Posts tagged Sangre

Hemangiomas

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Son tumores benignos de origen vascular, es decir, son vasos sanguíneos (arterias, venas, capilares) que crecen más de lo normal, pero que ni invaden otros tejidos ni degeneran hacia tumores malignos. Por dentro son, por lo general, como ovillos de venas desordenadas.

Por el contrario, las malformaciones vasculares o angiomas planos son capilares sanguíneos dilatados y congestionados (no son tumores).

Los hemangiomas suelen desarrollarse en el periodo neonatal. Inicialmente dura unos 5 a 7 meses y en ella se produce un crecimiento de la lesión.

Luego viene una fase estacionaria que dura entre los 7 y los 14 meses de vida y en ella la lesión detiene su crecimiento. Y por último, la fase involutiva que suele comenzar a partir del primer año de vida y puede extenderse hasta los 6 ó 7 años. En ella la lesión tiende a desaparecer en casi todos los casos.
Menos del 10% constituyen un problema estético.

Habitualmente el pediatra lo habrá detectado en las revisiones rutinarias del niño y les habrá informado de la benignidad de la mayoría de ellos. El crecimiento rápido del angioma no debe alarmar, pues forma parte de su evolución natural.

En cualquier caso, conviene recordar que, en la mayoría de los casos, el mejor tratamiento es no hacer nada, a pesar de haber oído opiniones divergentes sobre el tema, y que el resultado final es mejor en los no tratados que en los tratados.

Sólo requieren tratamiento aquellos que por su tamaño o localización comprometen estructuras como ojos, nariz, conductos auditivos, faringe o laringe; los que tienen un ritmo de crecimiento alarmante; las grandes lesiones asociadas a trastornos de la coagulación; o las lesiones que están expuestas a traumatismos, infecciones o hemorragias.

Dr. Avilio Méndez Flores

Colesterol y triglicéridos

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Estas dos sustancias aumentan en el organismo por el hábito de fumar, la vida sedentaria y el consumo excesivo de calorías en forma de grasas y carbohidratos que conducen al sobrepeso.

Por otra parte, la edad en progresión, medicamentos como anticonceptivos, esteroides, diuréticos causan aumento de los niveles de triglicéridos y en ocasiones del colesterol, enfermedades renales y hepáticas, la diabetes, el hipotiroidismo, la menopausia en algunas mujeres, la herencia, y por último el estrés, el cual se puede manejar mediante el deporte, la meditación, el relajamiento, la lectura, etc.

El colesterol es una sustancia serosa y suave que se encuentra en todas las partes del cuerpo, entre ellas, el sistema nervioso, la piel, los músculos, el hígado, los intestinos y el corazón. Es elaborada por el cuerpo y también se obtiene de los alimentos.
Luego de comer, nuestro organismo digiere las grasas de los alimentos liberando triglicéridos y colesterol a la sangre; éstos son transportados a todos los tejidos para dar energía o para ser almacenados como grasa.

Entre los efectos dañinos está el ataque cardíaco o infarto al miocardio que se presenta cuando una de las arterias coronarias que suplen oxígeno al músculo del corazón se bloquea. El bloqueo puede ocurrir por espasmos de las coronarias ya disminuidas en su calibre por placas adheridas en sus paredes, ateromas, que al desprenderse forman trombos. Los trastornos cardiovasculares son mas frecuentes en hombres que en mujeres. El accidente cerebrovascular (ACV) también es secundario a aterosclerosis.

Dr. Avilio Méndez Flores

La ictericia del recién nacido

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Existen 2 causas: por incompatibilidad sanguínea o por un proceso inflamatorio agudo infeccioso o no.

La incompatibilidad sanguínea se produce cuando el grupo sanguíneo y rh que el niño adquirido por herencia sean particularmente distintos al de la madre; la cual será grupo O, o rh (-) y el niño grupo A, o B, o AB, o rh (+). Esta condición se encuentra en los glóbulos rojos, y en este caso en particular, se comporta como un antígeno, contra el cual el organismo de la madre podría fabricar anticuerpos que tienden a destruir los glóbulos rojos del niño, incluso en algunos casos poco antes de nacer.

En el caso de un proceso inflamatorio adquirido después del nacimiento, este tinte amarillo se manifestará después de las 24 horas, generalmente durante la cicatrización del ombligo, donde también va a producirse destrucción de una pequeña parte de los glóbulos rojos, o en mayor cantidad si se desarrolla un cuadro infeccioso en el niño.

En cualquiera de los 2 casos, la destrucción de glóbulos rojos libera la hemoglobina que poseen y esta se transforma en bilirrubina, que es un pigmento de color amarillo, que al no ser procesado suficientemente por el hígado, pasa a los tejidos del organismo donde se deposita, y en la piel va ser visible su color.

Su riesgo depende de la causa. Cuando es debido a una incompatibilidad sanguínea, ésta es más peligrosa cuanto más temprano se presente la ictericia. Cuando se trata del proceso inflamatorio previo a la cicatrización total del ombligo, aparte de que se presenta más tardía, no suele ser muy intensa, pero igualmente amerita ser vigilada hasta su desaparición.

La complicación temible es el daño cerebral irreversible (kernícterus) que pueda causar cuando los niveles de bilirrubina suben excesivamente (más 20 mgs. %).

El manejo inicial inmediato es la fototerapia mientras el tinte amarillo sea leve y la bilirrubina se mantenga en niveles bajos. En casos agudos o de pronóstico reservado se recurre a la exanguinotransfusión la cual puede repetirse si es necesario.

Dr. Avilio Méndez Flores

Hemostasia

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Se refiere a la detención de una hemorragia, ya sea de manera natural o por medios artificiales. De manera natural y cuando la herida es pequeña la hemorragia se detendrá en menos de 5 minutos.

El primer paso es la coagulación de la sangre, que tiende a formar una capa protectora. Este proceso se cumple porque las plaquetas se detienen y se adhieren a la zona dañada del vaso sanguíneo. Cambian de forma para pegarse entre sí como un rompecabezas y bloquear de esta forma la salida de sangre. Las que ya se unieron liberan sustancias que atraen a otras plaquetas formando un tapón de sangre coagulada muy efectivo, a menos que se trate de un vaso grande. Este proceso no demora más de 10 minutos. Los factores de coagulación forman una malla (fibrina) que cierra la herida formando una costra para dar paso a la cicatrización.

También la hemostasia puede lograrse por medios artificiales manteniendo compresión externa sobre los tejidos seccionados, suturando los tejidos o específicamente los vasos de mediano calibre.

En una pequeña o mediana herida una compresión moderada puede acelerar el proceso de hemostasia, y si es menor de un centímetro puede cicatrizar sin dejar marca alguna, pero es importante vigilar que no se contamine para evitar una infección.

Dr. Avilio Méndez Flores

Anemia drepanocítica

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Sinonimia:

Anemia de células falciformes. Enfermedad de la hemoglobina SS (Hb SS);

Definición:

Es una enfermedad que se transmite de padres a hijos y en la cual los glóbulos rojos presentan una forma semilunar anormal. (Los glóbulos rojos normalmente tienen una forma de disco.)

La anemia drepanocítica o anemia de células falciformes o enfermedad de la hemoglobina SS (Hb SS), es una hemoglobinopatía, trastorno que afecta la hemoglobina, una proteína que forma parte de los glóbulos rojos y se encarga del transporte de oxígeno. Es de origen genético y se da por la sustitución de un aminoácido en su conformación, esto provoca que a baja tensión de oxígeno la hemoglobina se deforme y el eritrocito adquiera apariencia de una hoz; la nueva forma provoca dificultad para la circulación de los glóbulos rojos, por ello se obstruyen los vasos sanguíneos y causan síntomas como dolor en las extremidades y algunas otras partes del organismo. Los glóbulos rojos también tendrán una vida más corta provocando anemia por no ser reemplazados a tiempo.

