Huesos

Osteogénesis Imperfecta

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O. imperf.

Definición:

La osteogénesis imperfecta (enfermedad de los huesos frágiles), causa más frecuente de osteoporosis hereditaria, es un trastorno generalizado del tejido conjuntivo debido a defectos del colágeno de tipo I.
Es una enfermedad congénita que se caracteriza porque los huesos de las personas que la sufren se rompen muy fácilmente, con frecuencia tras un traumatismo mínimo e incluso sin causa aparente. El espectro de la Osteogénesis Imperfecta es sumamente amplio, y abarca desde una forma mortal en el periodo perinatal hasta una forma leve cuyo diagnóstico puede ser dudoso o ambiguo en el adulto.

Frecuencia:

Es difícil determinar el número de personas afectadas por la enfermedad, ya que no hay censos donde consten semejantes datos. Además, podemos partir de la base de que hay gran cantidad de afectados con síntomas muy leves que no han sido ni serán nunca diagnosticados.

Se afirma que la incidencia es de uno entre veinte o treinta mil nacimientos (OIF), y otras según las cuales la cifra debe de andar por un afectado entre cada diez mil nacidos, incluyendo los casos que son diagnosticados a posteriori.

Historia:

Osteogénesis Imperfecta fue un término difundido por Vrolik (1849) para designar este síndrome congénito de naturaleza genética, y de presentación variable, caracterizado por fragilidad ósea, osteoporosis y fracturas. Ekman en 1788 lo denominó osteomalacia congénita, Lobstein en 1853 osteopsatirosis, Eddowes en 1900 síndrome de las escleróticas azules, Porak-Durante distrofia periostal o síndrome de Van Der Hoeve (sordera en 1917).
Originalmente la enfermedad estaba dividida en dos tipos: Osteogénesis Imperfecta Congénita y Osteogénesis Imperfecta Tardía. Esta clasificación fue superada por investigaciones realizadas por el Doctor Sillence quién la dividió en cuatro tipos:
Tipo I: es el tipo más frecuente, de transmite como autosomal dominante pero también puede ser el resultado de una mutación espontánea.
Tipo II: abarca aproximadamente el 10% de las personas afectadas. Resulta de una nueva mutación y es la forma más severa que de Osteogénesis Imperfecta.
Tipo III: abarca el 20%. Los enfermos sufren con frecuencia fracturas espontáneas.
Tipo IV: es de leve a moderado. La mayoría de las fracturas se presentan durante la infancia.

Patogenia:

Abarca todos los grupos raciales y étnicos. Este trastorno óseo generalmente se presenta en el nacimiento como una enfermedad hereditaria. La Osteogénesis Imperfecta se clasifica en cuatro grandes tipos (y otros subtipos), todas ellas son ocasionadas por defectos en la cantidad o estructura del colágeno Tipo 1, el cual es una parte importante de la matriz del hueso. El problema con el colágeno usualmente resulta de un defecto genético dominante que puede ser adquirido por diversos y diferentes mecanismos:

El defecto puede ser heredado en un patrón autosómico dominante de un padre afectado. Esto significa que un padre afectado que porta un gen único para este trastorno tiene un 50 % de posibilidades de tener hijos que lo padezcan y cualquier niño que lo herede resultará afectado.
El defecto puede adquirirse por una mutación espontánea que se presenta en el óvulo o espermatozoide individual que formó al niño. En este caso, ninguno de los padres porta el gen para el trastorno o está afectado por el mismo. Los padres, en este caso, no tienen más riesgo que la población general para tener otro hijo con dicho problema.
El defecto se puede adquirir a través de un patrón de herencia denominado mosaiquismo. Este fenómeno se presenta cuando un padre no está afectado, pero es portador de un porcentaje de espermatozoides u óvulos que portan el trastorno genético. Por lo tanto, aunque los padres no estén afectados, algunos de sus hijos pueden tener el trastorno y otros no. Se estima que más o menos del 2 al 7% de las familias no afectadas que han tenido un hijo con osteogénesis imperfecta tendrán otro hijo con esta enfermedad debido al fenómeno de mosaiquismo.
Una de cada 20.000 personas padece Osteogénesis Imperfecta. Una de cada 50.000 a 60.000 personas desarrolla las formas más graves de la enfermedad.

Todos los tipos de Osteogénesis Imperfecta se deben a defectos cualitativos o cuantitativos del colágeno de tipo I (principal componente de la matriz extracelular del hueso y la piel).

Debido al alto predominio del colágeno en el hueso se produce una desmineralización ósea anormal, pero también a otros niveles: escleróticas, piel, dientes, oídos, etc.

Causas:

La osteogénesis imperfecta se debe a la insuficiente y/o defectuosa formación del colágeno del cuerpo, como consecuencia de un fallo genético. El colágeno es una proteína de los tejidos y su función en la formación de los huesos se puede comparar a la de las nervaduras metálicas en torno a las cuales se monta la estructura de hormigón de una viga. Si la nervadura no es fuerte o no existe, la pieza de hormigón no adquirirá la forma adecuada o será sumamente frágil.

Trasmisión:

En cuanto a la forma en que se transmite, los especialistas no acaban de ponerse de acuerdo. Hasta no hace mucho parecía claro que la forma de transmisión de los tipos I y IV era dominante (estos dos tipos se pueden estudiar en familias donde la enfermedad aparece a lo largo de generaciones). La opinión generalmente aceptada era hasta hace muy poco que tanto el tipo II como el tipo III son el resultado de una transmisión recesiva, pero los más recientes estudios parecen reflejar dudas fundadas sobre esta generalización y apuntan a la posibilidad de que el mosaicismo (error genético en las células germinales de los progenitores) desempeñe un papel importante en la transmisión de los casos más graves de OI.

Además, la enfermedad también puede ser el resultado de una mutación espontánea y aparecer en familias sin ningún antecedente. En algunos casos, lo que puede parecer una mutación espontánea no lo es: hay afectados con síntomas tan leves que ignoran su condición hasta que tienen hijos con la enfermedad.

En cualquier caso, está claro que los afectados por osteogénesis imperfecta tienen un cincuenta por ciento de probabilidades de transmitirla a su descendencia.

Clasificación:

Se conocen varios tipos de la enfermedad, y su variación es muy grande de un individuo a otro. Incluso dentro del mismo tipo, puede haber personas con una mayor o menor impregnación.

Por decirlo con un ejemplo práctico, algunos pacientes sufren diez fracturas a lo largo de su vida, en tanto que otros pueden llegar a tener varios cientos de ellas.

El Dr. Sillence, una de las mayores autoridades mundiales en materia de Osteogénesis Imperfecta, estableció hace ya algunos años una clasificación de la misma en cuatro tipos: Tipo I, Tipo II, Tipo III y Tipo IV. Las clasificaciones no siempre son exactas, hay gente que comparte características de los tipos III/IV, otros que se definen como II/III, y otros que simplemente quedan fuera.

Síntomas:

Están compuestos por una triada:
• Fragilidad ósea.
• Escleróticas azules.
• Sordera prematura.

En los diversos tipos de Osteogénesis Imperfecta se puede encontrar una variedad de síntomas:

Fractura ósea:

• Presencia de más de un hueso fracturado en un sólo episodio (múltiple).
• Presente en el nacimiento.
• Después de un trauma menor.
• Deformidad de las extremidades o extremidades cortas.
• Sordera (la pérdida de la audición conductiva se puede presentar en adolescentes y adultos).
• Cifosis.
• Cifoescoliosis.
• Baja estatura.
• Deformidades dentales.
• Puente nasal bajo.
• Tórax en quilla.
• Tórax excavado.
• Pie plano.
• Laxitud de las articulaciones.
• Hipermovilidad.
• Piernas en arco.
• Huesos Vormianos (pequeños osículos dentro de las líneas de sutura craneana, que se pueden percibir en las radiografías del cráneo).

Otras manifestaciones:

• Tendencia a la formación de hematomas.
• Voz aguda.
• Estreñimiento.
• Sudoración excesiva.
• Músculos débiles.
• Rostro en forma triangular.

Sordera:

La pérdida significativa del sentido del oído se da aproximadamente en el 50% de las personas con Osteogénesis Imperfecta. En el caso de Osteogénesis Imperfecta tipo I, la forma más frecuente de aparición de pérdida del oído, comienza alrededor del los 20 – 30 años.

Hay tres tipos principales de alteración:
1-Conducción: resultado de un problema físico en el oído medio o externo; puede ser consecuencia de una infección del oído, obstrucción o por fractura de la cadena de huesecillos que se encuentran en el oído, por dentro del yunque.
2-Neurosensorial: cuando el oído interno no transmite la señal de sonido de forma adecuada al cerebro.
3-Mezcla: cuando están implicados el oído medio e interno.
La pérdida del oído también se puede clasificar según el grado de severidad (leve, moderada, severa y profunda) o por la frecuencia afectada (bajo, alto o todas las frecuencias).

Los síntomas que podemos encontrar son:
• Dificultad para entender ciertas palabras o partes de palabras.
• Preguntas frecuentes al interlocutor para que éste repita las palabras.
• Dificultad para entender por teléfono.
• Volumen excesivo de la televisión o la radio.
• Sensación de entorno ruidoso.
• Si el mal progresa, la pérdida del sentido del oído puede interferir con la comunicación normal, el rendimiento en el trabajo y en las actividades sociales y personales. Si no se trata adecuadamente puede provocar aislamiento y depresión.

Osteogénesis Imperfecta TIPO I (leve):

Presenta la tríada clínica en el 30-60% de los casos. A su vez la tipo I se subdivide en A o B según falte o exista dentinogénesis imperfecta, dientes descoloridos y frágiles debidos a la defectuosa formación de la dentina, que conlleva la decoloración y la fragilidad de los dientes. Además puede presentar facilidad para sangrar con los roces, laxitud articular, estatura baja comparado con otros familiares. Las fracturas son secundarias a traumatismos y disminuyen con la pubertad. Los huesos más afectados son los huesos largos que se rompen con facilidad aunque, consolidan en el tiempo adecuado con grandes callos fracturarios (a veces confundidos con tumores debido a su tamaño) y que no protegen contra nuevas fracturas en ese punto por lo que, hay que extremar las precauciones ya que, un movimiento mal controlado puede provocar una nueva fractura. Además las múltiples fracturas dan lugar con el tiempo a un arqueamiento de los huesos de las extremidades.
Dientes descoloridos y frágiles. La defectuosa formación de la dentina, que conlleva la decoloración y la fragilidad de los dientes

Osteogénesis Imperfecta TIPO II (letal):

Este tipo se hereda con carácter autosómico recesivo aunque también ocurre de forma esporádica. Es la forma más grave y también recibe el nombre de Osteogénesis Imperfecta congénita. Aparece en el momento del nacimiento, los niños afectados presentan numerosas fracturas incapacitantes producidas en el mismo útero o debidas a las maniobras del parto, mostrando al examen radiológico “huesos arrugados”.
Hay intensa micromielia e incurvación de los miembros, las piernas están en abducción y forman un ángulo recto con el cuerpo, que adopta una postura en “piernas de rana”. Normalmente conduce a la muerte en poco tiempo (nacen muertos o fallecen a las pocas horas). Los neonatos afectados son de baja estatura y presentan severas deformidades de las extremidades, éstas generalmente cortas aunque la longitud de las manos y pies es normal. Presentan escleróticas gris azulado oscuro, la piel muestra una estriación transversal o pliegues, el cráneo generalmente grande se palpa blando por la defectuosa o nula osificación, de consistencia elástica llamado por esto “cráneo en pelota de goma”, no obstante, el desarrollo mental es normal. Las suturas y fontanelas son amplias pero la proporción entre la base del cráneo y la calota está conservada.

Osteogénesis Imperfecta TIPO III (deformante progresiva):

Representa la forma progresiva y deformante de la enfermedad (no mortal), se caracteriza por numerosas fracturas óseas retraso en el crecimiento y severas deformaciones del esqueleto. Esta forma se hereda con carácter autosómico recesivo. El peso y longitud al nacer suelen ser inferiores a lo normal. Las fracturas se encuentran presentes al nacer (los huesos son menos frágiles que en el Tipo II). Debido a la desorganización de la matriz ósea, las radiografías de las metáfisis producen una imagen en “palomitas de maíz”. Si bien las escleróticas son azules al nacer se tornan blancas. Las alteraciones dentarias son comunes.

