Nombres relativos:

Enfermedad de Pfeiffer. Enfermedad de Filatov. Enfermedad del Beso.

Definición:

La Mononucleosis infecciosa es una enfermedad provocada por un virus de la familia de los Herpes conocido como virus de Epstein-Barr.

Historia:

El término de Mononucleosis infecciosa fue introducido en 1920 por Emil Pfeiffer, cuando se describió un síndrome caracterizado por fiebre, linfadenomegalias, cansancio y linfocitosis en seis pacientes. Pero en 1968, Henle demostró que el virus de Epstein-Barr era el agente etiológico de los síndromes mononucleócidos (MNS) asociados con la presencia de anticuerpos heterófilos.

Causa:

Es una enfermedad infecciosa causada por el virus de Epstein Barr (VEB) que pertenece a la misma familia del virus del herpes. Con mucha menos frecuencia puede ser producida por el Citomegalovirus y en un 1% de los casos por Toxoplasma gondii.
Al virus de Epstein Barr también se le asocia con ciertas neoplasias como el linfoma de Burkitt africano, el carcinoma de nasofaringe indiferenciado y enfermedades linfoproliferativas.
Datos epidemiológicos y serológicos sugieren la asociación entre el VEB y la enfermedad de Hodgkin, aunque la exacta contribución del virus al desarrollo de este tumor no es conocida.
Está en investigación el papel que pueda desempeñar el VEB como cofactor en la patogénesis del cáncer de cuello uterino.
En los últimos años, se ha propuesto el virus de Epstein-Barr como el causante del Síndrome de Fatiga Crónica.

Agente causal:

El virus, de la familia de los virus Herpes, consiste en una cadena helicoidal de DNA doble encapsulada rodeada de una cápside icosaédrica de 164 cápsomeros. Todo el virus está envuelto por una cubierta glicoproteica. Los dos tipos de virus de Epstein-Barr que existen en la naturaleza no pueden ser distinguidos serológicamente
El virus se encuentra en la saliva y el moco, de ahí que haya encontrado en el beso su principal forma de transmisión. Es perezoso, o al menos eso parece si se compara con otros virus, pues no se transmite con tanta facilidad como puede hacerlo, por ejemplo, el del resfriado común.

Frecuencia:

El virus está ampliamente distribuido por todo el mundo, estimándose que hasta el 95% de los adultos entre 35 y 40 años han sido infectados. Los niños se hacen susceptibles tan pronto como desaparece la protección de anticuerpos maternos. La Mononucleosis infecciosa es, por regla general, una enfermedad de jóvenes. En los grupos socioeconómicos menos favorecidos y zonas del tercer mundo, la enfermedad suele afectar a los niños, mientras que las áreas con mejores estándares sanitarios la enfermedad se contrae mas tarde.

Esta enfermedad suele escoger a escolares, adolescentes y adultos jóvenes. En niños preescolares es menos frecuente y cuando se produce ni siquiera genera síntomas. Aún así, es conveniente estar alerta pues, tan pronto como desaparecen los anticuerpos maternos con los que nace el bebé, éste puede recibir la visita del virus de Epstein-Barr.

Contagio:

Se transmite principalmente por el intercambio de saliva: a través de besos, al beber del mismo vaso o de la misma botella, y al compartir comida o bebidas con otras personas. Aunque el tiempo durante el cual una persona con la enfermedad es contagiosa varía, las personas pueden ser contagiosas mientras tengan los síntomas (la fiebre normalmente cede en 10 días y tanto la inflamación de los linfonodos como la del bazo se curan en un mínimo de 4 semanas o en unos cuantos meses después, incluso llegando a alcanzar el año). Asimismo, el virus puede vivir durante varias horas fuera del cuerpo.

En algún caso se ha producido la transmisión del virus en transfusiones y trasplantes de médula. Los estudios epidemiológicos indican que más del 90% de individuos asintomáticos seropositivos son portadores del virus en sus secreciones orales.

Una vez que se contrae la enfermedad del beso ya se pertenece a la lista de damnificados de por vida. Y es que este virus nunca acaba de abandonar el organismo; aunque inactivo o latente encuentra un hueco para siempre en algunas células de la garganta y en la sangre. Cada cierto tiempo se reactiva y habita en la saliva de las personas infectadas, pero, por suerte, generalmente no vuelve a acompañarse de ningún síntoma. Por este motivo no es descabellado asegurar que sufrir el azote de esta enfermedad una vez suele ser suficiente para ganar su inmunidad. Una vez que ha hecho aparición en el organismo han de tomarse todas las medidas necesarias para no contagiar a los demás, un riesgo que se corre hasta seis meses después de haberla contraído.

