Posts tagged Valores Sanguíneos

Leucocitosis, reacción leucemoide y leucopenia

9

Los leucocitos son células sanguíneas encargadas de la defensa del organismo bien como productoras de anticuerpos (linfocitos) o participando en la fagocitosis de microorganismos intracelulares o encapsulados (neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos). Además los eosinófilos también participan en reacciones de hipersensibilidad.

Tabla de valores normales:

Neutrófilos segmentados 3.000-5.000 55-65 %

Linfocitos 1.500-4.000 25-35 %

Monocitos 100-500 4-8 %

Neutrófilos cayados 150-400 3-5 %

Eosinófilos 20-350 0,5-4 %

Basófilos 10-60 0,5-1 %

La serie blanca aparece en el hemograma como el recuento total de leucocitos y la formula leucocitaria, que expresan el valor, absoluto y porcentual, de cada uno de los tipos de glóbulos blancos presentes en sangre periférica:

• Polinucleares o granulocitos: neutrófilos, eosinófilos y basófilos.

• Mononucleares: linfocitos y monocitos.

Definición de leucocitosis:

Hablamos de leucocitosis cuando el valor absoluto de leucocitos es mayor de 11.000. Pueden aumentar todos los tipos o sólo uno de ellos. Con mayor frecuencia aumentan los neutrófilos (neutrofilia) y en segundo lugar los linfocitos (linfocitosis)

Hablamos de reacción leucemoide cuando recuerda a una leucemia en el que el recuento de leucocitos está elevado (mayor de 50.000/mm3) en respuesta a una alergia, enfermedad inflamatoria, infección, intoxicación, hemorragia, o tratamientos farmacológicos (vitamina B12, ácido fólico, corticoide, psicofármacos), quemaduras u otras causas de estrés físico intenso.

Causas de leucocitosis

La leucocitosis puede ser fisiológica, infecciosa o no-infecciosa:

Fisiológicas:

Embarazo (tercer trimestre), parto y puerperio, infancia (en el recién nacido 25.000 o más y en el niño de 12.000 a 14.000), esfuerzo, emociones intensas, calor.

Infecciosas: Bacterianas (excepción tifoidea), víricas. Otras: enfermedades fusoepirilares, ricketsiosis, complicaciones sépticas, micosis diseminadas, complicaciones bacterianas de las virosis.

No-infecciosas:

Hematológicas:

Posthemorragica por la anoxia que estimula la medula ósea, esplenectomizados, en las anemias hemolítica, en la policitemia, hipovolemia, hemoconcentración, deshidratación.

Reactivas:

Dolor intenso, estrés físico o emocional, cetoacidosis diabética, quemaduras, necrosis, traumatismos, abdomen agudo, cólico nefrítico, perforación víscera hueca, el infarto agudo de miocardio, postoperatorio, estado agónico o preagónico, en el coma.

Neoplásicas:

Leucemias, leucemias mieloides, síndrome mielodispásico, enfermedades mieloproliferativas, policitemia vera, tumores malignos, metástasis óseas.

Tóxicas:

Fármacos, gota (acumulación de ácido úrico), acidosis urémica/diabética, catecolaminas, vacunas, litio, corticoides, hipoxia.

Manejo de una leucocitosis

Ante un paciente con una leucocitosis se debe evaluar el hemograma, para diferenciar qué tipo de glóbulos blancos está aumentado. Es muy importante hacer notar que siempre hay que fijarse en el valor absoluto, no en el porcentaje. Con este primer análisis se puede aclarar si se trata de una neutrofilia, una linfocitosis, una eosinofilia o una monocitosis. También deben descartarse otras alteraciones analíticas asociadas y sobre todo (lo más importante) realizar una cuidadosa historia clínica que orientará el diagnóstico en la mayor parte de los casos. Siempre es necesario repetir los resultados del hemograma a las 2-4 semanas. En ocasiones puede estar indicado solicitar un frotis o extensión de sangre periférica que podría mostrar alteraciones morfológicas que orienten en el diagnóstico.

Si existe una leucocitosis persistente sin una causa aparente y/o hay afectación de otras series (eritrocitos/plaquetas), o aparecen en la exploración datos como adenopatías o esplenomegalia, sería recomendable la derivación a hematología para descartar procesos mielo o linfoproliferativos

Para el estudio de la morfología de la sangre periférica se utiliza el frotis. En una extensión de sangre periférica observada al microscopio pueden detectarse algunas alteraciones morfológicas, que si bien rara vez son patognomónicas, sí suelen orientar hacia un diagnóstico.

A continuación se detallan algunas de las más importantes con su potencial significado clínico:

• Desviación izquierda o mielemia (elementos jóvenes) más granulación tóxica: la presencia de formas inmaduras de granulocitos en sangre periférica (mielocitos, metamielocitos, cayados, etc.) junto con una granulación más intensa de los mismos debe hacer sospechar en primer lugar un proceso infeccioso.

• Linfocitos activados, células linfoplasmáticas y linfomonocitoides: deben hacer sospechar en primer lugar una infección vírica (mononucleosis infecciosa). También pueden aparecer en reacciones de hipersensibilidad a fármacos.

• Presencia de blastos (células muy inmaduras) en sangre periférica. Su aparición obliga a descartar enfermedades hematooncológicas (leucemias).

• Degranulación de los neutrófilos: Síndromes mielodisplásicos y anemias refractarias.

• Anomalía de Pelger- Huët: (defecto congénito de la segmentación de los neutrófilos).

Neutrofilia

Es el aumento de la cifra absoluta de neutrófilos >7500/mm3. Puede ser fisiológica o patológica, y con frecuencia se debe a infecciones bacterianas. En la infancia existe una neutrofilia fisiológica, que desaparece progresivamente hasta alcanzar cifras normales a los 5 años. En los fumadores de más de 2 paquetes/día se presentan cifras de neutrófilos 2 veces mayores que la población no fumadora.

Causas de neutrofilia:

• Fisiológicas: Ejercicio, estrés, embarazo, parto, calor/frío, tabaquismo.

• Infecciones: Bacterianas, micobacterias, tifus, espiroquetas, virus.

• Inflamación/ Necrosis: Infarto agudo de miocardio, quemaduras, conectivopatías, peritonitis, colitis.

• Tumores: gástrico, mama, broncógeno, metástasis. Linfoma, mieloma múltiple, policitemia vera, leucemia mieloide crónica.

• Fármacos: digital, corticoides, heparina, AINE, litio.

Si tras todo el estudio no se llega al diagnóstico debe realizarse estudio de la médula ósea, que si resulta negativo se puede concluir que se trata de una neutrofilia idiopática. Cuando existe leucocitosis con desviación a la izquierda, la determinación de fosfatasa alcalina granulocítica (FAG) orienta hacia una leucocitosis reactiva si está aumentada o hacia un síndrome mieloproliferativo, principalmente una leucemia mieloide crónica, si está disminuida.

Linfocitosis

Se denomina linfocitosis a la presencia de más de 5.000 linfocitos/mm3 en sangre periférica. Si aparece en el contexto de una neutropenia se denomina relativa: al disminuir el número de neutrófilos, parece que hay un aumento de los linfocitos.