Osteogénesis Imperfecta TIPO IV (moderadamente severa):

Se hereda con carácter autosómico dominante similar al Tipo I pero, con escleróticas normales. Estos pacientes nacen con fracturas e incurvaciones de los huesos largos de los miembros inferiores. Esta enfermedad parece ser heterogénea y puede asociarse a alteraciones en los dientes (tipo IV A) o no (tipo IV B). El colágeno anormal no permite la maduración de la cortical ósea de modo que, la cortical está compuesta por hueso primitivo y pequeñas áreas de hueso laminar, con los años (adolescencia o más tarde) la cortical madura. Las radiografías revelan osteoporosis, ensanchamiento metafisario y compresiones vertebrales. Son tratados con medidas ortopédicas y rehabilitación, presentan una disminución del colágeno Tipo I, muestran dentinogénesis imperfecta, escleróticas blancas y no hay sordera. Suele presentar cifoescoliosis y laxitud ligamentosa.

Diagnóstico:

El diagnóstico se hace por medio de estudios de colágeno que se realizan con una biopsia de perforación. Se aprecia una disminución del colágeno Tipo I (que forma las laminillas óseas a nivel de la piel) y mayor proporción del colágeno Tipo III, en todos los tipos de osteogénesis imperfecta. Los análisis bioquímicos suelen dar resultados normales aunque, muchas veces se descubre una hiperfosfatasemia sobretodo del tipo ácido y un aumento en la excreción urinaria de Mucopolisacaridosis e hidroxiprolona pero carece de significación para el diagnóstico diferencial, pues son síntomas secundarios de osteopatía.

Una vez conocido el diagnóstico molecular específico, a los miembros de la familia se les puede hacer una prueba por medio de un examen de sangre para ADN.

En la mayoría de las personas afectadas de OI, los rayos x se convierten en una prueba frecuente y necesaria de asistencia al diagnóstico y tratamiento. Hay peligro para la salud con la exposición frecuente a los rayos x, directamente relacionada con la intensidad de éstos. Es conveniente guardar un registro con las fechas en las que se le han realizado radiografías.

Diagnóstico prenatal:

La prueba de ADN en muestras prenatales de vellosidades coriónicas puede ayudar a hacer el diagnóstico durante el embarazo. La Osteogénesis Imperfecta severa se puede detectar por medio de un ultrasonido prenatal a las 16 semanas de gestación.

Tratamiento:

La OI no se puede paliar, por tanto, suministrando calcio a los enfermos. No existe hasta el presente ninguna forma de inducir a las células del cuerpo a producir más colágeno o producir colágeno de calidad.
Cuando hablamos de terapia de la osteogénesis imperfecta nos estamos refiriendo a tratamientos correctivos y paliativos de la enfermedad, no a una curación. Hasta ahora no se ha hallado ningún método para inducir a las células a mejorar o incrementar su producción de colágeno.
En este sentido, hay tres aspectos terapéuticos interesantes: la fisioterapia, el correcto tratamiento de las fracturas y la introducción de agujas telescópicas Bailey en los huesos largos para prevenir curvaturas y fracturas.
Mención aparte merece el empleo de diferentes sustancias que ayudan a incrementar la densidad ósea, bifosfonatos y pamidronato; así como también el trasplante de médula ósea. Durante estos últimos años se están llevando a cabo en todo el mundo experimentos en este campo y los resultados parecen ser muy prometedores.

Las fracturas se deben reparar rápidamente de manera convencional para evitar deformidades. No existe un tratamiento específico para la enfermedad subyacente. Sin embargo, existen diversas terapias que pueden mejorar la calidad de vida en pacientes que tienen Osteogénesis Imperfecta:

La buena nutrición y el ejercicio supervisado son puntos claves para ayudar a optimizar la fortaleza ósea y muscular. La fisioterapia y la rehabilitación pueden ser muy beneficiosas. La natación es un excelente ejercicio para ponerse en forma en muchos pacientes con Osteogénesis Imperfecta.

Los procedimientos quirúrgicos como el implante de varillas metálicas en los huesos pueden ayudar a su fortalecimiento y a prevenir deformidades. El uso de bragueros y de ayudas para la marcha es útil en algunas personas.
El uso de bifosfonatos en los niños con Osteogénesis Imperfecta se está investigando en la actualidad con algunos resultados prometedores. Otras intervenciones médicas que incluyen el trasplante de médula ósea, el uso de la hormona del crecimiento y la terapia genética también se están investigando.
Los bifosfonatos tienen una influencia directa sobre el metabolismo del hueso: inhiben la actividad de las células que “eliminan” hueso. De esa forma, el organismo produce más masa ósea de la que pierde, y lógicamente, el hueso se hace más grueso, por lo tanto se hace más estable y menos propenso a las fracturas. Otro de los efectos colaterales de este tratamiento es la desaparición de los dolores crónicos que suelen afectar a estos pacientes. Un efecto que se ha observado en niños es el aumento del apetito, el incremento de la actividad y, en general, una considerable mejora en el estado general del paciente.

Hay diferentes tipos de bifosfonatos: el pamidronato, el alendronato y recientemente, el zolendronato, que aún se encuentra en fase de prueba y del que se esperan resultados muy prometedores.

El pamidronato tiene la propiedad de “adherirse” al hueso y de no acumularse en ningún tejido blando (corazón, riñón, pulmón, hígado, cerebro, etc.). Todo el pamidronato que no se depositó en el esqueleto es eliminado del organismo a las pocas horas de haber sido inyectado o tomado por boca. Por ello, es una medicación considerada muy segura por las autoridades sanitarias, ya que resulta difícil que provoque malestar secundario. En el hueso, el pamidronato se concentra en los sitios de destrucción o de recambio del mineral y paraliza al osteoclasto. No afecta adversamente al osteoblasto, por el contrario, estudios muy nuevos indican que hasta podría mejorarse la vitalidad del mismo.

Al cabo de cierto tiempo de tratamiento, se consigue alcanzar un balance positivo a favor del aumento de mineral en todo el esqueleto por eso el hueso se calcifica más. Los resultados pueden variar según el tipo de Osteogénesis Imperfecta, el tipo de metabolismo óseo, el período de crecimiento del paciente, el grado de movilidad del mismo, su alimentación, etc. Estos son factores que hacen que la experiencia con pamidronato en un niño no sea igual en otro.

Los trasplantes de médula ósea tal como se realizan en la actualidad, no constituyen una cura, pero si se realizan con suficiente anticipación, existe la esperanza de que disminuyan o hasta evitarán los síntomas de la OI. Se está dirigiendo un ensayo clínico de trasplante de médula ósea mediante el cual se realiza un trabajo de ingeniería en la médula, y se investiga si se puede mejorar el desenlace en los niños. Durante los próximos años, analizarán de qué manera este nuevo trasplante de médula ósea es positivo para los niños, y cuánto tiempo pueden durar los beneficios de esos trasplantes.

Complicaciones:

• Neumonía recurrente.
• Falla cardíaca (cor pulmonale).
• Lesión cerebral.
• Deformidad permanente.
• Problemas de respiración.
• Pérdida de la audición.

Consideraciones obstétricas:

• Las complicaciones que se pueden presentar son:
• Compromiso respiratorio en especial en mujeres de talla muy baja y con escoliosis asociada.
• Desproporción céfalo-pélvica.
• Diastasis de la sínfisis pubiana.

La forma de terminación del embarazo debe ser por cesárea para evitar traumatismos del feto durante su pasaje por el canal de parto, excepto en los casos de Osteogénesis Imperfecta Tipo II. El parto por fórceps está contraindicado por el riesgo de producir fracturas craneales y hemorragia intracraneal. El uso de anestesia general se ha visto asociado a mayor riesgo de hipertermia maligna y las anestesias raquídeas y peridural pueden producir fracturas vertebrales en casos de severa osteopenia.

Pronóstico:

La osteogénesis imperfecta tiene un pronóstico muy variable, dependiendo del grado en que cada individuo esté afectado. La enfermedad en sí no es letal. Sin embargo, las personas afectadas por las formas más graves pueden tener importantes problemas colaterales.

Mientras que los afectados por tipos más leves (I y IV según la clasificación de Sillence), en general no tienen más complicaciones que las que impongan sus fracturas y deformaciones óseas, así como las intervenciones quirúrgicas que sean necesarias para tratarlas, la OI del tipo II (siempre según Sillence) suele revestir mucha gravedad y puede llegar a ser letal, debido a las hemorragias que causan las fracturas múltiples en el recién nacido.

El tipo III de Sillence tiene un pronóstico variable. En los casos en que la deformación ósea es grave y el volumen torácico es escaso, se pueden presentar problemas de ventilación, que en algunos casos pueden dar lugar a neumonías.

En todos los tipos se pueden presentar también problemas cardiovasculares de diferente pronóstico.

A pesar de la deformación ósea y la frecuencia de fracturas, la longevidad de una persona afectada por OI es igual a la de cualquier otra. Sus cualidades intelectuales no están mermadas de ninguna forma por la enfermedad y pueden llevar una vida normal, dentro de las limitaciones que imponga el grado de movilidad de cada uno.

Se puede presentar deformidad permanente de las extremidades y puede ocurrir daño cerebral debido a las fracturas de cráneo. Dicho trastorno puede ser fatal y se clasifica según el tipo:
Tipo I. Compatible con una expectativa normal.
Tipo II. La mayoría de las personas afectadas, aunque no todas, mueren en etapas tempranas de la niñez.
Tipo III. Deformidad progresiva con reducción de la expectativa de vida.
Tipo IV. Compatible con una expectativa de vida normal.
En todos los tipos se pueden presentar también problemas cardiovasculares de diferente pronóstico.

A pesar de la deformación ósea y la frecuencia de fracturas, la longevidad de una persona afectada por Osteogénesis Imperfecta es igual a la de cualquier otra. Sus cualidades intelectuales no están mermadas de ninguna forma por la enfermedad y pueden llevar una vida normal, dentro de las limitaciones que imponga el grado de movilidad de cada uno.

En la actualidad a pesar de los avances tecnológicos, la radiología convencional continua siendo el pilar para el diagnóstico imagenológico de Osteogénesis Imperfecta, utilizándose sólo métodos complementarios para eventuales complicaciones.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Juanetes o Hallux Valgus

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juanete

Definición:

Es un problema médico que aparece por afectación de la articulación que está en la base del primer dedo del pie.
Consiste en “una desviación progresiva del primer dedo y un crecimiento óseo en la cabeza del primer metatarsiano. Además, suele ir acompañado por bursitis, dolor e inflamación.

Historia del nombre:

El nombre juanete viene de España, porque se creía que la enfermedad era de campesinos o gente rústica, y Juan era un nombre común en la gente del pueblo. Hallux Valgus es el término médico que identifica esta enfermedad, donde hallux se refiere al dedo gordo del pie y valgus significa hacia fuera.

Curiosamente, este problema nunca aparece en las culturas que no utilizan calzados, ya que está probado que el calzado con puntera puntiaguda contribuye de forma muy importante a su aparición.

Frecuencia:

Los juanetes son más frecuentes entre las mujeres, pues existe “una relación directa con el tipo de calzado que se utilice. Se refiere, concretamente, al uso de zapatos “con punteras estrechas y tacón alto.

Es posible disminuir el desarrollo de esta deformidad si se utilizan zapatos cómodos y amplios para que los dedos no estén comprimidos ni se limite su movilidad.

Causas:

La aparición de los juanetes se debe a diferentes causas. Un componente hereditario, enfermedades reumáticas, alteraciones como los pies planos o el uso de calzado poco apropiado pueden originar esta patología.

Diversos estudios realizados demuestran que aproximadamente el 80% de las mujeres utilizan calzados inadecuados, y que el 55% de ellas desarrollan juanetes. No debe sorprendernos, por tanto, que éstos sean nueve veces más frecuentes entre las mujeres que entre los hombres.
En general, el hallux valgus es causado por una interacción entre un calzado inadecuado muy ajustado y con tacones altos de más de 5 cts. y una predisposición genética. En las poblaciones que no usan calzado, como los indios del Amazonas, la enfermedad prácticamente no se conoce, pero la comienzan a padecer al mudarse a nuestra civilización. También llama la atención que casi todos los pacientes tienen un familiar con la enfermedad, de manera que el factor hereditario es también importante.
No solo se presenta en adultos, se conoce una forma en adolescentes conocida como hallux valgus juvenil.

