartato aminotransferasa y lactato deshidrogenasa para la evaluación de las injurias cardíacas. Se descubrió luego la elevación desproporcional del subtipo MB de la enzima creatina quinasa específicamente como producto de un daño miocárdico. Las regulaciones actuales tienden a favorecer a las unidades I y T de la troponina, los cuales son específicos para el músculo cardíaco, hasta se piensa que comienzan a elevarse antes de que ocurra el daño muscular. La elevación de la troponina en un paciente con dolor de pecho puede acertadamente predecir la probabilidad de un infarto de miocardio en el futuro cercano. Un marcador cardíaco reciente es la isoenzima BB de la glucógeno fosforilasa.

Cuando ocurre daño al corazón, los niveles de los marcadores cardíacos suben con el transcurso del tiempo, por lo que se acostumbra tomar muestras de sangre y analizar los niveles de estos marcadores enzimáticos en un período de 24 horas. Debido a que estas enzimas cardíacas no siempre se incrementan inmediatamente después de un ataque al corazón, aquellos pacientes con dolor de pecho tienden a ser tratados asumiendo que tienen un infarto hasta que puedan ser evaluados en busca de un diagnóstico más preciso.

Angiografía:
En los casos más complicados o en situaciones donde se amerite una intervención para restaurar el flujo sanguíneo, se puede realizar una angiografía de las coronarias.

Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial incluye otras causas repentinas de dolor de pecho, como trombo embolismo pulmonar, disección aórtica, derrame pericárdico que cause taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y desgarro esofágico.

Tratamiento

Un infarto de miocardio es una urgencia médica por definición y se debe buscar atención médica inmediata. Las demoras son un error grave que cobra miles de vidas cada año. El pronóstico vital de un paciente con infarto depende de la extensión del mismo (es decir, la cantidad de músculo cardíaco perdido como consecuencia de la falta de irrigación sanguínea) y la rapidez de la atención recibida.

Es la causa más frecuente, pero no la única, de muerte súbita cardíaca, mediante las referidas arritmias. El cuadro es de un paro cardíaco. Sin embargo, en la mayor parte de los casos hay actividad eléctrica en el corazón, cuyo paro puede revertirse con una desfibrilación precoz.

La atención al paciente que presenta un cuadro sugestivo de ser un infarto debe ser prioritaria, estando en los sistemas de triaje como una atención de máximo nivel. En la atención médica de urgencia, que incluye oxigenoterapia, aspirina y gliceril trinitrato. El alivio del dolor se logra clásicamente con la morfina. El alivio del dolor es primordial, ya que el dolor aumenta la ansiedad y la actividad del sistema nervioso autónomo, provocando aumento del trabajo y demanda de oxígeno por parte del corazón.

El objetivo principal en la fase aguda es salvar la mayor cantidad posible de miocardio y prevenir complicaciones adicionales. A medida que pasa el tiempo, el riesgo de daño al músculo cardíaco aumenta, por lo que cualquier tiempo que se pierda es tejido que igualmente se ha perdido. Al experimentar síntomas de un infarto, es preferible pedir ayuda y buscar atención médica inmediata.

Cuidados inmediatos:

Cuando aparezcan síntomas de un infarto de miocardio, la mayoría de los pacientes esperan en promedio tres horas, en vez de proceder de la manera recomendada: hacer una llamada de auxilio de inmediato. Ello previene daños sostenidos al corazón, dicho de modo de expresión: «tiempo perdido es músculo perdido».

Ciertas posiciones permiten que el paciente descanse minimizando la dificultad respiratoria, tal como la posición semisentada con las rodillas dobladas. El acceso a oxígeno aéreo mejora si se abre las ventanas del automóvil o si se suelta el botón del cuello de la camisa.

Si el individuo no es alérgico, se puede administrar una tableta de aspirina, sin embargo se ha demostrado que el tomar aspirina antes de llamar a un servicio médico de emergencia puede estar asociado a retrasos inesperados. La aspirina tiene un efecto antiagregante plaquetario, e inhibe la formación de coágulos en las arterias. Se prefieren las presentaciones solubles, sin cubiertas entéricas o las masticables, para que su absorción por el organismo sea más rápida. Si el paciente no puede tragar, se recomienda una presentación sublingual. Por lo general se recomienda una dosis entre 162 – 325 mg.

Al llegar a la sala de emergencia, el médico probablemente administrará varias de las siguientes terapias:
• Oxígeno:
Normalmente se suele administrar con gafas nasales a 2 ó 3 litros. Puede ser la primera medida en el hospital o la propia ambulancia.
• Analgésicos (medicamentos para el dolor):
Si el dolor torácico persiste y es insoportable, se administra morfina (ampollas de cloruro mórfico de 1 mililitro con 10 mg) o medicamentos similares para aliviarlo.
• Antiagregantes plaquetarios:
Son medicamentos que impiden la agregación plaquetaria en la formación del trombo. Los más empleados son la aspirina en dosis de 100-300 mg al día.
• Trombolíticos:
Son medicamentos para disolver el coágulo que impide que fluya la sangre. Se ponen sustancias como la estreptoquinasa o un “activador del plasminógeno tisular”, bien en la vena, o bien directamente en el coágulo por medio de un catéter (un tubito largo y flexible). Medicación debe ser aplicada en las primeras seis horas de iniciado el dolor, de allí la importancia de una atención rápida. Los trombolíticos sólo pueden administrarse en un centro especializado, habitualmente una Unidad de Cuidados Intensivos, aunque ya se ha comenzado a realizar la fibrinólisis extra hospitalaria por los equipos de emergencias móviles con el fibrinolítico tenecteplasa con el objeto de iniciar lo más rápidamente posible el tratamiento específico.
• Nitratos:
Los derivados de la nitroglicerina actúan disminuyendo el trabajo del corazón y por tanto sus necesidades de oxígeno. En la angina de pecho se toman en pastillas debajo de la lengua o también en espray. También pueden tomarse en pastillas de acción prolongada o ponerse en parches de liberación lenta sobre la piel.
• Betabloqueantes:
Actúan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazón. El resultado es que el corazón late más despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxígeno. También disminuyen la tensión arterial.
• Digitálicos:
Los medicamentos derivados de la digital, como la digoxina, actúan estimulando al corazón para que bombee más sangre. Esto interesa sobre todo si el ataque al corazón produce insuficiencia cardíaca en el contexto de una fibrilación auricular (arritmia bastante frecuente en personas ancianas) con respuesta ventricular rápida.
• Los calcioantagonistas:
O bloqueadores de los canales del calcio impiden la entrada de calcio en las células del miocardio. Esto disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse y además disminuye el trabajo del corazón y por tanto sus necesidades de oxígeno. También disminuyen la tensión arterial. No suelen usarse en la fase aguda de un ataque al corazón, aunque sí inmediatamente después.
• Intervención coronaria percutánea:
Consiste en un angiograma inicial para determinar la ubicación anatómica del vaso infartado, seguido por una angioplastia con balón del segmento trombosado. En algunos abordajes se emplea la extracción del trombo por un catéter aspirador. El uso de un stent no tiende a mejorar los resultados a corto plazo, aunque disminuyen la cantidad de segundas operaciones en comparación con la angioplastia de balón.

Se ha demostrado que existen beneficios de una Intervención coronaria percutánea realizada por un especialista, sobre la terapia trombolítica en casos de un infarto caracterizado por elevación aguda del segmento ST. Los únicos desafíos que obstaculizan este procedimiento suelen ser la aplicación de la angioplastia vía cateterización cardíaca, así como los recursos económicos del paciente. El objetivo principal de una intervención coronaria percutánea es el abrir la luz de la arteria afectada lo más pronto posible, de preferencia en los primeros 90 minutos desde la llegada del paciente a la emergencia, abortando así el infarto de miocardio.

Pronóstico y complicaciones:

Si el área de infarto es pequeña y no compromete al sistema bio-eléctrico que controla los latidos del corazón, las probabilidades de sobrevivir a un infarto son altas. Sin embargo, una de cada tres personas que sufren un infarto muere antes de poder recibir atención médica (muerte súbita). Hace muy pocos años las estadísticas eran aún peores (un fallecimiento precoz por cada dos infartos). La mejora de estas expectativas está ligada a los avances en resucitación cardiopulmonar (RCP), en pruebas diagnósticas especiales y en atención urgente, incluyendo ambulancias ‘medicalizadas’ y unidades coronarias.

Debido a la frecuencia de muerte súbita, las técnicas de resucitación cardiopulmonar deben aplicarse cuanto antes a cualquier persona que esté sufriendo un ataque al corazón. La mayoría de los que estén vivos 2 horas después de un ataque sobrevivirán. Una vez que salen del hospital recomiendan reposo, dieta sin grasa y sin sal.

Sin embargo, existen algunas complicaciones posibles:
• Arritmia cardíaca:
Existe un sistema bio-eléctrico que controla los latidos del corazón. Si se daña en el infarto, pueden aparecer arritmias muy graves, como la llamada fibrilación ventricular, en la que los ventrículos se contraen de forma rápida, descoordinada e ineficaz como una “bolsa de gusanos” y, a efectos de bombeo de sangre, el corazón se para. En otras personas pueden aparecer arritmias lentas, es decir, el latido es demasiado lento para que el corazón funcione normalmente, debido a bloqueos en el sistema de conducción de los impulsos eléctricos a nivel del corazón o a muerte de los nodos (“automáticos”) que generan este impulso. Esto puede requerir la implantación temporal o definitiva de un marcapasos artificial.
• Insuficiencia cardíaca:
Cuando el área de infarto es extensa, el resto del corazón puede ser insuficiente para realizar el trabajo de bombeo.
• Muerte:
En una de cada cuatro personas que sufren muerte súbita, no existían síntomas previos de cardiopatía. Con mucho, la causa más frecuente de muerte súbita por infarto es la fibrilación ventricular.

Prevención:

Muchos de los factores de riesgo cardíacos son modificables, de modo que muchos ataques del corazón pueden evitarse si se logra mantenerse un estilo de vida más saludable. La actividad física, por ejemplo, se asocia con riesgos más bajos. Por supuesto, algunos de los factores de riesgo no pueden modificarse: la edad, el sexo, los antecedentes familiares y otros factores de predisposición genéticos.

Las mujeres que usan pastillas anticonceptivas combinadas suelen presentar un aumento leve en el riesgo de infarto de miocardio, en especial si se presentan otros factores de riesgo, como por ejemplo el hábito de fumar.

Se sabe que la inflamación es un paso importante en el proceso de formación de una placa aterosclerótica. La proteína C reactiva es un marcador sensible aunque no específico, de la inflamación. Por esa razón, una elevación sanguínea de la proteína C reactiva puede predecir el riesgo de un infarto, así como de un accidente cerebrovascular y el desarrollo de la diabetes, aunque no está claro si juega un papel directo en la formación de la aterosclerosis. Más aún, ciertos fármacos utilizados en el tratamiento del infarto del miocardio pueden reducir los niveles de la proteína C reactiva. No se recomienda el uso de exámenes de alta sensibilidad para la proteína C reactiva en la población general, aunque pueden usarse a discreción de un profesional de la salud en personas con otros factores de riesgo importantes.

Recientemente se ha relacionado a la enfermedad periodontal con la coronariopatía y, siendo que la periodontitis es muy común, pueden tener consecuencias en la salud pública. Los estudios serológicos que han medido anticuerpos en contra de bacterias que causan la periodontitis clásica encontraron que estos anticuerpos están presentes en personas con coronariopatías. La periodontitis suele aumentar los niveles sanguíneos de la proteína C reactiva, del fibrinógeno y de las citoquinas; por lo que la periodontitis puede mediar el riesgo de infarto por estos factores. Se ha sugerido que la agregación plaquetaria mediada por bacterias causantes de periodontitis puede promover la formación de macrófagos espumosos, así como otros procesos específicos que aún no se han determinado con claridad.

El depósito de calcio es otra de las etapas del proceso de formación de la placa aterosclerótica. Esa acumulación de calcio en las arterias coronarias puede detectarse con ayuda de una tomografía y puede tener valor predictivo más allá de los factores de riesgo clásicos.

ANGINA DE PECHO

Definición:

La angina de pecho, también conocida como ángor o ángor pectoris, es un dolor, generalmente de carácter opresivo, localizado en el área retro esternal, ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del músculo del corazón. El término proviene del griego ankhon, estrangular, y del latín pectus, pecho, por lo que bien se puede traducir como una sensación estrangulante en el pecho.

Con frecuencia se asocia a la angina de pecho con un riesgo elevado de futuros episodios cardiovasculares fatales. Aunque un infarto agudo de miocardio puede ocurrir sin dolor, el dolor de pecho opresivo de aparición repentina y que dura más de 15 minutos debe requerir atención médica calificada de urgencia para descartar un infarto.

Síntomas

La angina de pecho es una molestia o dolor que ocurre por lo que en medicina se denomina isquemia miocárdica, también llamada isquemia cardíaca, que se produce cuando las demandas de oxígeno miocárdicas (es decir, del músculo cardíaco) superan al aporte, lo que conlleva una deficiencia de sangre y oxígeno en el miocardio. Suele tener por causa una obstrucción (arteriosclerosis) o un espasmo de las arterias coronarias, si bien pueden intervenir otras causas.

Como hipoxia, la angina de pecho debe tratarse a tiempo y con sus cuidados necesarios por parte de los médicos.

La presencia de un dolor de tipo anginoso (ángor) indica la posibilidad de una afección cardíaca grave y aconseja la consulta inmediata a un servicio médico. Suele indicarse que el paciente permanezca lo más inmóvil posible y, de ser posible, sentado, ya que la posición en decúbito supino podría inducir insuficiencia cardíaca.

Diagnóstico:

La sospecha de una angina de pecho se inicia durante el examen físico y el interrogatorio del profesional de la salud para valorar las características del dolor y los hallazgos de gravedad que pudieran estar complicando el cuadro coronario.

En el examen físico:

Se suele reportar incomodidad y ansiedad de parte del sujeto. La presión sanguínea y la frecuencia cardíaca suelen estar aumentadas en la mayoría de los pacientes. Ocasionalmente la palpación del tórax revela un impulso discinético, es decir, un abombamiento involuntario en el punto donde se sitúa el ápex del corazón sobre el tórax.

El electrocardiograma:

Es básico para el diagnóstico y da idea de la gravedad y la localización de la isquemia. Se caracteriza por hallazgos especialmente notorios en pacientes que tienen el dolor para el momento del ECG. Por lo general aparece un nuevo segmento S-T horizontalizado o con una tendencia hacia la desviación inferior. La inversión de la onda T es también frecuente, pero pierde especificidad si aparece sola en ausencia de la depresión del segmento S-T.