La causa más frecuente es la mononucleosis infecciosa que suele cursar además con fiebre alta, faringitis, hepatoesplenomegalia y adenopatías. En el hemograma aparece leucocitosis, que no es un hallazgo frecuente en la mononucleosis, excepción que también aparece en la tos ferina y los trastornos linfoproliferativos.

Eosinofilia

Se define como el aumento de eosinófilos por encima de 500/mm3. Puede ser de distinta intensidad y se clasifica en:

• Leve: 500-1500 eosinófilos/ mm3.

• Moderada: 1500-5000 eosinófilos/ mm3.

• Grave: >5000 eosinófilos/ mm3.

La causa más frecuente es el asma y otros procesos alérgicos. En población inmigrante o que haya viajado a regiones tropicales se debe descartar parasitosis. En el asma el grado de eosinofilia se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad. Algunos fármacos pueden causar eosinofilia: AINES (antiinflamatorio no esteroideo), inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2 (ranitidina), alopurinol, quinolonas (ciprofloxacina y norfloxacina), penicilina, cefalosporinas. También puede haber un aumento de eosinófilos en la infección por VIH y con los fármacos que se utilizan en su tratamiento, así como en linfoma, cáncer metastásico, sarcoidosis, enfermedades reumatológicas inflamatorias (Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, periarteritis…) e insuficiencia suprarrenal.

Monocitosis:

Se habla de monocitosis cuando encontramos una cifra >900/mm3. Hay pocas enfermedades que afecten específicamente a los monocitos. Se suelen afectar conjuntamente con los neutrófilos a veces como primer signo de regeneración de una neutropenia secundaria a fármacos.

Con monocitos de morfología normal descartar una infección bacteriana crónica (fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis), tumores (gástrico, ovárico, linfoma, histiocitosis) u otras causas (esplenomegalia, hipotiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal).

Se debe referir a un servicio hospitalario ante una monocitosis importante (>1000 monocitos/ mm3), ante la presencia de células inmaduras en el frotis o alteraciones de otras series.

Evolución de la leucocitosis en infecciones bacterianas:

• La primera fase: leucocitosis por neutrofilia (desviación a la izquierda y aumento de neutrófilos hiposegmentados o cayados con granulaciones toxicas, aneosinofilia y linfo y monopenia.

• En la segunda fase: monocitosis.

• Tercera fase: linfocitosis con reaparición de los eosinófilos.

• Excepciones:

– Tifoidea: leucopenia, desviación izquierda y aneosinofilia

– Virosis: leucopenia.

Tiene interés pronostico seguir la evolución de la formula leucocitaria: una leucopenia con abundantes granulaciones toxicas y marcada desviación a la izquierda en una sepsis sugiere mala evolución.

Reacción leucemoide

Definición:

Consiste en el aumento de los leucocitos por encima de 50.000 mm3 que puede confundirse con una leucemia mieloide crónica. Ocurre como una respuesta a muchas enfermedades con liberación masiva de leucocitos inmaduros a la sangre periférica. Se observa un incremento exagerado de neutrófilos tanto maduros como en banda e inclusive inmaduros (blastos) con una desviación franca a la izquierda, existen granulaciones tóxicas y vacuolas en los granulocitos. Sin embargo las manifestaciones clínicas de la reacción leucemoide y el laboratorio son elocuentes: debe existir una infección aguda o crónica, intoxicaciones, hemorragias o hemólisis severa, cetoacidosis diabética, quemaduras graves, neoplasias (riñón, mama y estómago) o neoplasias que infiltren la médula ósea. En las reacciones leucemoides el cromosoma Filadelfia es negativo, el índice de fosfatasa alcalina leucocitaria está muy elevado; este último disminuye en la leucemia mieloide crónica.

Etiología:

• Mononucleosis infecciosa: hay leucocitosis con linfocitosis atípica y serología positiva para virus Epstein-Barr (EBV).

• Linfocitosis infecciosa aguda: se trata de linfocitos maduros.

• Tos ferina

• Sepsis: elevación de la serie mieloide.

• Neoplasias con metástasis óseas

• Síndrome hipereosinofilico

• Anemias agudas

Diagnóstico diferencial con las leucemias:

• Fosfatasa alcalina leucocitaria aumentada (en la RL)

• Cromosoma Philadelphia ausente en la RL

• Estudios de médula ósea en casos dudosos.

• Pueden presentar formas inmaduras periféricas, pero casi nunca blastos.

• Menos de 70.000 leucocitos

Recuentos celulares hematológicos:

Monocitosis. Se refiere al aumento absoluto de los monocitos en la sangre periférica por encima de 700 por mm3. Las causas más comunes son:

• Infecciones bacterianas: endocarditis bacteriana, sífilis, brucelosis y tuberculosis (es interesante recordar que los fosfolípidos que recubren el bacilo de Koch son desdoblados dentro del monocito y éste se transformar en la célula epiteloide del granuloma).

• Viral: mononucleosis infecciosa.

• Enfermedades hematológicas: síndromes mielodisplásicos, leucemia monocítica aguda y mielomonocítica crónica, enfermedad de Hodgkin, en la fase de recuperación de una neutropenia y estado post-esplenectomía.

• Neoplasias: cáncer de ovario, estómago y mama

• Otras: enfermedades del tejido conectivo, esprúe, enteritis regional y colitis ulcerosa crónica.

Existen tres tipos de reacción leucemoide: mieloide, linfoide y monocitoide.

Las reacciones leucemoides mieloides neutrofílicas son las más frecuentes; se deben a infecciones bacterianas y consisten en un aumento de neutrófilos y cayados.

Las reacciones leucemoides linfoides, presentan una linfocitosis absoluta donde se pueden apreciar linfocitos atípicos o “virocitos” y células inmaduras; se observa en las infecciones virales (mononucleosis y hepatitis) y posterior a vacunas.

Las reacciones leucemoides monocitoides son raras y se observa en las parasitosis.

Para diferenciar una reacción leucemoide de una leucemia aguda y crónica, recordar que la leucemia mieloide aguda cursa con un porcentaje alto de blastos en el frotis de sangre periférica, el examen de la médula ósea muestra un exceso de blastos clonales que desplazan al resto de la serie hematopoyética; elementos que dan el espectro hematológico de las leucosis, o sea, anemia, leucocitosis y/o leucopenia y trombocitopenia.

La leucemia mieloide crónica cursa con esplenomegalia, el nivel de fosfatasa alcalina leucocitaria es baja (citoquímica) y el frotis de sangre periférica presenta todos los períodos de diferenciación de la serie mieloide, desde el blasto hasta el segmentado maduro, con un número elevado de eosinófilos y basófilos. Las técnicas citogenéticas o de hibridación fluorescente in situ, revelan la presencia del cromosoma Filadelfia (anomalía del cromosoma 22 que recibe una parte del cromosoma 9).

Las infecciones que pueden producir un cuadro sanguíneo periférico que recuerdan la leucemia mieloide aguda, son: La neumonía, septicemias, endocarditis bacteriana, meningitis y difteria. La leucemia linfocítica: tosferina, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, parotiditis y la linfocitosis infecciosa. La tuberculosis puede remedar a las leucemias mieloide, linfoide y monocítica.