Son muchas las hipótesis sobre la etiología o causa última del Hallux Abductus Valgus (HAV). A lo largo del pasado siglo, y continuándose en la actualidad, numerosos estudios científicos se han encaminado a analizar los distintos posibles factores relacionados con la aparición de HAV. Dado que en la mayoría de estudios se han corroborado diferentes hipótesis, actualmente está aceptado por la comunidad científica que el Hallux Abductus Valgus es una patología multicausal.

El grado en que unos factores u otros intervienen depende mucho de cada persona. No obstante, algunos de los factores estudiados son los siguientes:
• Genética y herencia:
Numerosos estudios han documentado casos de HAV con una clara relación padres-hijos. Asimismo, se han documentado casos de HAV en etapa adolescente-juvenil, siendo éstos casos una minoría ya que, normalmente, esta deformidad se manifiesta con claridad a partir de los 30-40 años. Estos estudios sugieren la existencia de un componente genético en la deformidad para los casos de HAV juvenil, y de una predisposición en los casos de herencia padres-hijos. Esta predisposición quizá venga justificada no porque se herede directamente la deformidad, sino porque lo que sí se hereda (y hay evidencias científicas de ello), es la forma y el funcionamiento del pie.
• Calzado:
El uso de calzado de tacón ha sido siempre la justificación popular al hecho de que el HAV se dé generalmente en mujeres. Sin embargo, no puede aseverarse que el calzado de tacón provoque por sí solo HAV, ni que todos los HAV estén relacionados con el uso de calzado inadecuado. Esto puede observarse de forma objetiva en el hecho de que haya mujeres que pese a usar tacón no presenten HAV, así como que el HAV también afecta a los hombres (aunque en menor medida), y hay estudios que han documentado la presencia de esta deformidad en poblaciones indígenas descalzas. Además, existen casos de personas que presentan la deformidad en un pie y no la presentan en el otro, pese a que ambos hayan usado el mismo calzado durante toda la vida. Estos hechos, y los numerosos estudios al respecto, apoyan la hipótesis de que el calzado es un factor agravante de la deformidad (más si cabe en el caso de las mujeres, ya que el diseño del calzado femenino tiende a ser más perjudicial que el masculino) pero en ningún caso puede atribuírsele una relación causa-efecto con la misma.
• Factor hormonal y sexo:
La morfología del pie femenino tiene diferencias respecto al masculino. Además, por otro lado, existen diferencias hormonales evidentes entre hombres y mujeres, algunas de las cuales afectan a la laxitud de los diferentes tejidos, entre ellos los ligamentos. La hiperlaxitud ligamentosa, más propia de las mujeres, favorece que ante la presencia de fuerzas deformantes sea más sencillo que la deformidad se produzca. A esto hay que sumarle el hecho de que durante el embarazo y en la menopausia los niveles de relaxina (hormona que determina la laxitud de los ligamentos) aumentan. Por esta razón no es extraño encontrar casos de mujeres que advierten que, a partir del embarazo, la deformidad ha aparecido o se ha acentuado. En cualquier caso, como esto no ocurre con todas las mujeres, de nuevo no puede atribuírsele una relación causa-efecto.

Patogenia:

Se trata de un engrosamiento que aparece en el lateral del dedo gordo del pie, pero en realidad el problema es mucho más complejo. Curiosamente, este problema es relativamente raro en las culturas que no utilizan calzados, ya que está probado que el calzado con puntera puntiaguda contribuye de forma muy importante a su aparición. Los zapatos anchos, con abundante sitio para los dedos de los pies disminuyen la incidencia de esta deformidad y ayudan a reducir el dolor si ya la padece.

Dicha patología tiene componentes hereditarios además de incidencias externas que van progresando y agravan el cuadro.

El origen del problema está justo en esta desviación de ciertos huesos que componen el primer dedo del pie. Estos huesos son el primer metatarsiano y la primera falange, debido a esta desviación, la cabeza del metatarsiano se hace prominente en el borde interno del pie y esa prominencia provoca que la piel que lo cubre se inflame y endurezca, y se haga dolorosa por el roce continuo del calzado.

Además, la presión que ejerce su primer dedo cuando se desvía, va o bien solapándose al segundo, o bien provocando una desviación progresiva del segundo dedo, que tiende a solaparse sobre el tercero o se incurva en forma de garra y aparece una prominencia dorsal muy dolorosa, comúnmente conocida como “ojo de gallo”.

La creencia más extendida es pensar que el primer dedo se angula hacia adentro, no es del todo cierta, el factor principal es la brevedad del primer metatarsiano, que al ser más corto de lo normal se desplaza hacia fuera dejando al dedo en posición semilujada respecto a este metatarsiano con lo que rota sobre si mismo y se coloca de forma infraducta (debajo) o supraducta (arriba) respecto a los demás.

planta del pieEl pie se apoya en un triángulo que se compone de:
Cabeza 1er metatarsiano).
Cabeza de 5º metatarsiano) y
Centro de talón o calcáneo).
Al poseer un metatarsiano 1º más corto de lo fisiológico este triángulo de sustentación se descompensa y cae de su vértice antero-interno o sea a nivel del primer dedo.

Se desplaza hacia dentro el primer metatarsiano, que vemos es más corto, provocando a la vez un efecto de abanico en todo los metatarsianos del antepié por la laxitud del ligamento anular del metatarso y fallo de los grupos de abductores y aductores del primer dedo, que colocan a los sesamoideos fuera de lugar que contribuyen a estructurar la deformación.

Síntomas:

Según el problema va progresando, la marcha puede ir haciéndose más difícil y dolorosa, el dolor se hará crónico y aparecerá artrosis localizada en este punto.

Pueden existir además otros problemas asociados, como la aparición de “durezas” muy dolorosas en la planta del pie, ya sea en la zona central o justo debajo del dedo gordo, durezas que son secundarias a un exceso de presión sobre esta zona anterior de la planta, y que no se resuelven con acudir al podólogo para que las retire periódicamente.

El principal síntoma de los juanetes es el dolor, que suele ser de naturaleza punzante. En la mayoría de los casos, los juanetes resultan dolorosos, sobre todo en los estadios iniciales, cuando la enfermedad va avanzando.

El dolor ocasionado por el crecimiento del hueso se produce por la irritación de un complejo vásculo-nervioso que recorre la zona lateral del dedo gordo, así como por la alteración estructural y mecánica que conlleva la desviación de los huesos.
La desviación del dedo produce que el segundo dedo se desvíe, ocasionando lo que se conoce como dedo en garra o martillo.

También tenemos asociados otros tipos de dolores debido a la alteración en la marcha del paciente, como es el caso de la fascitis plantar, las metatarsalgias, tendinitis, bursitis o dolor de rodillas y caderas.

No obstante, también existen pacientes que cursan la enfermedad sin ningún tipo de dolor.

Tratamiento:

Aunque la mayor parte de los juanetes pueden tratarse con cirugía, la prevención es siempre lo mejor.
Cuando el juanete ya se ha producido, existen distintos métodos para su tratamiento. En estadios iniciales podemos utilizar ortesis de silicona para corregir la posición del dedo.

Las ortesis son una suerte de prótesis hechas de silicona que pueden utilizarse con diferentes fines, tales como alinear los dedos del pie o proteger zonas que sufren roces o presión, dependiendo de la patología a tratar.

Entre los tratamientos aplicados a los juanetes, también están las movilizaciones y ejercicios con los dedos. Asimismo, con plantillas hechas a medida podemos ayudar a un mejor apoyo y favorecer la biomecánica del pie. De este modo, impedimos que se la enfermedad se produzca o avance.

Si la deformidad y sobre todo el dolor han progresado hasta hacerse insoportables y dificultar su marcha, a pesar de usar ya calzado especial, y los analgésicos ya no son eficaces, puede precisarse cirugía.

Según vaya informándose de las posibilidades de la cirugía para corregir el problema, se debe ser consciente de los llamados procedimientos “menores” o “cirugía sencilla”, porque la mayoría de las veces son “arreglos o retoques rápidos” que pueden provocar más problemas que beneficios. Hay que desconfiar de aquellos que ofrecen un pie “nuevo” o “perfecto”. El objetivo de la cirugía es hacer desaparecer o aliviar de forma importante el dolor y corregir la deformidad tanto como se pueda. No se trata de una cirugía estética.

El tratamiento quirúrgico depende del tipo de hallux valgus que tenga el paciente. Existen más de 130 técnicas quirúrgicas para el tratamiento del hallux valgus. El médico escoge, entre estas técnicas, la que más se adecue al paciente.

En los casos leves se practican técnicas quirúrgicas sencillas, en los casos severos hay que realizar generalmente cortes en el hueso que implican un postoperatorio más prolongado.
Loa estudios radiológicos previos, son muy importantes, en base a ellos y al examen físico el traumatólogo elige la intervención que va a realizar
El postoperatorio varía según la técnica a utilizar. Se aplica un vendaje bien acolchado por 48 a 72 horas, durante este tiempo el paciente debe permanecer en su casa con los pies en alto, levantándose sólo para ir al baño. Puede apoyar los pies a las 72 horas, dependiendo de la técnica a emplear. Es muy importante la rehabilitación después de la operación.
La reanudación de sus actividades habituales depende de dos cosas, del tipo de operación que se realizó y del tipo de trabajo que usted tenga. Si se realiza una técnica que sólo involucre partes blandas y su trabajo requiere estar sentado, puede volver al trabajo en una semana a 10 días. Si el caso es más severo y se practicó un corte en el metatarsiano o la falange, y su trabajo exige esfuerzo físico, tal vez tenga que esperar hasta 2 meses para reincorporarse a su trabajo.
Si se realiza una correcta evaluación preoperatoria y se siguen las indicaciones en el postoperatorio se puede obtener hasta un 90% de buen resultado con esta operación. Es muy importante el vendaje postoperatorio, y la rehabilitación.

El aspecto estético del pie es muy importante, especialmente para la mujer. De manera que muchas veces consultan pacientes cuya única preocupación es el aspecto de su pie y no el dolor. La decisión de operarse o no depende del paciente, pero hay que advertirle que toda intervención quirúrgica tiene riesgos y es normal que la articulación después de la operación se ponga algo rígida.
El edema es normal después de la intervención y dura más en los pacientes mayores y en los casos de Hallux Valgus severo.
La operación no es dolorosa. Durante la operación se bloquean los nervios del pie con un anestésico de manera que al salir a su habitación no tenga dolor el paciente. Se indican analgésicos tomados al egresar.

El estudio y valoración que le realizará su médico consistirá de tres partes:
1-Una Historia Clínica, donde se le preguntará por su salud en general, sobre el dolor que presenta, la capacidad para caminar y el tipo de calzado que usa. Se le realizarán además análisis de sangre y estudios para asegurarse de que no presenta Vd. problemas de salud que contraindiquen la intervención.

2-Un examen físico para valorar la desalineación y deformidad existente y valorar la existencia de otras deformidades y problemas acompañantes.

3-Un estudio de Rayos X para determinar la situación y desalineación de los huesos del pie y cuál será la corrección más adecuada.

La anestesia que se le aplicará será, en la mayoría de los casos raquídea, esto es, mediante una pequeña punción en su espalda que le bloqueará temporalmente la sensibilidad de sus piernas y, de este modo, no sentirá ningún dolor durante el procedimiento quirúrgico.

Los cirujanos ortopédicos utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos para tratar los juanetes.

El objetivo habitual de todos ellos es realinear el dedo y la articulación, aliviar el dolor y corregir las deformidades.

Estos procedimientos pueden ser:
A-Si el juanete es muy leve y apenas existe deformidad, puede ser que la simple retirada de la prominencia ósea (exostosis) que se forma en el lateral interno del pie (exostosectomía), sea suficiente tratamiento. Esta operación se realiza con una pequeña incisión sobre el área prominente y el hueso se recorta y prepara con la ayuda de una sierra o un pequeño escoplo.

B-Lo más habitual es que sea también necesaria la realineación del dedo gordo. La decisión más importante es sobre si será o no preciso cortar y realinear el hueso metatarsiano del primer dedo. Para tomar esta decisión se mide el ángulo formado entre los dos primeros metatarsianos, y si es mayor de un determinado valor, probablemente sea preciso realizar el corte y la realineación. Nuevamente, este procedimiento se realiza mediante una incisión sobre la piel y con la ayuda de una sierra. Puede ser preciso sujetar el hueso ya corregido mediante agujas, tornillos o simplemente mediante hilo de sutura. Su cirujano tomará la decisión más adecuada dependiendo de la técnica empleada.