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Existen diferentes enzimas en sangre que se elevan al producirse la muerte celular (necrosis) de las células miocárdicas, la creatinfosfocinasa o CPK, su fracción más específica CKMB y la troponina T e I. Estos análisis de laboratorio son fundamentales para el diagnóstico, la estratificación del riesgo, el tratamiento y el seguimiento.

Diagnóstico diferencial:
Muchas veces se confunden con ángor otro tipo de dolores torácicos, como, por ejemplo, la osteocondritis esternocostal, con algunos cuadros de ansiedad, e incluso con hernia de hiato; pero ante la duda, siempre es conveniente que sea el médico quien lo determine.

Tratamiento

Los objetivos principales en el tratamiento de la angina de pecho son el alivio de los síntomas, la disminución en el progreso de la enfermedad y la reducción del riesgo de futuros trastornos como el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita cardíaca.
En teoría, el desbalance entre el aporte de oxígeno y la demanda del miocardio pudiera verse corregido al disminuir la demanda o al aumentar el aporte, es decir, aumentar el flujo sanguíneo por las arterias coronarias. Los tres fármacos usados para la angina -los bloqueadores de los canales de calcio, los nitratos orgánicos y los bloqueadores beta- disminuyen los requerimientos de oxígeno por el miocardio al reducir los determinantes de la demanda de oxígeno, como son la frecuencia cardíaca, el volumen ventricular, la presión sanguínea y la contractilidad del miocardio.

También existe un tratamiento no invasivo llamado Contrapulsación externa, que permite aliviar la angina, mejora la tolerancia a la actividad física y disminuye el grado de isquemia y enfermedad cardíaca. Consiste en una terapia realizada por un aparato neumático que crea un aumento de presión en las venas y arterias de las piernas durante la diástole, incrementando así el flujo de sangre oxigenada hacia el músculo cardíaco isquémico.

Una aspirina (75 a 100 mg) cada día ha sido de beneficio para pacientes con angina estable, para quienes no tienen contraindicaciones de su uso. Los bloqueadores beta (inhiben la reacción del corazón ante estímulos del sistema nervioso simpático como la adrenalina, por lo que la frecuencia cardíaca tiende a disminuir y así el trabajo del corazón), es decir, menos síntomas y discapacidades, así como la tasa bruta de mortalidad o la extensión de la vida del paciente afectado. Los medicamentos derivados de la nitroglicerina se usan para el alivio sintomático de la angina. Los bloqueantes de los canales de calcio, como la nifedipina y amlodipina, son vasodilatadores (aunque reducen asimismo la contractibilidad del miocardio, por lo que hacen disminuir el consumo de oxígeno del corazón) comúnmente usados en la angina estable crónica. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son vasodilatadores que también traen beneficios sintomáticos. Las estatinas son los modificadores lipídicos y del colesterol más frecuentemente usados para estabilizar la placa ateromatosa arterial.

El corazón favorece los ácidos grasos como sustrato para la producción de energía. Sin embargo, la oxidación de ácidos grasos requiere más oxígeno por unidad de ATP que la oxidación de carbohidratos. Por lo tanto, los medicamentos que revierten el metabolismo cardíaco hacia una mayor utilización de glucosa, como los inhibidores de la oxidación de ácidos grasos, tienen el potencial de reducir la demanda de oxígeno sin tener que alterar las condiciones hemodinámicas.

Bloqueadores de calcio:
El control de la contracción del músculo liso ocurre por el calcio intracelular. Un flujo de calcio hacia el interior de la célula produce contracción del músculo liso, lo cual puede ser bloqueado por bloqueadores de los canales de calcio.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Accidente cerebro vascular. ACV

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acv 1
Nombres relativos:
Ictus, enfermedad cerebral vascular, ACV

Definición:

Es una falla importante del flujo sanguíneo en una región del cerebro por daños en sus vasos.

Tipos de accidentes cerebrovasculares

Accidentes cerebrovasculares isquémicos:
Pueden ser de dos clases: trombótico y embólico. Juntos, estos dos tipos de ataques cerebrales isquémicos representan aproximadamente el 88 por ciento de todos los ataques cerebrales.

Accidente cerebrovascular trombótico:
Es el tipo más común, y se produce cuando un coágulo sanguíneo (denominado «trombo») obstruye el flujo de sangre a ciertas partes del cerebro. El trombo puede formarse en una arteria afectada por aterosclerosis. La aterosclerosis es un proceso que se caracteriza por la acumulación de placa en el interior de la arteria. Esta placa vuelve más gruesa la pared arterial, estrechando el vaso. La placa está compuesta de grasa, colesterol, fibrina (una sustancia coagulante) y calcio. A medida que la placa se acumula en las arterias, la sangre circula más lenta y dificultosamente, facilitando la coagulación. Un vaso sanguíneo estrechado por aterosclerosis tiene mayores probabilidades de ser obstruido por un coágulo, interrumpiéndose así el flujo sanguíneo. Los accidentes cerebro vasculares trombóticos generalmente se producen durante la noche o en las primeras horas de la mañana. Un ataque isquémico transitorio (AIT) o «miniaccidente cerebrovascular» generalmente precede a un accidente cerebrovascular trombótico.

Accidente cerebrovascular embólico:
Es causado por un coágulo sanguíneo que se origina en otro lugar del organismo, generalmente el corazón, y viaja por la sangre hasta el cerebro. Este coágulo obstruye una arteria que conduce al cerebro o que se encuentra dentro de él. Se produce un accidente cerebrovascular embólico cuando se desprende un fragmento de un coágulo (lo que se denomina «émbolo») el cual es transportado por la corriente sanguínea hasta el cerebro, donde las arterias se ramifican en vasos más pequeños. El émbolo llega a un punto donde no puede seguir avanzando y queda atascado, obstruyendo una pequeña arteria cerebral e interrumpiendo el flujo de sangre al cerebro.

La mayoría de los coágulos sanguíneos son ocasionados por la fibrilación auricular. La fibrilación auricular es un latido rápido anormal que se produce cuando las dos pequeñas cavidades superiores del corazón (las aurículas) tiemblan en lugar de latir. Los temblores hacen que la sangre se acumule, formando coágulos que pueden llegar al cerebro y causar un accidente cerebrovascular.

Accidentes cerebro-vasculares hemorrágicos
Pueden ser de dos clases: hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea.

Hemorragia cerebral o intracerebral.
Es causada por un aneurisma cerebral, que es la dilatación anormal de una zona débil de un vaso sanguíneo dentro del cerebro. Cuando el aneurisma se rompe, se produce un derrame de sangre en el cerebro. La gravedad de la hemorragia cerebral depende de la cantidad de sangre derramada y de la zona del cerebro donde ésta se produce.

En muchos casos, las personas que sufren una hemorragia cerebral mueren debido al aumento de la presión en el cerebro. Pero las que sobreviven suelen recuperarse mejor y padecer menos discapacidades que las personas que sufren accidentes cerebro vasculares causados por obstrucciones (accidentes cerebro vasculares isquémicos). Los accidentes cerebro vasculares isquémicos son más devastadores porque parte del cerebro muere cuando se obstruye un vaso sanguíneo, y el cerebro no puede producir células nuevas para reemplazar a las células muertas. Pero en una hemorragia cerebral, el accidente cerebrovascular es causado por la presión de la sangre que empuja contra una parte del cerebro. Si la persona sobrevive, la presión disminuye lentamente y el cerebro puede recuperar parte de las funciones perdidas.

Hemorragia subaracnoidea.
Se produce cuando se rompe un vaso sanguíneo en la superficie del cerebro. El vaso sanguíneo roto derrama sangre en el espacio comprendido entre el cerebro y el cráneo (el espacio subaracnoideo). Con este tipo de hemorragia, la sangre no se introduce en el cerebro.

En ambos tipos de accidentes cerebro vasculares hemorrágicos, el vaso sanguíneo roto puede haberse debilitado debido a una lesión en la cabeza o una malformación congénita. Los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos también pueden ser ocasionados por la hipertensión arterial no controlada.

Riesgos:

Ser mayor de 50 años eleva la probabilidad de un ictus. También la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad, las alteraciones de los lípidos como el colesterol y triglicéridos altos, el uso de anticonceptivos hormonales y las arritmias cardíacas.

Frecuencia:

Es bastante común; se calcula que una de cada seis personas en el mundo va a tener un ACV. A eso se suma que su incidencia ha ido en aumento en nuestro país porque cada vez hay más población hipertensa, diabética o con sobrepeso. El tipo de ictus más común es el isquémico, al que corresponde ocho de cada diez casos. El hemorrágico es menos frecuente, aunque tiene una tasa superior de mortalidad.

Síntomas:

Además e fungir como abreviatura de accidente cerebro vascular, las siglas ACV también funciona como una lista de sus síntomas.
La A nos remite al adormecimiento o debilidad de un lado del cuerpo: si se nota que a esa persona le cuesta más levantar un brazo que el otro, por ejemplo, hay que preocuparse.
La C, a cara torcida: uno de los lados no responde igual que el otro y los gestos se reflejan de manera asimétrica en los rasgos faciales: si le pedimos que sonría esa diferencia se hace más evidente.
La V, voz confusa: Al pedirle que hable a una persona que está teniendo un ictus le cuesta organizar y articular las palabras con fluidez. En presencia de uno o más de estos síntomas estamos hablando de una emergencia.

Manejo:

No hay que esperar a ver si esa persona se siente mejor. Si hay síntomas de ese tipo, lo que se debe hacer es llevarla inmediatamente a un centro asistencial. Mientras más tiempo pasa sin resolverse esa alteración del flujo sanguíneo, mayor es el daño irreversible que sufren los tejidos cerebrales.
Además del examen clínico, el paciente debe ser evaluado por medio de una tomografía o una resonancia magnética para determinas su estado.

Tratamiento:

Cuando se trata de un ictus isquémico y el paciente es atendido en las primeras cuatro horas del evento, recibe terapia endovascular con la inyección de sustancias que ayudan a destapar la obstrucción. Si se trata de un ictus hemorrágico, se interviene la ruptura a través de un vaso sanguíneo para detener el sangrado.

Pronóstico:

Pueden quedar trastornos cognitivos según la complejidad del ictus. Entre las consecuencias más comunes figuran problemas del habla, movilidad reducida y depresión. Tres de cada diez personas presentan secuelas muy limitantes que les impiden desplazarse, trabajar o ser autosuficientes en el cuidado personal. En esos casos el apoyo psicológico y emocional es doblemente importante, no solo para el paciente sino para sus familiares.

Rehabilitación:

Es común la indicación de tratamientos fisioterapia, psicoterapia y terapia de lenguaje para restaurar al máximo nivel posible la independencia en el autocuidado, la estabilidad emocional y las habilidades motoras y verbales. Desde el punto de vista farmacológico, quien sufrió un ictus isquémico tiende a necesitar anticoagulantes plaquetarios de por vida para evitar una nueva obstrucción. Sí, por el contrario, sufrió un ictus hemorrágico, no debería recibir esa medicación. Es importante que haya un control proactivo de los factores de riesgo, porque una vez que una persona pasa por un primer ictus, se eleva también su probabilidad de sufrir otros en el futuro.

Prevención:

La reducción de riesgo de presentar un ictus es proporcional a tener buenos hábitos. Hay factores genéticos que podrían influir para que una persona sana lo desarrolle y que escapan de nuestro control, pero por otro lado podemos prevenir muchas de las demás situaciones que lo causan. Es esencial comer equilibradamente, así como evaluarse periódicamente para verificar que se mantengan buenas cifras de tensión arterial, glicemia, colesterol y triglicéridos. También es importante no fumar, no ingerir licor y hacer ejercicios con regularidad. El estrés es otro elemento que hay que controlar, porque también funcional como un detonante. Hay procurar una actitud positiva.

Accidente isquémico transitorio

Definición:

Se produce por la falta de aporte sanguíneo a una parte del cerebro, de forma transitoria, desapareciendo los síntomas, por definición, antes de 24 horas, generalmente antes de 1 hora. Durante un AIT, la interrupción temporal del suministro sanguíneo a un área del cerebro ocasiona una reducción breve y repentina en la función cerebral.

Causas:

La pérdida de circulación de sangre al cerebro puede ser causada por:
• Estrechamiento de un vaso sanguíneo
• Coagulación de sangre dentro de una arteria del cerebro
• Desplazamiento de un coágulo hacia el cerebro desde otro sitio del cuerpo (p. ej., corazón)
• Una enfermedad de la sangre, cáncer y otras.
• Inflamación en vasos sanguíneos.
• Lesión de los vasos sanguíneos.
• Niveles altos de glucosa en la sangre, que no permiten la oxigenación del cerebro.

Patología:

En un AIT, el flujo de sangre sólo se bloquea temporalmente. Por ejemplo, un coágulo sanguíneo puede disolverse y permitir que la sangre fluya de nuevo de manera normal.
La aterosclerosis es una condición donde se presentan depósitos adiposos en el revestimiento interno de las arterias, lo que incrementa dramáticamente el riesgo de AIT y de accidente cerebrovascular. La placa aterosclerótica se forma cuando ocurre daño al revestimiento de una arteria. Las plaquetas se aglutinan alrededor del área de la lesión como parte normal del proceso de coagulación y cicatrización.
El colesterol y otras grasas también se acumulan en este sitio, formando una masa en el revestimiento de la arteria. Se puede formar un coágulo (trombo) en el sitio de la placa, desencadenado por flujo sanguíneo irregular en este lugar, y el trombo luego puede obstruir los vasos sanguíneos en el cerebro.
Se pueden desprender fragmentos de la placa o de los coágulos y viajar a través del torrente sanguíneo desde lugares distantes, formando un émbolo que puede obstruir las arterias pequeñas, causando AIT.

Causas generales:

Entre las causas de AIT se encuentran:
• Trastornos sanguíneos (incluyendo policitemia, anemia drepanocítica y síndromes de hiperviscosidad, en los que la sangre es muy espesa).
• Espasmos de las arterias pequeñas en el cerebro.
• Anomalías de los vasos sanguíneos causados por trastornos como displasia fibromuscular.
• Inflamación de las arterias (arteritis, poli arteritis, angeítis granulomatosa), lupus eritematoso sistémico y sífilis.

La hipotensión (presión sanguínea baja) puede precipitar los síntomas en individuos con una lesión vascular preexistente. Otros riesgos de AIT incluyen presión sanguínea alta (hipertensión), enfermedad cardíaca, jaquecas, tabaquismo, diabetes mellitus y edad avanzada.

Frecuencia:

Casi una tercera parte de las personas con diagnóstico de AIT presentan posteriormente un accidente cerebrovascular. Sin embargo, alrededor de un 80 ó 90% de las personas que presentan accidente cerebrovascular secundario a la arterosclerosis tuvieron episodios AIT antes de presentarse dicho accidente. Aproximadamente, una tercera parte de las personas que sufren un AIT, presentarán otro AIT, mientras que una tercera parte presentan sólo un episodio de esta condición. La edad en que se inicia varía, pero la incidencia aumenta significativamente después de los 50 años. El AIT es más común en los hombres y en afroamericanos.