Reacción leucoeritroblástica:

En esta patología el frotis de sangre periférica se caracteriza por la presencia de eritrocitos nucleados, células mieloides tempranas (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y cayados) y en ocasiones células en lágrima (dacriocitos). Las causas más frecuentes son:

• Enfermedades hematológicas: síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos agudos y crónicos, síndromes mielodisplásicos, mielofibrosis, anemia hemolítica (crisis) y hemorragias.

• Tumores metastásicos: cáncer de mama, próstata, pulmón y neuroblastoma.

• Infecciones: tuberculosis miliar y micosis profundas.

• Otras: sarcoidosis y enfermedades de depósito (Gaucher y Niemann-Pick).

Leucopenia

Definición:

Se entiende como un recuento leucocitario inferior a 4.500 mm3. Es un motivo frecuente de consultas, que alarman tanto al médico como al paciente. Antes de considerar una verdadera leucopenia se debe correlacionar con la edad del paciente y las cifras absolutas y relativas del recuento. En el adulto el mayor porcentaje de leucocitos corresponde a los neutrófilos y la causa más frecuente de leucopenia es por neutropenia.

Neutropenia:

Se refiere a la disminución absoluta de los neutrófilos en la sangre periférica por debajo de 1.500 mm3; puede ser leve (> de 1000), moderada (500-1000) o severa (menor que 500). El diagnóstico siempre se orienta con la historia clínica y, si el paciente está asintomático, se debe reconfirmar este hallazgo. Las neutropenias se clasifican de acuerdo al origen y lugar donde se produce la destrucción.

Origen:

• Congénitas: neutropenia cíclica (cada 3 semanas) y el síndrome de Kostman (agranulocitosis infantil)

• Adquiridas idiopáticas: neutropenia crónica idiopática y neutropenia autoinmune (similar a la anemia hemolítica autoinmune y a la púrpura trombocitopénica idiopática).

• Autoinmunes: predomina en las mujeres; se debe a la presencia de anticuerpos específicos citotóxicos hacia los granulocitos (anticuerpos antineutrófilos). Se puede asociar a ciertas enfermedades de etiología autoinmune: púrpura trombocitopénica idiopática, anemias hemolíticas autoinmunes, lupus eritematoso sistémico, hipertiroidismo, enfermedad de Hodgkin y hepatitis crónica.

• Adquiridas secundarias: medicamentos (agranulocitosis o angina de Schultz), déficit nutricional, isoinmune, hiperesplenismo, asociada a trastornos inmunológicos e infecciones (fiebre tifoidea, brucelosis y tuberculosis miliar); protozoarios (paludismo y leishmaniasis); virus (hepatitis, mononucleosis infecciosa, rubéola y SIDA).

En los procesos infecciosos las neutropenias se deben a varios factores: acción de las endotoxinas sobre la granulopoyesis, aumento de la adherencia de los granulocitos al endotelio vascular, consumo de leucocitos en el lugar de la infección o al secuestro esplénico, en caso de esplenomegalia.

El hiperesplenismo se debe a la hipertrofia esplénica (esplenomegalia), generalmente produce pancitopenia, aunque puede conducir a una neutropenia aislada. Entre las enfermedades más frecuentes están las hepatopatías crónicas, síndromes linfoproliferativos, paludismo, Kala-azar, síndrome de Felty (enfermedad autoinmune rara) y enfermedad de Gaucher.

Lugar donde se produce:

Central o descenso de la producción: global (aplasia medular) y específica (angina de Schultz o mononucleosis infecciosa).

Periférica o aumento de la destrucción: médula ósea (leucopoyesis ineficaz) y en la sangre periférica (infección viral y por autoanticuerpos).

Agranulocitosis. Se define como una disminución absoluta de neutrófilos en la sangre periférica, menos de 500 mm3. Es una enfermedad generalmente grave, de comienzo agudo; es idiopática en cerca de un 50%. Por lo general se presenta en un paciente que ha recibido medicamentos y consulta por fiebre, afectación del estado general, úlceras necróticas en las mucosas y tendencia al shock séptico. Puede ser inmunoalérgica o idiopática.

Mecanismo inmunoalérgico. Es la más frecuente y depende de la susceptibilidad del individuo. En este mecanismo el fármaco se une al neutrófilo y actúa como antígeno; esta reacción es dosis independiente, inclusive con la primera dosis del medicamento.

Mecanismo idiopático. En esta condición el paciente tiene una sensibilidad elevada frente a ciertos medicamentos, no se detectan anticuerpos y la agranulocitosis es dosis dependiente.

Dr. Avilio Méndez Flores

Valores sanguíneos

1

Aunque sólo un médico, y después de un examen clínico del paciente, puede interpretar correctamente los resultados arrojados por los exámenes de laboratorio, es importante que usted conozca todos los datos útiles que se esconden en un simple trozo de papel y que le permitirán detectar, a tiempo, cualquier problema que pudiera estar latente en su organismo.

A excepción de los médicos y sus allegados, son pocos los que conocen el significado de tantos valores extraños que pueden resultar de una sencilla evaluación sanguínea. Hemoglobina, glicemia y colesterol se erigen como las determinaciones más conocidas, pero junto a ellas existe una serie de nombres que son difíciles de distinguir. Es importante aclarar que la última palabra siempre la tendrá su médico, pero acá podrá encontrar una sencilla guía que ayudará a aclarar dudas en torno a este tema.

Un examen es una ‘fotografía’ de la condición bioquímica del organismo en un momento dado. Debido a que el ser humano orgánicamente nunca se encuentra igual de un momento a otro, es completamente normal que esos resultados varíen, en función de los elementos internos y externos que lo afectan. También, factores como el ambiente, el sexo, la edad y el grupo étnico al que pertenece la persona modifican los resultados de los análisis sanguíneos, es por ello que “aunque existen rangos y valores referenciales no se puede hablar de valores normales, sino de valores promedio para poblaciones determinadas, porque todo influye. En cuanto al sexo, las actividades bioquímicas y hormonales son diferentes, la edad influye, ya que no es igual el metabolismo en un joven que en un anciano y los grupos étnicos también son importantes, sobre todo en países donde éstos se muestran bien diferenciados”.

Adicionalmente, es fundamental que las personas analicen las condiciones en que fue realizada la evaluación, para tratar de aportar la mayor cantidad de datos al especialista, a fin de que se lleve a cabo una interpretación adecuada. Aspectos como la hora del día en que se practicó el examen, el tipo de alimentos y bebidas que se ingirieron el día anterior, el consumo previo de algún tipo de medicamento e, incluso, la situación emocional del paciente, son elementos que deben ser tomados en consideración.

Existen más de 1.350 determinaciones sanguíneas de utilidad clínica. Por su parte, es necesario clasificar los exámenes, de acuerdo con el área de investigación. Aunque los más comunes son la hematología y la química sanguínea, también existen otros relacionados con inmunología, bacteriología, determinación de lípidos, virología y parasitología.

En la hematología:

Recuento leucocitario:

Es la cuenta total de glóbulos blancos.

Diferencial leucocitario:

Estos incluyen los linfocitos, que son los que producen los anticuerpos; los eosinófilos, que además de acabar con los parásitos, destruyen las células cancerosas; los basófilos, que actúan contra los alergenos; los monocitos, que eliminan células muertas y agentes infecciosos; y los segmentados neutrófilos, que protegen al organismo de bacterias y cuerpos extraños.