La anemia drepanocítica, también conocida como anemia de células falciformes, es una de las enfermedades genéticas más comunes en Estados Unidos. Más de 70,000 personas tienen esta enfermedad y más de 2 millones son portadoras del gen que hace que puedan trasmitirla.

Etiología:

Es una enfermedad genética autosómica recesiva resultado de la sustitución de adenina por timina en el gen de la globina beta, ubicada en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutación de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica de globina beta y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S. Debido al cambio de ese aminoácido, las moléculas de hemoglobina se agregan formando fibras y dándole al hematíe esa forma de hoz. Los frágiles drepanocitos entregan menos oxígeno a los tejidos corporales y se pueden atascar y romper en fragmentos que interrumpen el flujo sanguíneo.

La anemia drepanocítica afecta a millones de personas en el mundo entero y es particularmente común entre aquellas personas cuyos ancestros provienen del sub-Sahara africano, las regiones hispanohablantes del Hemisferio Occidental (América del Sur, Cuba y América Central), Arabia Saudita, la India y países del Mediterráneo como Turquía, Grecia e Italia. Por esta razón, en los hospitales de Estados Unidos todos los recién nacidos son sometidos a exámenes que permiten detectar la anemia drepanocítica.

Fisiología:

La función de las moléculas de hemoglobina contenidas en los hematíes es transportar el oxígeno desde los pulmones hasta los órganos y tejidos del organismo. En la anemia falciforme, la hemoglobina que contienen los glóbulos es un tipo llamado hemoglobina S. Después de que estas moléculas entreguen su oxígeno, algunas de ellas se agrupan formando fibras poliméricas, que deforman el hematíe, de modo que pierde elasticidad y toma una forma alargada y encorvada (falciforme, en forma de hoz).

Fisiopatología:

A diferencia de los hematíes normales, que generalmente son bicóncavos, con una forma similar a la de una rosquilla, los glóbulos rojos falciformes no pueden pasar a través de los capilares y las vénulas. Se asocian unos con otros, quedan enganchados debido a su forma curvada y causan obstrucciones en los vasos, lo que producirá episodios periódicos de molestias. Debido también a sus extremos puntiagudos, pueden llegar a desgarrar las paredes de los vasos. A diferencia de los hematíes normales, que duran unos 120 días en la corriente sanguínea, los falciformes son eliminados después de sólo unos 10 o 20 días y, como no pueden reponerse con suficiente rapidez, la sangre tiene permanente insuficiencia de glóbulos rojos, causando anemia.

Alguien que herede la hemoglobina S de uno de los padres y hemoglobina normal (A) del otro padre adquirirá el rasgo depranocítico, mientras que alguien que herede la hemoglobina S de uno de los padres y otro tipo de hemoglobina anormal del otro padre, tendrá otro tipo de enfermedad del glóbulo rojo, como la talasemia.

Aunque la anemia drepanocítica está presente al nacer, los síntomas generalmente no ocurren hasta después de los 4 meses de edad. Esta anemia se puede volver potencialmente mortal. Se pueden presentar “crisis” o episodios dolorosos y agudos causados por vasos sanguíneos bloqueados y órganos dañados.

Existen varios tipos de crisis:

1- Las crisis dolorosas, que ocurren en casi todos los pacientes en algún momento de sus vidas, pueden durar de horas a días, afectando abdomen, tórax y huesos largos. Algunos pacientes tienen un episodio con intervalos de unos cuantos años, mientras que otros tienen muchos episodios por año. Estas crisis pueden ser tan graves que requieren hospitalización para el control del dolor y administración de líquidos intravenosos.
2- Crisis hemolítica: que ocurre cuando los glóbulos rojos dañados se descomponen.
3- Crisis de secuestro esplénico: cuando el bazo atrapa células sanguíneas y se agranda.
4- Crisis aplásica: resulta cuando una infección hace que la médula ósea deje de producir glóbulos rojos.

Las crisis repetitivas pueden ocasionar daños a los riñones, los pulmones, los huesos, el hígado y el sistema nervioso central.

Herencia:

La transmisión génica se debe a un gen recesivo; así pues:

• Los individuos homocigóticos recesivos (SS) sólo producen globina beta conteniendo valina. El número de hematíes falciformes alcanza todo el tracto venoso y cualquier esfuerzo podría provocarles la muerte. Afecta a 4 por cada mil individuos de la población afroamericana. La hemoglobina generalmente está por debajo de los 10 mgrs.
Suele ser la forma más grave de esta enfermedad.

• Los individuos heterocigóticos (AS) fabrican la mitad de globina beta con ácido glutámico y la mitad con valina, de tal manera que sólo una centésima parte de sus eritrocitos son células falciformes. Pueden llevar una vida bastante más normal, aunque no les es muy recomendable hacer grandes esfuerzos. Padecen una leve anemia a veces incluso inapreciable. Afecta al 8% de la población afroamericana.

• Las personas que heredan un gen de las células drepanocíticas de uno de los padres y un gen correspondiente a otro tipo de hemoglobina anormal (la hemoglobina es la proteína que permite que los glóbulos rojos transporten el oxígeno a todas las partes del cuerpo) del otro padre, tienen otro tipo de anemia como la talasemia..

Algunos tipos de anemia drepanocítica son muy graves, mientras que otros son más leves.
Los síntomas de los portadores de células falciformes tienden a variar de una persona a otra. También tienden a incrementar su severidad a medida que la persona en cuestión es mayor

Los síntomas comunes abarcan:

• Ataques de dolor abdominal y óseo.
• Fatiga y mareos frecuentes
• Fiebre
• Ictericia
• Palidez
• Frecuencia cardiaca rápida
• Susceptibilidad a infecciones
• Úlceras en la parte inferior de las piernas (en adolescentes y adultos)
• Retraso en el crecimiento y en la pubertad

Los cambios orgánicos son:

• Aumento del número de pulsaciones y de la longitud de las fibras cardíacas, lo que conlleva riesgo de insuficiencia cardiaca.
• Disminución del número de hematíes, debido a su extrema fragilidad y como consecuencia disminución de la hemoglobina
• Hipoxia de tejidos, provocada por el esfuerzo.
• Obstrucción y desgarro de venas.
• En niños es más común la Dactilitis

El paciente también puede presentar:

• Orina sanguinolenta (hematuria)
• Dolor torácico
• Sed excesiva
• Micción frecuente
• Erección dolorosa (priapismo; esto ocurre en el 10 al 40% de los hombres con la enfermedad)
• Visión deficiente/ceguera
• Accidente cerebrovascular
• Úlceras cutáneas

El “episodio” de dolor o “crisis” es el síntoma más común de la anemia drepanocítica y la razón número uno por la cual la gente con esta enfermedad acude a las salas de urgencias y a los hospitales.

Cuando las células drepanocíticas viajan por los vasos sanguíneos pequeños, pueden atascarse y obstruir el flujo sanguíneo. Esto produce dolor entre leve y muy fuerte, que puede aparecer súbitamente y durar por mucho o poco tiempo.