Riesgos:

• Sin tratamiento posible:
Varones mayores de 50 años
Predisposición familiar
Grupo étnico

• Con posibilidad de tratamiento:
Hipertensión arterial
Enfermedad cardiaca
Accidente isquémico transitorio previo
Hematocrito elevado
Anemia falciforme

Síntomas:

Un AIT es de inicio súbito, y por lo general dura entre 2 y 30 minutos; rara vez se prolonga más de 1 a 2 horas. Cuando se afectan las arterias que son ramas de las arterias vertebrales (localizadas en la parte posterior de la cabeza), son frecuentes el mareo, la visión doble y la debilidad generalizada.

Sin embargo, pueden manifestarse muchos síntomas diferentes, tales como:
• Pérdida de la sensibilidad o trastornos de la misma en un brazo o una pierna, o en un lado del cuerpo.
• Debilidad o parálisis en un brazo o una pierna, o en todo un lado del cuerpo.
• Pérdida parcial de la visión o de la audición.
• Visión doble.
• Mareo.
• Lenguaje ininteligible.
• Dificultad para pensar en la palabra adecuada o para expresarla.
• Incapacidad para reconocer partes del cuerpo.
• Movimientos inusuales.
• Incontinencia urinaria.
• Desequilibrio y caída.
• Desmayo.

Aunque los síntomas son semejantes a los de un ictus, son transitorios y reversibles. Sin embargo, los episodios de AIT a menudo son recidivantes. La persona puede sufrir varias crisis diarias o sólo 2 o 3 episodios a lo largo de varios años. En el 35 por ciento de los casos un AIT se sigue de un ictus. Aproximadamente la mitad de estos ictus ocurren durante el año posterior al AIT.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Apendicitis aguda

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que es el apendice

Definición:

La apendicitis es la inflamación del apéndice, el cual se ubica en el ciego (la porción donde comienza el intestino grueso). Prácticamente todos los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía, que no es más que la extirpación del apéndice inflamado.

Anatomía:

El apéndice es un órgano hueco pequeño adherido al intestino grueso ubicado en la parte inferior derecha del abdomen. Igual que las amígdalas (anginas) y las adenoides, contiene una gran cantidad de glándulas linfáticas. Su principal función es ayudar al sistema inmunológico a crear las defensas del organismo, sin embargo, puede ser extirpado a temprana edad sin efectos adversos.

Historia:

Aunque aparece en dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta más adelante (en 1524 por Capri y en 1543 por Vesalio) cuando se describe el apéndice como tal. El primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una niña de 7 años. Múltiples casos de apendicitis fueron hallados en autopsias posteriores. El primer abordaje quirúrgico conocido fue el realizado por Amyand en 1736. Operó a un chico con una fístula enterocutánea a través de una hernia inguinal y encontró un apéndice perforado en su interior al disecar el saco herniario. Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apéndice incarcerado.
No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectomía transabdominal, por parte de Lawson Tait en Londres, que extirpó un apéndice gangrenoso. Su fisiopatología fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz. La primera serie de casos quirúrgicos fue la publicada por Charles McBurney en 1893. Tras ello se denominó punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpación del abdomen en el caso de apendicitis. El tercio medio de una imaginaria línea que uniera la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo pasó a conocerse como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente el 7% de la población será operado de una apendicectomía debido a una apendicitis aguda.

Epidemiología:

La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años. En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal de urgencias en muchos países. Es también una causa importante de cirugías pediátricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. También existe un factor genético.
La tasa de apendicectomía es aproximadamente del 12% en hombres y del 25% en mujeres. En la población en general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970.
En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo, sobretodo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990.
La data epidemiológica ha demostrado que la diverticulitis y los pólipos adenomatosis no se veían en comunidades libres de apendicitis y que la aparición del cáncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones. Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo ésta como antecedente al cáncer de colon y de recto.
En 2008 se reportó por primera vez en la literatura una apendicitis dentro de una hernia umbilical en un recién nacido de 25 días de edad. Las apendicitis dentro de otras hernias no son tan infrecuentes, ocurriendo en hernias inguinales (hernia de Amyand) y femorales (hernia de Garengeot).

Causas:

La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una hiperplasia linfoidea, mostrando como uno de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apéndice por un apendicolito. Las infestaciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Tenia) pueden también ocluir la luz del apéndice (la presencia de semillas es muy raro) lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente.

Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecalito, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalitos es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalitos aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región.

Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30 a 40% de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género Yersinia.

También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población control.

Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal.

Las causas de la apendicitis son muy variadas, en resumen las más comunes:

• Parasitosis: Es una inflamación producida por parásitos que se alojan en el aparato digestivo. Por ello, se recomienda una desparasitación al menos cada seis meses para evitar complicaciones como la apendicitis.

• Residuos de alimentos: Las semillas son los principales alimentos que se quedan atrapados en el intestino, lo que obstruye la buena irrigación del apéndice. Cuando se produce la apendicitis, lo más recomendable es la cirugía para extirparla.

• Estreñimiento: La acumulación de heces debido a un intestino perezoso produce esta infección que si no se atiende a tiempo puede causar peritonitis.

• Inflamación: Cuando las paredes linfoides se hinchan provocan la infección debido a bacterias que provienen del intestino, mismas que llegan al apéndice a través de la sangre.

• Tumor: En el peor de los casos, la obstrucción del apéndice puede deberse a un tumor cancerígeno que hay que extirpar inmediatamente para evitar una infección masiva en el organismo.

Patogenia:

La inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva a una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intra luminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasión bacteriana a la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.
Basado en esa secuencia de estadios evolutivos, el apéndice con signos de inflamación leve se conoce como edematosa,(catarral o mucosa; flegmonosa);supurativa o “purulenta” pasando luego a gangrenosa perforándose, pudiendo evolucionar a un absceso apendicular o un plastrón apendicular, o una etapa más grave la peritonitis (pelviperitonitis o peritonitis generalizada).

Síntomas:

• Dolor agudo en el vientre o abdomen (concentrado en el área del ombligo) que puede ser intermitente al principio y luego se vuelve constante y se localiza del lado derecho. Duele al apretar y es peor al soltar.
• Náusea y vómito.
• Pérdida del apetito.
• Fiebre baja.
• Diarrea o estreñimiento.
• Dificultad para pasar gas.
• Abdomen inflamado (hinchado) y distendido en especial en los bebés y los niños pequeños (lactantes).

Las señales y los síntomas más comunes de una apendicitis son dolor abdominal, molestia, vómito y fiebre. El dolor puede estar alrededor del ombligo pero pronto se desplaza hacia la porción inferior derecha del abdomen. El área más dolorosa está ubicada a mitad de camino entre el hueso de la cadera y el ombligo, pero puede variar. El niño puede estar doblado de dolor y quizás prefiere estar acostado sobre el lado izquierdo con las rodillas pegadas al pecho. Vómitos y falta de apetito también pueden ser otras señales de la apendicitis. Puede haber diarrea.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior de la región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes. Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

En el 75% de los casos existe la tríada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal, vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial. Además, con la descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica una reacción por irritación peritoneo parietal. En los casos de que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, evita que la presión del examinador llegue por completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retro vesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan dolor. Si la localización del apéndice es retrocecal, la localización del dolor puede ser atípica, ubicándose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte de la clínica del paciente, como la ecografía.

En los niños el diagnóstico puede ser más difícil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la ecografía es muy eficiente como medio diagnóstico de gabinete. En ocasiones en niños con apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo parasimpático, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirúrgica. También en los ancianos puede ser difícil el diagnóstico por el alto umbral al dolor por parte de éstos, la poca atención que se les da y por otras patologías.

Métodos de exploración diagnóstica:

Signo de Rovsing:

La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo. La presión en la fosa ilíaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha. También se produce el mismo fenómeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.

Signo del Psoas:

A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo también llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.

Signo del obturador:

Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

Pruebas de Laboratorio:

El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.000–18.000/mm) con predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.

La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o un cálculo ureteral. Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radiopaco en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis.
Las ecografías y las ecografías-Doppler también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografía axial computarizada) disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima del 95%.). Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte transversal; también pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada “grasa desflecada”. Las ecografías son especialmente útiles para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el método ideal para estas circunstancias.

Escala de Alvarado:

La probabilidad del diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se resumen en una escala de puntuación denominada la Escala de Alvarado.

Dolor migrante fosa ilíaca derecha 1 punto
Anorexia 1 punto
Náusea y vómitos 1 punto
Signos
Dolor en la fosa ilíaca derecha 2 puntos
Dolor de rebote a la palpación 1 punto
Fiebre 1 punto
Laboratorio
Leucocitosis 2 puntos
Neutrófilos inmaduros 1 punto
Puntaje total 10 puntos
Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía.
Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El paciente puede presentar náuseas, vómitos, taquicardia, en especial si se acompaña de fiebre (entre 37,5 y 38 °C) y anorexia. El tacto rectal puede servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el apéndice) está inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis.

Diagnóstico diferencial:

La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80% basado en los criterios clínicos. Cuando se erra, las alteraciones más frecuentes encontradas en la operación son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda.

En la infancia:

Gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, púrpura de Schönlein-Henoch, neumonía lobar o linfangioma intraabdominal.

En adultos:

Enteritis regional, cólico nefrítico, úlcera péptica perforada, torsión testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del músculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, endometriosis, torsión o ruptura de un quiste ovárico, piocolecisto.

En ancianos:

Diverticulitis, obstrucción intestinal, cáncer de colon, isquemia mesentérica, aneurisma de aorta con fuga.

Tratamiento:

Extirpación quirúrgica, porque si se rompe se esparcen las bacterias y se infecta todo el abdomen, causando problemas de salud graves e incluso la muerte.
Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, por incisiones de Rocky-Davis o McBurney o laparotomía. El tratamiento siempre es quirúrgico. En casos sin tratamiento el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico (en particular cuando el apéndice inflamado se rompe). La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforación libre y peritonitis asociada a shock séptico.

Complicaciones:

El no tener asistencia médica inmediata, puede ocasionar peritonitis, es decir la inflamación del perineo o la capa que recubre los órganos en el abdomen, teniendo un desenlace mortal. Por eso, es vital reconocer los síntomas de apendicitis para actuar rápidamente y con urgencia.

Pronóstico:

La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendicectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendicectomía, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontáneamente. Aún permanece en debate si hay ventajas en una apendicectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendicectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una apendicectomía incompleta. Algunos grupos especiales como exploradores, submarinistas, astronautas y otros que no tengan acceso fácil a un cirujano, se realizan la apendicectomía profiláctica. En caso de que se haga un abordaje para una apendicectomía y se encuentre otra patología, y el apéndice esté sano, se hará una apendicectomía incidental (resección o invaginación).

El cólico biliar

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vesícula 4

Nombres relativos:

Colelitiasis; Ataque de la vesícula biliar, Ataque de cálculos, Cálculos biliares

Definición:

Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar, aparecida como consecuencia de la oclusión del lumen y localizado generalmente en el lado derecho del abdomen, debajo del borde costal.

Anatomofisiología:

La vesícula biliar es un órgano que se encuentra por debajo del hígado y con el cual se comunica a través de un conducto, por el cual se conduce la bilis producida a nivel hepático. Esta bilis se acumula en la vesícula y su función es la de digerir y metabolizar las grasas.

La bilis es un líquido que ayuda a digerir las grasas. En circunstancias normales, la bilis se produce en el hígado y se almacena en la vesícula. Cuando se ingiere una comida, la bilis pasa desde la vesícula por del conducto cístico y el conducto colédoco hasta el intestino delgado, donde se mezcla con la comida digerida.

Predisposición:

Si es mujer, de piel blanca, con exceso de peso, fértil y de40-50 años, lo más probable es que desarrolle cálculos biliares antes que nadie.
Generalmente los japoneses tienen la menor incidencia de piedras
La pérdida de peso repentina, el ayuno prolongado, el embarazo, la presencia de la enfermedad de Crohn, fibrosis quística, diabetes, cirrosis hepática, talasemia, el uso de anticonceptivos y otros medicamentos como Largactil, octreotida y clofibrato también aumentan las probabilidades de desarrollar cálculos biliares.

Causas:

Comúnmente se piensa que los cólicos biliares sólo aparecen después de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor estímulo para la liberación de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparición del cólico biliar el azar desempeña un papel tanto o más importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales se ha obtenido bilis de la vesícula biliar de pacientes litiásicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusión de aminoácidos al duodeno. A pesar de estos potentes estímulos nunca se ha desencadenado un cólico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enérgica contracción vesicular; también se requiere un cálculo situado en la posición adecuada para ocluir la vía biliar.

En primer lugar es importante decir que lo que causa los dolores de la vesícula biliar son los cálculos o piedras que en ella se forman.

Estas en general causan dolor después de un tiempo prolongado de haberse formado. Esto ocurre cuando comienzan a erosionar las paredes vesiculares e incluso ocluir diferentes conductos.

Los cálculos biliares son la causa más frecuente de cólicos biliares. Si un cálculo se obstruye en cualquiera de estos conductos, el flujo normal de la bilis dentro de los intestinos se altera. Las células musculares en el conducto biliar se contraen con fuerza para tratar de mover el cálculo, lo que causa el dolor del cólico biliar. Una estenosis del conducto biliar o un tumor también pueden obstruir el flujo biliar y causar un cólico biliar.

Patogenia:

Cuando por alguna razón se produce una sedimentación de diferentes componentes de la bilis como el colesterol, sales biliares y calcio, se producen los cálculos biliares. Estos pueden ser de diferentes tamaños.

Las piedras también podrían estar en cualquier lugar de los conductos que conectan la vesícula biliar con el hígado y el intestino delgado.

Síntomas:

Características de la colelitiasis biliar:
Es importante distinguir dos clases de cólicos biliares: “simple” y “complicado”. En el primer caso, la obstrucción del conducto cístico o de la vía biliar es transitoria, y cede espontáneamente o por efecto de anticolinérgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas, que pasan a comprometer la evolución del paciente.

Habitualmente, el cólico biliar “simple” se inicia dos o tres horas después de una comida, con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retro xifoidea, que rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continua, de ubicación epigástrica y en el hipocondrio derecho. Comúnmente se irradia al dorso derecho y se acompaña de náuseas; el vómito se presenta al comienzo del cólico, es de poca cuantía y no alivia al enfermo. Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontánea. También se alivia en forma rápida con antiespasmódicos por vía parenteral. El paciente puede presentar una febrícula fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rápida resolución del cólico simple indica que la obstrucción que le dio origen ha desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos.

A diferencia del anterior, el cólico biliar “complicado” se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular. Este dolor complicado por uno o más de los signos descritos, indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de inflamación o de necrosis. Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar.