Los valores de referencia son de 5.000 a 10.000 unidades por milímetros cúbicos (mm3) en sangre periférica, de los cuales, en un adulto sano el 60% corresponde a los segmentados neutrófilos y el 40% a los linfocitos, eventualmente se verán eosinófilos y que están reflejados en la casilla de porcentaje leucocitario. Si los leucocitos se encuentran elevados podría tratarse de infección, intoxicación, quemadura, enfermedad de la médula, como leucemia o linfoma o, incluso, una simple respuesta al estrés. Por su parte, los valores bajos comúnmente se deben a la presencia de una enfermedad viral, como dengue o gripe, afecciones de la médula ósea o ingestión de algunos antibióticos y analgésicos.

Hemoglobina:

Es una sustancia orgánica compleja, compuesta principalmente por hierro y proteínas. Es la que transporta el oxígeno dentro de los glóbulos rojos y guarda una estrecha relación con los hematíes, por esto los valores elevados o bajos de ambos hacen referencia a las mismas complicaciones. Los rangos son entre 12.5 y 16.5 gramos por decilitro (g/dl) para los hombres, y 11.5 y 15 para las mujeres. Estos valores están sujetos a ligeras variaciones aún en muestras diferentes tomadas el mismo día.

Hematíes:

Son los glóbulos rojos los que transportan el oxígeno desde los pulmones hacia los diferentes tejidos del organismo. El rango es de 4 a 4,5 millones por mm3 en las mujeres, y de 4,5 a 5 millones por mm3 en los hombres. Los valores altos se presentan cuando hay problemas respiratorios, en personas fumadoras y en casos de deshidratación por diarrea, vómito o sudoración profusa; mientras que los valores bajos indican anemia, hemorragia y enfermedad de la médula ósea. El índice hematimétrico estudia la condición del glóbulo rojo: Volumen corpuscular medio (VCM) Hemoglobina corpuscular media que contiene (HCM) y Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). Estos índices globulares reflejan mejor la calidad de la sangre en cuanto en cuanto a su condición transportadora de oxígeno a los tejidos.

Hematocrito:

Es la proporción de glóbulos rojos y plasma dentro de la sangre. Lo ideal es que el valor se ubique entre 36 y 55 por ciento, si la cifra está por encima puede significar deshidratación y pérdida de plasma por traumatismos, como quemaduras, pero si los valores están por debajo pudieran indicar anemia.

Plaquetas:

Son restos o partículas de células llamadas megacariocitos, producidas en la médula ósea, cuya función es reparar las lesiones del endotelio, promoviendo la formación de coágulos. El rango de referencia es de 150.000 a 450.000 unidades por milímetro cúbico. Enfermedades propias de la médula ósea y hemorragias fuertes pueden aumentar los valores de las plaquetas en la sangre; el descenso también puede implicar la presencia de heridas, enfermedades virales tipo dengue, actividad excesiva del bazo o contacto con tóxicos que afectan la médula ósea.

Colesterol:

Es una grasa (alcohol esteroideo insaturado), componente clave de las membranas celulares, hormonas esteroideas y ácidos biliares. El organismo lo obtiene por absorción directa intestinal o por metabolismo del hígado, y circula en la sangre unido a las lipoproteínas. El rango dependerá del tipo de colesterol, si es LDL o malo, la cifra debe ser menor de 100 miligramos por decilitro (mg/dl), mientras que si es HDL o bueno debe superar los 35 mg/dl. Si los valores están altos indica exceso en la ingestión de grasas, regularmente de origen animal o una tendencia orgánica individual; y si están bajos pueden indicar déficit nutricional o daños hepáticos. Su control es relevante para evitar, entre otras afecciones, accidentes cerebrovasculares y/o cardiovasculares.

Triglicéridos:

Constituyen la forma de almacenamiento de grasa de mayor proporción del organismo (cerca de un 80%), ubicada predominantemente en los adipositos de la dermis y otros órganos, como el hígado. Los triglicéridos tienen dos maneras de estar presentes en el organismo: por absorción intestinal o por transformación de los carbohidratos, a través de un proceso llamado neolipogénesis. El rango varía de 40 a 160 miligramos por decilitro (mg/dl). Los valores altos son característicos de una mala alimentación con predominio de carbohidratos, muy frecuente en personas obesas; pero si están bajos puede indicar déficit de hidratos de carbono o, incluso, daño hepático.

Transaminasas:

Incluye dos enzimas que revelan el funcionamiento del hígado, la ASAT o Aspartato Amino Transferasa y la ALAT o Alanino Amino Transferasa. Los valores oscilan entre 5 y 40 unidades por mililitro (ASAT) y de 5 a 35 unidades por mililitro (ALAT). La elevación de la ASAT es usada para determinar la presencia de isquemias cardíacas o infartos, y el aumento de ambas se usa como indicador de procesos inflamatorios del hígado.

Creatinina:

Proteína derivada de la creatina que le da energía a los músculos y se utiliza para evaluar la función renal. Los rangos de referencia están entre 0.2 y 1.5 miligramos por decilitro en la mujer (mg/dl) y 0.4 a 1.8 en el hombre. Los valores altos indican insuficiencia renal, pérdida de masa muscular traumática o ingestión voluminosa de carne; mientras que los bajos indican sobrehidratación y pérdida exagerada de masa muscular, sólo en casos de desnutrición.

Glicemia:

El azúcar en la sangre es fundamental para determinar la presencia de diabetes o de algún trastorno de páncreas. Los valores ideales se ubican entre 60 y 110 miligramos por decilitro (mg/dl). En caso de irregularidad, lo más común es que el azúcar esté elevada, lo cual indicaría falla pancreática, intolerancia a la glucosa o diabetes; pero, también, puede tender a la baja en personas que hacen ayunos prolongados o tienen déficit alimentario.

Los minerales:

El cuatro por ciento de los tejidos humanos está formado por minerales, de ahí la importancia de mantener el balance en los valores de cada uno de ellos, especialmente del hierro, el calcio, el sodio y el potasio.

Hierro:

Forma parte estructural de los huesos, de algunos músculos y de la sangre, por ello resulta esencial para darle vitalidad al cuerpo humano. Cuando los valores de este mineral están muy elevados, puede deberse a trastornos en la génesis de la hemoglobina, pero lo más frecuente es que exista una deficiencia, producto de una reducción sustancial en su ingestión, de anemia, pérdida importante de sangre o fallas en el proceso de absorción.

Calcio:

Es el mineral más abundante dentro del organismo, pues está presente en las estructuras óseas, en la sangre y en diferentes tejidos, como el cerebro y los intestinos. Regula la actividad muscular y la contractilidad cardiaca, por lo que desequilibrios importantes podrían provocar trastornos de funcionalidad neuromuscular. El calcio es uno de los indicadores de la presencia de osteoporosis en las mujeres: sus valores pueden estar muy elevados cuando se está en las fases iniciales de la enfermedad, pero desciende dramáticamente cuando se ha llegado a una osteoporosis avanzada.

Sodio y potasio:

Ayudan a regular el volumen de agua y sangre que existe en el organismo, gracias a su participación en el proceso de intercambio entre la célula y su entorno. Junto al cloro, conforman los llamados electrolitos, y su determinación juega un papel fundamental para saber si una persona está deshidratada o tiene algún trastorno en su balance metabólico.