Incubación:

En los adultos jóvenes es de 4 a 6 semanas antes de que comiencen a manifestarse los síntomas y signos.

Mientras el virus se incuba la enfermedad del beso permanece en la oscuridad durante al menos diez días, y pueden pasar hasta cincuenta sin que ningún síntoma alerte sobre el contagio. Sólo entonces cobra protagonismo un malestar general que durante una o dos semanas va preparando el camino a la enfermedad. Este es el momento más peligroso en el contagio de la infección ya que la persona sigue haciendo vida normal. Por eso, para evitar males mayores lo mejor es que nos acostumbremos a seguir una serie de medidas higiénicas que detengan, de algún modo, su desarrollo y el de otras tantas infecciones, como evitar compartir cubiertos, cepillos de dientes, barras de labios o pitillos y lavarse las manos después de toser o estornudar.

Patogenia:

Los virus infectan el epitelio de la orofaringe y de las glándulas salivares y se replican en estas células. Las células B son infectadas al contacto con estas células epiteliales, mientras que los linfocitos de las criptas tonsilares son infectados directamente. Seguidamente el virus se disemina a través del torrente circulatorio. El virus contiene en su envoltura una proteína, la gp350 que se une al receptor celular CD21. La mayoría de los anticuerpos producidos por las células B durante la infección van dirigidos contra esta proteína. En el momento de la fase aguda de la enfermedad los linfocitos T y las células NK proliferan en grandes cantidades observándose un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y del bazo. En este momento, una de cada 100 células B en la sangre periférica están infectadas por el virus mientras que la fase de convalecencia sólo lo está 1 por millón.

En el control de la Mononucleosis infecciosa la inmunidad celular es más importante que la inmunidad humoral. Durante la fase inicial, las células T, las células asesinas naturales (NK) y algunas células T citotóxicas inespecíficas son importantes para controlar la proliferación de las células B infectadas. En este momento se observa un aumento del interferon g. En una segunda fase se generan células citotóxicas específicas que reconocen los antígenos nucleares del virus de Epstein-Barr y otras proteínas de membrana y que son capaces de destruir las células infectadas. Si la inmunidad por células T está comprometida puede producirse la proliferación de células B con lo que la enfermedad puede pasar a ser un linfoma, si bien este no es más que un paso de los muchos que se requieren para alcanzar la malignidad. Son raras las ocasiones en que una infección por virus de Epstein-Barr alcanza el grado de linfoma de Burkitt o de carcinoma nasofaríngeo.

Síntomas:

La Mononucleosis puede comenzar lentamente con fatiga, indisposición general, dolor de cabeza y dolor de garganta. Este último empeora lentamente. Las amígdalas se inflaman y desarrollan una cubierta blanca amarillenta. También los ganglios linfáticos del cuello con frecuencia se inflaman y se tornan dolorosos.

Los síntomas de la Mononucleosis abarcan:

• Somnolencia
• Fiebre
• Molestia general, intranquilidad o sensación general de enfermedad
• Inapetencia
• Rigidez o dolores musculares
• Erupción cutánea similar a la del sarampión o rubeola.
• Dolor de garganta
• Inflamación de los ganglios linfáticos, especialmente en el cuello y la axila
• Inflamación del bazo

Los síntomas menos frecuentes son, entre otros:

• Dolor torácico
• Tos
• Fatiga
• Dolor de cabeza
• Urticaria
• Ictericia (color amarillo de la piel)
• Rigidez del cuello
• Sangrado nasal
• Frecuencia cardíaca rápida
• Sensibilidad a la luz
• Dificultad para respirar

La mayor parte de las infecciones por virus de Epstein-Barr en los niños o adolescentes son asintomáticas y se presentan como una faringitis con o sin tonsilitis. Por el contrario, en los adultos el 75% de los casos presentan Mononucleosis infecciosa.
La fatiga, malestar y mialgia comienzan a manifestarse 1 a 2 semanas antes de que aparezca la fiebre y el dolor de garganta. La fiebre no suele ser demasiado intensa. La linfadenopatía se observa preferentemente en los ganglios cervicales pero otros muchos pueden estar afectados. En un 5% de los pacientes se desarrolla un rash papular, generalmente en brazos y tórax, sobre todos en sujetos que han recibido ampicilina. Sin embargo, este rash no es predictivo de una futura alergia a las penicilinas. Muchos enfermos padecen estos síntomas durante 2 a 4 semanas, pero el malestar general y la fatiga pueden durar meses.