C-Puede ser preciso también realizar un corte sobre la primera falange del dedo gordo para ayudar a corregir la deformidad, retirando a veces una pequeña cuña de hueso. El procedimiento a emplear es similar al descrito para el metatarsiano y para la fijación de los cortes de hueso realizados, a veces se precisa la colocación de alguna grapa, aguja o hilo de sutura especial.

D-Para acabar de corregir la deformidad, y sobre todo para evitar en lo posible su reaparición, puede ser necesario cortar ciertas estructuras tendinosas y ligamentos que contribuyen a mantener la deformidad. Estas estructuras cicatrizan posteriormente sin dificultad, pero ya en una disposición más adecuada.

E-Si además del juanete, hay dolor en la planta del pie y durezas que dificultan la marcha, puede ser preciso actuar sobre algunos otros huesos del pie, realizando pequeños cortes y corrigiendo la deformidad que provoca la sobrecarga sobre las zonas dolorosas, para ello se realizarán una o dos pequeñas incisiones dorsales a través de la(s) cual(es) se realizarán los cortes con la ayuda de una pequeña sierra. Su cirujano determinará si es preciso o no fijar los cortes realizados con alguna pequeña aguja o tornillo o si simplemente con hilo de sutura será suficiente.

Una vez que el cirujano está satisfecho de las correcciones realizadas, las heridas serán cerradas con puntos de sutura y se le colocará un vendaje muy acolchado que además contribuye a mantener la corrección.

Se le proporcionará medicación para aliviar el dolor que puede presentar durante los primeros dos o tres días. Dependiendo de la complejidad de la técnica realizada y de los cortes sobre hueso que haya sido preciso realizarle, su ingreso hospitalario puede ir desde unas pocas horas hasta uno o dos días.

Tras la cirugía pasarán aproximadamente unos dos meses hasta que todos los huesos que se han cortado cicatricen adecuadamente. Durante este tiempo podrá caminar, pero sin cargar el peso sobre la parte anterior del pie. Será de ayuda un calzado especial para evitar cargar demasiado sobre los huesos que se han corregido, y para caminar podrá ayudarse de una o dos muletas.

El vendaje se le mantendrá durante unas dos semanas, al igual que los puntos de sutura, que serán retirados en el mismo plazo.

Se le realizarán nuevas radiografías durante los próximos meses para asegurarse de que la corrección ha sido la adecuada.

La inmensa mayoría de los pacientes que deciden realizarse la cirugía correctora quedan muy satisfechos ya que la reducción del dolor suele ser muy importante si no completa.

El éxito de la intervención dependerá mucho de que siga las instrucciones que su médico le indique en cada momento.

La cirugía se convierte en una opción necesaria para los pacientes que no han tenido éxito con los tratamientos conservadores. Hoy en día, debido a los avances en cirugía, tenemos técnicas que han reducido tanto el dolor como el reposo postoperatorio.

La cirugía no está recomendada en adolescentes a menos que el dolor persista tras los tratamientos no quirúrgicos. Si el adolescente se somete a la intervención quirúrgica, sobre todo antes de que los juanetes estén completamente desarrollados, hay más posibilidades de que reaparezcan.

En algunas ocasiones, la cirugía se convierte en el único recurso válido para combatir los juanetes, una patología que puede precipitar la aparición de otros trastornos.

Dr. Avilio Méndez Flores

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El esguince

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Nombre relativo:

Torcedura

Consideraciones generales:

Constituyen las lesiones más frecuentes en la práctica traumatológica. En general no son lesiones graves que precisen de grandes tratamientos, pudiendo ser tratadas por la propia persona, por el entrenador, el preparador físico, por otro compañero y en última instancia por personal sanitario, lo que en ocasiones lleva a malos resultados y recidivas frecuentes sobre todo en el mundo deportivo.

Es frecuente escuchar a la gente decir “que un esguince puede ser peor que una fractura”.

Definición:

Un esguince o torcedura es la rasgadura, torsión, distensión o estiramiento excesivo de algún ligamento (banda resistente de tejido elástico que une los extremos óseos en una articulación).

Características:

Los esguinces causan dolor, inflamación e impotencia funcional. Su tiempo de recuperación varía en función de la gravedad y la cronicidad de la lesión. Se distingue entre esguinces leves, los ligamentos están simplemente distendidos, y esguinces graves cuando los ligamentos están rotos.
Son más comunes en el tobillo, codo, muñeca, pulgar, cuello y algunas zonas como la columna vertebral, aunque también afectan a otras regiones corporales. Las lesiones en los deportistas suelen ser esguinces de tobillo; en general el ligamento lateral externo. Son frecuentes en balonmano, baloncesto, skateboarding, fútbol y salto largo. En el tobillo, el ligamento que se ve afectado en un 90% de los casos es el ligamento del astrágalo, peroné o calcáneo.
Un esguince puede ocasionar una parálisis temporal en el miembro en el cual es afectado y un dolor intenso.

Causas:

Se produce debido a un movimiento brusco, caída, golpe o una fuerte torsión de la misma, que hace superar su amplitud normal. No debe confundirse con la luxación, la cual es una lesión más severa que involucra el cambio de posición de la articulación y la separación de sus huesos.

Generalmente suelen deberse a traumatismos de baja o moderada intensidad. Habitualmente en un traumatismo que origina un esguince o una contusión, el paciente puede referir que inicialmente no presentó ninguna limitación, apareciendo ésta al paso del tiempo siendo frecuente la expresión: ” en caliente no me dolía”. Y en ocasiones resulta difícil establecer una relación entre el momento del traumatismo y la aparición de los síntomas por el tiempo transcurrido, motivando ello cierta incertidumbre al paciente.

Las contusiones pueden afectar a cualquier parte del organismo y son el resultado de un golpe directo contra un objeto o persona. La intensidad es variable. Si es muy elevada puede ocasionar la rotura de los elementos de sostén, que son los huesos, produciéndose una fractura. Las zonas más afectadas suelen ser las extremidades seguidas del tórax.

Los esguinces por el contrario solo pueden producirse a nivel articular ya que afectan a las estructuras estabilizadoras que hacen posible la unión de dos estructuras óseas que son los ligamentos y las cápsulas articulares. Cuando una articulación es forzada más allá de los límites anatómicos normales se pueden distender y desgarrar el tejido y en ocasiones los ligamentos pueden arrancar las inserciones óseas. Las articulaciones más vulnerables de sufrir esguinces son los tobillos, rodillas, dedos de la mano y muñeca.

Las causas de los esguinces son diversas. Algunas caídas, torceduras o golpes pueden desplazar la articulación de su posición normal, distendiendo o rompiendo los ligamentos que mantienen esa articulación. Un esguince puede ocurrir cuando uno se:
• Cae en un brazo
• Cae en un lado del pie
• Tuerce una rodilla.

Los esguinces más frecuentes son los de:
• Tobillo
• Rodilla
• Hombro
• Codo

Los esguinces ocurren más a menudo en el tobillo. Los esguinces en la muñeca se pueden producir al caerse sobre la mano. Los esguinces del pulgar son comunes en actividades deportivas como el esquí.

Síntomas:

• Dolor intenso, que además aumentará conforme intentemos mover la zona.
• Amoratamiento o enrojecimiento de la zona afectada.
• Incapacidad de movimiento.
• Hinchazón o inflamación.

A veces cuando ocurre la lesión se puede sentir un crujido o una ruptura. Un esguince puede ser leve, moderado o fuerte.

Clasificación:

Según la gravedad de la lesión, los esguinces pueden ser de distintos tipos:
• Grado I: distensión parcial del ligamento (tratamiento conservador, farmacoterapia, fisioterapia, masoterapia)
• Grado II: rotura parcial o total del ligamento (tratamiento conservador o quirúrgico, en función de la lesión).
• Grado III: rotura total del ligamento con arrancamiento óseo (tratamiento quirúrgico).La rotura de varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde completamente la congruencia articular.

Esguinces benignos:

Los esguinces benignos, a veces llamados entorsis, corresponden a un estiramiento violento de los ligamentos articulares, sin verdadera rotura ni arrancamiento.
Son frecuentes en enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo como el Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de Hiperlaxitud articular.

En el examen clínico, la articulación suele aparecer hinchada y es muy dolorosa, pero pueden efectuarse los movimientos, y estos son normales. La radiografía no revela ninguna lesión.
El tratamiento consiste en aplicar una inmovilización ligera, mediante una férula o vendas adhesivas (vendaje compresivo), lo que permite la cicatrización del ligamento. Si el esguince es muy doloroso, puede colocarse un yeso para inmovilizar mejor la extremidad o la articulación lesionada. Se recomienda mantener reposo.

Esguinces graves:

Los esguinces graves se caracterizan por la producción de un desgarre o un arrancamiento del ligamento. Ellos dan lugar a movimientos anormalmente amplios de la articulación. En el examen clínico, la articulación es dolorosa y aparece hinchada, pero -en algunas ocasiones- muy poco más que en el caso de un esguince benigno. La radiografía es indispensable para detectar los esguinces graves, que pueden dejar secuelas (dolores persistentes, rigidez, inestabilidad y fragilidad de la articulación). Puede bastar con una inmovilización durante varias semanas, pero generalmente es necesario realizar una intervención quirúrgica. Esta consiste en reparar el ligamento arrancado o sustituirlo por uno artificial de materiales sintéticos. En todos los casos, un tratamiento con fisioterapia puede ayudar al paciente a recuperar la movilidad de la articulación y una función muscular normal.

Primeros Auxilios en caso de esguince:

• Elevar la extremidad afectada, incluso durante las noches.
• Reposo absoluto de la zona.
• Aplicación de frío local, con hielo, pero nunca en contacto directo.
• Envolver el hielo en una tela limpia y aplicarlo en intervalos de tiempo.

Traslado a un centro hospitalario para las correspondientes pruebas y en caso necesario inmovilizar con una férula o escayola.
Se deberá guardar reposo durante varios días, siempre dependiendo del grado de gravedad del esguince.
Por lo general, será de 10 días para esguinces leves y 3 a 5 semanas para esguinces graves.
Puede ser necesario que la persona lesionada necesite el uso de muletas para caminar.

Pruebas complementarias:

No se debería realizar un estudio radiológico a todos los pacientes que acudan por traumatismos banales sin antes realizar una anamnesis y exploración, ya que el estudio radiológico simple no aporta datos significativos diagnósticos ni pronósticos en el caso de contusiones y esguinces. Por lo tanto solo debe ser practicado si existe sospecha de fractura o luxación.

En contra de esto se encuentra el miedo al error diagnóstico o por omisión, que lleva en muchas ocasiones a realizarlas olvidando los efectos secundarios que, aunque mínimos, los hay.

Tratamiento:

El tratamiento de los esguinces depende del tamaño de la lesión y de la articulación involucrada. Algunos medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos pueden utilizarse para aliviar el dolor. El peso que debe soportar la lesión deberá incrementarse gradualmente dependiendo de la tolerancia del paciente al dolor. En general, el tratamiento más común es:
• Descanso/Reposo: La lesión debe permanecer inmóvil y no se debe aplicar fuerza adicional en el sitio del esguince: por ejemplo, en el caso de un esguince de tobillo, se debe evitar el caminar.
• Hielo: Se debe aplicar hielo inmediatamente en el esguince para reducir el dolor e hinchazón producidos por la lesión. Puede ser aplicado durante 10-15 minutos (una aplicación más prolongada puede agravar la lesión en lugar de curarla), de 3 a 4 veces al día. El hielo puede combinarse con un vendaje para proporcionar soporte al miembro afectado.
• Compresión: Es necesario usar apósitos, vendajes u otro tipo de envolturas para inmovilizar la lesión y brindar soporte. Cuando se hace el vendaje de un esguince, debe aplicarse más presión en la parte más distal de la lesión y disminuirla en dirección del corazón; esto permite que parte de los fluidos de la herida sean dirigidos hacia el torrente sanguíneo y se reciclen. En ningún caso la compresión deberá cortar o comprimir drásticamente la circulación del miembro comprometido.
• Elevación: Mantener elevado el miembro afectado por un esguince (en relación con el resto del cuerpo) permitirá minimizar aún más la hinchazón y ayudará a disminuir los moratones.

El hielo y la compresión (terapia de compresión fría) no quitarán del todo el dolor y la inflamación, pero ayudarán a reducirlo lo suficiente mientras el esguince se cura por sí solo. El tratamiento cuidadoso de la inflamación es crucial para el proceso de curación ya que el fluido de esta puede saturar el área de la lesión.