Perfil 20:

El número viene dado por la capacidad que tienen las máquinas de los laboratorios para realizar varios exámenes al mismo tiempo. Hoy en día existen aparatos que llevan a cabo, incluso, 40 exámenes a la vez. Lo correcto, en ese caso, es hablar de un perfil hematológico general.

Dr. Avilio Méndez Flores

Anemia megaloblástica

0


Cuando el volumen corpuscular medio está elevado (> 100) se observan hematíes de gran tamaño en sangre periférica denominado macrocitos y la causa más común de anemia macrocítica es la anemia megaloblástica, en la que existe una síntesis anormal de ADN de los precursores eritroides y mieloides, lo que da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, leucocitopenia y trombocitopenia) y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B12, de ácido fólico y del factor intrínseco (FI).

Las manifestaciones clínicas y hematológicas son similares en cualquier caso. La causa más frecuente de anemia megaloblástica en nuestro medio es consecuencia de un déficit de absorción de la vitamina B12 debido a su vez a la disminución de factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales; a este tipo de anemia megaloblástica se la denomina anemia perniciosa.

Además del gran tamaño de estos glóbulos, su contenido interno no se encuentra completamente desarrollado. Esta malformación hace que la médula ósea fabrique menos células y algunas veces éstas mueren antes de los 120 días de su expectativa de vida. En vez de ser redondos o en forma de disco, los glóbulos rojos pueden ser ovalados.

Los estados megaloblásticos se deben a la síntesis defectuosa de ADN. La síntesis de ARN continúa y, como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduración citoplasmáticas. La circulación recibe hematíes macroovalocíticos y todas las células presentan dispoyesis, caracterizada porque la maduración citoplasmática es mayor que la nuclear, produciéndose el megaloblasto en la médula. La dispoyesis incrementa la destrucción intramedular de las células (eritropoyesis ineficaz), originándose hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia. Como están afectadas todas las líneas celulares, además de la anemia, pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo característico del estado megaloblástico lo constituye la reticulocitopenia debida a la producción defectuosa de hematíes. La hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares también es un hallazgo típico, cuyo mecanismo de producción se desconoce. Además del reconocimiento morfológico de los cambios megaloblásticos, puede utilizarse la prueba de supresión de desoxiuridina para demostrar la síntesis defectuosa de ADN a nivel bioquímico.

En adultos es una enfermedad de origen autoinmune. En un 90% de los casos se asocia a la presencia de anticuerpos anticélulas parietales (productoras del factor intrínseco FI). La existencia de atrofia gástrica (típicamente existe una atrofia de la mucosa gástrica que respeta el antro) origina un descenso o ausencia de producción de FI y como consecuencia una posterior alteración de la absorción de la vitamina B12. En el 50% de casos están presentes anticuerpos anti-FI, cuya presencia en otras enfermedades autoinmunes es excepcional. Es posible la existencia de una predisposición genética. Existe una anemia perniciosa juvenil que aparece en menores de 10 años en los que el FI no es activo y no se observan anticuerpos.

Con frecuencia se asocia a otras enfermedades de origen autoinmune, como tiroiditis de Hashimoto, o la tirotoxicosis (Enfermedad de Graves); el vitíligo; la diabetes mellitus; la enfermedad de Addison; el hipoparatiroidismo; la aganmaglobulinemia o el lupus eritematoso sistémico (LES).

La anemia megaloblástica más común en los niños es la deficiencia vitamínica de ácido fólico y la vitamina B12.

Las siguientes son otras causas de anemia megaloblástica:

• Enfermedades del aparato digestivo
Entre éstas se encuentra la enfermedad celíaca, la enteritis infecciosa crónica y las fístulas enteroentéricas.
• Malabsorción
La malabsorción congénita hereditaria del folato, problema genético en el que los bebés no pueden absorber ácido fólico en sus intestinos, puede originar una anemia megaloblástica. Esto requiere un tratamiento intensivo precoz para prevenir problemas a largo plazo como el retraso mental.
• Deficiencia de ácido fólico
El ácido fólico es una vitamina B necesaria para la producción de glóbulos rojos normales. El ácido fólico está presente en alimentos como los vegetales verdes, el hígado y la levadura. También es producido sintéticamente e incorporado a muchos productos alimenticios.
• Deficiencia de ácido fólico inducida por medicamentos
Determinados medicamentos, específicamente los que previenen las crisis convulsivas, como la fenitoína, la primidona y el fenobarbital, pueden alterar la absorción de ácido fólico. La deficiencia puede normalmente ser tratada con un suplemento dietario.

Otras causas son:

• Alcoholismo
• Ciertos trastornos hereditarios
• Medicamentos que afectan el ADN como los fármacos para quimioterapia
• Leucemia
• Síndrome mielodisplásico
• Mielofibrosis

La identificación de la etiología y de los mecanismos fisiopatológicos de las anemias megaloblásticas resulta crucial.

Anemia por déficit de vitamina B12:

La molécula de vitamina B12 consta del nucleótido 5,6-dimetilbencimidazol unido en ángulo recto con un anillo tetrapirrólico con un átomo de cobalto (el núcleo corrínico). En la naturaleza existen diversas cobalaminas (componentes de la vitamina B12) que sólo varían en el radical unido al átomo de cobalto.

La metilcobalamina (MeCbl) y la adenosilcobalamina (AdoCbl), dos coenzimas de cobalamina fisiológicas, realizan las funciones bioquímicas de la B12. La MeCbl actúa en el metabolismo del ácido nucleico y es el cofactor que interviene en la síntesis de ADN defectuoso. La AdoCbl sirve como un sistema de recogida para el catabolismo de los aminoácidos alifáticos, las membranas lipídicas y los precursores de propionato y es posible que sea el cofactor implicado en la síntesis y reparación de la mielina alterada.

La vitamina B12 está presente en la carne y los alimentos con proteínas animales. Su absorción es compleja; se lleva a cabo en el íleon terminal y requiere la presencia de factor intrínseco, una secreción de las células parietales de la mucosa gástrica, para transportar la vitamina a través de la mucosa intestinal. La vitamina B12 alimentaria se une a proteínas fijadoras (fijadoras R) de la saliva que protegen a la B12 en el medio ácido gástrico. Cuando este complejo B12 (B12-fijadoras R) se introduce en el intestino delgado, unas enzimas pancreáticas lo escinden y la vitamina B12 se une al factor intrínseco.

La vitamina B12 está presente en el plasma como MeCbl, 5´-desoxiAdoCbl e hidroxicobalamina, unida a proteínas específicas, las transcobalaminas I y II. La transcobalamina I es una forma de depósito, en tanto que la transcobalamina II es la proteína transportadora de B12 fisiológica. La concentración plasmática normal de vitamina B12 oscila entre 200 y 750 pg/ml (150-550 pmol/l), lo que sólo representa alrededor del 0,1% del contenido total del organismo, la mayoría del cual se localiza en el hígado. La excreción es principalmente biliar y, en menor grado, renal. La pérdida diaria total es de 2-5 mg; se produce cierta reutilización enterohepática.