Exámenes complementarios:

Los exámenes que comúnmente se llevan a cabo para diagnosticar y controlar a los pacientes con anemia drepanocítica abarcan:

• Conteo Sanguíneo Completo (CSC)
• Electroforesis de hemoglobina
• Investigación de células falciformes (drepanocitos) en frotis sanguíneo.
• Los pacientes con drepanocitos pueden tener resultados anormales en ciertos exámenes como, por ejemplo:
• La cantidad de oxígeno en la sangre puede estar disminuida
• Una Tomografía Axial Computarizada (TAC) o una Resonancia Magnética (RM) puede mostrar accidentes cerebrovasculares en ciertas circunstancias
• Bilirrubina elevada
• Creatinina sérica elevada
• Potasio sérico elevado
• Conteo alto de glóbulos blancos
• Hemoglobina en suero disminuida
• Cilindros hemáticos urinarios o sangre en la orina

Diagnóstico diferencial:

Debe establecerse con otras formas de anemia hemolítica, especialmente las de origen genético como la talasemia.

Tratamiento:

Los pacientes con anemia drepanocítica necesitan tratamiento continuo, incluso si no están experimentando una crisis de dolor. Se requiere un suplemento con ácido fólico, un elemento esencial en la producción de células, debido a la necesidad de una rápida renovación de glóbulos rojos.

El propósito del tratamiento es manejar y controlar los síntomas y tratar de limitar la frecuencia de las crisis.

Durante la crisis drepanocítica, es posible que sean necesarios ciertos tratamientos. El tratamiento del dolor es crucial y dichos episodios dolorosos se tratan con analgésicos e hidratación adecuada. Los medicamentos no narcóticos pueden ser efectivos, pero algunos pacientes requerirán medicamentos narcóticos.
La hidroxicarbamida es un fármaco utilizado para algunos pacientes con el fin de reducir el número de episodios de dolor (incluyendo dolor torácico y dificultad para respirar), pero no funciona con todas las personas.

Los tratamientos adicionales para las complicaciones pueden abarcar:

• Diálisis o trasplante de riñón para enfermedad renal
• Rehabilitación con medicamentos y asesoramiento para complicaciones psicosociales
• Extirpación de la vesícula (si hay enfermedad de cálculos significativa)
• Artroplastia de cadera en caso de necrosis avascular de la cadera (muerte de la articulación)
• Irrigación o cirugía para priapismo (erecciones dolorosas y persistentes)
• Exanguinotransfusión parcial para el síndrome torácico agudo
• Cirugía para problemas oculares
• Transfusiones o cirugía para problemas cerebrales, tales como accidentes cerebrovasculares
• Cuidado de heridas, óxido de zinc o cirugía para úlceras en las piernas

El trasplante de médula ósea o de células madre puede curar esta enfermedad.

La médula ósea es un tejido graso suave que se encuentra en el centro de los huesos, donde se forman los glóbulos sanguíneos. El trasplante de médula ósea o de células madre es un procedimiento que consiste en tomar células sanas de la sangre de una persona (el donante) y colocarlas dentro de alguien cuya médula ósea no está funcionando bien.

Los trasplantes de médula ósea o de células madre implican riesgos muy grandes y pueden provocar serios efectos secundarios, incluida la muerte. Para que el trasplante funcione, debe haber un alto nivel de compatibilidad entre el donante y el receptor del trasplante de médula ósea. Por lo general, el mejor donante es un hermano o una hermana. Los trasplantes de médula ósea o de células madre se realizan en caso de anemia drepanocítica muy grave, en niños en quienes la enfermedad solo ha causado daño menores a sus órganos.

La anemia drepanocítica, al igual que otras enfermedades crónicas potencialmente mortales, puede causar gran estrés al paciente y a los miembros de la familia. El hecho de unirse a un grupo de apoyo, en el que los integrantes comparten experiencias y problemas en común, puede aliviar dicho estrés.

Pronóstico:

En el pasado, la muerte por insuficiencia de un órgano ocurría frecuentemente entre los 20 y 40 años en los pacientes con anemia drepanocítica. Más recientemente, debido a la mejor comprensión y manejo de la enfermedad, los pacientes viven hasta los 40 y 50 años.

Las causas de muerte abarcan insuficiencia de órganos e infección. Algunas personas con la enfermedad experimentan episodios menores, breves y poco frecuentes, mientras que otras experimentan episodios graves, prolongados y frecuentes que ocasionan muchas complicaciones.

Complicaciones:

• Síndrome torácico agudo
• Ceguera/deterioro visual
• Disfunción eréctil (como resultado del priapismo)
• Cálculos
• Infección, incluyendo neumonía, colecistitis (cálculos), osteomielitis (hueso) e infecciones urinarias
• Destrucción articular
• Úlceras en las piernas
• Pérdida de funcionamiento del bazo
• Enfermedad multisistémica (riñón, hígado, pulmón)
• Síntomas neurológicos (cerebro y sistema nervioso) y accidente cerebrovascular
• Infección por parvovirus B19 que ocasiona crisis aplásica
• Crisis hemolítica y aplásica recurrente que ocasiona anemia y cálculos
• Síndrome de secuestro esplénico
• Necrosis del riñón
• Muerte

Las personas que tienen el rasgo drepanocítico no suelen tener ningún síntoma de anemia drepanocítica. Sin embargo, una persona con el rasgo drepanocítico puede sufrir complicaciones de la enfermedad en condiciones extremas tales como:

1- Gran altitud (durante un vuelo en avión, al escalar montañas o en ciudades ubicadas a grandes altitudes)

2- Presión alta (durante actividades de buceo).

3- Poco oxígeno (al escalar montañas o hacer ejercicios físicos extenuantes, como en los campamentos de reclutas militares o en entrenamientos para competencias deportivas).

4- Deshidratación (disminución importante de agua en el organismo).

5- Climas muy fríos

Prevención en general:

La anemia drepanocítica únicamente se puede presentar cuando dos portadores del rasgo drepanocítico tienen un hijo juntos. Por lo tanto, se recomienda buscar asesoría genética para todos los portadores del rasgo. Aproximadamente 1 de cada 12 personas de raza negra tiene el rasgo drepanocítico. Igualmente, hay disponibilidad del diagnóstico de anemia drepanocítica durante el embarazo.

El tratamiento oportuno de las infecciones, la oxigenación adecuada y la prevención de la deshidratación pueden impedir la formación de glóbulos rojos depranocíticos. Igualmente, los antibióticos y las vacunas pueden prevenir las infecciones.

El paciente debe hacerse exámenes físicos regulares cada 3 – 6 meses para constatar que reciba la nutrición adecuada, mantenga los niveles de actividad apropiados y reciba las vacunas apropiadas. También se recomiendan los exámenes regulares de los ojos.

Las mujeres que tienen anemia drepanocítica pueden llevar adelante un embarazo sano, pero deben tener mucho cuidado para evitar problemas durante el embarazo que puedan afectar su salud y la salud del bebé que llevan en el vientre. La enfermedad puede empeorar y los episodios de dolor pueden hacerse más frecuentes. Es mayor el riesgo de entrar en trabajo de parto antes de lo previsto y de que el bebé tenga un peso bajo al nacer. Sin embargo, las mujeres con anemia drepanocítica pueden tener un embarazo normal si comienzan a recibir cuidado prenatal temprano y se controlan durante todo el embarazo.

Existe un examen que se hace durante el embarazo que permite determinar si el bebé tendrá anemia drepanocítica o el rasgo drepanocítico o si no tendrá ninguna de las dos cosas. Este examen suele hacerse después del segundo mes de embarazo. Sería recomendable que las mujeres que tienen anemia drepanocítica vieran a un consejero genético para indagar sobre esta enfermedad y conocer las probabilidades de transmitir la anemia drepanocítica a su bebé.