La articulación tendrá que ser ejercitada prontamente: en los casos de esguinces leves, puede hacerse de 1 a 3 días tras la lesión. A veces son necesarios ejercicios especiales para poder recuperar la fuerza y ayudar a reducir el riesgo de problemas subsecuentes. La articulación podría necesitar de soporte como ortesis o férulas para así protegerla de posibles nuevas lesiones.

Para reducir la hinchazón y el dolor durante el primer o segundo día, los médicos por lo general indicarán al paciente:
• Mantener el área lesionada en reposo. Si el tobillo o la rodilla están lesionados, el médico podrá recomendarle que use muletas o un bastón.
• Colocar bolsas de hielo sobre la lesión durante periodos de aproximadamente 20 minutos. El médico le puede indicar que repita esto de cuatro a ocho veces al día.
• Comprimir la lesión usando vendajes especiales, una férula o yeso, botas o tablillas. Su médico le aconsejará cuál es la mejor para usted y cuán ajustada debe estar.
• Elevar el tobillo, la rodilla, el codo o la muñeca lesionada usando una almohada.
• El médico tal vez le recomiende que tome medicamentos tales como aspirina o ibuprofeno.

Después de tratar el dolor y la hinchazón, los médicos generalmente recomiendan ejercitar el área lesionada. Esto ayuda a prevenir la rigidez y aumenta la fuerza. Algunas personas necesitan fisioterapia. Tal vez se tenga que ejercitar el área lesionada o ir a fisioterapia por varias semanas. Su médico o su fisioterapeuta le indicarán cuando puede comenzar sus actividades normales, incluyendo las actividades deportivas. Si comienza muy pronto, puede volver a lesionarse.

Rehabilitación funcional:

Una inmovilización prolongada usualmente conlleva a la aparición de atrofia muscular y rigidez de la articulación. Los componentes de una rehabilitación efectiva de todas las lesiones por esguinces involucran el aumento del rango de movimientos y el fortalecimiento muscular con ejercicio

Prevención:

Para ayudar a prevenir los esguinces hay que:
• Evitar hacer ejercicio o actividades deportivas cuando esté cansado o tenga dolor.
• Tener una dieta balanceada para mantener los músculos fuertes.
• Mantener un peso saludable.
• Evitar las caídas.
• Usar zapatos que queden bien
• Conseguir zapatos nuevos si el tacón se ha gastado por un solo lado.
• Hacer ejercicios diariamente.
• Mantener una buena condición física para practicar deportes.
• Hacer ejercicios de calentamiento y estiramiento antes de practicar un deporte.
• Usar equipo protector mientras juega.
• Correr en una superficie plana.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Osteoporosis

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Definición:

La osteoporosis es una condición en la cual los huesos pasan a ser frágiles y pueden romperse muy fácilmente.

Frecuencia:

La mitad de las mujeres de más de 50 desarrollan osteoporosis. Uno de cada cuatro hombres tiene osteoporosis. Uno de cada tres hombres no sobrevive el año después de una fractura de cadera. Las fracturas de cadera y columna vertebral frecuentemente llevan a la muerte.

Sin embargo, al ser una enfermedad silenciosa, no se toma real conciencia hasta que el diagnóstico se realiza.

Patogenia:

El remodelado óseo es un proceso natural del cuerpo por medio del cual unas células denominadas osteoclastos degradan el hueso viejo, mientras que los osteoblastos regeneran el tejido. El desbalance entre dichas células puede desmineralizar la estructura ósea, proporcionándole esa textura porosa característica de la osteoporosis.
El estrógeno es esencial para mantener ese equilibrio celular durante el recambio óseo. El déficit de esta hormona al llegar a la menopausia acelera la resorción de hueso, además de dificultar la absorción de calcio y la formación de hueso nuevo, por lo que las mujeres después de la menopausia son mucho más propensas a presentar osteoporosis. El deterioro de la micro estructura del sistema óseo puede pasar desapercibido, hasta que se manifiesta por medio de una fractura.

Riesgos:

En casos serios un simple estornudo puede romper un hueso.

La pérdida ósea y la osteoporosis en la mayoría de los casos se presentan en individuos de 50 o más. Pero su prevención y tratamiento debería comenzar tan temprano como en la adolescencia porque el 85% de la masa ósea se adquiere hasta los 18 años en mujeres y 20 en hombres.

Las mujeres pueden perder hasta 20% de su densidad mineral ósea en los cinco a siete años después de la menopausia. La pérdida ósea en el hombre es más lenta y usualmente ocurre más tarde que en la mujer.

Aproximadamente el 20% de la población afectada es hombre y el 80% mujer. Sin embargo, en los hombres mayores el porcentaje es mayor y los hombres son más propensos de morir después de una fractura de cadera que las mujeres. La osteoporosis no es más un tema “sólo de mujer”.

Síntomas:

Pequeñas fracturas, generalmente en la columna, muñeca, o costillas, durante actividades cotidianas como flexión o ligeros impactos, pueden ser los principales síntomas de desmineralización ósea. 40% de las fracturas vertebrales pasan inadvertidas, convirtiéndose en grandes factores de riesgo, ya que el paciente más que presentar dolor agudo, simplemente siente una ligera molestia en el raquis a nivel dorsal o lumbar.
Las fracturas de cadera representan una de las mayores causas de sufrimiento durante esta enfermedad, por tratarse de un área que compromete el movimiento de gran parte del cuerpo. Es esta una de las complicaciones que afecta la independencia física, pudiendo ocasionar hasta la muerte en pacientes ancianos.

Diagnóstico:

El test de Densidad Mineral Ósea (BMD) también conocido como test de Densidad Ósea puede determinar si hay osteoporosis. Este test ayuda a estimar la densidad de los huesos en la espina dorsal y caderas, estimando el riesgo futuro de fractura en un período de 10 años.

Tratamiento:

La osteoporosis es un gran problema de salud a nivel mundial. La mejor manera de luchar contra la osteoporosis es a través de la educación de las personas acerca de la salud de los huesos. Cuando usted piensa acerca de mantenerse saludable, probablemente piensa acerca de cambios en el estilo de vida para prevenir el cáncer o enfermedad cardíaca. La salud de los huesos no estará entre sus prioridades, pero debería.

Medicamentos como el ácido zoledrónico de 5mg representan una opción para el tratamiento del déficit de calcio y densidad en el sistema óseo, por su acción protectora ante fracturas vertebrales y no vertebrales. Se trata de una molécula que, además de estar indicada para todos los pacientes que tengan riesgo de fracturas por osteoporosis, garantiza la adherencia a la terapia ya que se administra una vez al año vía endovenosa.

La alimentación y la actividad física son fundamentales sobre todo entre los 8 y 14 años, que es cuando el cuerpo humano logra formar el 80% del pico de masa ósea. Hay dos cosas vitales: el calcio, para mantener la mineralización del hueso; y la proteína, esencial en mantener la estructura muscular ideal para la estimulación del crecimiento óseo.

En general, las modificaciones de estilo de vida son recomendables para prevenir y tratar la osteoporosis incluyendo adecuado calcio y vitamina D, ejercicio regular de sustentación de peso y consumo moderado del alcohol. Numerosos agentes farmacológicos se encuentran disponibles para el tratamiento de la osteoporosis. Los bisphosphonates son considerados el tratamiento de elección para hombres y mujeres con osteoporosis.

El calcio adecuado y vitamina D son importantes en las personas de todas las edades, especialmente en niños y en la madurez.

La nutrición adecuada con ejercicio apropiado es la clave para ganar la lucha contra la osteoporosis. El ejercicio ayuda mejorando la densidad ósea, fortaleciendo músculos y reduciendo el riesgo de caídas.

El ejercicio de alta intensidad no tiene más beneficios extras que el ejercicio de baja intensidad. Entonces, nosotros sugerimos que hombres y mujeres tomen un régimen regular de ejercicio de sustentación de peso que disfruten, para así facilitar la adherencia a largo plazo.

En general, la ingesta adecuada de calcio es 1.000 mg de calcio elemental y 600 IU de vitamina D por día. La dosis recomendada de calcio para hombres y mujeres con osteoporosis es de 1.200-1.500 mg diarios. El calcio es importante para la mineralización ósea. Hace que los huesos sean más firmes.

Puede obtener calcio de los alimentos como la leche, queso o yogurt. Además, existen muchos suplementos de calcio disponibles en el mercado, que pueden ser adquiridos sin receta médica para proveer los requerimientos diarios adecuados de calcio y vitamina D.

Prevención:

• Tome una cantidad adecuada de calcio diariamente.
• Ejercítese diariamente.
• Agregue ejercicio de sustentación de peso en su programa de acondicionamiento físico.
• Evite factores como el cigarro y el consumo excesivo de alcohol, ya que aumenta la pérdida de hueso y el riesgo de osteoporosis.
• Pregunte a su médico acerca de exámenes para la osteoporosis.
• Sepa más acerca de campañas nacionales o internacionales de lucha contra la osteoporosis.
• Sea un lector activo y aprenda acerca de noticias de salud ósea en los diarios locales o internacionales sobre osteoporosis.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Hernia discal cervical

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Nombres relativos:

Radiculopatía cervical; Hernia discal; Hernia de disco intervertebral; Radiculopatía lumbar; Prolapso de disco intervertebral; Disco roto; Hernia de disco

Definición:

Los discos son estructuras que existen entre cada dos vértebras y que sirven para amortiguar las cargas que soporta la columna vertebral. Cuando los discos degeneran por la edad o cuando todo o parte del disco es forzado a pasar a través de una parte debilitada del mismo por los esfuerzos repetidos, pueden llegar a salirse de su localización normal, lo que se conoce como hernia de disco. Al salirse pueden comprimir estructuras nerviosas. Aunque los discos están por toda la columna, las hernias de disco se localizan sobre todo en el cuello (cervicales) y región lumbar.

Anatomofisiología:

Los huesos (vértebras) de la columna protegen los nervios que salen del cerebro y bajan por la espalda para formar la médula espinal. Las raíces nerviosas son nervios grandes que se desprenden de la médula espinal y salen de la columna por entre cada vértebra.

Las vértebras de la columna están separadas por discos. Estos discos le suministran amortiguamiento a la columna vertebral y espacio entre las vértebras. Los discos favorecen el movimiento entre las vértebras, lo cual le permite a uno inclinarse y alcanzar algo.

Patogenia:

La hernia de disco es generalmente debido al estiramiento y flexión constante del cuerpo, como se sabe a veces seguimos de pie o sentado en constante mantenimiento de una posición que le da tensión a nuestros discos, esta tensión constante que produce un aplastamiento del anillo y lo hace más delgado causando ruptura en cierto punto y esta ruptura de la cubierta del disco externo hace que el núcleo se exprima y forme una hernia del disco. La hernia de los discos es muy dolorosa, ya que por lo general alrededor de la zona donde hay nervios y las raíces nerviosas se presiona por las formaciones de hernia y dar dolor y el malestar de mucha gente. La causa principal de los discos de hernia es generalmente el estrés, malas posiciones prolongadas ya veces puede ser de origen genético

Causas:

Estos discos se pueden salirse de su lugar (herniar) o romperse a causa de un trauma o esfuerzo. Cuando esto sucede, puede haber presión sobre los nervios raquídeos. Esto puede llevar a dolor, entumecimiento o debilidad.
La parte baja (región lumbar) de la columna es el área más común para una hernia de disco. Los discos cervicales (del cuello) resultan afectados en un pequeño porcentaje, mientras que los discos de la espalda alta y media (torácicos) rara vez están comprometidos.

Radiculopatía es cualquier enfermedad que afecte las raíces nerviosas de la columna. Una hernia discal es una causa de radiculopatía.

La hernia discal ocurre con mayor frecuencia en las personas de mediana edad y de edad avanzada, generalmente después de una actividad extenuante. Otros factores de riesgo comprenden enfermedades presentes al nacer (congénitas) que afecten el tamaño del conducto raquídeo lumbar.

Síntomas:

Al igual que otras lesiones en la espalda, una hernia de disco cervical puede no causar dolor hasta mucho más tarde, a veces, no hasta años después de la lesión original .De hecho, el dolor asociado con una hernia de disco cervical, sólo puede ocurrir espontáneamente, sin ningún tipo de presión sobre la espalda. Un individuo puede ser simplemente sentarse y experimentar el dolor de una hernia de disco cervical que se produjo años antes. En otros casos, sin embargo, la persona puede sentir el dolor constante, desde el momento en que originalmente se lesionó.