Debido a la lenta tasa de utilización y a los considerables depósitos de vitamina B12, su deficiencia (depósitos tisulares <0,1 mg y valor sérico <150 pg/ml [110 pmol/l]) tarda en aparecer entre varios meses y años. Los depósitos hepáticos de B12 suelen bastar para satisfacer las necesidades fisiológicas durante 3-5 años en ausencia de factor intrínseco y de meses a un año en ausencia de capacidad de reabsorción enterohepática. No obstante, cuando los depósitos hepáticos son limitados y la demanda por el crecimiento es elevada, las alteraciones hematológicas y neurológicas pueden aparecer con mayor rapidez (p. ej., niños lactantes de madres vegetarianas).

Clásicamente, el término anemia perniciosa expresa la deficiencia de B12 producida por pérdida de la secreción de factor intrínseco. La competencia por la vitamina B12 disponible y la escisión del factor intrínseco pueden ocurrir en el síndrome del asa ciega (debido al empleo bacteriano de B12) o en las infestaciones por cestodos. Las áreas de absorción ileal pueden faltar de forma congénita o destruirse por enteritis regional inflamatoria o resección quirúrgica. Causas menos frecuentes de disminución de la absorción de B12 incluyen la pancreatitis crónica, los síndromes de malabsorción, la administración de ciertos fármacos (p. ej., quelantes orales del calcio, ácido aminosalicílico, biguanidas), la ingestión inadecuada de B12 (generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el aumento del metabolismo de la B12 en el hipertiroidismo de larga duración. Una causa muy habitual de deficiencia de B12 en la población anciana es la absorción inadecuada de B12 unida a alimentos en ausencia de cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B12 pura se absorbe, pero la liberación y la absorción de la B12 unida a alimentos son defectuosas.

La enfermedad sistémica combinada hace referencia a los cambios degenerativos que se producen en el sistema nervioso. Los cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y en los nervios periféricos afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina y suelen preceder a las alteraciones de las columnas posteriores y los tractos corticoespinales. Las neuronas corticales también pueden degenerar, aunque las alteraciones neuronales son menores en comparación con las que se observan en los tractos mielinizados. En ocasiones se afectan los nervios ópticos.

La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se agotan los depósitos hepáticos de B12. A menudo, es más intensa de lo que cabría esperar por los síntomas, porque su lenta evolución permite una adaptación fisiológica. En ocasiones se palpan esplenomegalia y hepatomegalia. Pueden estar presentes diversas manifestaciones gastrointestinales (GI), como anorexia, estreñimiento y diarrea intermitentes y dolor abdominal mal localizado. La glositis, descrita generalmente como una quemazón sobre la lengua, puede ser un síntoma temprano. Es frecuente una pérdida de peso considerable.

Puede haber afectación neurológica incluso en ausencia de anemia. Este hecho se comprueba sobre todo en pacientes mayores de 60 años. Los nervios periféricos son los que se afectan con mayor frecuencia, seguidos de la médula espinal. Los síntomas neurológicos preceden algunas veces a las alteraciones hematológicas (e incluso ocurren en su ausencia, en especial si se ha administrado ácido fólico).

En las fases iniciales se detecta una pérdida periférica de la sensibilidad posicional y vibratoria en las extremidades, junto con debilidad leve o moderada y pérdida de reflejos. En fases posteriores aparecen espasticidad, signo de Babinski, mayor pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad táctil, algésica y térmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades superiores se afectan más tarde y con menos regularidad que las inferiores. Algunos pacientes también muestran irritabilidad y depresión moderada. Puede desarrollarse ceguera para los colores azul y amarillo. En los casos avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblástica), delirio, confusión, ataxia espástica y, en ocasiones, hipotensión postural.

La enfermedad sistémica combinada debe diferenciarse de las lesiones medulares compresivas y de la esclerosis múltiple. El diagnóstico precoz es fundamental, ya que los defectos neurológicos se vuelven irreversibles cuando persisten durante meses o años.

La anemia es macrocítica, con un VCM >100 fl. En la extensión se aprecia macroovalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. Como es de esperar, la ADE es elevada. Es frecuente la aparición de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo). A menos que el paciente haya sido tratado, existe reticulocitopenia. La hipersegmentación de los granulocitos es uno de los primeros hallazgos; la neutropenia se desarrolla con posterioridad. Se observa trombocitopenia en aproximadamente la mitad de los casos graves, y las plaquetas a menudo tienen formas extrañas y tamaños desiguales. En la médula ósea se aprecian hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos. La bilirrubina indirecta sérica puede estar elevada como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz y la supervivencia reducida de los hematíes defectuosos. La LDH sérica suele estar muy aumentada, lo que refleja la hematopoyesis ineficaz y el incremento de la hemólisis. La ferritina sérica está generalmente elevada (>300 ng/ml), lo cual concuerda con la existencia de hemólisis.

El método empleado con mayor frecuencia para establecer el déficit de B12 como causa de la megaloblastosis es la determinación de la vitamina B12 sérica. Si bien pueden surgir valores falsos negativos, en general, niveles inferiores a 150 pg/ml (<110 pmol/l) indican, con fiabilidad, la existencia de déficit de B12. Habitualmente, la anemia o las alteraciones neurológicas son evidentes con niveles de B12 menores de 120 pg/ml (<90 pmol/l). En circunstancias limítrofes (150-250 pg/ml [110-180 pmol/l) y cuando la sospecha clínica sugiere la existencia de una deficiencia de B12, el análisis de B12 debe complementarse con otras pruebas. La deficiencia tisular de B12 ocasiona aciduria metilmalónica (y propiónica); en consecuencia, la medición del ácido metilmalónico en suero es una prueba muy sensible para detectar el déficit de B12. Este análisis se ha convertido en la prueba de elección para el diagnóstico en caso de sospechar posibles valores falsos negativos, sobre todo en los ancianos, de los que el 5-10% tienen valores séricos de B12 normales a pesar de los indicios de deficiencia tisular. Un análisis menos habitual consiste en la determinación del contenido de transcobalamina II-B12, que identifica un equilibrio negativo de B12 cuando la transcobalamina II-B12 es menor de 40 pg/ml (<30 pmol/l).

Una vez confirmada la deficiencia de B12, debe identificarse el mecanismo fisiopatológico responsable. Pueden detectarse autoanticuerpos contra las células parietales gástricas en el 80-90% de los pacientes con anemia perniciosa. Más importantes para el diagnóstico son los anticuerpos contra el factor intrínseco, que pueden hallarse en el suero de la mayoría de los pacientes. La determinación de anticuerpos antifactor intrínseco puede realizarse si el paciente no ha tomado B12 en los cinco días precedentes. La mayoría de los pacientes con anemia perniciosa presentan aclorhidria. Los análisis gástricos demuestran un pequeño volumen de secreciones gástricas (aquilia gástrica) con un pH >6,5; la aclorhidria se confirma si el pH se eleva a 6,8-7,2 tras la administración de histamina. El origen de la anemia perniciosa típica es la ausencia de secreción de factor intrínseco; éste debe determinarse en la secreción gástrica independientemente del pH, dado que puede existir una secreción discordante de ácido y de factor intrínseco.