La Mononucleosis infecciosa sintomática es poco común entre los niños y adolescentes. En las personas mayores se presenta a menudo acompañada de síntomas inespecíficos entre los que se incluyen malestar general, fiebre, fatiga y mialgia, pero por el contrario son infrecuentes las linfoadenopatías, faringitis, esplenomegalia y la presencia de linfocitos atípicos.

La fiebre es una de las características más comunes. Los ganglios linfáticos suelen estar inflamados, generalmente en forma moderada, haciéndose accesibles a la palpación en todas las zonas, incluyendo los ganglios epitrocleares que se perciben por encima del olecranon o codo, pero con neto predominio de los cervicales. Si bien las adenomegalias carotídeas son las de mayor tamaño, las cervicales posteriores son las más características. Suelen ser simétricas, libres, elásticas y sensibles a la palpación. Puede haber adenomegalias profundas, sobre todo en hilios pulmonares y mediastino. En la mitad de los casos se acompañan de esplenomegalia, y en el 10 por ciento, de hepatomegalia.
La faringitis es de características variables, desde eritematosa hasta pultácea (levemente purulenta) o úlceromembranosa. El síndrome dérmico está caracterizado por una erupción generalmente de tipo exantemático, en la mayoría de los casos fugaz, y ocasionalmente asociada con un verdadero exantema. Otros síntomas frecuentes son: escalofrío, diaforesis (sudoración excesiva), cefaleas (fuertes dolores de cabeza), artromialgias (dolor en músculos y/o articulaciones), astenia (decaimiento, agotamiento).

Diagnóstico:

En general, el mejor procedimiento para el diagnóstico de las infecciones víricas es el aislamiento del virus o alguno de sus componentes.

Los síntomas son tan parecidos a las de otros trastornos, como la gripe o la infección de garganta, que la única manera de confirmar la enfermedad es acudir al médico, quien, tras examinar al paciente y realizar los exámenes de sangre pertinentes, contará con las pruebas necesarias para verificar su existencia. Uno de los exámenes que se utiliza de forma habitual es el test Monospot, con el que se detecta la presencia en el organismo de anticuerpos, ya que lo normal es que después de una semana desde el comienzo de la enfermedad, la persona infectada desarrolle un tipo concreto de anticuerpos, que alcanzan su máximo nivel desde la segunda a la quinta semana y pueden permanecer en el organismo durante meses e incluso durante todo un año. Por ello hay que esperar a que haya pasado al menos la primera o la segunda semana para realizar esta prueba. Si los resultados no son claros se pueden contrastar los resultados con otros tipos de test con los que medir la presencia y/o la concentración de al menos otros cinco anticuerpos específicos del virus Epstein-Barr y comprobar si ha habido alteraciones en la sangre, como el aumento de glóbulos blancos característico.

Desde el punto de vista hematológico lo característico y de capital importancia diagnóstica es la linfocitosis con presencia de linfocitos atípicos. El Monospot o las pruebas de anticuerpo heterófilos sirven para confirmar el diagnóstico, el cual es más fiable en pacientes mayores de cinco años.
Los anticuerpos heterófilos son anticuerpos IgM que no se unen a las proteínas del virus Epstein-Barr (Prueba de Paul-Bunnel).

Los leucocitos suelen estar elevados alcanzándose entre 10.000 y 20.000 células/ml a las 2-4 semanas de la infección. Se demuestra habitualmente linfocitosis con más de un 10% de linfocitos atípicos. Se trata de linfocitos más grandes, con abundante citoplasma, vacuolas e indentaciones de la membrana. Son frecuentes una neutropenia y trombocitopenia moderadas durante el primer mes de la enfermedad. La función hepática es anormal en el 90% de los casos: las transaminasas y la fosfatasa alcalina están aumentadas y también la bilirrubina en un 40% de los casos

Diagnostico diferencial:

El caso típico de Mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos es bastante fácil de diagnosticar. Más complicada es la situación cuando las manifestaciones clínicas son atípicas o cuando los anticuerpos heterófilos son negativos. La causa más frecuente de Mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos negativos es la infección por citomegalovirus (CMV). Ambos cuadros son muy parecidos e incluso en muchas ocasiones los títulos de anticuerpos frente al CMV están también elevados en una Mononucleosis por virus de Epstein-Barr. La infección por CMV suele producir menos dolor de garganta y con frecuencia solo cursa con astenia y fiebre.

