Sinonimia:

Anemia de células falciformes. Enfermedad de la hemoglobina SS (Hb SS);

Definición:

Es una enfermedad que se transmite de padres a hijos y en la cual los glóbulos rojos presentan una forma semilunar anormal. (Los glóbulos rojos normalmente tienen una forma de disco.)

La anemia drepanocítica o anemia de células falciformes o enfermedad de la hemoglobina SS (Hb SS), es una hemoglobinopatía, trastorno que afecta la hemoglobina, una proteína que forma parte de los glóbulos rojos y se encarga del transporte de oxígeno. Es de origen genético y se da por la sustitución de un aminoácido en su conformación, esto provoca que a baja tensión de oxígeno la hemoglobina se deforme y el eritrocito adquiera apariencia de una hoz; la nueva forma provoca dificultad para la circulación de los glóbulos rojos, por ello se obstruyen los vasos sanguíneos y causan síntomas como dolor en las extremidades y algunas otras partes del organismo. Los glóbulos rojos también tendrán una vida más corta provocando anemia por no ser reemplazados a tiempo.

La anemia drepanocítica, también conocida como anemia de células falciformes, es una de las enfermedades genéticas más comunes en Estados Unidos. Más de 70,000 personas tienen esta enfermedad y más de 2 millones son portadoras del gen que hace que puedan trasmitirla.

Etiología:

Es una enfermedad genética autosómica recesiva resultado de la sustitución de adenina por timina en el gen de la globina beta, ubicada en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutación de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica de globina beta y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S. Debido al cambio de ese aminoácido, las moléculas de hemoglobina se agregan formando fibras y dándole al hematíe esa forma de hoz. Los frágiles drepanocitos entregan menos oxígeno a los tejidos corporales y se pueden atascar y romper en fragmentos que interrumpen el flujo sanguíneo.

La anemia drepanocítica afecta a millones de personas en el mundo entero y es particularmente común entre aquellas personas cuyos ancestros provienen del sub-Sahara africano, las regiones hispanohablantes del Hemisferio Occidental (América del Sur, Cuba y América Central), Arabia Saudita, la India y países del Mediterráneo como Turquía, Grecia e Italia. Por esta razón, en los hospitales de Estados Unidos todos los recién nacidos son sometidos a exámenes que permiten detectar la anemia drepanocítica.

Fisiología:

La función de las moléculas de hemoglobina contenidas en los hematíes es transportar el oxígeno desde los pulmones hasta los órganos y tejidos del organismo. En la anemia falciforme, la hemoglobina que contienen los glóbulos es un tipo llamado hemoglobina S. Después de que estas moléculas entreguen su oxígeno, algunas de ellas se agrupan formando fibras poliméricas, que deforman el hematíe, de modo que pierde elasticidad y toma una forma alargada y encorvada (falciforme, en forma de hoz).

Fisiopatología:

A diferencia de los hematíes normales, que generalmente son bicóncavos, con una forma similar a la de una rosquilla, los glóbulos rojos falciformes no pueden pasar a través de los capilares y las vénulas. Se asocian unos con otros, quedan enganchados debido a su forma curvada y causan obstrucciones en los vasos, lo que producirá episodios periódicos de molestias. Debido también a sus extremos puntiagudos, pueden llegar a desgarrar las paredes de los vasos. A diferencia de los hematíes normales, que duran unos 120 días en la corriente sanguínea, los falciformes son eliminados después de sólo unos 10 o 20 días y, como no pueden reponerse con suficiente rapidez, la sangre tiene permanente insuficiencia de glóbulos rojos, causando anemia.

Alguien que herede la hemoglobina S de uno de los padres y hemoglobina normal (A) del otro padre adquirirá el rasgo depranocítico, mientras que alguien que herede la hemoglobina S de uno de los padres y otro tipo de hemoglobina anormal del otro padre, tendrá otro tipo de enfermedad del glóbulo rojo, como la talasemia.

