Los leucocitos son células sanguíneas encargadas de la defensa del organismo bien como productoras de anticuerpos (linfocitos) o participando en la fagocitosis de microorganismos intracelulares o encapsulados (neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos). Además los eosinófilos también participan en reacciones de hipersensibilidad.

Tabla de valores normales:

Neutrófilos segmentados 3.000-5.000 55-65 %

Linfocitos 1.500-4.000 25-35 %

Monocitos 100-500 4-8 %

Neutrófilos cayados 150-400 3-5 %

Eosinófilos 20-350 0,5-4 %

Basófilos 10-60 0,5-1 %

La serie blanca aparece en el hemograma como el recuento total de leucocitos y la formula leucocitaria, que expresan el valor, absoluto y porcentual, de cada uno de los tipos de glóbulos blancos presentes en sangre periférica:

• Polinucleares o granulocitos: neutrófilos, eosinófilos y basófilos.

• Mononucleares: linfocitos y monocitos.

Definición de leucocitosis:

Hablamos de leucocitosis cuando el valor absoluto de leucocitos es mayor de 11.000. Pueden aumentar todos los tipos o sólo uno de ellos. Con mayor frecuencia aumentan los neutrófilos (neutrofilia) y en segundo lugar los linfocitos (linfocitosis)

Hablamos de reacción leucemoide cuando recuerda a una leucemia en el que el recuento de leucocitos está elevado (mayor de 50.000/mm3) en respuesta a una alergia, enfermedad inflamatoria, infección, intoxicación, hemorragia, o tratamientos farmacológicos (vitamina B12, ácido fólico, corticoide, psicofármacos), quemaduras u otras causas de estrés físico intenso.

Causas de leucocitosis

La leucocitosis puede ser fisiológica, infecciosa o no-infecciosa:

Fisiológicas:

Embarazo (tercer trimestre), parto y puerperio, infancia (en el recién nacido 25.000 o más y en el niño de 12.000 a 14.000), esfuerzo, emociones intensas, calor.

Infecciosas: Bacterianas (excepción tifoidea), víricas. Otras: enfermedades fusoepirilares, ricketsiosis, complicaciones sépticas, micosis diseminadas, complicaciones bacterianas de las virosis.

No-infecciosas:

Hematológicas:

Posthemorragica por la anoxia que estimula la medula ósea, esplenectomizados, en las anemias hemolítica, en la policitemia, hipovolemia, hemoconcentración, deshidratación.

Reactivas:

Dolor intenso, estrés físico o emocional, cetoacidosis diabética, quemaduras, necrosis, traumatismos, abdomen agudo, cólico nefrítico, perforación víscera hueca, el infarto agudo de miocardio, postoperatorio, estado agónico o preagónico, en el coma.

Neoplásicas:

Leucemias, leucemias mieloides, síndrome mielodispásico, enfermedades mieloproliferativas, policitemia vera, tumores malignos, metástasis óseas.

Tóxicas:

Fármacos, gota (acumulación de ácido úrico), acidosis urémica/diabética, catecolaminas, vacunas, litio, corticoides, hipoxia.

Manejo de una leucocitosis

Ante un paciente con una leucocitosis se debe evaluar el hemograma, para diferenciar qué tipo de glóbulos blancos está aumentado. Es muy importante hacer notar que siempre hay que fijarse en el valor absoluto, no en el porcentaje. Con este primer análisis se puede aclarar si se trata de una neutrofilia, una linfocitosis, una eosinofilia o una monocitosis. También deben descartarse otras alteraciones analíticas asociadas y sobre todo (lo más importante) realizar una cuidadosa historia clínica que orientará el diagnóstico en la mayor parte de los casos. Siempre es necesario repetir los resultados del hemograma a las 2-4 semanas. En ocasiones puede estar indicado solicitar un frotis o extensión de sangre periférica que podría mostrar alteraciones morfológicas que orienten en el diagnóstico.

Si existe una leucocitosis persistente sin una causa aparente y/o hay afectación de otras series (eritrocitos/plaquetas), o aparecen en la exploración datos como adenopatías o esplenomegalia, sería recomendable la derivación a hematología para descartar procesos mielo o linfoproliferativos

Para el estudio de la morfología de la sangre periférica se utiliza el frotis. En una extensión de sangre periférica observada al microscopio pueden detectarse algunas alteraciones morfológicas, que si bien rara vez son patognomónicas, sí suelen orientar hacia un diagnóstico.

A continuación se detallan algunas de las más importantes con su potencial significado clínico:

• Desviación izquierda o mielemia (elementos jóvenes) más granulación tóxica: la presencia de formas inmaduras de granulocitos en sangre periférica (mielocitos, metamielocitos, cayados, etc.) junto con una granulación más intensa de los mismos debe hacer sospechar en primer lugar un proceso infeccioso.