A pesar de la hernia de disco cervical es una lesión que es común, hay varios discos específicos que podrían resultar lesionados. Ciertos discos cervicales podrían causar dolor en diferentes áreas del cuerpo, como resultado directo de la lesión. Por ejemplo, una lesión en un disco específico puede causar dolor en los pies, mientras que otro disco espinal puede causar dolor severo en los brazos. Una hernia de disco cervical es más comúnmente asociado con el dolor en los brazos y las manos. Además, la lesión puede presentar entumecimiento tan grave en las extremidades, a veces en un solo lado del cuerpo. Cada individuo puede experimentar los diferentes niveles de dolor, así como dolor en las diferentes áreas del cuerpo, como consecuencia de una hernia de disco cervical. En cualquier caso, la lesión debe ser tomada en serio ya que puede progresar y causar un mayor daño a la columna vertebral, la espalda y las extremidades. Las personas nunca deben ignorar las lesiones en la espalda, el cuello o la cabeza, ya que puede causar complicaciones graves en el futuro. Esas lesiones pueden impedir que las personas sean capaces de manejar las tareas diarias, algunas tan simples como conducir un coche o ir de compras. En algunos casos, un individuo puede ser incapaz de levantarse de la cama, o incluso puede ser incapaz de caminar debido al dolor extremo causado por una hernia de disco cervical.

Manifestaciones más comunes:

• Debilidad:
Si la hernia de disco se encuentra en la columna cervical, entonces posiblemente puede causar debilidad en algún cuerpo las partes como el cuello, hombros, brazos o manos. Este signo de enfermedad o problema se puede sentir, ya sea en una extremidad o en ambas extremidades depende del área y gravedad de la hernia de disco. Haciendo un poco de las actividades normales como levantar y agarrar ningún artículo puede ser difícil ya causado por la debilidad en las extremidades.

• Entumecimiento:
Otro síntoma que se asocia con una hernia discal en la columna cervical es el adormecimiento y hormigueo. Esto sucede debido a la presión que el disco desplazado puede afectar los nervios en el cuello y sentirse principalmente en los brazos, las manos o los dedos y puede ocurrir en uno o ambos lados.

Este signo de enfermedad o problema, posiblemente, puede ser diagnosticado erróneamente como un túnel del carpo y a veces es necesario hacer pruebas exhaustivas para detectar la verdadera causa de la insensibilidad.

• Dolor:
Los que tienen hernia de disco de la columna cervical por lo general se quejan de dolor en las extremidades cuello, hombro o parte superior. El dolor puede irradiar posiblemente al tronco o las extremidades inferiores en algunos.

Además, también puede retrasar el movimiento del cuello y los hombros, causando una limitación de las actividades que se pueden hacer sobre una base diaria.

• Espasmos musculares:
Espasmos musculares dolorosos son, tal vez, debido a la hernia de disco y esto sucedió como resultado de cualquiera de una inflamación del tejido muscular. El movimiento natural del cuerpo o la flexibilidad podría verse obstaculizado debido a una hernia de disco. Un paciente puede variar la posición de su cabeza, el brazo o el cuello de una forma que elimina el dolor, por lo tanto, ejerciendo una presión adicional en algunos músculos con distensión o inflamación podría dar lugar a espasmos.

Tratamiento:

Los que han sufrido una lesión en hernia de disco cervical primero debe buscar el tratamiento de un quiropráctico, que puede ser capaz de tratar con eficacia la lesión, evitando un mayor perjuicio a la parte de atrás. De hecho, aquellos que buscan tratamiento de la forma de un quiropráctico, inmediatamente después de una lesión en el cuello o la espalda, son los más propensos a recuperarse por completo de tales lesiones. En algunos casos, el tratamiento de un quiropráctico puede no ser suficiente para tratar con eficacia la lesión. De hecho, algunas personas requieren de cirugía de la columna con el fin de tratar su hernia de disco cervical. Cirugía de hernia de disco cervical puede ser muy complicada y peligrosa, que a menudo significa que la cirugía es el último recurso para la hernia de disco cervical. Los que se someten a cirugía debido a una hernia de disco cervical, probablemente se recuperarán, pero el proceso es muy lento y doloroso y que es sólo una razón por la cirugía de la a menudo un último recurso.

No existe una cura adecuada a esta enfermedad ya que la mayoría de los medicamentos llega a las partes del cuerpo debido al flujo sanguíneo y de oxígeno; esta zona de nuestro cuerpo dispone de menos el oxígeno y flujo de sangre por lo que es difícil de curar con medicamentos directamente. Los únicos medicamentos que los médicos ofrecen son los analgésicos y otros medicamentos antiinflamatorios para librarnos del dolor y la inflamación. El último recurso es la cirugía que tiene una tasa de éxito de sólo el 16%. Este problema vuelve a aparecer en la mayoría de los casos, incluso después de la cirugía, por lo que es recomendable conocer el problema y prevenir su agravado.

Las ventajas de las técnicas no invasivas es que acortan el tiempo de recuperación de una hernia de disco cervical, evitando una intervención quirúrgica.

Estas estrategias incluyen:

• Descanso: Descansar permite que la presión de la hernia de disco cervical del nervio espinal disminuya. Esto sólo funciona si el paciente no tiende más a comprimir el nervio, a moverse. Esto permite al nervio recuperarse de la irritación y compresión. La presión que se quita al nervio permite que los síntomas disminuyan eventualmente

• Collar cervical: Un collarín cervical limita el movimiento del cuello que puede en el caso de una hernia de disco cervical aumenta la presión y puede agitar aún más el dolor del nervio espinal que causa. El collar de fuerza al usuario a mantener estable el cuello que permite la hernia para detener la compresión y la irritación del nervio dando tiempo al nervio para recuperarse.

• Medicamentos anti-inflamatorios: los medicamentos recetados para reducir la hinchazón de los tejidos alrededor de la hernia sirven a su vez para aliviar un poco la presión sobre el nervio. Estos medicamentos también pueden tener propiedades analgésicas.

• Medicamentos esteroides: un régimen prescrito de los esteroides orales se pueden utilizar para reducir la hinchazón y la inflamación del nervio afectado en la paciente que sufre de una hernia de disco cervical. Sin embargo, los esteroides no se pueden tomar durante un período prolongado de tiempo.

• Relajantes musculares: El nervio irritado algunas veces pueden causar espasmos musculares en las regiones afectadas. Tomando relajantes musculares pueden aliviar los espasmos.

• Fisioterapia: Un paciente con una hernia de disco cervical se puede poner en la tracción cervical, lo que aumenta el espacio entre los discos que causan la hernia vuelva a caer en el espacio de disco para aliviar los síntomas de dolor.

• Otros tratamientos físicos, como el ejercicio y el fortalecimiento de los entrenamientos pueden ayudar a desarrollar una postura correcta al fortalecer los músculos. Esto puede ayudar a desarrollar la fuerza y la flexibilidad en un paciente con una hernia de disco cervical.
Si el tratamiento conservador no ayuda a resolver el dolor asociado con una hernia de disco cervical el médico puede recomendar la cirugía. Sin embargo, es interesante notar que el 90 por ciento de los pacientes con una hernia de disco cervical son tratados con éxito con el tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico:

Cuando la hernia de disco es muy grande, existe lesión de los nervios o no se mejora con el tratamiento médico, ni rehabilitador, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

La operación de hernia de disco, espondilosis cervical o ambas depende de cada caso y a veces es la experiencia de cada cirujano elegir una técnica por vía posterior o por vía anterior. La cirugía por vía anterior se hace mediante una operación a través de los pliegues de piel de la mitad derecha y anterior del cuello. Existen diferentes técnicas para realizarlo. El objetivo de la operación es extraer el disco herniado o los osteofitos. Frecuentemente después de quitar el disco, se coloca una pieza de hueso u otro material (artrodesis anterior) para evitar demasiada movilidad entre dos vértebras. En algunos pacientes se puede preservar la movilidad de la columna cervical mediante el uso de prótesis de disco. Algunos cirujanos prefieren por esta vía quitar casi todo el cuerpo de las vértebras (corporectomía), fijar las vértebras con placas de titanio, etc. La cirugía por vía posterior se hace a través de una incisión mayor en la línea media del cuello, se reseca la parte posterior de una o varias vértebras (laminectomía) y se quita la compresión a los nervios o a la médula

Complicaciones:

Las más frecuentes son las molestias en el cuello y dolor al tragar. Estas molestias ceden a los pocos días y se controlan fácilmente con tratamiento. Más raramente pueden producirse problemas con las piezas óseas que se colocan entre las vértebras, infecciones de la herida y las derivadas de cualquier anestesia general. Las complicaciones más graves que se han descrito, aunque excepcionales, son las que se deben a lesión de las zonas cercanas a la columna cervical (médula espinal, esófago y tráquea), que pueden oscilar entre una mayor o menor lesión nerviosa hasta ser causa de muerte (excepcionalmente).

Evolución postoperatoria:

En general, después de la operación, el paciente puede levantarse llevando un collarín cervical. La herida se revisará con curas locales y la sutura se retirará a los 7 días. Habitualmente se da el alta a los 7 días, pudiendo adelantarse o retrasarse según el estado de cada paciente. En el informe de alta, que recibirá antes de marcharse, se describirá la intervención y se recomendará seguir reposo relativo, llevar collarín cervical y tomar analgésicos si apareciera dolor.

No importa qué opción de tratamiento decide un paciente, lo que es importante es contar con un régimen de seguimiento que evite que la hernia de disco cervical se repita.

Prevención:

Hay algunas cosas que debemos recordar para evitar rupturas del disco y por lo tanto la formación de hernias:
En primer lugar debemos siempre cuidar y dormir en un nivel bajo de la almohada, evitar el estrés innecesario en el cuello, en segundo lugar, nunca debe acostarse sobre el estómago, pero si de un lado o la espalda recta que ayuda a liberar la presión y la distribuyen por igual. Precaución tercera es que podemos ejercer sobre una pelota de rebote que se utiliza habitualmente en el gimnasio para los músculos abdominales, que puede simplemente sentarse en él y comenzará a saltar. Esto aumentará la circulación sanguínea y el suministro de oxígeno a la columna vertebral, por lo tanto curar cualquier ruptura menor de forma natural. Si mantenemos esto en mente, podemos evitar pasar por un gran trauma.

Otra radiculopatía es la Espondilosis cervical:

Definición:

Es una degeneración o artrosis de las articulaciones que hay entre las vértebras cervicales, incluido el disco, por pequeños traumatismos repetidos, enfermedades reumáticas o por la edad. Esta degeneración se manifiesta por rugosidades, picos u osteofitos, que se pueden comportar de la misma forma que la hernia discal.
Las hernias discales son más blandas y los osteofitos de la espondilosis son más duros. Sin embargo muchas veces se asocian en el mismo enfermo.

Síntomas:

Varía mucho de unos pacientes a otros; desde molestias mínimas hasta parálisis para caminar. Las hernias de disco cervicales típicamente producen dolor en el cuello, tortícolis, dolor y/o acorchamiento en brazos, manos y dedos y, mareos y, en ocasiones, pérdida de fuerza y sensibilidad en los brazos. Más raro es que compriman la médula y causen trastornos en miembros inferiores (que afectan a la marcha), y en los esfínteres (que pueden producir dificultades para orinar).

Diagnóstico:

Sobre todo por los síntomas y la exploración. La espondilosis se diagnostica con las radiografías simples y La TAC. En Resonancia Magnética se hace un diagnóstico más preciso, sobre todo de la hernia de disco y de las estructuras que puede afectar. A veces la electromiografía indica cuál es el nervio afectado.
La interpretación de todas estas pruebas puede ser difícil, porque muchas personas sanas tienen alteraciones en sus radiografías e incluso en la Resonancia Cervical.

Dr. Avilio Méndez Flores

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Espolón calcáneo y fascitis plantar

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Definición:

Un espolón es una prominencia ósea que sale del área plantar del talón. Es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior.
Puede ser asintomático hasta que el paciente desarrolla una fascitis plantar, una periostitis (inflamación del periostio) o una bursitis en el área donde el tejido conectivo se une con el hueso.