Aunque la anemia drepanocítica está presente al nacer, los síntomas generalmente no ocurren hasta después de los 4 meses de edad. Esta anemia se puede volver potencialmente mortal. Se pueden presentar “crisis” o episodios dolorosos y agudos causados por vasos sanguíneos bloqueados y órganos dañados.

Existen varios tipos de crisis:

1- Las crisis dolorosas, que ocurren en casi todos los pacientes en algún momento de sus vidas, pueden durar de horas a días, afectando abdomen, tórax y huesos largos. Algunos pacientes tienen un episodio con intervalos de unos cuantos años, mientras que otros tienen muchos episodios por año. Estas crisis pueden ser tan graves que requieren hospitalización para el control del dolor y administración de líquidos intravenosos.
2- Crisis hemolítica: que ocurre cuando los glóbulos rojos dañados se descomponen.
3- Crisis de secuestro esplénico: cuando el bazo atrapa células sanguíneas y se agranda.
4- Crisis aplásica: resulta cuando una infección hace que la médula ósea deje de producir glóbulos rojos.

Las crisis repetitivas pueden ocasionar daños a los riñones, los pulmones, los huesos, el hígado y el sistema nervioso central.

Herencia:

La transmisión génica se debe a un gen recesivo; así pues:

• Los individuos homocigóticos recesivos (SS) sólo producen globina beta conteniendo valina. El número de hematíes falciformes alcanza todo el tracto venoso y cualquier esfuerzo podría provocarles la muerte. Afecta a 4 por cada mil individuos de la población afroamericana. La hemoglobina generalmente está por debajo de los 10 mgrs.
Suele ser la forma más grave de esta enfermedad.

• Los individuos heterocigóticos (AS) fabrican la mitad de globina beta con ácido glutámico y la mitad con valina, de tal manera que sólo una centésima parte de sus eritrocitos son células falciformes. Pueden llevar una vida bastante más normal, aunque no les es muy recomendable hacer grandes esfuerzos. Padecen una leve anemia a veces incluso inapreciable. Afecta al 8% de la población afroamericana.

• Las personas que heredan un gen de las células drepanocíticas de uno de los padres y un gen correspondiente a otro tipo de hemoglobina anormal (la hemoglobina es la proteína que permite que los glóbulos rojos transporten el oxígeno a todas las partes del cuerpo) del otro padre, tienen otro tipo de anemia como la talasemia..

Algunos tipos de anemia drepanocítica son muy graves, mientras que otros son más leves.
Los síntomas de los portadores de células falciformes tienden a variar de una persona a otra. También tienden a incrementar su severidad a medida que la persona en cuestión es mayor

Los síntomas comunes abarcan:

• Ataques de dolor abdominal y óseo.
• Fatiga y mareos frecuentes
• Fiebre
• Ictericia
• Palidez
• Frecuencia cardiaca rápida
• Susceptibilidad a infecciones
• Úlceras en la parte inferior de las piernas (en adolescentes y adultos)
• Retraso en el crecimiento y en la pubertad

Los cambios orgánicos son:

• Aumento del número de pulsaciones y de la longitud de las fibras cardíacas, lo que conlleva riesgo de insuficiencia cardiaca.
• Disminución del número de hematíes, debido a su extrema fragilidad y como consecuencia disminución de la hemoglobina
• Hipoxia de tejidos, provocada por el esfuerzo.
• Obstrucción y desgarro de venas.
• En niños es más común la Dactilitis

El paciente también puede presentar:

• Orina sanguinolenta (hematuria)
• Dolor torácico
• Sed excesiva
• Micción frecuente
• Erección dolorosa (priapismo; esto ocurre en el 10 al 40% de los hombres con la enfermedad)
• Visión deficiente/ceguera
• Accidente cerebrovascular
• Úlceras cutáneas

El “episodio” de dolor o “crisis” es el síntoma más común de la anemia drepanocítica y la razón número uno por la cual la gente con esta enfermedad acude a las salas de urgencias y a los hospitales.