La pérdida de la vista, incluida la ceguera, puede presentarse cuando las células drepanocíticas obstruyen los vasos sanguíneos del ojo y se daña la retina (una capa delgada de tejido que se encuentra dentro de la parte posterior del ojo).

Las personas que tienen anemia drepanocítica deben chequearse los ojos anualmente para determinar si tienen algún daño en la retina. Si es posible, este chequeo debe hacerlo un oftalmólogo especialista en enfermedades de la retina. Si hay daño en la retina, se puede someter a la persona afectada a un tratamiento con láser a fin de evitar que la vista siga empeorando.

Las personas que tienen anemia drepanocítica pueden vivir su vida a plenitud y disfrutar de casi todas las actividades que realizan otras personas. Hay cosas que pueden hacer para mantenerse lo más sanas posibles. Por ejemplo:

• Hacerse chequeos médicos de manera regular. Los chequeos regulares realizados por un médico de familia pueden ayudar a prevenir algunos problemas serios.

• Prevenir las infecciones. Las enfermedades corrientes, como la gripe, pueden agravarse rápidamente en un niño que tiene anemia drepanocítica. La mejor defensa es tomar algunas medidas sencillas para prevenir las infecciones:

• Adoptar hábitos saludables. Las personas que tienen anemia drepanocítica deben tomar de 8 a 10 vasos de agua diarios y comer alimentos sanos. Además, deben tratar de no acalorarse mucho, no exponerse a mucho frío ni cansarse demasiado.

• Participar en estudios clínicos. Constantemente se hacen investigaciones clínicas con el objetivo de encontrar mejores tratamientos, con la esperanza de encontrar una cura para la anemia drepanocítica. Las personas que participan en estos estudios podrían tener acceso a nuevas medicinas y opciones de tratamiento.

Las personas que tienen anemia drepanocítica, especialmente los bebés y niños pequeños, corren un mayor riesgo de contraer infecciones peligrosas. La neumonía es la primera causa de muerte en los bebés y niños pequeños que padecen anemia drepanocítica. Las vacunas pueden protegerlos contra infecciones peligrosas.

Prevención de infecciones:

Las personas con anemia drepanocítica necesitan mantener sus vacunas al día, incluyendo las vacunas antigripales, antineumocócica, antimeningocócica y la vacuna contra la hepatitis B.
Algunos pacientes pueden necesitar antibióticos para prevenir infecciones.

Prevención de las crisis:

Los padres cuyos niños tienen anemia drepanocítica deben animarlos a llevar una vida normal. Sin embargo, con el fin de disminuir la presentación de las crisis drepanocíticas, se aconseja considerar las siguientes precauciones:

Para promover la hidratación apropiada:

1. Reconocer los signos de deshidratación
2. Evitar la exposición excesiva al sol
3. Suministrar líquidos tanto en casa como fuera de ella

Para evitar fuentes de infección:

1. Mantener al niño vacunado apropiadamente como lo recomiende el médico.
2. Considerar la posibilidad de que el niño lleve puesto un brazalete de alerta médica.
3. Compartir la información anterior con profesores y otros cuidadores de la manera apropiada.

Se debe ser consciente de los efectos que las enfermedades crónicas y potencialmente mortales pueden tener en los hermanos, las relaciones maritales, los padres y en el niño.

Para prevenir la falta de oxígeno de los tejidos, evitar lo siguiente:

1. La actividad física exigente, en especial si hay agrandamiento del bazo

2. El estrés emocional

3. Ambientes con bajo contenido de oxígeno (grandes alturas, vuelos en aviones no presurizados, aglomeración de personas en recintos cerrados)

4. Fumar.

5. Fuentes conocidas de infección.

Nota: Por su carácter de padecimiento incurable y las crisis agudas o las complicaciones que pueda presentar, esta enfermedad debe ser controlada por un médico hematólogo infantil o de adultos.

Dr. Avilio Méndez Flores

Leucocitosis, reacción leucemoide y leucopenia

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Los leucocitos son células sanguíneas encargadas de la defensa del organismo bien como productoras de anticuerpos (linfocitos) o participando en la fagocitosis de microorganismos intracelulares o encapsulados (neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos). Además los eosinófilos también participan en reacciones de hipersensibilidad.

Tabla de valores normales:

Neutrófilos segmentados 3.000-5.000 55-65 %

Linfocitos 1.500-4.000 25-35 %

Monocitos 100-500 4-8 %

Neutrófilos cayados 150-400 3-5 %

Eosinófilos 20-350 0,5-4 %

Basófilos 10-60 0,5-1 %

La serie blanca aparece en el hemograma como el recuento total de leucocitos y la formula leucocitaria, que expresan el valor, absoluto y porcentual, de cada uno de los tipos de glóbulos blancos presentes en sangre periférica:

• Polinucleares o granulocitos: neutrófilos, eosinófilos y basófilos.

• Mononucleares: linfocitos y monocitos.

Definición de leucocitosis:

Hablamos de leucocitosis cuando el valor absoluto de leucocitos es mayor de 11.000. Pueden aumentar todos los tipos o sólo uno de ellos. Con mayor frecuencia aumentan los neutrófilos (neutrofilia) y en segundo lugar los linfocitos (linfocitosis)

Hablamos de reacción leucemoide cuando recuerda a una leucemia en el que el recuento de leucocitos está elevado (mayor de 50.000/mm3) en respuesta a una alergia, enfermedad inflamatoria, infección, intoxicación, hemorragia, o tratamientos farmacológicos (vitamina B12, ácido fólico, corticoide, psicofármacos), quemaduras u otras causas de estrés físico intenso.

Causas de leucocitosis

La leucocitosis puede ser fisiológica, infecciosa o no-infecciosa:

Fisiológicas:

Embarazo (tercer trimestre), parto y puerperio, infancia (en el recién nacido 25.000 o más y en el niño de 12.000 a 14.000), esfuerzo, emociones intensas, calor.

Infecciosas: Bacterianas (excepción tifoidea), víricas. Otras: enfermedades fusoepirilares, ricketsiosis, complicaciones sépticas, micosis diseminadas, complicaciones bacterianas de las virosis.

No-infecciosas:

Hematológicas:

Posthemorragica por la anoxia que estimula la medula ósea, esplenectomizados, en las anemias hemolítica, en la policitemia, hipovolemia, hemoconcentración, deshidratación.

Reactivas:

Dolor intenso, estrés físico o emocional, cetoacidosis diabética, quemaduras, necrosis, traumatismos, abdomen agudo, cólico nefrítico, perforación víscera hueca, el infarto agudo de miocardio, postoperatorio, estado agónico o preagónico, en el coma.

Neoplásicas:

Leucemias, leucemias mieloides, síndrome mielodispásico, enfermedades mieloproliferativas, policitemia vera, tumores malignos, metástasis óseas.

Tóxicas:

Fármacos, gota (acumulación de ácido úrico), acidosis urémica/diabética, catecolaminas, vacunas, litio, corticoides, hipoxia.

Manejo de una leucocitosis

Ante un paciente con una leucocitosis se debe evaluar el hemograma, para diferenciar qué tipo de glóbulos blancos está aumentado. Es muy importante hacer notar que siempre hay que fijarse en el valor absoluto, no en el porcentaje. Con este primer análisis se puede aclarar si se trata de una neutrofilia, una linfocitosis, una eosinofilia o una monocitosis. También deben descartarse otras alteraciones analíticas asociadas y sobre todo (lo más importante) realizar una cuidadosa historia clínica que orientará el diagnóstico en la mayor parte de los casos. Siempre es necesario repetir los resultados del hemograma a las 2-4 semanas. En ocasiones puede estar indicado solicitar un frotis o extensión de sangre periférica que podría mostrar alteraciones morfológicas que orienten en el diagnóstico.