Anatomofisiología:

La fascia o aponeurosis plantar es una banda de tejido resistente presente en la planta del pie, de forma triangular, cuyo vértice inicia en el talón (hueso calcáneo) y se ensancha hacia adelante hasta terminar en las cabezas de los metatarsianos. Ella es la principal responsable del arco del pie. Si la fascia es corta, tendremos un pie con mucho arco (cavo); si es larga, un pie sin arco (plano). Entre la piel de la planta del pie y la fascia hay grasa, la cual absorbe impactos al caminar, correr o saltar.

La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1ª falange de los 5 dedos.
Su función es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar.

Patogenia:

Es por lo general el resultado de varios factores. Uno de estos factores tiene que ver con un problema mecánico en el alineamiento del pie. En la base del pie se encuentra una banda fuerte de tejido fibroso conocida como fascia plantar. La fascia plantar se inserta en el hueso del talón y se extiende a lo largo de la base del pie. El espolón calcáneo no siempre está asociado con la inflamación de la fascia plantar.

Cuando un pie presenta un alineamiento defectuoso de tipo mecánico, esta banda de tejido recibe demasiada tracción lo que provoca síntomas de inflamación y dolor. A esto se le conoce como fascitis plantar. Otro de los factores que contribuyen al dolor en el talón, puede ser la degeneración de la almohadilla grasa que se vuelve cada vez más fina a medida que envejecemos. Un tercer factor puede ser una inflamación crónica de la fascia misma. El dolor en el talón también puede atribuirse a artritis inflamatoria, gota, infección, lesión o trastorno nervioso, patologías tumorales y trastornos de colágeno. El tamaño del espolón calcáneo no siempre guarda correlación con la intensidad del dolor. El dolor en el talón tiende a ser peor en las mañanas, cuando se dan los primeros pasos, o luego de períodos prolongados de reposo. Si la condición se intensifica, el talón puede llegar a doler aun cuando la persona reposa.

La principal causa de la formación del Espolón es tener un pie con un arco plantar aumentado y el uso de calzado de piso o la realización de ejercicio físico de alto impacto sobre las puntas en forma inadecuada y continua o con sobre esfuerzo de la región de la planta del pie.

El dolor realmente no es por la presencia del Espolón, sino por la tracción continua de la Fascia Plantar, la cual está formada por ligamentos que ayudan a mantener el arco plantar. La tracción continua de esta fascia es lo que realmente ocasiona el dolor.

Donde la fascia plantar se inserta en el hueso del talón es donde se origina el dolor. Como la fascia se extiende a lo largo del pie y se divide en tirillas que terminan en las bases de cada dedo, las molestias se pueden reflejar en el arco y los dedos del pie.

Es en el punto de inserción en el hueso del talón donde ocurre la inflamación. Esta podría provocar también cambios vasculares en el área y micro desgarros de la banda al insertarse en el hueso.

Los espolones no discriminan por la edad y pueden afectar a jóvenes y ancianos. Aquéllos que tienen pies muy arqueados o planos, una pierna más larga que la otra, sufren de sobrepeso o realizan movimientos violentos con los pies son más propensos a desarrollar un espolón. Quienes sufren de distintos tipos de artritis –gota, artritis reumática y osteoartritis– son igualmente buenos candidatos para este malestar. Igualmente, las contracturas en el tendón de Aquiles aumentan la tensión en la fascia plantar y, como consecuencia, puede aparecer un espolón.

Personas obesas, pies con arco longitudinal acentuado o cuando la permanencia de pie se mantiene durante tiempo prolongado, son condiciones en las cuales la fascia sufre mayores situaciones de estrés, produciéndose una sobre distensión de sus fibras colágenas con irritación de terminaciones nerviosas, sobre todo a nivel de las inserciones junto al hueso calcáneo. Todo ello provoca dolor a nivel del talón, sobre todo con la marcha (fase de ataque del talón) cuando impacta el mismo contra el suelo.

Causas:

La fascitis plantar es la inflamación de esta fascia, y es debida a múltiples factores, aislados o estando varios presentes: envejecimiento, con adelgazamiento de la capa de grasa y pérdida de la elasticidad de la fascia; traumatismos, por obesidad, modificación de la pisada o aumento de la exigencia física (el caso de quienes empiezan a caminar o a correr); el calzado inadecuado, con talón muy voluminoso y alto o bajo y estrecho; trastornos en la longitud de la fascia (pie plano o cavo); etc.

El famoso espolón calcáneo es una reacción de defensa del organismo: cuando la fascia plantar tiene exceso de tracción en su vértice, el organismo aumenta la fortaleza del mismo provocando su calcificación (espolón), impidiendo se desgarre la fascia, El espolón es una consecuencia de la fascitis plantar, no una causa, y se ha descubierto que no es el responsable de los síntomas.

En los corredores, la técnica de carrera inadecuada es cada vez más estudiada como causa de fascitis plantar. Estadísticas en maratonistas mayores de 40 años revela una incidencia de al menos un episodio de fascitis plantar en el 78% de los entrevistados, más del doble que en sujetos sedentarios de edades similares escogidos al azar.

Síntomas:

Si cada mañana al tratar de comenzar el día con el pie derecho siente un intenso dolor en el talón, es hora de tratar ese espolón del calcáneo. Un 70 por ciento de los adultos que padecen de dolor en los talones sufren de espolones. Y aunque no es una condición que ponga en riesgo la vida, puede afectar la calidad de ella haciendo dolorosas incluso las actividades diarias más sencillas.

La lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparición insidiosa e ir incrementándose con el paso del tiempo.

El dolor es generalmente como agujas en la planta del pie, sobre todo por la mañana, y al caminar un poco se hace menos localizado, pero persiste por horas, incluso días. Al palpar la planta o la cara interna del talón, se exacerba la sensación dolorosa.

Suele ser más frecuente en verano debido al uso de calzado indebido.

El dolor obliga al enfermo a evitar cargar el peso sobre el talón y camina apoyando el metatarso (cojea).

El dolor es atribuido a una inflamación del periostio, a una bursitis e irritación de los filetes nerviosos vecinos.

Se debe recordar que no existe correspondencia clínico-radiológica: el hallazgo radiológico de un espolón no es indicativo de patología pues la mayoría de ellos no son dolorosos.

El espolón se encuentra en cerca del 50% de las talalgias.

Diagnóstico:

Para un diagnóstico preciso, el podiatra (o podólogo) recomendará radiografías para así descartar cualquier otra condición.
Lo ideal es consultar a un especialista. El dolor en el talón y sus adyacencias no siempre es debido a una fascitis plantar. Muchas patologías pueden ser la causa: las bursitis retro, post o subcalcáneas, la apofisitis juvenil, las paratendonitis aquilianas, la inflamación del cojinete del tendón, fracturas-avulsiones, etc. Solo un Médico experimentado puede hacer el diagnóstico diferencial y escoger el tratamiento adecuado.

Examen físico:

A la inspección no se objetiva inflamación ni rubor a nivel del talón.

En la palpación comparándola con el otro pie se aprecia una cierta tensión plantar, así como dolor en el borde interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presión profunda.

A veces suele desencadenarse dolor en el tercio posterior del pie afecto con la hiperextensión pasiva de los dedos.

Dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente la lesión (el más frecuente el espolón antero-inferior).

En ocasiones la presión en la región latero-interna puede desencadenar dolor de forma más difusa, apreciándose tensión plantar.

Su localización es fácilmente detectable mediante radiografía simple de ambos pies, por la frecuencia de simetrías, habitualmente es objetivado mediante una proyección de Lateral del Calcáneo. Puede haber una calcificación en cada talón. De esta manera confirmaremos el diagnóstico diferencial con la fascitis plantar.

Tratamiento:

En algunos pacientes existe la posibilidad de que el dolor desaparezca. Sin embargo, en la mayoría de los casos, mientras más se demore el paciente en buscar ayuda médica, más crónica se volverá la condición.

El cuidado conservador ofrecido en la mayor parte de los casos incluye:

• Modificaciones en el calzado
• Medicamentos, (antiinflamatorios y analgésicos)
• Férula nocturna para la fascitis plantar
• Terapia física, (“whirlpool”, ultrasonido, estimulación eléctrica)
• Ortesis funcional
• Terapia por onda de choque para la talalgia (dolor de talón) (el margen de éxito del tratamiento individual es igual o mayor que el de la intervención quirúrgica).
• Las técnicas de vendaje y acojinamiento pueden lograr que el dolor alcance un nivel más tolerable.

Sin embargo, si el dolor y la incomodidad persisten luego de haber tratado las medidas conservadoras, es recomendable la intervención quirúrgica.

En la actualidad los espolones sólo se operan cuando se trata de un caso muy resistente y, la mayoría de las veces, se utiliza una endoscopía para una rápida recuperación.

La terapia de onda de expansiva (shockwave) resulta muy efectiva para aliviar el dolor que causan los espolones. Es un tratamiento no invasivo que funciona para un 80 a 85 por ciento de los pacientes. Consiste de aplicar ondas de energía corta directo al área del talón. Por lo general, una sesión es suficiente para sentir alivio.

Otros tratamientos recomendables, sobre todo para casos incipientes, son:

• Reposo: Si es un ávido caminante o corredor, limite la distancia o modifique la intensidad.

• Masaje con hielo: Congele una botella de plástico y ruédela por el talón y el arco durante unos 20 minutos, dos veces al día.

• Plantillas o taloneras: Consulte con su médico, puede utilizar una plantilla genérica que se compra en la farmacia o una ortopédica hecha a la medida del contorno de su pie.

• Vendaje: Aplicarse tiras anchas de esparadrapo en la longitud de la fascia plantar es recomendable para el dolor agudo y la actividad deportiva.

• Antiinflamatorios: Analgésicos orales proporcionan alivio, al igual que las inyecciones de cortisona.

• Terapia física: El propósito es disminuir la inflamación y fortalecer los pequeños músculos del pie para brindar soporte a la fascia plantar debilitada

• Si se trata de una fascitis plantar, el calor húmedo en la mañana y el frío después de las actividades son de ayuda. Bajar de peso, rotar el uso del calzado, usar plantillas ortopédicas bajo indicación médica, ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y ejercicios para fortalecer los músculos de la pantorrilla, también son de utilidad.

• Los antiinflamatorios mejoran el dolor y la inflamación.

• La infiltración de anestesia local combinada con un esteroide (preferiblemente triamcinolona) siempre mejora el dolor y sirve como indicador pronóstico.

• La cirugía percutánea (de heridas mínimas), aunque rara vez es necesaria, si es bien realizada, arroja excelentes resultados y permite la reincorporación a las actividades habituales en pocos días.

Técnica de infiltración (del espolón y fascitis plantar):

La posición: Paciente en decúbito supino, con el pie a infiltrar cruzado sobre la otra pierna. También se puede poner al paciente en decúbito prono y con la rodilla a 90º, lo que ofrece toda la planta del pie relajada y paralela a la camilla.
Punto de entrada: borde anterointerno del talón próximo a la zona de apoyo, sobre la piel fina. Como referencia práctica se puede utilizar el ancho del talón. Dicha medida se aplica sobre el borde posteroinferior del pie y nos ofrece la línea, que en sentido proximal, por el borde anterointerno del talón, será el punto de inyección, una vez llegados a la piel fina.
La dirección de la aguja es paralela al plano de apoyo hasta el centro del talón, en ángulo aproximado de 45° respecto al borde interno del pie.
Infiltrar lentamente para no producir dolor al distender la inserción de la aponeurosis.
Se emplea aguja verde (I.M.) inyectando una cantidad aproximada de 1-2 ml.

Material:
Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).
Jeringas de 2 ó 5 ml.
Corticoide depot: 1 ml.
Parametasona 40 mg/2 ml
Triamcinolona 40 mg/1 ml
Betametasona 12 mg/2 ml
Anestésico local, Lidocaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

Dr. Avilio Méndez Flores

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La gota o Enfermedad gotosa

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Definición:

La gota es una de las formas de artritis más dolorosa, debida a hiperuricemia, producida por la acumulación de cristales de urato monosódico.

Es una enfermedad que causa ataques repentinos, dolores severos, inflamación, enrojecimiento, calor e hipersensibilidad en las articulaciones. Afecta las articulaciones del dedo gordo pero puede generalmente ocurrir en los pies, tobillos, rodillas, manos y muñecas.

Gota deriva de gutta, gota en latín, ya que en la edad media se creía que se debía a una gota de humor maligno que alguien colocaba en las articulaciones.
También fue llamada “enfermedad de los reyes”, debido a que ocurre con mayor frecuencia en las clases acomodadas.
Hay otro fenómeno denominado como pseudogota que da síntomas parecidos y a veces se confunde con la gota. Sin embargo, es causada por fosfato de calcio y no por ácido úrico.