Cuando las células drepanocíticas viajan por los vasos sanguíneos pequeños, pueden atascarse y obstruir el flujo sanguíneo. Esto produce dolor entre leve y muy fuerte, que puede aparecer súbitamente y durar por mucho o poco tiempo.

Exámenes complementarios:

Los exámenes que comúnmente se llevan a cabo para diagnosticar y controlar a los pacientes con anemia drepanocítica abarcan:

• Conteo Sanguíneo Completo (CSC)
• Electroforesis de hemoglobina
• Investigación de células falciformes (drepanocitos) en frotis sanguíneo.
• Los pacientes con drepanocitos pueden tener resultados anormales en ciertos exámenes como, por ejemplo:
• La cantidad de oxígeno en la sangre puede estar disminuida
• Una Tomografía Axial Computarizada (TAC) o una Resonancia Magnética (RM) puede mostrar accidentes cerebrovasculares en ciertas circunstancias
• Bilirrubina elevada
• Creatinina sérica elevada
• Potasio sérico elevado
• Conteo alto de glóbulos blancos
• Hemoglobina en suero disminuida
• Cilindros hemáticos urinarios o sangre en la orina

Diagnóstico diferencial:

Debe establecerse con otras formas de anemia hemolítica, especialmente las de origen genético como la talasemia.

Tratamiento:

Los pacientes con anemia drepanocítica necesitan tratamiento continuo, incluso si no están experimentando una crisis de dolor. Se requiere un suplemento con ácido fólico, un elemento esencial en la producción de células, debido a la necesidad de una rápida renovación de glóbulos rojos.

El propósito del tratamiento es manejar y controlar los síntomas y tratar de limitar la frecuencia de las crisis.

Durante la crisis drepanocítica, es posible que sean necesarios ciertos tratamientos. El tratamiento del dolor es crucial y dichos episodios dolorosos se tratan con analgésicos e hidratación adecuada. Los medicamentos no narcóticos pueden ser efectivos, pero algunos pacientes requerirán medicamentos narcóticos.
La hidroxicarbamida es un fármaco utilizado para algunos pacientes con el fin de reducir el número de episodios de dolor (incluyendo dolor torácico y dificultad para respirar), pero no funciona con todas las personas.

Los tratamientos adicionales para las complicaciones pueden abarcar:

• Diálisis o trasplante de riñón para enfermedad renal
• Rehabilitación con medicamentos y asesoramiento para complicaciones psicosociales
• Extirpación de la vesícula (si hay enfermedad de cálculos significativa)
• Artroplastia de cadera en caso de necrosis avascular de la cadera (muerte de la articulación)
• Irrigación o cirugía para priapismo (erecciones dolorosas y persistentes)
• Exanguinotransfusión parcial para el síndrome torácico agudo
• Cirugía para problemas oculares
• Transfusiones o cirugía para problemas cerebrales, tales como accidentes cerebrovasculares
• Cuidado de heridas, óxido de zinc o cirugía para úlceras en las piernas

El trasplante de médula ósea o de células madre puede curar esta enfermedad.

La médula ósea es un tejido graso suave que se encuentra en el centro de los huesos, donde se forman los glóbulos sanguíneos. El trasplante de médula ósea o de células madre es un procedimiento que consiste en tomar células sanas de la sangre de una persona (el donante) y colocarlas dentro de alguien cuya médula ósea no está funcionando bien.

Los trasplantes de médula ósea o de células madre implican riesgos muy grandes y pueden provocar serios efectos secundarios, incluida la muerte. Para que el trasplante funcione, debe haber un alto nivel de compatibilidad entre el donante y el receptor del trasplante de médula ósea. Por lo general, el mejor donante es un hermano o una hermana. Los trasplantes de médula ósea o de células madre se realizan en caso de anemia drepanocítica muy grave, en niños en quienes la enfermedad solo ha causado daño menores a sus órganos.

La anemia drepanocítica, al igual que otras enfermedades crónicas potencialmente mortales, puede causar gran estrés al paciente y a los miembros de la familia. El hecho de unirse a un grupo de apoyo, en el que los integrantes comparten experiencias y problemas en común, puede aliviar dicho estrés.