• Linfocitos activados, células linfoplasmáticas y linfomonocitoides: deben hacer sospechar en primer lugar una infección vírica (mononucleosis infecciosa). También pueden aparecer en reacciones de hipersensibilidad a fármacos.

• Presencia de blastos (células muy inmaduras) en sangre periférica. Su aparición obliga a descartar enfermedades hematooncológicas (leucemias).

• Degranulación de los neutrófilos: Síndromes mielodisplásicos y anemias refractarias.

• Anomalía de Pelger- Huët: (defecto congénito de la segmentación de los neutrófilos).

Neutrofilia

Es el aumento de la cifra absoluta de neutrófilos >7500/mm3. Puede ser fisiológica o patológica, y con frecuencia se debe a infecciones bacterianas. En la infancia existe una neutrofilia fisiológica, que desaparece progresivamente hasta alcanzar cifras normales a los 5 años. En los fumadores de más de 2 paquetes/día se presentan cifras de neutrófilos 2 veces mayores que la población no fumadora.

Causas de neutrofilia:

• Fisiológicas: Ejercicio, estrés, embarazo, parto, calor/frío, tabaquismo.

• Infecciones: Bacterianas, micobacterias, tifus, espiroquetas, virus.

• Inflamación/ Necrosis: Infarto agudo de miocardio, quemaduras, conectivopatías, peritonitis, colitis.

• Tumores: gástrico, mama, broncógeno, metástasis. Linfoma, mieloma múltiple, policitemia vera, leucemia mieloide crónica.

• Fármacos: digital, corticoides, heparina, AINE, litio.

Si tras todo el estudio no se llega al diagnóstico debe realizarse estudio de la médula ósea, que si resulta negativo se puede concluir que se trata de una neutrofilia idiopática. Cuando existe leucocitosis con desviación a la izquierda, la determinación de fosfatasa alcalina granulocítica (FAG) orienta hacia una leucocitosis reactiva si está aumentada o hacia un síndrome mieloproliferativo, principalmente una leucemia mieloide crónica, si está disminuida.

Linfocitosis

Se denomina linfocitosis a la presencia de más de 5.000 linfocitos/mm3 en sangre periférica. Si aparece en el contexto de una neutropenia se denomina relativa: al disminuir el número de neutrófilos, parece que hay un aumento de los linfocitos.

La causa más frecuente es la mononucleosis infecciosa que suele cursar además con fiebre alta, faringitis, hepatoesplenomegalia y adenopatías. En el hemograma aparece leucocitosis, que no es un hallazgo frecuente en la mononucleosis, excepción que también aparece en la tos ferina y los trastornos linfoproliferativos.

Eosinofilia

Se define como el aumento de eosinófilos por encima de 500/mm3. Puede ser de distinta intensidad y se clasifica en:

• Leve: 500-1500 eosinófilos/ mm3.

• Moderada: 1500-5000 eosinófilos/ mm3.

• Grave: >5000 eosinófilos/ mm3.

La causa más frecuente es el asma y otros procesos alérgicos. En población inmigrante o que haya viajado a regiones tropicales se debe descartar parasitosis. En el asma el grado de eosinofilia se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad. Algunos fármacos pueden causar eosinofilia: AINES (antiinflamatorio no esteroideo), inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2 (ranitidina), alopurinol, quinolonas (ciprofloxacina y norfloxacina), penicilina, cefalosporinas. También puede haber un aumento de eosinófilos en la infección por VIH y con los fármacos que se utilizan en su tratamiento, así como en linfoma, cáncer metastásico, sarcoidosis, enfermedades reumatológicas inflamatorias (Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, periarteritis…) e insuficiencia suprarrenal.

Monocitosis:

Se habla de monocitosis cuando encontramos una cifra >900/mm3. Hay pocas enfermedades que afecten específicamente a los monocitos. Se suelen afectar conjuntamente con los neutrófilos a veces como primer signo de regeneración de una neutropenia secundaria a fármacos.

Con monocitos de morfología normal descartar una infección bacteriana crónica (fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis), tumores (gástrico, ovárico, linfoma, histiocitosis) u otras causas (esplenomegalia, hipotiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal).

Se debe referir a un servicio hospitalario ante una monocitosis importante (>1000 monocitos/ mm3), ante la presencia de células inmaduras en el frotis o alteraciones de otras series.

Evolución de la leucocitosis en infecciones bacterianas:

• La primera fase: leucocitosis por neutrofilia (desviación a la izquierda y aumento de neutrófilos hiposegmentados o cayados con granulaciones toxicas, aneosinofilia y linfo y monopenia.

• En la segunda fase: monocitosis.

• Tercera fase: linfocitosis con reaparición de los eosinófilos.