Una de cada 3 personas con cálculos biliares presenta síntomas. Estos son variables, su intensidad dependerá de cada persona y de la evolución de la enfermedad:
• Dolor cólico.
• Vómitos.
• Nauseas.
• Ictericia: Coloración amarillenta en la piel y conjuntiva de los ojos.
• Deposiciones descoloridas y blanquecinas.
• Fiebre.
• Escalofríos.

De todos estos síntomas uno de los más característicos y en el cual se debe poner énfasis para el diagnostico de la litiasis es el dolor en el cólico biliar.

Característica del dolor cólico biliar:
• Profundo.
• Indefinido.
• Intermitente.
• Puede durar desde algunos minutos hasta varias horas.
• Suele aparecer luego de una comida rica en grasas (huevo, quesos maduros, chocolate, snacks, etc.).
• Se hace más sensible en la región superior derecha del abdomen.
• Empeora con la tos o movimientos.

Estar atento a estos síntomas, dentro de los cuales se encuentra el dolor cólico biliar, es muy importante ya que estos caracterizan a los problemas en la vesícula y permiten identificar y tratar una patología como la litiasis biliar.

No hay diferencia entre el dolor por oclusión de conducto o la obstrucción de la vesícula biliar.
En ocasiones los dolores a causa de problemas en la vesícula biliar pueden confundirse con otras enfermedades digestivas, por ello es necesario consultar al médico y realizar métodos diagnósticos que confirmen o no la presencia de cálculos en la vesícula.

Como los síntomas de los cólicos biliares generalmente son desencadenados por la demanda de bilis del sistema digestivo, estos síntomas son especialmente frecuentes después de ingerir comidas grasosas. Los síntomas también pueden ocurrir cuando una persona que ha estado haciendo dieta la rompe abruptamente y come grandes cantidades de comida.

Síntomas que pueden estar asociados con este trastorno comprenden:
• Llenura abdominal
• Heces de color arcilla
• Nauseas y vómitos

Una de las cosas que diferencian el cólico biliar de la colecistitis, es que el dolor generalmente se resuelve con el tiempo y no hay fiebre asociada.

El dolor puede reaparecer después de un tiempo, pero los pacientes suelen sentirse bien durante los períodos sin dolor.

Puede haber vómitos durante el apogeo de dolor y el paciente puede intentar adoptar varias posiciones y rodar por el suelo en un intento por aliviar el sufrimiento.

Si la piedra se expulsa correctamente del conducto en el que se ve afectada, el dolor se puede resolver y no reaparece.

Duración:

La mayoría de los cólicos biliares desaparecen después de 1 a 5 horas. Después de que el dolor intenso desaparece, el abdomen puede continuar doliendo levemente por alrededor de 24 horas.

Diagnóstico:

Muchas personas con cálculos biliares nunca han tenido ningún síntoma. Los Cálculos biliares con frecuencia se descubren cuando se toman radiografías de rutina, en una Cirugía abdominal u otro procedimiento Médico.

La patología vesicular es una de las enfermedades más comunes, pero en ocasiones se puede tardar en diagnosticar ya que puede ser difícil distinguir los dolores de la vesícula biliar y establecer la diferencia con otras enfermedades.

Luego de describir sus síntomas, el médico realizará un examen físico y prestará particular atención a la parte superior derecha de su abdomen (el área donde se encuentra el hígado y la vesícula). El ultrasonido, el mismo procedimiento indoloro usado para generar imágenes de bebés en la matriz, puede usarse para crear imágenes del abdomen, y buscar cálculos biliares. También pueden realizarse análisis de sangre, especialmente si tiene de fiebre o si el dolor persiste.

Exámenes complementarios:

Los Exámenes para detectar la Presencia de Cálculos biliares o inflamación de la vesícula biliar abarcan:

• Ecografía abdominal
• Tomografía computarizada abdominal
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
• Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos
• Ecografía endoscópica
• Colangiopancreatografía Por resonancia magnética.

Otros exámenes:
• Dosificación de Bilirrubina (total y fraccionada)
• Pruebas de la Función hepática
• Determinación de enzimas pancreáticas

Como se ha indicado anteriormente en las características clínicas, puede haber sudoración, agitación, vómitos e ictericia. No suele haber fiebre. Si aparece fiebre, lo más probable es que se trata de colecistitis (inflamación).

Tratamiento:

Para el dolor, el médico recetara analgésicos y le recomendara que coma una dieta baja en grasas. Aunque teóricamente, la administración de analgésicos opioides como la morfina podría empeorar el dolor haciendo que los músculos del esfínter de Oddi entren en espasmos, resulta ser muy eficaz para aliviar el dolor en la fase aguda.
Si el primer episodio de cólicos biliares es particularmente agudo o si los episodios de cólicos regresan, generalmente se recomienda una cirugía para extirpar la vesícula (colecistectomía). Este procedimiento puede realizarse mediante un pequeño corte y un instrumento llamado laparoscopio. Este procedimiento usualmente requiere una permanencia corta en el hospital y algunas personas pueden dejar el hospital el mismo día de la cirugía. Este es el tratamiento más frecuente en las personas con episodios dolorosos de cálculos biliares ya que es muy eficaz y no presenta complicaciones en más del 90 por ciento de los casos.
Si la cirugía no puede realizarse y los síntomas de cólicos biliares son prolongados, pueden usarse medicamentos que disuelvan los cálculos. Sin embargo, esta medicación es costosa y puede llevar meses o años hasta que funcione. Además, solo se disuelven los cálculos pequeños. En muy pocos casos la medicación que disuelve los cálculos está combinada con un procedimiento llamado litotripsia por ondas de choque; este procedimiento usa ondas de choque que apuntan con precisión al cálculo para romperlo. Sin embargo, en muchas personas tratadas con medicación y litotripsia, los cálculos tienden a formarse nuevamente en algunos años.

En casos graves los pacientes son ingresados en el hospital, administrando analgésicos y líquidos por vía intravenosa para reponer la pérdida a causa de los vómitos.

El tratamiento definitivo de los cálculos biliares o piedras de la vesícula biliar es:
Cirugía abierta o endoscópica para extraer las piedras de la vesícula biliar en una operación conocida como colecistectomía.
Uso de medicamentos orales llamados sales de la bilis para disolver y expulsar las piedras, como el ácido ursodeoxicólico, si la cirugía se considera insegura. Algunos incluso tratan esta primera opción antes de proceder a la vía quirúrgica. Los gastroenterólogos suelen prescribir una dosis de 300mg al día, o dos veces al día dependiendo del peso, durante meses
Uso de una técnica denominada “ojo de cerradura” para liberar el esfínter del conducto de la vesícula biliar y extraer las piedras o dejar que las piedras “fluyan”, en un procedimiento denominado Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Cuando hay una estenosis o estrechamiento de las vías biliares, el cirujano puede ampliarlas o dilatarlas con un procedimiento llamado esfinterotomía.

Pronóstico:

Si tiene cálculos que obstruyen su conducto cístico o conducto colédoco, usted está en riesgo de tener episodios repetidos de cálculos biliares. Existe también un 25% de probabilidad de que desarrolle colecistitis o alguna otra complicación de cálculos dentro de los 10 a 20 años.

Prevención:

Como los cólicos biliares usualmente están relacionados con los cálculos biliares, esto se puede evitar al controlar los factores de riego. Algunos factores son: la herencia, el envejecimiento y el embarazo. Otros, como la obesidad y una dieta elevada en grasas, son factores de riesgo que usted puede modificar al llevar un estilo de vida saludable. Las mujeres que están atravesando la menopausia y que toman estrógenos (tratamiento de reemplazo hormonal) son más propensas a desarrollar cálculos biliares y cólicos biliares.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Angina de pecho

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Consideraciones generales:

Dolor en el pecho es un síntoma común que es causada por muchas condiciones diferentes. Algunas de las causas requieren atención médica inmediata, tales como angina de pecho, ataque al corazón, o el desgarro de la aorta. Otras causas de dolor en el pecho que no requieren intervención médica inmediata incluyen el espasmo del esófago, el ataque de vesícula biliar o inflamación de la pared torácica. Un diagnóstico preciso es importante para proporcionar tratamiento adecuado a los pacientes con dolor en el pecho.

Definición:

La angina es un tipo de dolor de pecho causado por la disminución del flujo sanguíneo al músculo del corazón. La angina de pecho es un síntoma de la enfermedad arterial coronaria.

El paciente lo describe como si una potente garra apretara sobre el área del corazón o como si una barra comprimiera el tórax, y se acompaña muy frecuentemente de extensión refleja del dolor a la parte adyacente del cuello y/o el brazo izquierdo. En la mayoría de los casos, la falta de suministro de sangre se debe a un estrechamiento de las arterias coronarias, como resultado de la aterosclerosis.

Frecuencia:

La angina de pecho es muy frecuente. En los hombres se da generalmente después de los 30 años de edad, y en las mujeres más tarde.

Riesgo:

Los factores de riesgo incrementan su riesgo de enfermedad de la arteria coronaria y la angina de pecho:

El consumo de tabaco:

Tabaco de mascar, el tabaco y la exposición prolongada al humo de segunda mano ocasionan daño de las paredes interiores de las arterias, incluyendo arterias de su corazón, lo que permite depósitos de colesterol para recoger y bloquear el flujo sanguíneo.

Diabetes:

Es la incapacidad del cuerpo para producir o responder adecuadamente a la insulina. La insulina, una hormona secretada por el páncreas, permite que su cuerpo use la glucosa, que es una forma de azúcar de los alimentos. La diabetes aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria, que conduce a la angina de pecho y ataques al corazón mediante la aceleración de la aterosclerosis y el aumento de los niveles de colesterol.

La presión arterial alta:

La presión sanguínea está determinada por la cantidad de sangre bombeada por el corazón y la cantidad de resistencia al flujo sanguíneo en las arterias. Con el tiempo, la presión sanguínea alta daña las arterias con la aceleración de la arteriosclerosis. La presión arterial alta puede ser un problema hereditario. El riesgo de la hipertensión arterial aumenta con la edad, pero las principales causas están en una dieta demasiada rica en sal, el estrés, la falta de ejercicio y el sobrepeso, alto colesterol en la sangre o los niveles de triglicéridos. El colesterol es una parte importante de los depósitos que pueden restringir las arterias en todo su cuerpo, incluyendo los que suministran el corazón. Un alto nivel de la clase incorrecta de colesterol en la sangre aumenta el riesgo de angina de pecho y ataques cardíacos.

Antecedentes personales o familiares de enfermedades del corazón:

Si se tiene enfermedad de la arteria coronaria o si ha tenido un ataque al corazón, se está en un mayor riesgo de desarrollar angina de pecho.

La edad avanzada:

Los hombres mayores de 45 años y las mujeres mayores de 55 años tienen un mayor riesgo que los adultos jóvenes.

La falta de ejercicio:

Un estilo de vida sedentario contribuye a los altos niveles de colesterol en la sangre y la obesidad. El ejercicio es beneficioso en la reducción de la presión arterial alta. Sin embargo, es importante consultar con su médico antes de comenzar un programa de ejercicios.

Obesidad:

Aumenta el riesgo de angina de pecho y enfermedades del corazón, ya que está asociada con altos niveles de colesterol en la sangre, presión arterial alta y diabetes. Además, el corazón tiene que trabajar más para suministrar sangre al exceso de tejido.

Estrés:

Puede aumentar el riesgo de angina de pecho y ataques cardíacos. Si se está bajo estrés, comer en exceso o fumar puede la tensión nerviosa. Demasiado estrés, así como la ira, también puede elevar la presión arterial. Aumentos repentinos de las hormonas producidas durante el estrés puede estrechar las arterias y empeorar la angina de pecho.

Causas:

Suele pasar cuando aumentan las necesidades inmediatas de oxígeno por un esfuerzo, en el así llamado ángor de esfuerzo. En este caso, sólo se presenta la angina cuando el paciente va mas allá de un determinado nivel de esfuerzo, y el corazón recibe menos oxigeno del que necesita para satisfacer la mayor demanda puntual de este.

La angina de pecho va precedida de una excitación física o emocional; ocasionalmente por una comida abundante; conducir un automóvil durante las horas de tráfico intenso o mientras se hace ejercicio en un ambiente frío, en cuyo caso hay pacientes que experimentan alivio casi inmediato al pasar de una habitación fría a otra caliente.

Sus causas más directas apuntan a enfermedades de las arterias del corazón, debido a la obstrucción debida al depósito de colesterol en el interior de las arterias (arteriosclerosis) que hace que circule menos sangre por ellas y se aporte menos oxígeno al corazón. Pero también intervienen otras causas, como las anomalías del funcionamiento del corazón, que exigen mayor consumo de oxígeno, como en las taquicardias de ritmo muy elevado; las enfermedades de la sangre, como la anemia, cuando puede faltar hemoglobina suficiente para trasportar el oxígeno; y la sobrecarga de la función del corazón y de la demanda de oxígeno, como en la hiperfunción del tiroides o en el caso de crisis aguda de hipertensión arterial.

La causa más común de la angina de pecho es la enfermedad de la arteria coronaria. Una causa menos común de la angina de pecho es el espasmo de las arterias coronarias.

Espasmo de la arteria coronaria:

Las paredes de las arterias están rodeadas por fibras musculares. Una rápida contracción de las fibras musculares provoca un estrechamiento (espasmo) de las arterias. Un espasmo de las arterias coronarias reduce la sangre al músculo del corazón y provoca la angina de pecho. La angina de pecho como consecuencia de un espasmo de las arterias coronarias se llama “variante” angina de pecho o angina de Prinzmetal. Angina de Prinzmetal se produce normalmente en reposo, por lo general en horas de la madrugada. Los espasmos pueden ocurrir en las arterias coronarias normales, así como en las estrechadas por la aterosclerosis.

Espasmo de la arteria coronaria también puede ser causada por el uso o abuso de la cocaína. El espasmo de la pared de la arteria causada por la cocaína puede ser tan significativo que en realidad puede causar un ataque al corazón.

Otras causas:

En el cuidado de los pacientes con dolor en el pecho, el médico distingue si el dolor está relacionado con la falta de oxígeno al músculo del corazón (como en la angina de pecho o ataque cardíaco), o se debe a otro proceso. Muchas condiciones se consideran que pueden causar dolor de pecho, que es similar a la de un ataque al corazón o angina de pecho.

Los ejemplos incluyen los siguientes:

Pleuritis (pleuresía):

Inflamación del revestimiento de los pulmones (pleuritis) causa un dolor agudo en el pecho, que se ve agravado por la respiración profunda y tos . Los pacientes a menudo notan dificultad para respirar, en parte debido a su respiración superficial para minimizar el dolor en el pecho. Las infecciones virales son las causas más comunes de la pleuresía. Otras condiciones inflamatorias sistémicas, tales como el lupus sistémico, también pueden causar pleuresía.