Pronóstico:

En el pasado, la muerte por insuficiencia de un órgano ocurría frecuentemente entre los 20 y 40 años en los pacientes con anemia drepanocítica. Más recientemente, debido a la mejor comprensión y manejo de la enfermedad, los pacientes viven hasta los 40 y 50 años.

Las causas de muerte abarcan insuficiencia de órganos e infección. Algunas personas con la enfermedad experimentan episodios menores, breves y poco frecuentes, mientras que otras experimentan episodios graves, prolongados y frecuentes que ocasionan muchas complicaciones.

Complicaciones:

• Síndrome torácico agudo
• Ceguera/deterioro visual
• Disfunción eréctil (como resultado del priapismo)
• Cálculos
• Infección, incluyendo neumonía, colecistitis (cálculos), osteomielitis (hueso) e infecciones urinarias
• Destrucción articular
• Úlceras en las piernas
• Pérdida de funcionamiento del bazo
• Enfermedad multisistémica (riñón, hígado, pulmón)
• Síntomas neurológicos (cerebro y sistema nervioso) y accidente cerebrovascular
• Infección por parvovirus B19 que ocasiona crisis aplásica
• Crisis hemolítica y aplásica recurrente que ocasiona anemia y cálculos
• Síndrome de secuestro esplénico
• Necrosis del riñón
• Muerte

Las personas que tienen el rasgo drepanocítico no suelen tener ningún síntoma de anemia drepanocítica. Sin embargo, una persona con el rasgo drepanocítico puede sufrir complicaciones de la enfermedad en condiciones extremas tales como:

1- Gran altitud (durante un vuelo en avión, al escalar montañas o en ciudades ubicadas a grandes altitudes)

2- Presión alta (durante actividades de buceo).

3- Poco oxígeno (al escalar montañas o hacer ejercicios físicos extenuantes, como en los campamentos de reclutas militares o en entrenamientos para competencias deportivas).

4- Deshidratación (disminución importante de agua en el organismo).

5- Climas muy fríos

Prevención en general:

La anemia drepanocítica únicamente se puede presentar cuando dos portadores del rasgo drepanocítico tienen un hijo juntos. Por lo tanto, se recomienda buscar asesoría genética para todos los portadores del rasgo. Aproximadamente 1 de cada 12 personas de raza negra tiene el rasgo drepanocítico. Igualmente, hay disponibilidad del diagnóstico de anemia drepanocítica durante el embarazo.

El tratamiento oportuno de las infecciones, la oxigenación adecuada y la prevención de la deshidratación pueden impedir la formación de glóbulos rojos depranocíticos. Igualmente, los antibióticos y las vacunas pueden prevenir las infecciones.

El paciente debe hacerse exámenes físicos regulares cada 3 – 6 meses para constatar que reciba la nutrición adecuada, mantenga los niveles de actividad apropiados y reciba las vacunas apropiadas. También se recomiendan los exámenes regulares de los ojos.

Las mujeres que tienen anemia drepanocítica pueden llevar adelante un embarazo sano, pero deben tener mucho cuidado para evitar problemas durante el embarazo que puedan afectar su salud y la salud del bebé que llevan en el vientre. La enfermedad puede empeorar y los episodios de dolor pueden hacerse más frecuentes. Es mayor el riesgo de entrar en trabajo de parto antes de lo previsto y de que el bebé tenga un peso bajo al nacer. Sin embargo, las mujeres con anemia drepanocítica pueden tener un embarazo normal si comienzan a recibir cuidado prenatal temprano y se controlan durante todo el embarazo.

Existe un examen que se hace durante el embarazo que permite determinar si el bebé tendrá anemia drepanocítica o el rasgo drepanocítico o si no tendrá ninguna de las dos cosas. Este examen suele hacerse después del segundo mes de embarazo. Sería recomendable que las mujeres que tienen anemia drepanocítica vieran a un consejero genético para indagar sobre esta enfermedad y conocer las probabilidades de transmitir la anemia drepanocítica a su bebé.