• Excepciones:

- Tifoidea: leucopenia, desviación izquierda y aneosinofilia

- Virosis: leucopenia.

Tiene interés pronostico seguir la evolución de la formula leucocitaria: una leucopenia con abundantes granulaciones toxicas y marcada desviación a la izquierda en una sepsis sugiere mala evolución.

Reacción leucemoide

Definición:

Consiste en el aumento de los leucocitos por encima de 50.000 mm3 que puede confundirse con una leucemia mieloide crónica. Ocurre como una respuesta a muchas enfermedades con liberación masiva de leucocitos inmaduros a la sangre periférica. Se observa un incremento exagerado de neutrófilos tanto maduros como en banda e inclusive inmaduros (blastos) con una desviación franca a la izquierda, existen granulaciones tóxicas y vacuolas en los granulocitos. Sin embargo las manifestaciones clínicas de la reacción leucemoide y el laboratorio son elocuentes: debe existir una infección aguda o crónica, intoxicaciones, hemorragias o hemólisis severa, cetoacidosis diabética, quemaduras graves, neoplasias (riñón, mama y estómago) o neoplasias que infiltren la médula ósea. En las reacciones leucemoides el cromosoma Filadelfia es negativo, el índice de fosfatasa alcalina leucocitaria está muy elevado; este último disminuye en la leucemia mieloide crónica.

Etiología:

• Mononucleosis infecciosa: hay leucocitosis con linfocitosis atípica y serología positiva para virus Epstein-Barr (EBV).

• Linfocitosis infecciosa aguda: se trata de linfocitos maduros.

• Tos ferina

• Sepsis: elevación de la serie mieloide.

• Neoplasias con metástasis óseas

• Síndrome hipereosinofilico

• Anemias agudas

Diagnóstico diferencial con las leucemias:

• Fosfatasa alcalina leucocitaria aumentada (en la RL)

• Cromosoma Philadelphia ausente en la RL

• Estudios de médula ósea en casos dudosos.

• Pueden presentar formas inmaduras periféricas, pero casi nunca blastos.

• Menos de 70.000 leucocitos

Recuentos celulares hematológicos:

Monocitosis. Se refiere al aumento absoluto de los monocitos en la sangre periférica por encima de 700 por mm3. Las causas más comunes son:

• Infecciones bacterianas: endocarditis bacteriana, sífilis, brucelosis y tuberculosis (es interesante recordar que los fosfolípidos que recubren el bacilo de Koch son desdoblados dentro del monocito y éste se transformar en la célula epiteloide del granuloma).

• Viral: mononucleosis infecciosa.

• Enfermedades hematológicas: síndromes mielodisplásicos, leucemia monocítica aguda y mielomonocítica crónica, enfermedad de Hodgkin, en la fase de recuperación de una neutropenia y estado post-esplenectomía.

• Neoplasias: cáncer de ovario, estómago y mama

• Otras: enfermedades del tejido conectivo, esprúe, enteritis regional y colitis ulcerosa crónica.

Existen tres tipos de reacción leucemoide: mieloide, linfoide y monocitoide.

Las reacciones leucemoides mieloides neutrofílicas son las más frecuentes; se deben a infecciones bacterianas y consisten en un aumento de neutrófilos y cayados.

Las reacciones leucemoides linfoides, presentan una linfocitosis absoluta donde se pueden apreciar linfocitos atípicos o “virocitos” y células inmaduras; se observa en las infecciones virales (mononucleosis y hepatitis) y posterior a vacunas.

Las reacciones leucemoides monocitoides son raras y se observa en las parasitosis.

Para diferenciar una reacción leucemoide de una leucemia aguda y crónica, recordar que la leucemia mieloide aguda cursa con un porcentaje alto de blastos en el frotis de sangre periférica, el examen de la médula ósea muestra un exceso de blastos clonales que desplazan al resto de la serie hematopoyética; elementos que dan el espectro hematológico de las leucosis, o sea, anemia, leucocitosis y/o leucopenia y trombocitopenia.

La leucemia mieloide crónica cursa con esplenomegalia, el nivel de fosfatasa alcalina leucocitaria es baja (citoquímica) y el frotis de sangre periférica presenta todos los períodos de diferenciación de la serie mieloide, desde el blasto hasta el segmentado maduro, con un número elevado de eosinófilos y basófilos. Las técnicas citogenéticas o de hibridación fluorescente in situ, revelan la presencia del cromosoma Filadelfia (anomalía del cromosoma 22 que recibe una parte del cromosoma 9).

Las infecciones que pueden producir un cuadro sanguíneo periférico que recuerdan la leucemia mieloide aguda, son: La neumonía, septicemias, endocarditis bacteriana, meningitis y difteria. La leucemia linfocítica: tosferina, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, parotiditis y la linfocitosis infecciosa. La tuberculosis puede remedar a las leucemias mieloide, linfoide y monocítica.