Si existe una leucocitosis persistente sin una causa aparente y/o hay afectación de otras series (eritrocitos/plaquetas), o aparecen en la exploración datos como adenopatías o esplenomegalia, sería recomendable la derivación a hematología para descartar procesos mielo o linfoproliferativos

Para el estudio de la morfología de la sangre periférica se utiliza el frotis. En una extensión de sangre periférica observada al microscopio pueden detectarse algunas alteraciones morfológicas, que si bien rara vez son patognomónicas, sí suelen orientar hacia un diagnóstico.

A continuación se detallan algunas de las más importantes con su potencial significado clínico:

• Desviación izquierda o mielemia (elementos jóvenes) más granulación tóxica: la presencia de formas inmaduras de granulocitos en sangre periférica (mielocitos, metamielocitos, cayados, etc.) junto con una granulación más intensa de los mismos debe hacer sospechar en primer lugar un proceso infeccioso.

• Linfocitos activados, células linfoplasmáticas y linfomonocitoides: deben hacer sospechar en primer lugar una infección vírica (mononucleosis infecciosa). También pueden aparecer en reacciones de hipersensibilidad a fármacos.

• Presencia de blastos (células muy inmaduras) en sangre periférica. Su aparición obliga a descartar enfermedades hematooncológicas (leucemias).

• Degranulación de los neutrófilos: Síndromes mielodisplásicos y anemias refractarias.

• Anomalía de Pelger- Huët: (defecto congénito de la segmentación de los neutrófilos).

Neutrofilia

Es el aumento de la cifra absoluta de neutrófilos >7500/mm3. Puede ser fisiológica o patológica, y con frecuencia se debe a infecciones bacterianas. En la infancia existe una neutrofilia fisiológica, que desaparece progresivamente hasta alcanzar cifras normales a los 5 años. En los fumadores de más de 2 paquetes/día se presentan cifras de neutrófilos 2 veces mayores que la población no fumadora.

Causas de neutrofilia:

• Fisiológicas: Ejercicio, estrés, embarazo, parto, calor/frío, tabaquismo.

• Infecciones: Bacterianas, micobacterias, tifus, espiroquetas, virus.

• Inflamación/ Necrosis: Infarto agudo de miocardio, quemaduras, conectivopatías, peritonitis, colitis.

• Tumores: gástrico, mama, broncógeno, metástasis. Linfoma, mieloma múltiple, policitemia vera, leucemia mieloide crónica.

• Fármacos: digital, corticoides, heparina, AINE, litio.

Si tras todo el estudio no se llega al diagnóstico debe realizarse estudio de la médula ósea, que si resulta negativo se puede concluir que se trata de una neutrofilia idiopática. Cuando existe leucocitosis con desviación a la izquierda, la determinación de fosfatasa alcalina granulocítica (FAG) orienta hacia una leucocitosis reactiva si está aumentada o hacia un síndrome mieloproliferativo, principalmente una leucemia mieloide crónica, si está disminuida.

Linfocitosis

Se denomina linfocitosis a la presencia de más de 5.000 linfocitos/mm3 en sangre periférica. Si aparece en el contexto de una neutropenia se denomina relativa: al disminuir el número de neutrófilos, parece que hay un aumento de los linfocitos.

La causa más frecuente es la mononucleosis infecciosa que suele cursar además con fiebre alta, faringitis, hepatoesplenomegalia y adenopatías. En el hemograma aparece leucocitosis, que no es un hallazgo frecuente en la mononucleosis, excepción que también aparece en la tos ferina y los trastornos linfoproliferativos.

Eosinofilia

Se define como el aumento de eosinófilos por encima de 500/mm3. Puede ser de distinta intensidad y se clasifica en:

• Leve: 500-1500 eosinófilos/ mm3.

• Moderada: 1500-5000 eosinófilos/ mm3.

• Grave: >5000 eosinófilos/ mm3.

La causa más frecuente es el asma y otros procesos alérgicos. En población inmigrante o que haya viajado a regiones tropicales se debe descartar parasitosis. En el asma el grado de eosinofilia se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad. Algunos fármacos pueden causar eosinofilia: AINES (antiinflamatorio no esteroideo), inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2 (ranitidina), alopurinol, quinolonas (ciprofloxacina y norfloxacina), penicilina, cefalosporinas. También puede haber un aumento de eosinófilos en la infección por VIH y con los fármacos que se utilizan en su tratamiento, así como en linfoma, cáncer metastásico, sarcoidosis, enfermedades reumatológicas inflamatorias (Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, periarteritis…) e insuficiencia suprarrenal.

Monocitosis:

Se habla de monocitosis cuando encontramos una cifra >900/mm3. Hay pocas enfermedades que afecten específicamente a los monocitos. Se suelen afectar conjuntamente con los neutrófilos a veces como primer signo de regeneración de una neutropenia secundaria a fármacos.

Con monocitos de morfología normal descartar una infección bacteriana crónica (fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis), tumores (gástrico, ovárico, linfoma, histiocitosis) u otras causas (esplenomegalia, hipotiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal).

Se debe referir a un servicio hospitalario ante una monocitosis importante (>1000 monocitos/ mm3), ante la presencia de células inmaduras en el frotis o alteraciones de otras series.

Evolución de la leucocitosis en infecciones bacterianas:

• La primera fase: leucocitosis por neutrofilia (desviación a la izquierda y aumento de neutrófilos hiposegmentados o cayados con granulaciones toxicas, aneosinofilia y linfo y monopenia.

• En la segunda fase: monocitosis.

• Tercera fase: linfocitosis con reaparición de los eosinófilos.

• Excepciones:

– Tifoidea: leucopenia, desviación izquierda y aneosinofilia

– Virosis: leucopenia.

Tiene interés pronostico seguir la evolución de la formula leucocitaria: una leucopenia con abundantes granulaciones toxicas y marcada desviación a la izquierda en una sepsis sugiere mala evolución.

Reacción leucemoide

Definición:

Consiste en el aumento de los leucocitos por encima de 50.000 mm3 que puede confundirse con una leucemia mieloide crónica. Ocurre como una respuesta a muchas enfermedades con liberación masiva de leucocitos inmaduros a la sangre periférica. Se observa un incremento exagerado de neutrófilos tanto maduros como en banda e inclusive inmaduros (blastos) con una desviación franca a la izquierda, existen granulaciones tóxicas y vacuolas en los granulocitos. Sin embargo las manifestaciones clínicas de la reacción leucemoide y el laboratorio son elocuentes: debe existir una infección aguda o crónica, intoxicaciones, hemorragias o hemólisis severa, cetoacidosis diabética, quemaduras graves, neoplasias (riñón, mama y estómago) o neoplasias que infiltren la médula ósea. En las reacciones leucemoides el cromosoma Filadelfia es negativo, el índice de fosfatasa alcalina leucocitaria está muy elevado; este último disminuye en la leucemia mieloide crónica.

Etiología:

• Mononucleosis infecciosa: hay leucocitosis con linfocitosis atípica y serología positiva para virus Epstein-Barr (EBV).

• Linfocitosis infecciosa aguda: se trata de linfocitos maduros.