La prueba de Schilling mide la absorción de vitamina B12 radiactiva con factor intrínseco y sin él. Es muy útil para establecer el diagnóstico en pacientes que han sido tratados y están en remisión clínica, pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnóstico. La prueba se realiza mediante la administración vía oral de vitamina B12 marcada radiactivamente, seguida al cabo de 1-6 h de una dosis “de refuerzo” parenteral (1.000 mg) de B12 para evitar el depósito hepático de la B12 radiactiva; a continuación se determina el porcentaje de material radiactivo en la orina de 24 h (valor normal >9% de la dosis administrada). Una excreción urinaria reducida (<5% si la función renal es normal) indica una disminución de la absorción de vitamina B12. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II) empleando cobalto radiactivo unido a factor intrínseco de origen porcino. La corrección de una excreción previamente reducida sugiere que la ausencia de factor intrínseco es el mecanismo fisiopatológico responsable de los valores bajos de vitamina B12. Finalmente, la incapacidad para corregir la excreción indica un mecanismo de malabsorción GI (p. ej., esprue). Puede practicarse una prueba de Schilling III tras la administración de un antibiótico oral durante 2 semanas. Como la prueba produce repleción de vitamina B12, debe practicarse tras finalizar todos los estudios y ensayos terapéuticos. La prueba de Schilling no mide la absorción de B12 unida a los alimentos, por lo que no detecta los defectos de liberación de esta fracción de la vitamina en los pacientes ancianos.

Debido al aumento de la incidencia de cáncer gástrico en los pacientes con anemia perniciosa, es aconsejable practicar radiografías GI en el momento del diagnóstico. Éstas también pueden descartar otras causas de anemia megaloblástica (p. ej., divertículos o asas ciegas intestinales o los patrones característicos del intestino delgado que aparecen en el esprue). Debe realizarse una vigilancia posterior cuando los hallazgos clínicos (p. ej., síntomas, prueba de sangre oculta en heces positiva) sugieren un cambio en el estado del estómago; el papel de la endoscopia o las radiografías periódicas no está completamente definido.

Anemia por déficit de ácido fólico:

Numerosos tejidos vegetales y animales contienen ácido fólico (ácido pteroilglutámico, folacina) como metil o formil poliglutamatos reducidos. En la forma tetrahidrato, los folatos actúan como coenzimas en procesos en los que existe transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la biosíntesis de nucleótidos purínicos y pirimidínicos), en conversiones de aminoácidos (p. ej., de histidina a ácido glutámico a través del ácido formiminoglutámico) y en la síntesis y utilización de formatos.

La absorción se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las células epiteliales, los poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a proteínas y se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores séricos oscilan entre 4 y 21 ng/ml (9-48 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestión dietética. El folato eritrocitario (valores normales, 225-640 ng/ml de sangre total [510-1.450 nmol/l], corregido a un Hto del 45%) constituye un indicador más adecuado del estado tisular de folato. El folato total del organismo se aproxima a 70 mg, localizándose la tercera parte en el hígado. Alrededor del 20% del folato ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90 mg/d no reabsorbidos por la bilis.

La cocción prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como vegetales de hoja verde, levaduras, hígado y setas. En ausencia de ingestión, los depósitos hepáticos sólo proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestión dietética limitada de ácido fólico. El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorción intestinal y circulación enterohepática. Por esta razón, las personas que siguen una dieta carencial (p. ej., “té y tostadas”, alcohólicos crónicos) son propensas a desarrollar una anemia macrocítica por déficit de folato, al igual que aquellos que padecen una hepatopatía crónica. Dado que el feto obtiene el ácido fólico por suministro materno, las mujeres gestantes son susceptibles de desarrollar una anemia megaloblástica.

La malabsorción intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato. En el esprue tropical, la malabsorción es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de la carencia de ácido fólico, por lo que incluso dosis mínimas suelen corregir la anemia y la esteatorrea. El déficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante períodos prolongados debido a la disminución de la absorción, así como en individuos en tratamiento con antimetabolitos (metotrexato) y fármacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el metabolismo del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la gestación y la lactancia, en las anemias hemolíticas crónicas (sobre todo congénitas), en la psoriasis y en la diálisis crónica.

Las manifestaciones clínicas principales son las propias de la anemia. La deficiencia de folato es indistinguible de la de vitamina B12 por los hallazgos en sangre periférica y en médula ósea, pero no se observan las lesiones neurológicas propias del déficit de B12. El folato es fundamental en la formación del sistema nervioso durante los períodos fetal y neonatal. Cuando no se ingiere folato durante el embarazo pueden surgir defectos del tubo neural con alteraciones neurológicas graves. Otros síntomas neurológicos poco frecuentes (síndrome de piernas inquietas del embarazo) también se han relacionado con la deficiencia de folato. La principal prueba de laboratorio para diferenciar esta deficiencia de otras formas clínicas de anemia megaloblástica consiste en medir la depleción de folato. Concentraciones séricas de ácido fólico <4 ng/ml (<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de folato eritrocitario (valores normales, 225-600 ng/ml [510-1.360 nmol/l]) confirma el déficit tisular. (El intervalo de normalidad depende del método de laboratorio empleado.) Ambas determinaciones presentan resultados falsos positivos y falsos negativos. Como consecuencia, la medición de homocisteína sérica proporciona el mejor dato sugestivo de deficiencia tisular. No obstante, dado que la B12 utiliza la misma vía, deben determinarse el ácido metilmalónico y la homocisteína. Un valor normal de ácido metilmalónico con una cifra elevada de homocisteína confirma el diagnóstico de déficit de folato.

Los estados megaloblásticos se deben a la síntesis defectuosa de ADN. La síntesis de ARN continúa y, como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduración citoplasmáticas. La circulación recibe hematíes macroovalocíticos y todas las células presentan dispoyesis, caracterizada porque la maduración citoplasmática es mayor que la nuclear, produciéndose el megaloblasto en la médula. La dispoyesis incrementa la destrucción intramedular de las células (eritropoyesis ineficaz), originándose hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia. Como están afectadas todas las líneas celulares, además de la anemia, pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo característico del estado megaloblástico lo constituye la reticulocitopenia debida a la producción defectuosa de hematíes. La hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares también es un hallazgo típico, cuyo mecanismo de producción se desconoce. Además del reconocimiento morfológico de los cambios megaloblásticos, puede utilizarse la prueba de supresión de desoxiuridina para demostrar la síntesis defectuosa de ADN a nivel bioquímico.

Los síntomas de la anemia megaloblástica pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas médicos.

• Cardiocirculatoria: Astenia, palpitaciones, sudoración, mareo, insuficiencia cardiaca de instauración lenta y con buena tolerancia por parte del paciente.
• Digestiva: Anorexia, diarrea, estomatitis angular, lengua lisa depapilada, dolorosa al tacto y de color rojo intenso (glositis de Hunter).
• Neurológica (Las alteraciones neurológicas pueden aparecer sin que exista anemia ni macrocitosis):

Degeneración combinada subaguda medular (Mielosis cunicular): Alteración de los cordones posteriores, parestesias, ataxia, tendencia a caídas en la oscuridad. El signo más precoz en la exploración es la disminución de la sensibilidad vibratoria en las extremidades inferiores.

Alteración de la vía piramidal: paresia, espasticidad, hiperreflexia, alteración de los esfínteres, Romberg y Babinsky positivos y alteraciones mentales (irritabilidad, demencia, depresión).

