Definición:

El shock anafiláctico se define como una hipersensibilidad sistémica tipo I que ocurre en individuos con características inmunológicas especiales y que resulta en manifestaciones mucocutáneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner en riesgo la vida.

El termino anafilaxia se refiere a aquellas reacciones mediadas por subtipos de los anticuerpos para IgE e IgG. Debe ocurrir una sensibilización previa al alergeno, lo que produce inmunoglobulinas específicas para el antígeno; la exposición posterior al alergeno genera la reacción anafiláctica. Muchos de los cuadros de anafilaxias suceden, sin embargo, sin antecedentes de exposición previa a algún alergeno.

Las reaccionas anafilactoideas o pseudoanafilacticas generan un cuadro clínico similar pero ellas no están mediadas por el sistema inmunológico; a pesar de ello en el contexto clínico de la urgencia médica el manejo es similar.

Historia:

Las reacciones anafilácticas fueron descritas por primera vez en el año 1902 por Portiery Richet cuando trabajaron con perros para la producir anticuerpos contra el veneno de anémonas marinas, este grupo de investigadores ganó el premio Nobel de medicina y fisiología en 1.913 por ser los pioneros en este tipo de investigaciones.

Epidemiologia:

El shock anafiláctico no se considera un evento que deba ser reportado a las autoridades de salud, por lo tanto no existen estadísticas nacionales que permitan establecer la incidencia y prevalencia de este cuadro clínico en nuestro país. Esto sumado a la ausencia de claridad del personal de salud para realizar un diagnóstico preciso dificulta la recolección de datos que permitan establecer la frecuencia y severidad de las reacciones anafilácticas; además de ello muchas de los pacientes presentan reacciones menores y nunca consultan a los servicios de salud por lo tanto existe un subregistro importante respecto a la incidencia del shock anafiláctico.
A pesar de ello, es conocido el hecho de que el tipo de dieta juega un papel importante en el desarrollo del shock anafiláctico, ya que se han introducido nuevas sustancias alergénicas dentro de los hábitos alimenticios de la población, entre ellos el maní y sus derivados.

Fisiopatología:

Las reacciones anafilácticas y el shock anafiláctico resultan como consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas), así como de moléculas derivadas del metabolismo del acido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos).

Las reacciones anafilácticas ocurren después de una nueva exposición a un antígeno para el que un individuo ha producido un anticuerpo especifico IgE.
Se cree que la histamina es el primer mediador de la cascada inflamatoria en el shock anafiláctico; La mayoría de los signos y síntomas en las reacciones anafilácticas se atribuyen a la unión de la histamina con sus receptores.
De otro lado, la estimulación de los receptores H1 se asocia con la producción de prurito, rinorrea, taquicardia y bronco espasmo y la estimulación de los receptores H2participa en la aparición de cefalea, edema e hipotensión.
Como se menciono previamente, existen otros mediadores involucrados de manera importante en la fisiopatología del shock anafiláctico, entre ellos se encuentran los metabolitos del acido araquidónico incluyendo las prostaglandinas, principalmente la prostaglandina D2 y los leucotrienos (C4). La prostaglandina D2 interviene en el desarrollo del bronco espasmo y la vaso dilatación.

Causas:

Las reacciones anafilácticas ocurren en personas de todas las edades y tiene diversas causas, de entre las más comunes se encuentran el consumo de alimentos y medicamentos, la utilización de productos como el látex y las reacciones a terapias inmunológicas; sin embargo, en cerca de un tercio de los pacientes que se presentan en shock anafiláctico no es posible establecer la causa o el elemento desencadenante del cuadro.

Síntomas:

El shock anafiláctico (alérgico) se desarrolla a los pocos minutos de la exposición de la persona susceptible a un antígeno inhalado o inyectado por vía parenteral. Puede aparecer tras un período más prolongado si se trata de un fármaco que se toma por vía oral o de un alergeno alimenticio. Las picaduras de insectos himenópteros son otra causa frecuente de anafilaxia.

Los signos y síntomas forman diversas combinaciones que afectan sobre todo a 4 sistemas:
• Cardiovascular: enrojecimiento, palidez o ambos, taquicardia, palpitaciones, hipotensión o colapso circulatorio completo.
• Respiratorio: disnea con o sin sibilancias, cianosis, tos, esputos teñidos de sangre.
• Piel: Urticaria, angioedema o ambos, prurito, eritema.
• Gastrointestinales: Cólicos abdominales, náuseas, vómitos y diarrea en distintas combinaciones.