Frecuencia:

La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, con una relación de 5:1. En los hombres ocurre entre los 40 y 50 años, y en las mujeres después de los 60 años. La artritis gotosa es la principal causa de artritis inflamatoria de pacientes mayores de 40 años. La enfermedad predomina en las clases acomodadas.
Se considera cerca del 5 por ciento de todos los casos de la artritis son de la gota.

Predisposición:

• La gota ocurre más a menudo en los hombres mayores de 40 años de edad, pero puede afectar a personas de cualquier edad.
• Las mujeres son más susceptibles después de la menopausia.
• La gota es más común en la gente que es gorda.
• Si tiene una enzima defectuosa que hace difícil que el cuerpo descomponga las purinas.
• Los antecedentes familiares de la gota pueden aumentar un riesgo de las personas a desarrollar la enfermedad. Ciertas condiciones médicas sin tratamientos, tales como alta tensión arterial, diabetes y el colesterol alto, también pueden aumentar un riesgo de las personas a desarrollar la gota.
• La exposición al plomo en el ambiente también puede ser un factor de riesgo.
• Si ha tenido un trasplante de órgano.
• Si toma medicamentos tales como diuréticos, aspirina, ciclosporina o levadopa.
• Si toma la vitamina niacina.

Causas:

La gota la causa la acumulación excesiva de ácido úrico en el cuerpo y se forman como agujas cristales en las articulaciones.

Los alimentos que pueden producir gota son las carnes rojas, especialmente las vísceras, como los sesos e hígado. Las bebidas alcohólicas, especialmente la cerveza y el vino. Las frutas y los productos lácteos son los alimentos con menor cantidad de purinas.

El alcohol aumenta la producción de ácido láctico, el cual disminuye la excreción ácido úrico. Además el ácido láctico acelera la degradación del ATP en ácido úrico. Por otra parte la cerveza y el vino contienen guanosina, que es un precursor del ácido úrico.
Los pacientes obesos tienen menor excreción renal de uratos, también la hiperlipidemia está relacionada con la aparición de gota.

Patogenia:

La gota, como hemos dicho, es causada por una acumulación del ácido úrico lo cual ocurre cuando el cuerpo tiene dificultad el analizar las sustancias de la proteína llamadas purines que se encuentran naturalmente en alimentos. Esto sucede a veces porque los riñones no están eliminando el ácido úrico correctamente, y a veces ocurre porque el cuerpo produce demasiado ácido úrico. Comiendo ciertos alimentos tales como el salmón, el hígado, los arenques o las sardinas y beber mucho alcohol puede accionar un episodio de la gota.

Las acumulaciones de ácido úrico en los tejidos blandos y articulaciones se denominan tofos. El lugar más frecuente de aparición de tofos es la bursa olecraniana, que es un tejido justo debajo del codo.
En casi la mitad de los casos la gota afecta el dedo gordo del pie. La afección de este dedo se llama podagra. Sin embargo la gota puede afectar otras articulaciones como la rodilla, tobillo, codos. Las articulaciones pueden afectarse simultáneamente, o ser migratoria, es decir, aparecer en una articulación y luego en la otra.
El ácido úrico surge por la descomposición de unas sustancias llamadas purinas. Las purinas se encuentran en todos los tejidos del cuerpo. También se encuentran en muchos alimentos tales como el hígado, los frijoles y guisantes secos y en las anchoas.

Normalmente, el ácido úrico se disuelve en la sangre, pasa por los riñones y sale del cuerpo en la orina.

Sin embargo, el ácido úrico puede acumularse en la sangre cuando

:

• El cuerpo aumenta la cantidad de ácido úrico que produce.
• Los riñones no eliminan suficiente ácido úrico.
• Se consumen muchos alimentos ricos en purinas.
• Cuando la concentración de ácido úrico en la sangre es alta, se conoce como hiperuricemia. A la mayoría de las personas con hiperuricemia no les da gota. Sin embargo, se puede presentar si se forman en el cuerpo cristales de ácido úrico en cantidades excesivas.

Esta acumulación puede provocar:

• Depósitos de cristales de ácido úrico en las articulaciones o coyunturas, y frecuentemente se acumulan en el dedo gordo del pie
• Depósitos de ácido úrico (llamados tofos gotosos) que parecen como bultos debajo de la piel
• Piedras (cálculos) renales debido a los cristales de ácido úrico en los riñones.

Existe un principio que dice que la gota no ataca articulaciones cercanas a la columna ni a mujeres premenopáusicas. Sin embargo, en medicina nada es una verdad absoluta.

Síntomas:

En el cuadro típico de gota el paciente se despierta en la madrugada con dolor intenso en el dedo gordo del pie, el tobillo o la rodilla. El dolor va aumentando durante la noche a menos que tome un analgésico.
En muchas personas, el primer ataque de gota ocurre en el dedo gordo del pie. A menudo, el ataque despierta a la persona cuando está durmiendo. El dedo está muy resentido, enrojecido, tibio e hinchado.
Usando zapatos, el movimiento de las articulaciones o estando de pie pueden ser situaciones difíciles y muy dolorosas.

La gota puede causar:

• Dolor
• Hinchazón
• Enrojecimiento
• Calor
• Rigidez en la articulación.

Además del dedo gordo del pie, la gota puede afectar:

• El arco del pie
• Los tobillos
• Los talones
• Las rodillas
• Las muñecas
• Los dedos de la mano
• Los codos.

Un ataque de gota puede presentarse debido a situaciones estresantes, al abuso del alcohol o las drogas o debido a otra enfermedad. Los primeros ataques por lo general se mejoran dentro de un periodo de tres a diez días, aun sin que se inicie un tratamiento. Puede ser que el próximo ataque no ocurra hasta meses o años después.

Diagnóstico:

Por los síntomas y los signos de la gota que incluyen:

• Hiperuricemia (altas concentraciones de ácido úrico en la sangre)
• Cristales de ácido úrico en el líquido de las articulaciones
• Más de un ataque de artritis aguda
• Artritis que se presenta en un día y produce hinchazón, enrojecimiento y calor en la articulación
• Ataque de artritis en una sola articulación, usualmente en el dedo gordo del pie, el tobillo o la rodilla.
• Para confirmar el diagnóstico de la gota, el médico puede tomar una muestra de líquido de una articulación inflamada para ver si hay cristales de los que se asocian con la gota.
• Antecedentes familiares positivos.

Tratamiento:

Los médicos usan diferentes tipos de medicamentos para tratar un ataque agudo de gota que incluyen:

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Los corticosteroides, como la prednisona
La colchicina, que funciona mejor cuando se toma dentro de las primeras 12 horas de un ataque agudo.
A veces, los médicos recetan AINE o colchicina en pequeñas cantidades diarias para prevenir futuros ataques. También existen medicamentos que reducen la concentración de ácido úrico en la sangre.

Con el tratamiento apropiado, la mayoría de la gente con la gota puede controlar sus síntomas. Las altas dosis de las drogas antiinflamatorias sin-esteroides las siglas en inglés (NSAIDs) y las inyecciones de las drogas de corticosteroides en las articulaciones afectadas son los tratamientos más comunes. Los pacientes mejoran generalmente dentro de algunas horas del tratamiento, y el ataque desaparece totalmente dentro de algunos días. La colchicina o se puede utilizar en caso que las drogas antiinflamatoria sin-esteroides no controlen los síntomas, pero tienden a causar más efectos secundarios. Es importante que los pacientes aprender sobre su enfermedad y participen en su propio cuidado. El trabajo con los profesionales del cuidado médico permite que una persona comparta en la toma de su propia decisión y gane un sentido del control. Las técnicas del cuidado a uno mismo, incluyen; al manejo de la artritis, programas de ejercicio, el rebajamiento,, control de la tensión, comidas balanceadas y manteniendo el peso apropiado, tomando el cuidado de las articulaciones usando los dispositivos de asistencia para reclinar las articulaciones y para relevar la presión.

El ejercicio puede ayudar a aumentar independencia, a mejorar el humor, a disminuir dolor, a aumentar flexibilidad, a mejorar el flujo de la sangre, a mantener el peso apropiado y a promover buena salud en general. El ejercicio en una piscina o alberca del agua tibia es una opción excelente. La terapia física y ocupacional puede ayudar a las articulaciones a restaurar la fuerza y el aumento del movimiento común. Un terapista puede ayudar a diseñar un programa de ejercicio para resolver las necesidades específicas de las personas.
El descanso también es importante. La artritis puede causar la debilidad y cansancio del músculo. Un descanso o una siesta corta que no interfiera con el sueño de la noche pueden ayudar. Las técnicas de la relajación pueden ser útiles para controlar el dolor. Alguna gente encuentra quela reducción de la tensión y las respuestas físicas del cuerpo son provechosas.

Los dispositivos o aparatos de asistencia se pueden utilizar para reducir la tensión en ciertas articulaciones. Por ejemplo, los bastones y vendas o abrazaderas pueden ayudar a reducir la tensión en las rodillas. Los agarradores de frasco o tarro u otros aparatos pueden ayudar a reducir la tensión en las articulaciones pequeñas de las manos.

Algunas cosas que las personas pueden hacer para mantenerse aliviadas son:

• Tomar los medicamentos como se los ordenó el médico.
• Decir al médico todos los medicamentos y vitaminas que están tomando.
• Programar las visitas de control con el médico.
• Mantener una dieta saludable y balanceada. Evitar los alimentos que son ricos en purinas y tomar bastante agua.
• Hacer ejercicio regularmente y mantener un peso saludable. Pregúntele a su médico cómo puede perder peso sin riesgos. La pérdida de peso rápida y extrema puede aumentar la concentración de ácido úrico en la sangre.

Pronóstico:

Si la gota no es tratada, otras condiciones pueden presentarse. El tofo (inflamiento del tejido fino por los cristales) causado por el ácido úrico se puede formar en los dedos del pie, los dedos de las manos o los codos. Los cambios permanentes en las articulaciones pueden ocurrir, y la enfermedad del riñón o las piedras del riñón pueden desarrollarse. Busque la asistencia médica inmediatamente si usted tiene una fiebre y alguna articulación está caliente e inflamada. Esto puede ser una señal de una infección. Un doctor debe ser visto si una persona experimenta un dolor intenso y repentino en alguna articulación, incluso si el dolor se ha quitado en uno o dos días.

Prevención:

No hay manera segura de prevenir la gota. Sin embargo, si hay diagnósticos temprano, los efectos que inhabilitan la gota se pueden prevenir con las medicinas, dieta apropiada, la pérdida del peso, limitando o evitando el alcohol y bebiendo bastantes líquidos.

Investigaciones:

Científicos recientemente han identificado tres genes relacionados con los niveles altos en sangre de ácido úrico que causan la gota, un paso que podría ayudar a identificar a las personas con un riesgo especial de desarrollar este común y doloroso tipo de artritis.
Los genes parecen estar involucrados en la forma en que los riñones manejan el ácido úrico. Conociendo su papel en el incremento del riesgo de gota, podría ayudar a inspirar el desarrollo de medicamentos que actúen sobre esos genes. Los hallazgos también indicaron que las pruebas genéticas podrían ser utilizadas para identificar a las personas con riesgo de padecer gota antes de que se desarrollen los síntomas.

Dr. Avilio Méndez Flores

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La densitometría ósea

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Es una prueba que mide la masa de hueso, sigue siendo el método más útil para identificar la posibilidad de padecer de osteoporosis, o detectar la propia enfermedad.

Se determina que las mujeres que entran en menopausia deben realizarse una densitometría, y si tienen factores de riesgo, con más razón.

Las siguientes dependerán del grado de lesión, y también permitirán estudiar los efectos del tratamiento.

No todas las mujeres van a sufrir osteoporosis. Elementos como una madre con fractura por osteoporosis, historia personal de fracturas, delgadez (por un índice de masa corporal de 20% o menos), ser blanca, haber consumido cortisona por alguna razón (como asma), fumar, consumo de alcohol con frecuencia son suficientes para dudar de la fortaleza de los huesos.

Las únicas densitometrías que valen para el diagnóstico son las que se hacen en la cadera o en la columna vertebral. Las otras, las que se efectúan en el antebrazo, el dedo o el talón, únicamente sirven para da la voz de alarma.

Dr. Avilio Méndez Flores

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