Reacción leucoeritroblástica:

En esta patología el frotis de sangre periférica se caracteriza por la presencia de eritrocitos nucleados, células mieloides tempranas (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y cayados) y en ocasiones células en lágrima (dacriocitos). Las causas más frecuentes son:

• Enfermedades hematológicas: síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos agudos y crónicos, síndromes mielodisplásicos, mielofibrosis, anemia hemolítica (crisis) y hemorragias.

• Tumores metastásicos: cáncer de mama, próstata, pulmón y neuroblastoma.

• Infecciones: tuberculosis miliar y micosis profundas.

• Otras: sarcoidosis y enfermedades de depósito (Gaucher y Niemann-Pick).

Leucopenia

Definición:

Se entiende como un recuento leucocitario inferior a 4.500 mm3. Es un motivo frecuente de consultas, que alarman tanto al médico como al paciente. Antes de considerar una verdadera leucopenia se debe correlacionar con la edad del paciente y las cifras absolutas y relativas del recuento. En el adulto el mayor porcentaje de leucocitos corresponde a los neutrófilos y la causa más frecuente de leucopenia es por neutropenia.

Neutropenia:

Se refiere a la disminución absoluta de los neutrófilos en la sangre periférica por debajo de 1.500 mm3; puede ser leve (> de 1000), moderada (500-1000) o severa (menor que 500). El diagnóstico siempre se orienta con la historia clínica y, si el paciente está asintomático, se debe reconfirmar este hallazgo. Las neutropenias se clasifican de acuerdo al origen y lugar donde se produce la destrucción.

Origen:

• Congénitas: neutropenia cíclica (cada 3 semanas) y el síndrome de Kostman (agranulocitosis infantil)

• Adquiridas idiopáticas: neutropenia crónica idiopática y neutropenia autoinmune (similar a la anemia hemolítica autoinmune y a la púrpura trombocitopénica idiopática).

• Autoinmunes: predomina en las mujeres; se debe a la presencia de anticuerpos específicos citotóxicos hacia los granulocitos (anticuerpos antineutrófilos). Se puede asociar a ciertas enfermedades de etiología autoinmune: púrpura trombocitopénica idiopática, anemias hemolíticas autoinmunes, lupus eritematoso sistémico, hipertiroidismo, enfermedad de Hodgkin y hepatitis crónica.

• Adquiridas secundarias: medicamentos (agranulocitosis o angina de Schultz), déficit nutricional, isoinmune, hiperesplenismo, asociada a trastornos inmunológicos e infecciones (fiebre tifoidea, brucelosis y tuberculosis miliar); protozoarios (paludismo y leishmaniasis); virus (hepatitis, mononucleosis infecciosa, rubéola y SIDA).

En los procesos infecciosos las neutropenias se deben a varios factores: acción de las endotoxinas sobre la granulopoyesis, aumento de la adherencia de los granulocitos al endotelio vascular, consumo de leucocitos en el lugar de la infección o al secuestro esplénico, en caso de esplenomegalia.

El hiperesplenismo se debe a la hipertrofia esplénica (esplenomegalia), generalmente produce pancitopenia, aunque puede conducir a una neutropenia aislada. Entre las enfermedades más frecuentes están las hepatopatías crónicas, síndromes linfoproliferativos, paludismo, Kala-azar, síndrome de Felty (enfermedad autoinmune rara) y enfermedad de Gaucher.

Lugar donde se produce:

Central o descenso de la producción: global (aplasia medular) y específica (angina de Schultz o mononucleosis infecciosa).

Periférica o aumento de la destrucción: médula ósea (leucopoyesis ineficaz) y en la sangre periférica (infección viral y por autoanticuerpos).

Agranulocitosis. Se define como una disminución absoluta de neutrófilos en la sangre periférica, menos de 500 mm3. Es una enfermedad generalmente grave, de comienzo agudo; es idiopática en cerca de un 50%. Por lo general se presenta en un paciente que ha recibido medicamentos y consulta por fiebre, afectación del estado general, úlceras necróticas en las mucosas y tendencia al shock séptico. Puede ser inmunoalérgica o idiopática.

Mecanismo inmunoalérgico. Es la más frecuente y depende de la susceptibilidad del individuo. En este mecanismo el fármaco se une al neutrófilo y actúa como antígeno; esta reacción es dosis independiente, inclusive con la primera dosis del medicamento.

Mecanismo idiopático. En esta condición el paciente tiene una sensibilidad elevada frente a ciertos medicamentos, no se detectan anticuerpos y la agranulocitosis es dosis dependiente.

Dr. Avilio Méndez Flores