Los síntomas pueden aparecer en rápida sucesión llevando a una muerte inminente a menos que se tomen medidas oportunas.

Diagnostico:

El diagnóstico del shock anafiláctico en el evento agudo es, sin duda, completamente clínico y se debe iniciar con una historia clínica breve y dirigida ya que el tratamiento debe ser administrado de manera inmediata.
La historia clínica debe incluir un interrogatorio orientado a identificar episodios previos de atopia o anafilaxia e ingesta de alimentos especiales, nuevos medicamentos y/o picaduras y mordeduras de insectos.
El diagnostico preciso de shock anafiláctico resulta en ocasiones confuso debido a la variedad de presentaciones clínicas del mismo, además de la existencia de otras condiciones clínicas que se asemejan al cuadro anafiláctico como son los eventos vasovagales, mastocitosis, arritmias cardiacas, envenenamiento por mordedura de serpiente, ataques de pánico y convulsiones.

La evaluación debe enfocarse hacia la identificación de manifestaciones que pongan en riesgo la vida del paciente, esto incluye la evaluación del estado respiratorio y cardiovascular prestando especial atención a los signos y síntomas que sugieran compromiso de la vía aérea para prevenir el colapso cardiovascular y el paro cardiorespiratorio.

El tiempo transcurrido una vez el paciente se expone al alergeno también es importante ya que las reacciones anafilácticas usualmente ocurren minutos después de la exposición al agente disparador. En el shock anafiláctico inducido por alimentos puede presentarse un lapso de tiempo de 4 – 6 horas entre la ingesta y la aparición de los síntomas, el cual se atribuye al proceso de digestión del elemento alergénico.

Las personas con antecedentes de enfermedad asmática pueden estar más expuestas a desarrollar reacciones anafilácticas, sin embargo, el asma no es reconocida como un factor predisponerte del shock anafiláctico, aunque si puede ser un elemento predictor de la severidad del cuadro clínico.

Diagnostico diferencial:

Solamente después de que se ha descartado el diagnóstico de shock anafiláctico se deben considerar otras condiciones que pueden asemejarse a la presentación clínica de la anafilaxia, ya que la falla en el reconocimiento y tratamiento apropiado de ésta puede resultar fatal para el paciente.

Angioedema:

Existe una presentación clínica que se ha denominado “angioedema familiar”, el cual es hereditario pero difícil de diferenciar de una reacción alérgica temprana de shock anafiláctico, sin embargo, en este tipo de pacientes no se presenta urticaria. El tratamiento consiste en la administración de plasma fresco congelado.

Episodios de asma casi fatal (estado asmático):

Pueden simular una reacción anafiláctica debido a su presentación clínica con estridor y sibilancias, sin embargo, las crisis de asma no cursan con urticaria o angioedema.

Los ataques de pánico:

Pueden presentarse con estridor como resultado de una aducción forzada de las cuerdas vocales, pero en un ataque de pánico el paciente no muestra angioedema, urticaria, hipoxia o hipotensión

Tratamiento:

Asegúrese una vía aérea e instaurar respiración artificial hasta que pueda administrarse oxígeno a presión positiva con mascarilla facial o sonda endotraqueal. Si ello es imposible a causa del edema laríngeo se considerará la conveniencia de practicar una traqueotomía inmediata.

Una vez se sospecha que el paciente está presentando una reacción anafiláctica es necesario administrar de manera inmediata adrenalina. No existen contraindicaciones absolutas para utilizar adrenalina en el contexto del shock anafiláctico, y la demora en la administración de ella genera complicaciones en el manejo del paciente.

Este fármaco es la clave del tratamiento de la anafilaxia, debiendo inyectarse 0,1 a 0,5 ml de una solución 1:1.000 por vía subcutánea, reservando la menor de estas dosis para los niños pequeños. Si el paciente está en shock, se inyectarán lentamente 1 a 5 ml de solución al 1:10.000 por vía intravenosa o se administrarán por vía sublingual. Esta dosis puede repetirse, si es necesario, a los 30 minutos.
Se aplica un torniquete venoso proximal al lugar de la picadura o de la inyección y se deja colocado hasta que la situación del paciente se estabilice. Se localiza una vena adecuada y se instala un catéter intravenoso permanente de gran calibre; si no puede encontrarse una vena, se hará una punción venosa por vía subclavia o yugular interna o se disecará una vena (flebotomía). Se inicia la infusión de Ringer lactato o de suero salino normal.