• Tos ferina

• Sepsis: elevación de la serie mieloide.

• Neoplasias con metástasis óseas

• Síndrome hipereosinofilico

• Anemias agudas

Diagnóstico diferencial con las leucemias:

• Fosfatasa alcalina leucocitaria aumentada (en la RL)

• Cromosoma Philadelphia ausente en la RL

• Estudios de médula ósea en casos dudosos.

• Pueden presentar formas inmaduras periféricas, pero casi nunca blastos.

• Menos de 70.000 leucocitos

Recuentos celulares hematológicos:

Monocitosis. Se refiere al aumento absoluto de los monocitos en la sangre periférica por encima de 700 por mm3. Las causas más comunes son:

• Infecciones bacterianas: endocarditis bacteriana, sífilis, brucelosis y tuberculosis (es interesante recordar que los fosfolípidos que recubren el bacilo de Koch son desdoblados dentro del monocito y éste se transformar en la célula epiteloide del granuloma).

• Viral: mononucleosis infecciosa.

• Enfermedades hematológicas: síndromes mielodisplásicos, leucemia monocítica aguda y mielomonocítica crónica, enfermedad de Hodgkin, en la fase de recuperación de una neutropenia y estado post-esplenectomía.

• Neoplasias: cáncer de ovario, estómago y mama

• Otras: enfermedades del tejido conectivo, esprúe, enteritis regional y colitis ulcerosa crónica.

Existen tres tipos de reacción leucemoide: mieloide, linfoide y monocitoide.

Las reacciones leucemoides mieloides neutrofílicas son las más frecuentes; se deben a infecciones bacterianas y consisten en un aumento de neutrófilos y cayados.

Las reacciones leucemoides linfoides, presentan una linfocitosis absoluta donde se pueden apreciar linfocitos atípicos o “virocitos” y células inmaduras; se observa en las infecciones virales (mononucleosis y hepatitis) y posterior a vacunas.

Las reacciones leucemoides monocitoides son raras y se observa en las parasitosis.

Para diferenciar una reacción leucemoide de una leucemia aguda y crónica, recordar que la leucemia mieloide aguda cursa con un porcentaje alto de blastos en el frotis de sangre periférica, el examen de la médula ósea muestra un exceso de blastos clonales que desplazan al resto de la serie hematopoyética; elementos que dan el espectro hematológico de las leucosis, o sea, anemia, leucocitosis y/o leucopenia y trombocitopenia.

La leucemia mieloide crónica cursa con esplenomegalia, el nivel de fosfatasa alcalina leucocitaria es baja (citoquímica) y el frotis de sangre periférica presenta todos los períodos de diferenciación de la serie mieloide, desde el blasto hasta el segmentado maduro, con un número elevado de eosinófilos y basófilos. Las técnicas citogenéticas o de hibridación fluorescente in situ, revelan la presencia del cromosoma Filadelfia (anomalía del cromosoma 22 que recibe una parte del cromosoma 9).

Las infecciones que pueden producir un cuadro sanguíneo periférico que recuerdan la leucemia mieloide aguda, son: La neumonía, septicemias, endocarditis bacteriana, meningitis y difteria. La leucemia linfocítica: tosferina, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, parotiditis y la linfocitosis infecciosa. La tuberculosis puede remedar a las leucemias mieloide, linfoide y monocítica.

Reacción leucoeritroblástica:

En esta patología el frotis de sangre periférica se caracteriza por la presencia de eritrocitos nucleados, células mieloides tempranas (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y cayados) y en ocasiones células en lágrima (dacriocitos). Las causas más frecuentes son:

• Enfermedades hematológicas: síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos agudos y crónicos, síndromes mielodisplásicos, mielofibrosis, anemia hemolítica (crisis) y hemorragias.

• Tumores metastásicos: cáncer de mama, próstata, pulmón y neuroblastoma.

• Infecciones: tuberculosis miliar y micosis profundas.

• Otras: sarcoidosis y enfermedades de depósito (Gaucher y Niemann-Pick).

Leucopenia

Definición:

Se entiende como un recuento leucocitario inferior a 4.500 mm3. Es un motivo frecuente de consultas, que alarman tanto al médico como al paciente. Antes de considerar una verdadera leucopenia se debe correlacionar con la edad del paciente y las cifras absolutas y relativas del recuento. En el adulto el mayor porcentaje de leucocitos corresponde a los neutrófilos y la causa más frecuente de leucopenia es por neutropenia.

Neutropenia:

Se refiere a la disminución absoluta de los neutrófilos en la sangre periférica por debajo de 1.500 mm3; puede ser leve (> de 1000), moderada (500-1000) o severa (menor que 500). El diagnóstico siempre se orienta con la historia clínica y, si el paciente está asintomático, se debe reconfirmar este hallazgo. Las neutropenias se clasifican de acuerdo al origen y lugar donde se produce la destrucción.

Origen:

• Congénitas: neutropenia cíclica (cada 3 semanas) y el síndrome de Kostman (agranulocitosis infantil)

• Adquiridas idiopáticas: neutropenia crónica idiopática y neutropenia autoinmune (similar a la anemia hemolítica autoinmune y a la púrpura trombocitopénica idiopática).

• Autoinmunes: predomina en las mujeres; se debe a la presencia de anticuerpos específicos citotóxicos hacia los granulocitos (anticuerpos antineutrófilos). Se puede asociar a ciertas enfermedades de etiología autoinmune: púrpura trombocitopénica idiopática, anemias hemolíticas autoinmunes, lupus eritematoso sistémico, hipertiroidismo, enfermedad de Hodgkin y hepatitis crónica.

• Adquiridas secundarias: medicamentos (agranulocitosis o angina de Schultz), déficit nutricional, isoinmune, hiperesplenismo, asociada a trastornos inmunológicos e infecciones (fiebre tifoidea, brucelosis y tuberculosis miliar); protozoarios (paludismo y leishmaniasis); virus (hepatitis, mononucleosis infecciosa, rubéola y SIDA).

En los procesos infecciosos las neutropenias se deben a varios factores: acción de las endotoxinas sobre la granulopoyesis, aumento de la adherencia de los granulocitos al endotelio vascular, consumo de leucocitos en el lugar de la infección o al secuestro esplénico, en caso de esplenomegalia.

El hiperesplenismo se debe a la hipertrofia esplénica (esplenomegalia), generalmente produce pancitopenia, aunque puede conducir a una neutropenia aislada. Entre las enfermedades más frecuentes están las hepatopatías crónicas, síndromes linfoproliferativos, paludismo, Kala-azar, síndrome de Felty (enfermedad autoinmune rara) y enfermedad de Gaucher.

Lugar donde se produce:

Central o descenso de la producción: global (aplasia medular) y específica (angina de Schultz o mononucleosis infecciosa).

Periférica o aumento de la destrucción: médula ósea (leucopoyesis ineficaz) y en la sangre periférica (infección viral y por autoanticuerpos).

Agranulocitosis. Se define como una disminución absoluta de neutrófilos en la sangre periférica, menos de 500 mm3. Es una enfermedad generalmente grave, de comienzo agudo; es idiopática en cerca de un 50%. Por lo general se presenta en un paciente que ha recibido medicamentos y consulta por fiebre, afectación del estado general, úlceras necróticas en las mucosas y tendencia al shock séptico. Puede ser inmunoalérgica o idiopática.

Mecanismo inmunoalérgico. Es la más frecuente y depende de la susceptibilidad del individuo. En este mecanismo el fármaco se une al neutrófilo y actúa como antígeno; esta reacción es dosis independiente, inclusive con la primera dosis del medicamento.