Pericarditis:

Es una inflamación del revestimiento alrededor del corazón (pericardio). Los síntomas de la pericarditis son similares a la de pleuritis.

Neumonía:

Causa fiebre y dolor torácico. Dolor en el pecho en la neumonía bacteriana se debe a una irritación o infección del revestimiento de los pulmones (pleura).

Embolia pulmonar:

Coágulos de sangre viajan desde las venas de la pelvis o las extremidades inferiores en el pulmón, la afección se denomina embolia pulmonar. La embolia pulmonar puede provocar la muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar). Infarto pulmonar puede conducir a la irritación de la pleura, causando dolor en el pecho similar a la pleuresía. Algunas causas comunes de los coágulos de sangre en estas venas es la trombosis venosa profunda (inmovilidad prolongada, cirugía reciente, traumatismo en las piernas, o una infección pélvica).

Neumotórax:

Pequeños sacos en los tejidos de los pulmones (alvéolos) en forma espontánea puede romperse, causando neumotórax. Los síntomas de neumotórax incluyen repentino dolor severo, agudo en el pecho y dificultad para respirar.

Prolapso de la válvula mitral:

Es una alteración común de las válvulas del corazón, que afecta al 5% y el 10% de la población. Es especialmente común entre las mujeres de entre 20 a 40 años de edad. El dolor en el pecho suele ser agudo pero no grave. A diferencia de la angina de pecho, rara vez ocurre durante o después del ejercicio, y por lo general no responden a la nitroglicerina.

La disección aórtica:

La aorta es el vaso que llevan sangre desde el ventrículo izquierdo al resto del cuerpo. La disección aórtica (desgarro de la pared de la aorta) es una emergencia potencialmente mortal. La disección aórtica causa severo e implacable en el pecho y dolor de espalda. Los adultos jóvenes con disección aórtica por lo general tienen el síndrome de Marfan, una enfermedad hereditaria en la cual una forma anormal de la proteína estructural denominada colágeno produce debilidad de la pared aórtica. Los pacientes mayores desarrollan una disección aórtica normalmente como resultado de la hipertensión arterial crónica, además de generalizado endurecimiento de las arterias (arteriosclerosis).

La costo condritis, fracturas de costillas, la tensión o espasmo muscular:

Dolor originado en la pared del pecho puede ser debido a la tensión o espasmo muscular, costo condritis, o fracturas en las costillas. Dolor en la pared del pecho suele ser agudo y constante. Por lo general empeora con el movimiento, la tos, la respiración profunda, y la presión directa sobre la zona. El espasmo muscular y la tensión pueden resultar de torsión fuerte, inusual y flexión. Las articulaciones entre las costillas y el cartílago superior del esternón puede inflamarse, una enfermedad llamada costo condritis. Las fracturas costales que resultan de un trauma o cáncer pueden causar dolor en el pecho significativo.

Compresión de los nervios:

La compresión de las raíces nerviosas de los espolones óseos a medida que salen de la médula espinal puede causar dolor. Compresión del nervio, también puede causar debilidad y entumecimiento en la parte superior del brazo y el pecho.

Herpes (infección de herpes zóster de los nervios):

La culebrilla es la irritación del nervio por la infección, que puede causar dolor en el pecho días antes de aparecer la erupción típica.

Espasmo esofágico y reflujo:

El esófago es el tubo largo y muscular que conecta la boca con el estómago. El reflujo o la regurgitación del contenido del estómago y el ácido en el esófago pueden causar acidez estomacal y dolor en el pecho. El espasmo de los músculos del esófago también puede causar dolor en el pecho que puede ser indistinguible del dolor en el pecho causado por angina de pecho o un ataque al corazón. La causa del espasmo muscular del esófago no se conoce. El dolor de los espasmos esofágicos puede responder a la nitroglicerina en una manera similar a la angina de pecho.

Ataque de la vesícula biliar (cálculos biliares):

Los cálculos biliares pueden bloquear los conductos de la vesícula biliar o la bilis y causar dolor intenso del abdomen superior de la espalda y el pecho. Los ataques de la vesícula biliar pueden parecerse al dolor de la angina de pecho y ataque al corazón.

Los ataques de ansiedad y pánico:

La ansiedad, la depresión y ataques de pánico se asocian frecuentemente con dolor en el pecho que dura desde minutos a días. El dolor puede ser agudo o sordo. Por lo general, acompañada de falta de aliento, o la imposibilidad de tomar una respiración profunda. El estrés emocional puede agravar el dolor de pecho, pero el dolor no se relaciona generalmente con el esfuerzo, y no se alivia con nitroglicerina. Estos pacientes a menudo la respiración demasiado rápida (hiperventilación), causando mareo, entumecimiento y hormigueo en los labios y los dedos. Enfermedad arterial coronaria y factores de riesgo suelen estar ausentes en estos pacientes. Puesto que no hay prueba de ataques de pánico, los pacientes con dolor en el pecho por lo general se someten a pruebas para excluir la enfermedad coronaria y otras causas de dolor en el pecho.

Patogenia:

Cuando las arterias del corazón están afectadas y no pueden ajustarse al aumento de la demanda de sangre, los nervios del corazón transmiten mensajes dolorosos de aviso urgente al cerebro. Este dolor, que no suele sobrepasar los 5 minutos, se debe a que el cerebro, por confusión, siente los impulsos desde localizaciones cercanas como los brazos, el cuello o la mandíbula.
La enfermedad coronaria se desarrolla cuando el colesterol se deposita en la pared de la arteria, causando la formación de una sustancia dura y espesa llamada placa de colesterol. La acumulación de placa de colesterol a través del tiempo causa el estrechamiento de las arterias coronarias, un proceso conocido como aterosclerosis. La aterosclerosis puede ser acelerada por el tabaquismo, presión arterial alta, colesterol elevado y la diabetes. Cuando las arterias coronarias se estrechan más de un 50% a 70%, que ya no pueden satisfacer la demanda de oxígeno en la sangre por el aumento del músculo del corazón durante el ejercicio o el estrés. La falta de oxígeno al músculo del corazón provoca dolor en el pecho (angina).

Clasificación:
La angina estable:
La angina estable es el tipo más común de la angina de pecho, y lo que la mayoría de la gente quiere decir cuando se refieren a la angina de pecho. Las personas con angina estable tienen los síntomas de angina de manera regular y los síntomas son algo previsible (por ejemplo, subir una escalera causa dolor de pecho). Para la mayoría de los pacientes, los síntomas ocurren durante el ejercicio y menos de cinco minutos común últimos. Se alivia con el reposo o medicamentos, como la nitroglicerina bajo la lengua.

La angina inestable:
La angina inestable es menos común y más grave. Los síntomas son más severos y menos predecibles que el patrón de la angina estable. Por otra parte, los dolores son más frecuentes, duran más, cuando está en reposo, y no se alivia con nitroglicerina bajo la lengua (o el paciente tiene que utilizar más de lo habitual). La angina inestable no es lo mismo que un ataque al corazón, pero es digno de una visita inmediata al médico o departamento de emergencia del hospital. La angina inestable es a menudo un precursor de un ataque al corazón.

Síntomas:

Hasta el 25% de los pacientes con enfermedad coronaria significativa no tienen ningún síntoma en absoluto, a pesar de que claramente carecen del suministro adecuado de sangre y oxígeno al músculo del corazón. Estos pacientes tienen “una silenciosa” angina de pecho. Ellos tienen el mismo riesgo de ataque al corazón que aquellos con síntomas de angina de pecho.

La angina es relativamente común, pero puede ser difícil de distinguir de otros tipos de dolor en el pecho, como el dolor o las molestias de la indigestión. Si usted tiene dolor de pecho inexplicable, busque atención médica de inmediato.

Síntomas de la angina estable:
Se produce cuando al corazón se le exige más, por ejemplo, al hacer ejercicio o subir escaleras
Por lo general se puede predecir y el dolor suele ser similar a los anteriores tipos de dolor en el pecho que haya tenido el paciente.
Dura poco tiempo, tal vez cinco minutos o menos
Desaparece antes si descansar o utilizar su medicamento angina de pecho
Podría parecerse a la indigestión
Podría extenderse a los brazos, espalda u otras áreas
Puede ser desencadenado por estrés mental o emocional

Características de la angina inestable (una emergencia médica):
Ocurre incluso en reposo
Es un cambio en el patrón habitual de la angina de pecho de un paciente.
Es inesperado
Suele ser más grave y dura más que la angina estable, tal vez hasta 30 minutos
Es posible que no desaparezca con el reposo o el uso de medicamentos.
Podría indicar un ataque al corazón.

Características de la angina variante (angina de Prinzmetal):
Por lo general ocurre en momentos de reposo.
Es a menudo grave.
Se puede aliviar con medicamentos.
Angina de Prinzmetal es raro – sólo el 2 por ciento de los casos de angina de pecho son angina de Prinzmetal. Este tipo de angina de pecho es causado por un espasmo en las arterias del corazón que reduce temporalmente el flujo sanguíneo.

La angina de pecho en las mujeres:
Los síntomas de una mujer con angina de pecho pueden ser diferentes de los clásicos síntomas de la angina. Por ejemplo, una mujer puede tener dolor en el pecho que se siente como una puñalada, la forma pulsante o agudo de dolor en el pecho en lugar de las más típicas, como la prensa de tornillo de presión. Las mujeres también son más propensos a experimentar síntomas tales como náuseas, dificultad para respirar o dolor abdominal. Estas diferencias pueden llevar a retrasos en la búsqueda de tratamiento.

Diagnóstico:

Para diagnosticar la angina de pecho, el médico comenzará haciendo un examen físico y preguntar acerca de los síntomas. También preguntar acerca de los factores de riesgo, incluso si se tiene un historial familiar de enfermedad cardiaca.

La angina es generalmente una señal de advertencia de la presencia de enfermedad coronaria significativa. Los pacientes con angina están en riesgo de desarrollar un ataque al corazón (infarto de miocardio). Un ataque al corazón es la muerte del músculo del corazón provocada por la obstrucción completa de una arteria coronaria por un coágulo de sangre.

Durante la angina de pecho, la falta de oxígeno (isquemia) al músculo del corazón es temporal y reversible. La falta de oxígeno al músculo cardíaco y el dolor en el pecho desaparecen cuando el paciente descansa. En contraste, el daño muscular en un ataque al corazón es permanente. El músculo muerto se convierte en tejido cicatricial, cuando sanó. Un corazón lleno de cicatrices no puede bombear sangre tan eficientemente como un corazón normal, y puede conducir a insuficiencia cardíaca.

El electrocardiograma (ECG):

es un registro de la actividad eléctrica del músculo del corazón, y puede detectar el músculo del corazón que está en la necesidad de oxígeno. El ECG es útil para mostrar los cambios causados por la oxigenación inadecuada del músculo cardíaco o un ataque al corazón.

Prueba de esfuerzo:

En los pacientes con un ECG normal en reposo, pruebas de esfuerzo en tapiz rodante o bicicleta puede ser una herramienta útil para la detección de enfermedad de la arteria coronaria. Durante una prueba de esfuerzo (también conocida como electrocardiograma de esfuerzo, prueba de ejercicio en cinta ergométrica graduada, o ECG de esfuerzo), las grabaciones de ECG del corazón se realizan continuamente a medida que el paciente camina en una cinta continua o pedalea en una bicicleta estacionaria en niveles cada vez mayores de dificultad. La aparición de dolor en el pecho durante el ejercicio puede estar relacionada con cambios en el ECG, lo que demuestra la falta de oxígeno al músculo del corazón. Cuando el paciente descansa, la angina de pecho y los cambios en el ECG que indican la falta de oxígeno al corazón pueden ambos desaparecen. La precisión de las pruebas de esfuerzo en el diagnóstico de enfermedad coronaria significativa es de 60% a 70%. Si la prueba de esfuerzo no muestra signos de enfermedad de la arteria coronaria, un agente nuclear (talio) se puede administrar por vía intravenosa durante la prueba de esfuerzo. La adición de talio permite imágenes nucleares de flujo de sangre a diferentes regiones del corazón, utilizando una cámara externa. Una reducción del flujo sanguíneo en un área del corazón durante el ejercicio, con el flujo sanguíneo normal a la zona en reposo, significa estrechamiento de las arterias significativo en esa región del corazón.

Ecocardiografía de estrés:

La ecocardiografía de estrés combina ecocardiografía (ecografía de imágenes del músculo del corazón) con la prueba de esfuerzo. Al igual que la prueba de talio ejercicio, la ecocardiografía de estrés es más precisa que una prueba de esfuerzo en la detección de enfermedad de la arteria coronaria. Cuando una arteria coronaria se redujo significativamente, el músculo del corazón irrigado por esta arteria no se contrae, así como el resto del músculo cardíaco durante el ejercicio. Las anomalías en la contracción muscular se pueden detectar mediante ecocardiografía. La ecocardiografía de estrés y las pruebas de estrés con talio son alrededor del 80% al 85% de precisión en la detección de enfermedad coronaria significativa.

Cuando un paciente no puede someterse a la prueba de esfuerzo debido a las dificultades neurológicas y ortopédicas, los medicamentos pueden ser inyectados por vía intravenosa para simular el estrés en el corazón normalmente causado por el ejercicio. Imágenes del corazón se puede realizar con una cámara nuclear o ecocardiografía.

El cateterismo cardíaco:

Cateterismo cardíaco con angiografía (coronariografía) es una técnica que permite imágenes de rayos X que se tengan en las arterias coronarias. Es la prueba más precisa para detectar el estrechamiento de la arteria coronaria. Pequeños tubos de plástico hueco (catéter) se avanzó en rayos X como guía a las aberturas de las arterias coronarias. Contraste yodado “tinte” que se inyecta en las arterias, mientras que un vídeo de rayos X se registra. La arteriografía coronaria le da al médico una idea de la ubicación y la gravedad de la enfermedad de la arteria coronaria. Esta información puede ser importante para ayudar a los médicos a seleccionar las opciones de tratamiento.

Tomografía Computarizada y angiografía coronaria:

Es un procedimiento que utiliza un medio de contraste por vía intravenosa que contiene yodo, y el TC a la imagen de las arterias coronarias. Mientras que el uso de catéteres no es necesario (de ahí el término “no invasivo” prueba se aplica a este procedimiento), todavía hay algunos riesgos involucrados, incluyendo los siguientes:
Los pacientes alérgicos al yodo
Los pacientes con función renal anormal
Exposición a la radiación que es similar a, si no mayor, que recibió con una convencional angiografía coronaria.