La hepatitis por virus de la hepatitis A puede ir acompaña de linfocitosis atípica similar a la MI, si bien las transaminasas están mucho más elevadas. Otras infecciones que se presentan con cuadros parecidos a los de MI son la rubéola (si bien esta última con la erupción cutánea típica), la toxoplasmosis aguda y sobre todo la infección por herpes virus.

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas. Los medicamentos esteroides (prednisona) se pueden administrar si los síntomas son graves.

En la gran mayoría de los casos, no se necesita otro tratamiento diferente al reposo, la ingesta abundante de líquidos y la toma de ibuprofeno o paracetamol u otro agente antipirético para disminuir el malestar de la fiebre. El virus se elimina espontáneamente y los síntomas permanecen generalmente un mínimo de cuatro semanas, llegando a permanecer incluso hasta un año. En casos raros e infecciones graves pueden utilizarse algunos fármacos antivirales que podrían ser de utilidad según algunos estudios, aunque no es en absoluto un medicamento que deba emplearse de forma generalizada.

Para aliviar los síntomas típicos:

• Tomar mucho líquido.
• Practicar gargarismos con agua caliente con sal para aliviar la irritación de la garganta.
• Descansar muy bien.
• Tomar acetaminofén o ibuprofeno para el dolor y la fiebre.

Aunque se han usado corticoides (prednisona 40-60 mg/día durante 2 ó 3 días con reducción de las dosis en la semana siguiente) para evitar la obstrucción de las vías respiratorias en los pacientes con hipertrofia tonsilar, estos no se recomiendan ya que pueden originar superinfecciones.

El aciclovir no ha mostrado ningún impacto significativo sobre la Mononucleosis infecciosa aunque in vitro inhibe la replicación del virus. Esto se debe a que el aciclovir (y otros antivíricos) actúan sobre la DNA-polimerasa vírica pero no sobre la DNA-polimerasa celular implicada en la replicación del virus no integrada en su genoma.

Al tratarse de una enfermedad vírica aún no existe ningún tratamiento curativo específico. Lo único que queda es aliviar los síntomas y esperar a que pasadas unas tres o cuatro semanas desaparezca por sí sola, aunque, tras la recuperación, pueden pasar todavía semanas e incluso meses hasta que desaparezcan el malestar y el cansancio. Por si acaso, es mejor no besar a nadie durante unos meses y seguir las medidas higiénicas recomendadas con anterioridad.
Debe evitarse un exceso de actividad física durante el primer mes para evitar la posibilidad de una rotura esplénica.

Si pasados seis meses la infección por el virus de Epstein- Barr persiste pasa a ser crónica y han de investigarse otras posibles causas.

Complicaciones:

Aunque son muchas las complicaciones que pueden darse en la Mononucleosis infecciosa la mayor parte de las veces la enfermedad tiene un carácter benigno. Probablemente las complicaciones más frecuentes son las derivadas de la deficiencia inmunológica de carácter transitorio que acompaña a la enfermedad.

Posibles complicaciones:

• Infección bacteriana de la garganta
• Anemia hemolítica
• Hepatitis con ictericia (más común en pacientes mayores de 35 años)
• Inflamación de los testículos (orquitis)
• Problemas del sistema nervioso (infrecuentes) como:
• Síndrome de Guillan-Barre
• Meningitis
• Crisis epilépticas
• Parálisis facial temporal (parálisis de Bell)
• Movimientos descoordinados (ataxia)
• Ruptura del bazo (raro; evite ejercer presión sobre este órgano)
• Erupción cutánea (Síndrome de Gianotti-Crosti, acrodermatitis de la infancia)

La muerte es posible en personas con sistemas inmunitarios debilitados.

Riesgo a largo plazo:

Un reciente estudio danés ha sumado una enfermedad más a esta lista. En él, se ha llegado a la conclusión de que las personas que han padecido esta enfermedad tienen un mayor riesgo de desarrollar esclerosis múltiple, incluso habiendo pasado 30 años desde que se produjo la infección.

Pronóstico:

La fiebre normalmente cede en 10 días y tanto la inflamación de ganglios linfáticos como la del bazo se curan en 4 semanas. La fatiga usualmente desaparece en unas cuantas semanas, pero puede persistir por 2 ó 3 meses.

Prevención:

Las personas pueden ser contagiosas mientras tengan los síntomas y hasta por unos cuantos meses después. El tiempo durante el cual una persona con la enfermedad es contagiosa varía. El virus puede vivir durante varias horas por fuera del cuerpo. Evite besar o compartir utensilios si usted o alguien cercano padecen Mononucleosis.

Dr. Avilio Méndez Flores

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