La pérdida de la vista, incluida la ceguera, puede presentarse cuando las células drepanocíticas obstruyen los vasos sanguíneos del ojo y se daña la retina (una capa delgada de tejido que se encuentra dentro de la parte posterior del ojo).

Las personas que tienen anemia drepanocítica deben chequearse los ojos anualmente para determinar si tienen algún daño en la retina. Si es posible, este chequeo debe hacerlo un oftalmólogo especialista en enfermedades de la retina. Si hay daño en la retina, se puede someter a la persona afectada a un tratamiento con láser a fin de evitar que la vista siga empeorando.

Las personas que tienen anemia drepanocítica pueden vivir su vida a plenitud y disfrutar de casi todas las actividades que realizan otras personas. Hay cosas que pueden hacer para mantenerse lo más sanas posibles. Por ejemplo:

• Hacerse chequeos médicos de manera regular. Los chequeos regulares realizados por un médico de familia pueden ayudar a prevenir algunos problemas serios.

• Prevenir las infecciones. Las enfermedades corrientes, como la gripe, pueden agravarse rápidamente en un niño que tiene anemia drepanocítica. La mejor defensa es tomar algunas medidas sencillas para prevenir las infecciones:

• Adoptar hábitos saludables. Las personas que tienen anemia drepanocítica deben tomar de 8 a 10 vasos de agua diarios y comer alimentos sanos. Además, deben tratar de no acalorarse mucho, no exponerse a mucho frío ni cansarse demasiado.

• Participar en estudios clínicos. Constantemente se hacen investigaciones clínicas con el objetivo de encontrar mejores tratamientos, con la esperanza de encontrar una cura para la anemia drepanocítica. Las personas que participan en estos estudios podrían tener acceso a nuevas medicinas y opciones de tratamiento.

Las personas que tienen anemia drepanocítica, especialmente los bebés y niños pequeños, corren un mayor riesgo de contraer infecciones peligrosas. La neumonía es la primera causa de muerte en los bebés y niños pequeños que padecen anemia drepanocítica. Las vacunas pueden protegerlos contra infecciones peligrosas.

Prevención de infecciones:

Las personas con anemia drepanocítica necesitan mantener sus vacunas al día, incluyendo las vacunas antigripales, antineumocócica, antimeningocócica y la vacuna contra la hepatitis B.
Algunos pacientes pueden necesitar antibióticos para prevenir infecciones.

Prevención de las crisis:

Los padres cuyos niños tienen anemia drepanocítica deben animarlos a llevar una vida normal. Sin embargo, con el fin de disminuir la presentación de las crisis drepanocíticas, se aconseja considerar las siguientes precauciones:

Para promover la hidratación apropiada:

1. Reconocer los signos de deshidratación
2. Evitar la exposición excesiva al sol
3. Suministrar líquidos tanto en casa como fuera de ella

Para evitar fuentes de infección:

1. Mantener al niño vacunado apropiadamente como lo recomiende el médico.
2. Considerar la posibilidad de que el niño lleve puesto un brazalete de alerta médica.
3. Compartir la información anterior con profesores y otros cuidadores de la manera apropiada.

Se debe ser consciente de los efectos que las enfermedades crónicas y potencialmente mortales pueden tener en los hermanos, las relaciones maritales, los padres y en el niño.

Para prevenir la falta de oxígeno de los tejidos, evitar lo siguiente:

1. La actividad física exigente, en especial si hay agrandamiento del bazo

2. El estrés emocional

3. Ambientes con bajo contenido de oxígeno (grandes alturas, vuelos en aviones no presurizados, aglomeración de personas en recintos cerrados)

4. Fumar.

5. Fuentes conocidas de infección.

Nota: Por su carácter de padecimiento incurable y las crisis agudas o las complicaciones que pueda presentar, esta enfermedad debe ser controlada por un médico hematólogo infantil o de adultos.

Dr. Avilio Méndez Flores