Mecanismo idiopático. En esta condición el paciente tiene una sensibilidad elevada frente a ciertos medicamentos, no se detectan anticuerpos y la agranulocitosis es dosis dependiente.

Dr. Avilio Méndez Flores

Anemia megaloblástica

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Cuando el volumen corpuscular medio está elevado (> 100) se observan hematíes de gran tamaño en sangre periférica denominado macrocitos y la causa más común de anemia macrocítica es la anemia megaloblástica, en la que existe una síntesis anormal de ADN de los precursores eritroides y mieloides, lo que da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, leucocitopenia y trombocitopenia) y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B12, de ácido fólico y del factor intrínseco (FI).

Las manifestaciones clínicas y hematológicas son similares en cualquier caso. La causa más frecuente de anemia megaloblástica en nuestro medio es consecuencia de un déficit de absorción de la vitamina B12 debido a su vez a la disminución de factor intrínseco (FI) por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune de las células parietales; a este tipo de anemia megaloblástica se la denomina anemia perniciosa.

Además del gran tamaño de estos glóbulos, su contenido interno no se encuentra completamente desarrollado. Esta malformación hace que la médula ósea fabrique menos células y algunas veces éstas mueren antes de los 120 días de su expectativa de vida. En vez de ser redondos o en forma de disco, los glóbulos rojos pueden ser ovalados.

Los estados megaloblásticos se deben a la síntesis defectuosa de ADN. La síntesis de ARN continúa y, como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduración citoplasmáticas. La circulación recibe hematíes macroovalocíticos y todas las células presentan dispoyesis, caracterizada porque la maduración citoplasmática es mayor que la nuclear, produciéndose el megaloblasto en la médula. La dispoyesis incrementa la destrucción intramedular de las células (eritropoyesis ineficaz), originándose hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia. Como están afectadas todas las líneas celulares, además de la anemia, pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo característico del estado megaloblástico lo constituye la reticulocitopenia debida a la producción defectuosa de hematíes. La hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares también es un hallazgo típico, cuyo mecanismo de producción se desconoce. Además del reconocimiento morfológico de los cambios megaloblásticos, puede utilizarse la prueba de supresión de desoxiuridina para demostrar la síntesis defectuosa de ADN a nivel bioquímico.

En adultos es una enfermedad de origen autoinmune. En un 90% de los casos se asocia a la presencia de anticuerpos anticélulas parietales (productoras del factor intrínseco FI). La existencia de atrofia gástrica (típicamente existe una atrofia de la mucosa gástrica que respeta el antro) origina un descenso o ausencia de producción de FI y como consecuencia una posterior alteración de la absorción de la vitamina B12. En el 50% de casos están presentes anticuerpos anti-FI, cuya presencia en otras enfermedades autoinmunes es excepcional. Es posible la existencia de una predisposición genética. Existe una anemia perniciosa juvenil que aparece en menores de 10 años en los que el FI no es activo y no se observan anticuerpos.

Con frecuencia se asocia a otras enfermedades de origen autoinmune, como tiroiditis de Hashimoto, o la tirotoxicosis (Enfermedad de Graves); el vitíligo; la diabetes mellitus; la enfermedad de Addison; el hipoparatiroidismo; la aganmaglobulinemia o el lupus eritematoso sistémico (LES).

La anemia megaloblástica más común en los niños es la deficiencia vitamínica de ácido fólico y la vitamina B12.

Las siguientes son otras causas de anemia megaloblástica:

• Enfermedades del aparato digestivo
Entre éstas se encuentra la enfermedad celíaca, la enteritis infecciosa crónica y las fístulas enteroentéricas.
• Malabsorción
La malabsorción congénita hereditaria del folato, problema genético en el que los bebés no pueden absorber ácido fólico en sus intestinos, puede originar una anemia megaloblástica. Esto requiere un tratamiento intensivo precoz para prevenir problemas a largo plazo como el retraso mental.
• Deficiencia de ácido fólico
El ácido fólico es una vitamina B necesaria para la producción de glóbulos rojos normales. El ácido fólico está presente en alimentos como los vegetales verdes, el hígado y la levadura. También es producido sintéticamente e incorporado a muchos productos alimenticios.
• Deficiencia de ácido fólico inducida por medicamentos
Determinados medicamentos, específicamente los que previenen las crisis convulsivas, como la fenitoína, la primidona y el fenobarbital, pueden alterar la absorción de ácido fólico. La deficiencia puede normalmente ser tratada con un suplemento dietario.

Otras causas son:

• Alcoholismo
• Ciertos trastornos hereditarios
• Medicamentos que afectan el ADN como los fármacos para quimioterapia
• Leucemia
• Síndrome mielodisplásico
• Mielofibrosis

La identificación de la etiología y de los mecanismos fisiopatológicos de las anemias megaloblásticas resulta crucial.

Anemia por déficit de vitamina B12:

La molécula de vitamina B12 consta del nucleótido 5,6-dimetilbencimidazol unido en ángulo recto con un anillo tetrapirrólico con un átomo de cobalto (el núcleo corrínico). En la naturaleza existen diversas cobalaminas (componentes de la vitamina B12) que sólo varían en el radical unido al átomo de cobalto.

La metilcobalamina (MeCbl) y la adenosilcobalamina (AdoCbl), dos coenzimas de cobalamina fisiológicas, realizan las funciones bioquímicas de la B12. La MeCbl actúa en el metabolismo del ácido nucleico y es el cofactor que interviene en la síntesis de ADN defectuoso. La AdoCbl sirve como un sistema de recogida para el catabolismo de los aminoácidos alifáticos, las membranas lipídicas y los precursores de propionato y es posible que sea el cofactor implicado en la síntesis y reparación de la mielina alterada.

La vitamina B12 está presente en la carne y los alimentos con proteínas animales. Su absorción es compleja; se lleva a cabo en el íleon terminal y requiere la presencia de factor intrínseco, una secreción de las células parietales de la mucosa gástrica, para transportar la vitamina a través de la mucosa intestinal. La vitamina B12 alimentaria se une a proteínas fijadoras (fijadoras R) de la saliva que protegen a la B12 en el medio ácido gástrico. Cuando este complejo B12 (B12-fijadoras R) se introduce en el intestino delgado, unas enzimas pancreáticas lo escinden y la vitamina B12 se une al factor intrínseco.

La vitamina B12 está presente en el plasma como MeCbl, 5´-desoxiAdoCbl e hidroxicobalamina, unida a proteínas específicas, las transcobalaminas I y II. La transcobalamina I es una forma de depósito, en tanto que la transcobalamina II es la proteína transportadora de B12 fisiológica. La concentración plasmática normal de vitamina B12 oscila entre 200 y 750 pg/ml (150-550 pmol/l), lo que sólo representa alrededor del 0,1% del contenido total del organismo, la mayoría del cual se localiza en el hígado. La excreción es principalmente biliar y, en menor grado, renal. La pérdida diaria total es de 2-5 mg; se produce cierta reutilización enterohepática.

Debido a la lenta tasa de utilización y a los considerables depósitos de vitamina B12, su deficiencia (depósitos tisulares <0,1 mg y valor sérico <150 pg/ml [110 pmol/l]) tarda en aparecer entre varios meses y años. Los depósitos hepáticos de B12 suelen bastar para satisfacer las necesidades fisiológicas durante 3-5 años en ausencia de factor intrínseco y de meses a un año en ausencia de capacidad de reabsorción enterohepática. No obstante, cuando los depósitos hepáticos son limitados y la demanda por el crecimiento es elevada, las alteraciones hematológicas y neurológicas pueden aparecer con mayor rapidez (p. ej., niños lactantes de madres vegetarianas).