Sin embargo, esto es generalmente una prueba muy segura para la mayoría de la gente. Es una herramienta importante en el diagnóstico de enfermedad coronaria en los pacientes:

En alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria: los fumadores, los que tienen riesgo genético, los niveles altos de colesterol, la hipertensión o la diabetes, Que tienen resultados poco claros, con pruebas de esfuerzo o pruebas de otro, o que tengan síntomas sospechosos de la enfermedad coronaria

Tratamiento:

Hay muchas opciones para el tratamiento de la angina de pecho, incluyendo los cambios de estilo de vida, medicamentos, angioplastia y colocación de stent o cirugía de bypass coronario. Los objetivos del tratamiento son reducir la frecuencia y la severidad de sus síntomas y para reducir su riesgo de ataque cardíaco y muerte.

Sin embargo, si usted tiene angina inestable o dolor de la angina de pecho que es diferente de lo que suelen tener, como ocurre cuando se está en reposo, usted necesita un tratamiento inmediato en un hospital.

Si la angina de pecho es leve, cambios de estilo de vida puede ser todo lo que tiene que hacer. Incluso si la angina de pecho es severa, por lo que los cambios de estilo de vida pueden ayudar.

Los cambios incluyen:

Si se fuma, deje de fumar. Evitar la exposición al humo de segunda mano.
Si hay sobrepeso, hablar con el médico sobre las opciones para bajar de peso.
Si se padece diabetes asegurarse de que está bien controlada y que se está siguiendo una dieta óptima y plan de ejercicios.
Debido a que la angina de pecho a menudo se produce por el esfuerzo, es útil moderar la actividad y descansar.
Evitar las comidas abundantes.
Evitar el estrés es más fácil decirlo que hacerlo, pero tratar de encontrar maneras de relajarse. Es conveniente hablar con el médico acerca de las técnicas de reducción del estrés.
Comer una dieta saludable con cantidades limitadas de grasas saturadas, gran cantidad de granos enteros y muchas frutas y verduras.
Hablar con el médico acerca de comenzar un plan de ejercicio seguro.

Medicamentos:

Si los cambios de estilo de vida no ayudan a su angina de pecho, puede que se tenga que tomar medicamentos. Estos pueden incluir:

La aspirina: reduce la capacidad de coagulación de la sangre, haciendo más fácil para que la sangre fluya a través de las arterias del corazón obstruidas. La prevención de los coágulos de sangre también puede reducir el riesgo de un ataque al corazón. Sin embargo, no empezar a tomar una aspirina todos los días sin hablar con el doctor primero.
Nitratos: se utilizan a menudo para tratar la angina de pecho. Los nitratos relajan y se ensanchan los vasos sanguíneos, lo que permite que fluya más sangre al músculo cardíaco. Se podría tomar un nitrato cuando se tiene angina de pecho relacionado con molestias en el pecho, antes de hacer algo que normalmente desencadena la angina de pecho (como el esfuerzo físico), o con carácter preventivo a largo plazo. La forma más común de nitrato que se utiliza para tratar la angina de pecho es con tabletas de nitroglicerina bajo la lengua.
Los bloqueadores- beta: funcionan al bloquear los efectos de la hormona epinefrina, también conocida como adrenalina. Como resultado, el corazón late más lentamente y con menos fuerza, reduciendo así la presión arterial. Los bloqueadores- beta también ayudan a relajar los vasos sanguíneos y abrirse a mejorar el flujo sanguíneo, y así reduciendo o previniendo la angina de pecho.
Las estatinas: son los medicamentos utilizados para reducir el colesterol. Trabajan bloqueando una sustancia que el cuerpo necesita para producir colesterol. También pueden ayudar al organismo a reabsorber el colesterol que se acumula en las placas en las paredes de las arterias, ayudando a evitar una mayor obstrucción en los vasos sanguíneos. Las estatinas también tienen muchos otros efectos beneficiosos sobre las arterias del corazón.
Bloqueadores de los canales de calcio: también llamados antagonistas del calcio, relajan y ensanchan los vasos sanguíneos al afectar a las células musculares de las paredes arteriales. Esto aumenta el flujo sanguíneo en el corazón, y reduce o previene la angina de pecho.
Convertidora de la angiotensina-enzima (ECA). Estos medicamentos ayudan a relajar los vasos sanguíneos. Inhibidores de la ECA evitan que una enzima en el cuerpo dé la producción de angiotensina II, una sustancia que afecta el sistema cardiovascular de varias maneras, incluyendo estrechar los vasos sanguíneos. Este estrechamiento puede causar presión arterial alta y la fuerza de su corazón trabaje más fuerte.
Ranolazina: se puede utilizar solo o con medicamentos de angina de pecho, tales como los antagonistas del calcio, betabloqueantes o nitroglicerina. A diferencia de algunos medicamentos, Ranolazina puede ser utilizado si se está tomando medicamentos orales para la disfunción eréctil.

Los procedimientos médicos y cirugía, los cambios de estilo de vida y los medicamentos se utilizan con frecuencia para tratar la angina estable. Sin embargo, los procedimientos médicos como la angioplastia, la colocación de stents y la cirugía de revascularización coronaria también se utilizan para tratar la angina de pecho.

La angioplastia y la colocación de stents:

Durante una angioplastia – también conocido como intervención coronaria percutánea (ICP) – un pequeño globo se inserta en la arteria estrechada. El globo se infla para ensanchar la arteria y luego un rollo de alambre de malla pequeña (stent) se inserta generalmente para mantener la arteria abierta. Este procedimiento mejora el flujo sanguíneo en el corazón, reduciendo o eliminando la angina de pecho. La angioplastia y la colocación de stents es una buena opción de tratamiento si usted tiene angina de pecho inestable o si los cambios de estilo de vida y los medicamentos no se trata de manera efectiva su angina de pecho crónica estable.

Cirugía de bypass:

Durante la cirugía de bypass coronario, una vena o arteria de otra parte del cuerpo se utiliza pasar por alto una arteria del corazón obstruida o estrecha. La cirugía de bypass aumenta el flujo sanguíneo a su corazón y reduce o elimina la angina de pecho. Se trata de una opción de tratamiento para la angina inestable, así como la angina de pecho estable que no ha respondido a otros tratamientos.

Complicaciones:

El dolor en el pecho que puede ocurrir con la angina de pecho puede hacer que algunas actividades normales, como caminar no se puedan hacer. Sin embargo, la complicación más peligrosa que se asocia con la angina de pecho es un ataque al corazón.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Golpe de calor e insolación

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Consideraciones generales:

La temperatura del cuerpo humano ronda los 37 grados con pequeñas variaciones normales a lo largo del día. Es nuestro cerebro el órgano que, a través del hipotálamo, controla la adaptación de nuestro organismo a la temperatura exterior. Si el ambiente es helado reaccionamos con temblores y vasoconstricción, de este modo subimos la temperatura interna. Si hace mucho calor aumenta el pulso, la sudoración y la vasodilatación y de este modo hacemos que la temperatura de nuestro cuerpo descienda. Pero a veces nuestro mecanismo de termo regulación se ve superado por la dureza de las condiciones. Una de las consecuencias de esos fallos es el golpe de calor.

Si nos enfrentamos a un rápida exposición una temperatura exterior muy alta y no disponemos de elementos para protegernos de ella o no tenemos bastante hidratación podemos sufrir este grave cuadro llamado golpe de calor, al que son especialmente sensibles los ancianos y enfermos crónicos, pero también los bebés y en general los niños menores de seis años.

Las personas que realizan alguna actividad cuando hace calor y hay mucha humedad en el medio ambiente pueden sufrir mareo, desvanecimiento y, en casos extremos, estados de inconsciencia que requieren atención médica. Su forma más común es ocasionada por sobreexposición al Sol, y se conoce como insolación.

Los más sensibles a los efectos del calor son los niños, ancianos, gente obesa y quienes estén tomando medicamentos. Entre sus primeros síntomas se encuentran: mareo, dolor de cabeza, fatiga y náuseas; El problema puede empeorar si la persona ha sufrido recientemente diarrea o vómito, situación que provoca mayor pérdida de líquidos. Después puede presentarse una baja en la presión sanguínea, desmayos, pulso débil, pupilas dilatadas y palidez.

Definición de golpe de calor:

El golpe de calor ocurre cuando el cuerpo se pone demasiado caliente en un período de tiempo relativamente breve. Este puede ser por causa de ejercicio o de clima caliente. La persona puede sentirse débil, mareado o preocupado. También puede tener dolor de cabeza o aceleramiento de los latidos del corazón, deshidratarse y orinar muy poco.

Definición de insolación:

La insolación puede ocurrir cuando su cuerpo se calienta demasiado, o puede ocurrir después de un golpe de calor. La insolación es mucho más grave que el golpe de calor. La insolación le puede ocasionar la muerte. La gente que está insolada puede parecer confundida. Pueden tener convulsiones o entrar en coma. La mayoría de la gente que está insolada también tiene fiebre.

El índice de calor:

El índice de calor indica la temperatura que se siente afuera bajo la sombra. No es lo mismo que la temperatura del ambiente afuera. El índice de calor es una medida de cuánto calor se siente cuando la humedad relativa se combina con los efectos de la temperatura del aire. Cuando usted está parado a pleno rayo de sol, el valor del índice de calor es aún más alto. Un índice de calor de 90º F ó más es peligroso.

Patogenia:

El golpe de calor ocurre cuando la temperatura corporal rebasa los 40° centígrados y está acompañada de pulso fuerte y rápido, que pronto se torna débil, a la vez que disminuye la frecuencia respiratoria.
Esto sucede cuando el organismo no puede manejar de forma normal el exceso de calor.
Es importante saber que el golpe de calor debe ser tratado inmediatamente, porque puede provocar la muerte del paciente.

Causas:

El aumento anómalo de la temperatura corporal (denominado hipertermia), puede darse en diversas situaciones, tales como:

Golpe de calor clásico. También denominado golpe de sol, aunque este término puede conducir a errores de concepto, ya que el trastorno puede aparecer sin relación directa con el efecto del sol. Es habitual que la piel esté sofocada, seca y caliente.

El golpe de calor debido al ejercicio, a menudo relacionado con un esfuerzo físico pronunciado, como el que tiene lugar en la actividad deportiva.

Quemaduras extensas (incluyendo las producidas por el sol), cuando se ha producido una lesión o destrucción de las glándulas sudoríparas.

Ciertos procesos menos frecuentes, como el exceso de actividad de la glándula tiroides (tirotoxicosis).

Causa de golpe de calor e insolación:

Las enfermedades relacionadas con el calor, tales como el “golpe de calor” y la insolación, ocurren cuando el cuerpo no puede mantenerse a una temperatura baja. A medida que la temperatura del aire sube, su cuerpo se mantiene fresco cuando su sudor se evapora. En días calurosos y húmedos, la evaporación del sudor se hace más lenta por el aumento de humedad en el ambiente. Cuando el sudor no es suficiente para bajar la temperatura de su cuerpo, la temperatura del cuerpo sube, y usted puede enfermarse.

Medicamentos de riesgo ante insolación:

• Medicamentos para las alergias como antihistamínicos
• Medicamentos para la tos y los resfríos como los anti colinérgicos
• Algunos medicamentos para la presión sanguínea y para el corazón
• Tabletas para adelgazar como anfetaminas
• Medicamentos para la irritación de la vejiga y para el síndrome de intestino (colon) irritable como los anti colinérgicos
• Laxantes
• Algunos medicamentos para la salud mental
• Medicamentos para las convulsiones: anti convulsionantes
• Tabletas para la tiroides
• Diuréticos

Diferencias entre golpe de calor y fiebre:

Golpe de calor:

• Fiebre alta (40/41ºC)
• Malestar, cansancio, sentirse ‘ido’
• Piel de coloración roja, y caliente
• Orina escasa y amarilla oscura
• Tendencia a perder el conocimiento

Fiebre:

En el caso de la fiebre, el mecanismo corporal que regula la temperatura está en funcionamiento, y se sitúa a un nivel superior. El organismo, pues, decide regular la temperatura a un nivel superior. De forma típica, el paciente está caliente y bañado en sudor.

En la hipertermia primaria (por ejemplo, durante el golpe de calor), la regulación de la temperatura corporal está parcial o totalmente desactivada. Con frecuencia, el paciente no está sudado (o lo está muy poco) y la piel está caliente, colorada y seca.

Riesgo de golpe de calor:

• Lugares con temperatura elevada, alto grado de humedad y luz solar intensa (por ejemplo las zonas tropicales).

• Esfuerzo físico excesivo (por ejemplo durante el deporte), sobre todo en las zonas descritas anteriormente.

• Quemaduras solares extensas, sobre todo en climas calientes y húmedos.

• Falta de líquidos y sales, en lugares cálidos (particularmente, zonas tropicales).

• Consumo de alcohol excesivo, en las mismas condiciones.

Comportamiento ante el calor:

• Es importante habituarse lentamente al calor y a la humedad, sobre todo antes de los esfuerzos físicos. Esta forma de aclimatarse a los trópicos puede durar, normalmente, de 1 a 3 semanas.

• Asegúrese un consumo elevado de líquidos que contengan sales (al menos de 3 a 5 litros al día, pero que no contengan alcohol). En condiciones excesivamente calurosas, puede precisar beber mucho más, de manera que una buena idea es empezar el día bebiendo por lo menos 2 litros.

• Asegúrese un suplemento de ingestión de sales (por ejemplo, comiendo galletas saladas, o bien tomando tabletas de sal).

• Utilice ropa ligera, amplia y transpirable (tejidos como el lino y el algodón).

• Sea prudente al realizar ejercicio físico intenso, sobre todo si su consumo de líquidos y sal es bajo.

• Permanezca en lugares sombreados y, cuando sea posible, en un ambiente con aire acondicionado.

• Tome a menudo baños de agua fría (en el mar o en la piscina), en especial si ha estado tomando el sol durante mucho tiempo.

Situación crítica ante el golpe de calor:
• Si la temperatura corporal se sitúa alrededor de los 41º C (si se toma el registro de temperatura en el recto).

• Si va notando progresivamente malestar general, cansancio e inestabilidad, o bien le duele la cabeza o empieza a sentirse “ido”.

• Si su piel se pone roja y caliente (es decir, su sistema de transpiración reduce su funcionamiento, o se desactiva).

• Si la emisión de orina es escasa y ésta adquiere una coloración amarilla oscura (lo que indica que su organismo está falto de líquidos).

• Si su capacidad de alerta disminuye, con tendencia a perder el conocimiento, o a notar confusión, o si se llega a perder realmente el conocimiento, o se experimentan convulsiones.

A una temperatura corporal superior a 41ºC la situación comienza a ser grave, y por encima de 42ºC, suelen lesionarse órganos como el cerebro, el hígado, el riñón, y también el músculo esquelético, pudiendo además aparecer alteraciones hemorrágicas.