Las pruebas de interés diagnóstico son, los niveles séricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) y ácido fólico (>4 ng/ml). La determinación de anticuerpos anti FI (sensibilidad: 66%; especificidad: 95%) y el nivel sérico de gastrina (si está disponible) permiten el diagnóstico del 90-95% casos. Anticuerpos anticélulas parietales (sensibilidad: 80%; especificidad: baja, y entre un 3-10% de las personas sin anemia perniciosa lo tienen elevado). Los niveles de ácido metilmalónico y homocisteína plasmáticos, ambos aumentan precozmente cuando existe un déficit de vitamina B12, incluso antes de la aparición del síndrome anémico, por lo que su determinación podría estar indicada en situaciones dudosas donde existen cifras límites de esta vitamina. El Test de Schilling es el patrón de oro en el diagnóstico de la anemia perniciosa. Y por último el estudio gastroscópico permite valorar la atrofia de la mucosa gástrica (que característicamente suele respetar el antro) así como las lesiones gástricas (pólipos y/o carcinoma asociados a la anemia perniciosa).

Otras pruebas útiles en el seguimiento y de interés para un diagnóstico diferencial son la hematimetría y la determinación de hormonas tiroideas. Mediante la hematimetría observaremos un volumen corpuscular medio (VCM) claramente aumentado (siendo éste el signo más precoz), que representa macrocitosis, ovalocitosis y poiquilocitosis, Igualmente se objetivará una cifra de reticulocitos disminuidos. Además podemos observar leucopenia, y en el frotis de sangre periférica se observarán neutrófilos polisegmentados, envejecidos y con desviación a la derecha. Y en los casos más se-veros es posible observar incluso trombocitopenia. Además es posible observar signos secundarios de hemólisis, mediante descenso de la haptoglobina y aumento de la LDH, bilirrubina indirecta y ferritina. En el caso de realizarse estudio de la función tiroidea, puede observarse asociaciones con patologías tipo tiroiditis autoinmune. En un 5-10% casos existe hipotiroidismo y en < 5% hipertiroidismo.

Las pruebas de interés diagnóstico son:

• Niveles séricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) y ácido fólico (>4 ng/ml)
• La determinación de anticuerpos anti FI (sensibilidad: 66%; especificidad: 95%) y el nivel sérico de gastrina (si está disponible) permiten el diagnóstico del 90-95% casos.
• Anticuerpos anti-células parietales (sensibilidad: 80%; especificidad: baja, 3-10% personas sin anemia perniciosa lo tienen elevado).
• Niveles de ácido metilmalónico y homocisteína plasmáticos: ambos aumentan en el déficit de vitamina B12 de forma precoz (incluso antes de la aparición de la anemia y con déficit mínimos de B12). Podrían estar indicados en situaciones dudosas, con cifras límite de vitamina B12.
• Test de Schilling (patrón oro en diagnóstico; en la anemia perniciosa se corrige en la segunda fase)
• Gastroscopia: Para valorar la atrofia de mucosa gástrica (suele respetar el antro) y las lesiones gástricas (pólipos y/o carcinoma asociados a la anemia perniciosa).
Otras pruebas útiles en el seguimiento y diagnóstico diferencial:
Hematimetría:
• Anemia macrocítica con ovalocitosis y poiquilocitosis. VCM aumentado (signo más precoz). Reticulocitos disminuidos.
• Leucopenia. Neutrófilos polisegmentados, envejecidos y con desviación a la derecha. El hallazgo de más de 6 segmentaciones es muy indicativo.
• Trombocitopenia.
Signos secundarios de hemólisis: Descenso de la haptoglobina y aumento de la LDH, bilirrubina indirecta y ferritina.

Hormonas tiroideas: Puede asociarse a tiroiditis autoinmune. En 5-10% casos existe hipotiroidismo y en <5% hipertiroidismo.

El diagnóstico diferencial:

Anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico: ingesta inadecuada (las reservas de fólico cubren las necesidades hasta 4 meses), alcoholismo, síndromes de malabsorción (enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca), fármacos (barbitúricos, difenilhidantoina, etanol, sulfasalazina, Colestiramina, zidovudina, hidroxiurea, anticonceptivos orales, metotrexate, pentamidina), aumento de las necesidades (embarazo, lactancia, crecimiento, neoplasias, hipertiroidismo, hemodiálisis, trastornos exfoliativos de la piel) y aumento de la excreción (insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis aguda).

Anemia megaloblástica por déficit/ alteración de la vitamina B12. La causa más común es una disminución de la absorción, observada fundamentalmente en pacientes gastrectomizados, o en aquellas situaciones de ausencia congénita o anomalía funcional. Otras causas menos frecuentes, son alteraciones en la síntesis de proteasas observadas en las situaciones de pancreatitis crónica o síndrome de Zollinger Ellison; Por alteraciones del íleon terminal afecto en ocasiones en pacientes con esprue tropical, tuberculosis (TBC) o resección intestinal; Y por último en aquellas situaciones en las que existe una competición por la cobalamina generalmente por sobrecrecimiento bacteriano o por la interacción de determinados fármacos como la colchicina, neomicina, etc. Existen además otras causas de macrocitosis no megaloblásticas como son el alcoholismo, las hepatopatías, el hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la anemia aplásica ó determinados síndromes mielodisplasicos.

El tratamiento tiene como objetivos, por un lado corregir la anemia y sus posibles alteraciones epiteliales y por otro reducir los trastornos neurológicos así como prevenir su aparición, normalizando los depósitos de vitamina B12.

En el caso de inicio de tratamiento vía oral, solamente dosis muy elevadas de vitamina B12 oral pueden corregir el déficit de B12 en pacientes con déficit de FI. Si la causa es carencial, es necesario asociar una dieta con 50-150 mg de vitamina B12 al día.

El tratamiento vía intramuscular es de primera elección una vez confirmada la existencia de mala absorción. Existen varias pautas, la más adecuada consiste en administrar 1 mg de Vitamina B12, intramuscularmente, diariamente durante 1 semana, posteriormente semanal durante un mes y después mensualmente durante toda la vida.

La eficacia del tratamiento se controla con la cifra de reticulocitos que alcanzan su valor máximo hacia el 10 º día tras la primera dosis. El paciente suele encontrar mejoría a las 48 horas de la instauración del tratamiento. El tratamiento corrige por completo las alteraciones hematológicas, no así las alteraciones neurológicas (que pueden persistir o no) ni la atrofia gástrica.
Los alimentos que son ricos en ácido fólico:
• El jugo de naranja.
• Las naranjas.
• La lechuga romana.
• Las espinacas.
• El hígado.
• El arroz.
• La cebada.
• Los brotes.
• El germen de trigo.
• Los frijoles de soya.
• Los vegetales de hojas verdes.
• Los frijoles.
• El maní.
• El brócoli.
• Los espárragos.
• Los chícharos.
• Las lentejas.
• El germen de trigo.
• Los garbanzos.
Los alimentos que son ricos en ácido fólico y vitamina B12:
• Los huevos.
• La carne.
• Las aves.
• La leche.
• El marisco.
• Los cereales enriquecidos.

Dr. Avilio Méndez Flores

Go to Top