Líquidos intravenosos: para combatir la hipotensión debe administrarse suero salino normal o Ringer lactato. Si la hipotensión es intensa se hará una infusión rápida. El retorno de la presión arterial a la normalidad o la elevación de la presión venosa central serán datos en los que se basará el tratamiento.

Aminofilina: si el bronco espasmo es importante deben administrarse 5,6 mg/kg de aminofilina intravenosa en un período de 20 minutos, a lo que seguirá un goteo intravenoso de mantenimiento con 0,9 mg/kg/hora de aminofilina.

Vasopresores: si con la administración de líquidos y adrenalina no se consigue controlar el shock, puede ser necesario recurrir a los Vasopresores. En este caso, los fármacos de elección son el levarterenol a dosis de 4 a 8 mg o la dopamina a dosis de 400 mg en 500 ml de solución acuosa de dextrosa al 5%. Es la presión arterial la que debe marcar la velocidad de administración, aunque la velocidad inicial en el caso de dopamina es de 5 a 15 ug/kg/minuto.

Antihistamínicos: una vez conseguida una respuesta adecuada a las medidas antes mencionada, pueden administrase antihistamínicos orales o parenterales para aliviar los síntomas y evitar su reaparición. Los antihistamínicos no son los fármacos de primera línea. Se administrará difenhidramina, 25 a 50 mg, o hidroxicina 50 a 100 mg por vía oral o intramuscular.

Corticoides: en los pacientes con bronco espasmo o hipertensión persistentes, se administrará 200 mg de intravenoso de succinato de hidrocortisona, o su equivalente, 5 mg (1 ampolla) de betametasona que se repetirá cada 4 horas en tanto que persista dicha situación.

En resumen, el medicamento de primera línea en el shock anafiláctico es la administración de adrenalina; existen otros tratamientos pero hasta el momento no se ha demostrado que tengan mayores efectos que la adrenalina en el manejo de los signos y síntomas.

Nota:
La adrenalina, también llamada epinefrina en su sustitutivo sintético, es una hormona vaso activa secretada en situaciones de alerta por las glándulas suprarrenales. Es una monoamina catecolamina, simpaticomimética derivada de los aminoácidos fenilalanina y tirosina.

Seguimiento:
Los pacientes con episodios anafilácticos graves deben ser ingresados en el hospital, mientras que las formas más leves deben permanecer en observación varias horas antes de dar de alta al enfermo.
Para prevenir la recidiva, debe administrase un ciclo de varios días de antihistamínicos (difenhidramina, 25 a 50 mg cada 6 horas), o de corticoides (prednisona, 30 a 60 mg al día).

Reacciones a los contrastes radiológicos:

En arteriografía, pielografía intravenosa, tomografía computarizada y otras técnicas se utilizan contrastes radiográficos.
Dichos contrastes pueden provocar tres tipos de reacciones adversas:
La reacción vasomotora se debe probablemente a la hipertonicidad del contraste. No supone una amenaza vital y no requiere tratamiento. Sus síntomas son enrojecimiento, calor, parestesias, náuseas y un sabor metálico en la boca.

La reacción generalizada o anafilactoide, aunque no es una verdadera reacción mediada inmunológicamente, se manifiesta de forma similar y su tratamiento es el mismo que el de la anafilaxia. El paciente puede tener urticaria, sibilancias, oclusión de la vía aérea, vasodilatación, hipotensión y taquicardia. La presencia de esta última permite diferenciar la reacción la reacción anafilactoide de una reacción vagal.

La reacción vagal es consecuencia de una profunda descarga del nervio vago. Sus manifestaciones son: vasodilatación, hipotensión y bradicardia. Su tratamiento consiste en la administración de líquidos intravenosos y atropina a dosis iniciales de 0,6 a 0,8 mg intravenoso, hasta un máximo total de 3 mg. Para determinar el grado de respuesta se monitoriza la frecuencia cardíaca que debe mantenerse por encima de 60 latidos por minuto.

Dr. Avilio Méndez Flores