Riesgo de sufrir de golpe de calor:

• Personas de edad avanzada o aquéllas con un estado debilitado que tienen un nivel bajo de líquidos corporales.
• Personas con sobrepeso.
• Personas con enfermedades cardiovasculares o pulmonares.
• Personas que están recibiendo ciertos tipos de medicación con acciones contraproducentes para esta situación, como agentes anti colinérgicos (que pueden prevenir la producción de sudor), o beta-bloqueantes (que pueden reducir la circulación sanguínea en la piel).
• Bebés y niños pequeños.
• Mujeres embarazadas (sobre todo si su consumo de líquidos y sales, es escaso).
• Personas que se hallan bajo los efectos del alcohol.
• Personas que practican mucho deporte sin tomar las debidas precauciones, como consumir gran cantidad de líquido.

Síntomas:

• Debilidad
• Dolor de cabeza
• Mareo
• Debilidad muscular o calambres
• Náusea y vómitos
• Sensación de preocupación
• Latidos del corazón irregulares

Golpe de calor e insolación:

Son dos de las situaciones médicas más comunes en el verano. La primera es producto de la acción del calor sobre el organismo. No siempre tiene relación con la exposición prolongada al sol. La segunda tiene una relación directa con el tiempo de exposición solar (sobre todo en la cabeza). Por lo demás no presentan diferencias en cuanto a su sintomatología clínica y tratamiento.

En ambas entidades se pueden describir los siguientes síntomas:

• Congestión facial: Rubicundez de la zona de mejillas y frente, fundamentalmente. Cara roja y caliente.
• Cefalea: Dolor de cabeza sobre todo en la región frontal.
• Nauseas y Vómitos
• Fatiga y Calambres Musculares
• Sensación de angustia.
• Latidos irregulares del corazón
• Sed Intensa y Sudoración Profusa: En algunos casos puede faltar la sudoración sobre todo en los que se ha instalado el golpe de calor con deshidratación.
• Alteración de la conciencia y Convulsiones: En etapas avanzadas sin recibir asistencia médica oportuna puede sobrevenir la muerte.

Tener en cuenta que el tiempo de instalación del golpe de calor e insolación va a depender de cada organismo, su estado de hidratación previa y el horario de exposición al sol.

Diagnóstico:

Piel que se siente caliente y seca pero no sudorosa
Confusión o pérdida del conocimiento
Vómitos frecuentes
Siente como que le falta el aire o tiene problemas para respirar

Tratamiento:

Cuando una persona sufre un golpe de calor, es importante colocarla en una zona a la sombra y, a ser posible, en un ambiente frío (lo ideal, es en una habitación con aire acondicionado, y a una temperatura de entre 15ºC y 18ºC).

Debe desvestirse al paciente y dejar que repose desnudo o cubierto solamente con una sábana ligera.

Cuando la temperatura corporal aumenta hasta los 39,5ºC, la piel está seca y muy caliente (o con una mínima sudoración), se recomiendan duchas con agua fría (15ºC-18ºC). También se le puede dar un baño de agua fría, al tiempo que se efectúa un masaje en la piel para aumentar la circulación.

Otra posibilidad es cubrir el cuerpo con sábanas o toallas húmedas, cambiándolas con frecuencia y preferiblemente, en combinación con un ventilador eléctrico, o un dispositivo similar, para que la temperatura del cuerpo disminuya algo más.

No debe utilizarse agua más fría de 15ºC, ya que se produciría una restricción de la pérdida del calor secundaria a una constricción de los vasos sanguíneos cutáneos.

Si presenta convulsiones, estado confusional, importante descoordinación o situaciones de coma, debe ser trasladada inmediatamente a un centro hospitalario ya que puede precisar oxígeno, administración de sueros por vía intravenosa y algunas veces, medicación adecuada.

Si los síntomas son leves, conviene aplicar compresas frías en la zona de la cabeza, cuello, tórax, brazos y muslos, para bajar la temperatura interna del cuerpo que ha podido superar los 40-41ºC. Estas medidas también son útiles en personas en estado de shock, mientras son conducidas a un centro asistencial.

El aporte de líquidos es fundamental, por ello si la persona está consciente, puede administrársele agua u otros preparados con carga iónica (como las bebidas tonificantes deportivas) que existen en el mercado. Ahora, si el paciente no puede ingerir, es mejor no forzarlo. En cualquiera de los casos, el líquido debe administrarse poco a poco y a temperatura ambiente.

Evite permanecer en un lugar asoleado si comienza a sentir agotamiento por calor. Es mejor desplazarse a un lugar sombreado y ventilado, e incluso aflojarse la ropa.

Se debe recostar a la víctima de modo que su espalda esté en posición recta, para que la circulación sanguínea se distribuya de manera uniforme.

No le de bebidas a una persona que esté desmayada, pues se corre el riesgo de ahogarla.

Cuándo solicitar consulta médica:
• Si una persona que padece alguna enfermedad cardiaca presenta cansancio y malestares por el calor.
• Cuando se sufre un desmayo, pulso débil, pupilas dilatadas y palidez.
• Cuando la temperatura corporal no se normaliza.

Conducta ante un golpe de calor:

Si usted piensa que tiene un golpe de calor trate de salir del calor rápidamente. Descanse en un lugar fresco y sombreado. Tome mucha agua y otros líquidos. NO beba alcohol. El alcohol puede empeorar el golpe de calor. Si no se siente mejor después de 30 minutos, debe ponerse en contacto con su médico. Si el golpe de calor no se trata, puede progresar a insolación.

Prevención:

Cuando el índice de calor es alto, quédese adentro en áreas con aire acondicionado cuando le sea posible. Si tiene que salir afuera tome las siguientes precauciones:
• Use ropa que le quede suelta, de materiales delgados y de colores claros.
• Protéjase del sol poniéndose un sombrero o usando una sombrilla.
• Use cremas protectora solar con un factor de protección contra el sol (SPF en inglés) de 15 o más.
• Tome bastante agua antes de comenzar cualquier actividad al aire libre. Tome agua adicional durante todo el día. Tome menos bebidas que contienen cafeína: por ejemplo té, café y cola, o alcohol.
• Programe las actividades vigorosas al aire libre para horas no tan calurosas; como antes de las 10 de la mañana o después de las 6 de la tarde.
• Durante una actividad al aire libre tome descansos frecuentes. Incluso si no siente sed, tome agua u otros líquidos cada 15 a 20 minutos. Si su orina se encuentra clara y pálida, probablemente está tomando suficientes líquidos.
• Si tiene un problema médico crónico, pregúntele a su médico acerca de la mejor manera de lidiar con el calor, acerca del consumo de líquidos adicionales y acerca de sus medicamentos.

Evolución:

Tener un golpe de calor o estar insolado le hace más sensible a las condiciones calurosas durante más o menos una semana después.

Tenga especial cuidado de no ejercitarse demasiado y evite el clima caluroso. Pregúntele a su médico cuándo puede volver a realizar sus actividades normales sin que esto represente ningún riesgo para usted.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Absceso pélvico

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Definición:

Un absceso pélvico es una acumulación de pus en la pelvis o parte baja del abdomen causada por una infección, apendicitis, una úlcera o complicaciones después de la cirugía. La ruptura de un absceso pélvico es una condición grave que pone en peligro la vida del paciente y que requiere cirugía inmediata.

Se trata de la etapa final del desarrollo de una infección del tracto genital y generalmente es prevenible. El absceso puede llenar la pelvis y ocasionalmente la parte baja del abdomen. En ocasiones puede crecer considerablemente sin que el paciente se sienta enfermo o note señales obvias.

En los hombres, el absceso pélvico se encuentra entre la vejiga y el recto. El paciente puede presentar fiebre, malestar, anorexia, nauseas, vómitos, dolor, diarrea.
Aparece generalmente 2-3 semanas después de la infección inicial o complicación y puede convertirse en abscesos múltiples si no se tratan. A veces los especialistas no recomiendan tratamiento hasta que hasta que no haya “madurado” lo suficiente como para abrirlo y drenarlo con facilidad.

Patogenia:

En una invasión de bacterias a un tejido, la infección se extiende por toda el área. Algunas células mueren y se desintegran, dejando espacios en los que se acumulan líquido y células infectadas.

Los glóbulos blancos, los defensores del organismo contra la infección, se desplazan hacia estos espacios y después de engullir a las bacterias, mueren.

La acumulación de glóbulos blancos forma el pus, una sustancia cremosa que llena la zona. A medida que el pus se deposita, el tejido sano es desplazado. Al final este tejido acaba creciendo alrededor del absceso hasta rodearlo; el organismo intenta de este modo evitar una mayor extensión de la infección. Si un absceso se rompe hacia dentro, la infección puede extenderse tanto por el interior del cuerpo como bajo la superficie de la piel, dependiendo de dónde se encuentre el absceso.

Una infección bacteriana puede generar un absceso de varias formas. Por ejemplo, una herida punzante hecha con una aguja sucia puede hacer llegar bacterias al tejido subcutáneo. A veces las bacterias pueden diseminarse a partir de una infección de otra parte del organismo.

Así mismo, las bacterias que normalmente viven en el cuerpo pero no causan daño alguno, ocasionalmente pueden provocar un absceso. Las posibilidades de que éste se forme aumentan si hay suciedad o un cuerpo extraño en la zona infectada, si la zona de invasión bacteriana tiene un bajo aporte sanguíneo (como sucede en la diabetes) o si el sistema inmunitario de la persona se encuentra debilitado (como sucede en el SIDA).

Síntomas:

El lugar donde se localiza un absceso y el hecho de que interfiera o no con el funcionamiento de un órgano o un nervio determina sus síntomas. Éstos pueden incluir dolor espontáneo o a la presión, sensibilidad, calor, hinchazón, enrojecimiento y posiblemente fiebre. Si se forma justo por debajo de la piel suele aparecer como un bulto visible. Cuando está a punto de romperse, su parte central adopta un color blanquecino y la piel que lo recubre se vuelve más delgada. Un absceso formado en lo más profundo del cuerpo crece considerablemente antes de provocar síntomas. Al pasar inadvertido, es probable que a partir de éste se disemine la infección por todo el organismo.

Diagnóstico:

Los médicos pueden reconocer fácilmente un absceso que se encuentra sobre la piel o debajo de la misma, pero a menudo cuesta detectar los que están en la profundidad. Cuando una persona padece este tipo de abscesos, los análisis de sangre suelen revelar un número anormalmente alto de glóbulos blancos. Las radiografías, la ecografía, la tomografía computadorizada (TC) o la resonancia magnética (RM) son pruebas que pueden determinar su tamaño y posición. Debido a que los abscesos y los tumores suelen causar los mismos síntomas y producen imágenes similares, para llegar a un diagnóstico definitivo suele ser necesaria una muestra de pus o bien la extirpación del absceso quirúrgicamente para examinarlo al microscopio.

Tratamiento:

A menudo un absceso se cura sin tratamiento al romperse y vaciar su contenido. En ciertos casos, éste desaparece lentamente sin romperse mientras el organismo elimina la infección y absorbe los desechos. En ocasiones puede dejar un bulto duro.

Un absceso puede ser perforado y drenado con el fin de aliviar el dolor y favorecer la curación. Para drenar un absceso de gran tamaño, el médico debe romper sus paredes y liberar el pus. Tras el drenaje, si son grandes dejan un amplio espacio vacío (espacio muerto) que se puede taponar temporalmente con una gasa. En ciertos casos, es necesario dejar drenajes artificiales durante un tiempo (generalmente delgados tubos de plástico).

Como los abscesos no reciben sangre, los antibióticos no suelen ser muy eficaces. Tras el drenaje, se pueden suministrar para evitar una recurrencia. También se recurre a éstos cuando un absceso extiende la infección hacia otras partes del organismo. El análisis en el laboratorio de las bacterias presentes en el pus ayuda al médico a escoger el más eficaz.

Operación:

Se hace una incisión de 3 pulgadas en el abdomen cerca del absceso pélvico. El corte se profundiza hasta que el cirujano alcanza el absceso. El pus se escurre, se lava el área con antibióticos, y un tubo de drenaje de goma se coloca para drenar el pus adicional. El tubo se mantiene en su lugar hasta que los rayos X confirman que el espacio del absceso es cada vez más pequeño.

Alternativas:

No se puede ignorar un absceso pélvico porque se puede drenar hacia la piel. También puede drenarse hacia los órganos, como intestinos y esparcirse por el estómago. Si el líquido purulento en el absceso no es muy espeso, el especialista puede colocar un tubo de drenaje sin cirugía.

Después de la cirugía:

La mayoría de los pacientes son capaces de caminar dentro de las 24 horas después de la cirugía de absceso pélvico, sin embargo, a menudo experimentan algunas molestias durante varios días. A veces el tubo de drenaje debe permanecer en el lugar por 2 semanas.

Algunas localizaciones de abscesos abdominales:

Los abscesos se pueden formar por debajo del diafragma, en el interior del abdomen, en la pelvis o detrás de la cavidad abdominal. También pueden formarse en cualquier órgano abdominal, como los riñones, el bazo, el páncreas, el hígado, la próstata o alrededor de los mismos. Por lo general, los abscesos abdominales se originan a partir de heridas, una infección o perforación del intestino o una infección de otro órgano abdominal.
Un absceso debajo del diafragma puede formarse cuando el líquido infectado proveniente, por ejemplo, de un apéndice perforado, se desplaza hacia arriba por efecto de la presión de los órganos abdominales y la succión producida por el diafragma durante la respiración. Los síntomas pueden consistir en tos, dolor al respirar y dolor en un hombro, que se produce debido a que el hombro y el diafragma comparten los mismos nervios y el cerebro interpreta incorrectamente el origen del dolor.
Los abscesos localizados en la parte media del abdomen pueden originarse a partir de un apéndice perforado, por la perforación del intestino grueso o en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal o la Diverticulitis. El área donde se encuentra el absceso suele ser dolorosa.
Los abscesos pélvicos se originan a causa de los mismos trastornos que los provocan en el interior del abdomen y también a partir de infecciones ginecológicas. Los síntomas pueden incluir dolor abdominal, diarrea provocada por una irritación intestinal y una necesidad urgente o frecuente de orinar a causa de una irritación de la vejiga.

Los abscesos localizados detrás de la cavidad abdominal (llamados abscesos retro peritoneales) se forman detrás del peritoneo, una membrana que reviste la cavidad abdominal y sus órganos. Las causas, que son similares a las que provocan la aparición de otros abscesos en el abdomen, incluyen la inflamación del apéndice (apendicitis) y del páncreas (pancreatitis). El dolor, por lo general localizado en la parte inferior de la espalda, empeora cuando la persona flexiona la pierna sobre la cadera.

Los abscesos en los riñones pueden estar causados por determinadas bacterias que provienen de una infección lejana y que llegan a los riñones a través del flujo sanguíneo, o bien por una infección de las vías urinarias que llega a los riñones y luego se extiende hasta el tejido renal. Los que se forman en la superficie de los riñones (abscesos peri nefríticos) casi siempre están provocados por la rotura de otro absceso dentro del riñón, que disemina la infección hasta la superficie y el tejido circundante. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos y dolor en la parte inferior de la espalda. La micción puede resultar dolorosa y a veces la orina está teñida de sangre.

Los abscesos en el bazo son causados por una infección que llega hasta el bazo por el flujo sanguíneo, por una herida que afecta al bazo o por la diseminación de una infección desde un absceso próximo, como, por ejemplo, alguno localizado por debajo del diafragma. Se puede sentir dolor en el lado izquierdo del abdomen, la espalda o el hombro izquierdo.

Los abscesos en el páncreas se forman típicamente después de un ataque de pancreatitis aguda. Los síntomas como fiebre, dolor abdominal, náuseas y vómitos suelen comenzar una semana o más después de que la persona se ha recuperado de la pancreatitis.

Los abscesos en el hígado pueden ser causados por bacterias o por amebas (parásitos unicelulares). Las amebas de una infección intestinal llegan al hígado a través de los vasos linfáticos. Las bacterias pueden llegar al hígado desde una vesícula biliar infectada, una herida penetrante o contundente, una infección en el abdomen, como un absceso cercano o a través de una infección de otra parte del cuerpo transportada por el flujo sanguíneo. Los síntomas son pérdida del apetito, náuseas y fiebre. El enfermo puede o no tener dolor abdominal.

Los abscesos de la próstata suelen producirse debido a una infección de las vías urinarias que acaba ocasionando una infección de la glándula prostática (prostatitis). Éstos son más frecuentes entre los varones de entre 40 y 60 años. Por lo general, en esta situación se siente dolor al orinar o bien urgencia o dificultad para la micción. Con menos frecuencia, hay un dolor interno en la base del pene y aparece pus o sangre en la orina.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Apendicitis

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Definición:

Es la inflamación aguda del apéndice cecal, se produce por la obstrucción del espacio libre que tiene en su interior y la proliferación de bacterias que hacen que el mismo se vaya llenando de líquido purulento (pus), que si avanza mas, puede provocar la perforación del mismo llevando el liquido purulento a la cavidad abdominal produciendo lo que se llama peritonitis que puede ser localizada a los alrededores del apéndice o si pasa más tiempo llevar a una peritonitis generalizada ( presencia de pus en todo el abdomen) que es una condición clínica grave y puede poner en riesgo la vida del paciente.

Datos anatómicos:

El apéndice cecal es un órgano linfoide (parecido a las amígdalas de la faringe), tiene la forma de un “dedo” o un “gusano”, está localizado en el ciego que es la parte inicial del colon, proyectado hacia la parte derecha baja de la cavidad abdominal, que en su relación superficial se puede ubicar hacia abajo y a la derecha del ombligo. Es un pequeño tubo que mide 10 cm. de largo por menos de 1 cm. de ancho.
El apéndice funciona como parte del sistema inmune durante los primeros años de vida. Después de este período, el apéndice deja de funcionar y otros órganos continúan ayudando a combatir las infecciones.

Frecuencia:

Se estima que la apendicitis afecta a un 7% de la población y es la razón más común para que un niño necesite cirugía abdominal de emergencia.

La mayoría de los casos de apendicitis se presentan entre las edades de 10 a 30 años. Tener antecedentes familiares de apendicitis puede aumentar el riesgo de que un niño padezca la enfermedad, especialmente en los varones, y aparentemente padecer de fibrosis quística también pone al niño en mayor riesgo.

Puede ocurrir, sin embargo, a cualquier edad y afecta por igual a mujeres y hombres.
La apendicitis aguda suele ser más grave en los lactantes y en los ancianos. (Por la dificultad de ser diagnosticada precozmente y por el tiempo y el tipo de evolución que presenta en ellos).
Es riesgosa su presentación, en mujeres embarazadas y pacientes inmunodeficientes.
Puede ser de muy fácil diagnostico y resolución o presentarse en algunas ocasiones de manera muy rara y tener complicaciones severas.
En la actualidad se han reducido importantemente las complicaciones y la mortalidad por esta enfermedad en el ejercicio de la sospecha y el diagnostico tempranos.

Causas:

La apendicitis se produce cuando en el interior del apéndice se llena de algo que le ocasiona irritación, como mucosidad, heces o parásitos. El apéndice entonces se irrita y se inflama. La irrigación sanguínea que llega al apéndice se detiene a medida que la irritación y la inflamación aumentan. La irrigación sanguínea adecuada es necesaria para que una parte del cuerpo permanezca saludable. Cuando se reduce la irrigación sanguínea, el apéndice comienza a morir. La ruptura (o perforación) se produce cuando se desarrollan orificios en las paredes del apéndice, permitiendo que las heces, las mucosidades y otras sustancias se filtren a través de ellos y lleguen al interior del abdomen. Cuando el apéndice se perfora, se produce una infección dentro del abdomen conocida como peritonitis.

En todos los casos, la apendicitis es causada por la obstrucción de la luz apendicular (taponamiento del espacio libre en su estructura parecida a un tubo).
Se conocen dos causas de esta obstrucción::

●Taponamiento por un elemento presente en el intestino, como ser: un pequeño fragmento de heces fecales endurecidas (fecalito), un residuo alimentario lo suficientemente duro para tapar el orificio apendicular o elementos extraños como semillas de uva, de cítricos u otros similares.
●Taponamiento por hinchazón de sus paredes linfoides provocada por infección debida a bacterias que provienen del intestino mismo o llegan al apéndice a través de la sangre.

Patogenia:

Una vez producida la obstrucción (apendicitis edematosa), en el espacio ciego profieran bacterias intestinales que producen pus de manera progresiva (apendicitis flegmonosa), hasta que la presión dentro del apéndice aumenta de tal manera que una de sus paredes se debilita y se perfora (apendicitis necrosada) permitiendo que el liquido purulento salga hacia la cavidad abdominal (peritonitis localizada) e incluso permitir que a través de la perforación escape pus y contenido intestinal (heces fecales) hacia el resto de la cavidad peritoneal (peritonitis generalizada y fecal). La ruptura del apéndice puede poner en peligro la vida.

Síntomas:

El síntoma inicial de la apendicitis aguda es casi siempre el dolor abdominal, que se inicia en la zona alrededor del ombligo, que luego de un par de horas se ubica en la región baja derecha del abdomen, es constante y generalmente va incrementando en su intensidad, los pacientes lo describen como una “punzada constante y dolorosa”. Puede empeorar con los movimientos, al respirar profundamente, al tocarse y al toser o estornudar.

Se acompaña de pérdida del apetito. Luego pueden presentarse nauseas y vómitos. Cuando transcurren varias horas más se presentan fiebre y escalofríos. Solo en algunos casos se presenta diarrea y en otros dificultad para eliminar gases o tener defecación.
La aparición y secuencia de todos estos elementos harán sospechar a su médico en la probabilidad que se padezca de apendicitis aguda.

Atención:
Es muy importante saber que si el paciente recibió alguna medicación (analgésicos u otros), esta cronología puede alterarse y producir mejoría temporal de los síntomas, pero que se traduce en más tiempo y dificultad para el diagnostico y provocar que la apendicitis ya este complicada en el momento de su resolución.

Diagnóstico:

El elemento fundamental del diagnostico es el examen clínico del paciente, realizado por el cirujano, que es la suma de los síntomas (lo que el paciente cuenta al médico acerca de sus molestias) y los signos clínicos que se obtienen mediante el examen físico, que determina la presencia de fiebre, elevación de la frecuencia cardiaca (taquicardia) y el hallazgo de signos clínicos positivos para apendicitis, que son maniobras realizadas por el cirujano en el abdomen del paciente.

Otros exámenes:

El hemograma (prueba de sangre) es indispensable, confirma la presencia de una “infección aguda”. En algunos casos se requiere un examen de orina, cuando dentro de las probabilidades diagnosticas esta la infección urinaria.
La radiografía de abdomen otorga datos indirectos para apoyar al diagnostico de apendicitis aguda.
La ecografía abdominal se ha convertido en el elemento más útil para confirmar el diagnostico, pero no es satisfactoria en todos los casos. En casos de una difícil correlación clínica o datos no claros en los exámenes de debe recurrir a la tomografía de abdomen.

La suma racional y lógica del examen clínico positivo y la corroboración diagnostica por medio de los exámenes complementarios proporcionan el diagnostico confirmatorio o presuntivo (de alta sospecha) de Apendicitis Aguda, que implica el consejo inmediato de su médico de realizar una cirugía urgente para solucionar el problema.

Diagnostico diferencial:

En niños:
• Adenitis mesentérica
• Diverticulitis de Meckel
• Gastroenteritis
• Intususcepción intestinal
• Infecciones urinarias

Adultos en general:
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis aguda
• Diverticulitis de Meckel
• Ulcera péptica complicada
• Infección urinaria

Ancianos (por encima de 60 años):
Causas de adultos más:
• Neumonías basales
• Obstrucción Intestinal
• Divertículos colónicos
• Isquemia Intestinal
• Infección urinaria
• Cáncer abdominal

Mujeres en edad reproductiva:
Causas de adultos más:
• Embarazo ectópico
• Infección de ovario y trompa derechos
• Quistes ováricos complicados
• Infección urinaria

Casi todas las enfermedades que ocurren en el abdomen, en algún momento pueden simular una “Apendicitis Aguda”, por ello es fundamental el diagnostico precoz, y el tratamiento temprano, pues muchas de estas enfermedades son mucho más graves y de resolución más compleja que una “Apendicitis” y otras no necesitan de una cirugía, solo tratamiento médico.

Tratamiento:

El tratamiento específico será determinado por el médico basándose en lo siguiente:
• La gravedad del trastorno.
• La edad del paciente, su estado general de salud y sus antecedentes médicos.
• La opinión del cirujano y otros médicos a cargo de la atención del enfermo.
• La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o tratamientos.
• Sus expectativas para la evolución del problema.
• Su opinión o preferencia.

La cirugía de la apendicitis aguda no complicada (apendicitis edematosa, flegmonosa e incluso la necrosada) es la apendicectomía, que puede realizarse por una pequeña herida de 3 a 5 cm. en la parte derecha y baja del abdomen, o por una laparoscopia (que incluso puede ser diagnostica, cuando el cuadro clínico y los exámenes no son claros) y se convierte en apendicectomía laparoscópica. Implica extraer el apéndice y ligar su base en el ciego. Es una cirugía que no dura mucho tiempo, a no ser que el apéndice tenga una situación anormal en el abdomen. Se realiza bajo anestesia general y habitualmente no requiere drenajes. Se administran dosis mínimas de antibióticos y el paciente puede alimentarse dentro de las primeras 48 horas.
La cirugía de la apendicitis aguda complicada (apendicitis necrosada o peritonitis localizada o generalizada) tiene las mismas características de la apendicectomía, pero además se debe realizar una limpieza y lavado del contenido de pus y contenido intestinal que exista en el abdomen, la herida puede llegar hasta 12 cm. o más a veces se deja abierta para evitar su infección y habitualmente requiere dejar drenajes para recolección de los residuos posteriores a la limpieza. De acuerdo a la gravedad, en ocasiones se necesitan más cirugías, requiere de 7 a 15 días de uso de antibióticos por vía venosa y el paciente puede tardar hasta 4 o 5 días para volver a alimentarse. El paciente con Peritonitis Generalizada es considerado grave y de acuerdo a su edad y si tiene otras enfermedades puede tener riesgo de mortalidad.

Convalecencia:

La recuperación general luego de una apendicectomía sin complicaciones es rápida, solo necesita un par de días de hospitalización y el retorno al trabajo habitual, como para un oficinista, tarda aproximadamente 7 a 15 días. Este tiempo puede ser menor si el procedimiento se lleva a cabo por procedimientos de mínima invasión (Apendicectomía laparoscópica).
Si la apendicitis esta complicada con peritonitis en el momento de su resolución quirúrgica, incrementa de manera radical los tiempos de recuperación y retorno al trabajo, pudiendo precisar hasta 15 días de hospitalización (para administración de antibióticos y control de la evolución favorable de la peritonitis) y el retorno al trabajo habitual puede tardar hasta un mes. Por ello es importante el diagnostico precoz y la resolución rápida del proceso infeccioso de la apendicitis.

Secuelas estéticas:

Luego de una cirugía convencional (Laparotomía) de Apendicitis no complicada queda una cicatriz pequeña de 3 a 5 cm.
La Peritonitis por Apendicitis aguda complicada necesita laparotomía de hasta 10 cm. y otras pequeñas para drenajes.
Los procedimientos de mínima invasión (laparoscópicos) dejan cicatrices de menos de 1 cm. que son prácticamente imperceptibles luego de 6 meses. Solo se aconseja en Apendicitis no complicadas

Conducta ante un dolor abdominal:

• Primero, lo más importante es evitar la automedicación (consumir medicamentos como analgésicos o antiespasmódicos que se tengan en casa o que hayan sido prescritos para un familiar o un amigo), también hay que evitar el concurrir a una farmacia y requerir un medicamento para el dolor abdominal o los otros síntomas de la apendicitis.
• Segundo, considerar que las causas más comunes y benignas de dolor abdominal (cólico intestinal o de causa biliar) que son originadas mayormente por excesos en calidad o cantidad de la ingesta de alimentos ceden de manera espontánea al cabo de un par de horas. La apendicitis aguda presenta dolor continuo y que va aumentando su intensidad y se focaliza en la parte derecha baja del abdomen.
• Tercero, con dolor abdominal de las características mencionadas es importante acudir prontamente a un centro médico para que un profesional realice el examen médico respectivo y determine si es necesario realizar exámenes complementarios (hemograma, radiografía de abdomen, ecografía, etc.) y ser valorado por un cirujano especialista para que se determine el diagnóstico y la resolución del problema. Es importante el considerar acudir a un centro que cuente con los medios diagnósticos y recursos adecuados para una cirugía abdominal.

Apendicitis en datos:

• La apendicitis aguda una vez que se inicia, no se detiene hasta su complicación.
• La evolución es hacia una Peritonitis Generalizada que es una infección grave del abdomen y puede causar la muerte, en casos aislados, el organismo se defiende formando un absceso apendicular crónico, que produce una infección menos grave que también debe ser tratada.
• No existe nada, en la práctica, que se pueda hacer para prevenir una apendicitis, salvo, quizás, seguir una dieta rica en fibra, con el fin de favorecer el tránsito intestinal.
• Se aconseja realizar la apendicectomía “sin apendicitis”, en personas que viajan por largos periodos y trabajan o viven en zonas alejadas de ciudades o centros hospitalarios, el ejemplo más claro son los astronautas o marineros.
• Es posible realizar “apendicectomía”, en cirugías abdominales electivas (que no son de urgencia), siempre y cuando no incremente el riesgo o complicaciones de la enfermedad que es motivo de la cirugía.

Dr. Avilio Méndez Flores

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