Clásicamente, el término anemia perniciosa expresa la deficiencia de B12 producida por pérdida de la secreción de factor intrínseco. La competencia por la vitamina B12 disponible y la escisión del factor intrínseco pueden ocurrir en el síndrome del asa ciega (debido al empleo bacteriano de B12) o en las infestaciones por cestodos. Las áreas de absorción ileal pueden faltar de forma congénita o destruirse por enteritis regional inflamatoria o resección quirúrgica. Causas menos frecuentes de disminución de la absorción de B12 incluyen la pancreatitis crónica, los síndromes de malabsorción, la administración de ciertos fármacos (p. ej., quelantes orales del calcio, ácido aminosalicílico, biguanidas), la ingestión inadecuada de B12 (generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el aumento del metabolismo de la B12 en el hipertiroidismo de larga duración. Una causa muy habitual de deficiencia de B12 en la población anciana es la absorción inadecuada de B12 unida a alimentos en ausencia de cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B12 pura se absorbe, pero la liberación y la absorción de la B12 unida a alimentos son defectuosas.

La enfermedad sistémica combinada hace referencia a los cambios degenerativos que se producen en el sistema nervioso. Los cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y en los nervios periféricos afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina y suelen preceder a las alteraciones de las columnas posteriores y los tractos corticoespinales. Las neuronas corticales también pueden degenerar, aunque las alteraciones neuronales son menores en comparación con las que se observan en los tractos mielinizados. En ocasiones se afectan los nervios ópticos.

La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se agotan los depósitos hepáticos de B12. A menudo, es más intensa de lo que cabría esperar por los síntomas, porque su lenta evolución permite una adaptación fisiológica. En ocasiones se palpan esplenomegalia y hepatomegalia. Pueden estar presentes diversas manifestaciones gastrointestinales (GI), como anorexia, estreñimiento y diarrea intermitentes y dolor abdominal mal localizado. La glositis, descrita generalmente como una quemazón sobre la lengua, puede ser un síntoma temprano. Es frecuente una pérdida de peso considerable.

Puede haber afectación neurológica incluso en ausencia de anemia. Este hecho se comprueba sobre todo en pacientes mayores de 60 años. Los nervios periféricos son los que se afectan con mayor frecuencia, seguidos de la médula espinal. Los síntomas neurológicos preceden algunas veces a las alteraciones hematológicas (e incluso ocurren en su ausencia, en especial si se ha administrado ácido fólico).

En las fases iniciales se detecta una pérdida periférica de la sensibilidad posicional y vibratoria en las extremidades, junto con debilidad leve o moderada y pérdida de reflejos. En fases posteriores aparecen espasticidad, signo de Babinski, mayor pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad táctil, algésica y térmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades superiores se afectan más tarde y con menos regularidad que las inferiores. Algunos pacientes también muestran irritabilidad y depresión moderada. Puede desarrollarse ceguera para los colores azul y amarillo. En los casos avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblástica), delirio, confusión, ataxia espástica y, en ocasiones, hipotensión postural.

La enfermedad sistémica combinada debe diferenciarse de las lesiones medulares compresivas y de la esclerosis múltiple. El diagnóstico precoz es fundamental, ya que los defectos neurológicos se vuelven irreversibles cuando persisten durante meses o años.

La anemia es macrocítica, con un VCM >100 fl. En la extensión se aprecia macroovalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. Como es de esperar, la ADE es elevada. Es frecuente la aparición de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo). A menos que el paciente haya sido tratado, existe reticulocitopenia. La hipersegmentación de los granulocitos es uno de los primeros hallazgos; la neutropenia se desarrolla con posterioridad. Se observa trombocitopenia en aproximadamente la mitad de los casos graves, y las plaquetas a menudo tienen formas extrañas y tamaños desiguales. En la médula ósea se aprecian hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos. La bilirrubina indirecta sérica puede estar elevada como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz y la supervivencia reducida de los hematíes defectuosos. La LDH sérica suele estar muy aumentada, lo que refleja la hematopoyesis ineficaz y el incremento de la hemólisis. La ferritina sérica está generalmente elevada (>300 ng/ml), lo cual concuerda con la existencia de hemólisis.

El método empleado con mayor frecuencia para establecer el déficit de B12 como causa de la megaloblastosis es la determinación de la vitamina B12 sérica. Si bien pueden surgir valores falsos negativos, en general, niveles inferiores a 150 pg/ml (<110 pmol/l) indican, con fiabilidad, la existencia de déficit de B12. Habitualmente, la anemia o las alteraciones neurológicas son evidentes con niveles de B12 menores de 120 pg/ml (<90 pmol/l). En circunstancias limítrofes (150-250 pg/ml [110-180 pmol/l) y cuando la sospecha clínica sugiere la existencia de una deficiencia de B12, el análisis de B12 debe complementarse con otras pruebas. La deficiencia tisular de B12 ocasiona aciduria metilmalónica (y propiónica); en consecuencia, la medición del ácido metilmalónico en suero es una prueba muy sensible para detectar el déficit de B12. Este análisis se ha convertido en la prueba de elección para el diagnóstico en caso de sospechar posibles valores falsos negativos, sobre todo en los ancianos, de los que el 5-10% tienen valores séricos de B12 normales a pesar de los indicios de deficiencia tisular. Un análisis menos habitual consiste en la determinación del contenido de transcobalamina II-B12, que identifica un equilibrio negativo de B12 cuando la transcobalamina II-B12 es menor de 40 pg/ml (<30 pmol/l).

Una vez confirmada la deficiencia de B12, debe identificarse el mecanismo fisiopatológico responsable. Pueden detectarse autoanticuerpos contra las células parietales gástricas en el 80-90% de los pacientes con anemia perniciosa. Más importantes para el diagnóstico son los anticuerpos contra el factor intrínseco, que pueden hallarse en el suero de la mayoría de los pacientes. La determinación de anticuerpos antifactor intrínseco puede realizarse si el paciente no ha tomado B12 en los cinco días precedentes. La mayoría de los pacientes con anemia perniciosa presentan aclorhidria. Los análisis gástricos demuestran un pequeño volumen de secreciones gástricas (aquilia gástrica) con un pH >6,5; la aclorhidria se confirma si el pH se eleva a 6,8-7,2 tras la administración de histamina. El origen de la anemia perniciosa típica es la ausencia de secreción de factor intrínseco; éste debe determinarse en la secreción gástrica independientemente del pH, dado que puede existir una secreción discordante de ácido y de factor intrínseco.

La prueba de Schilling mide la absorción de vitamina B12 radiactiva con factor intrínseco y sin él. Es muy útil para establecer el diagnóstico en pacientes que han sido tratados y están en remisión clínica, pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnóstico. La prueba se realiza mediante la administración vía oral de vitamina B12 marcada radiactivamente, seguida al cabo de 1-6 h de una dosis “de refuerzo” parenteral (1.000 mg) de B12 para evitar el depósito hepático de la B12 radiactiva; a continuación se determina el porcentaje de material radiactivo en la orina de 24 h (valor normal >9% de la dosis administrada). Una excreción urinaria reducida (<5% si la función renal es normal) indica una disminución de la absorción de vitamina B12. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II) empleando cobalto radiactivo unido a factor intrínseco de origen porcino. La corrección de una excreción previamente reducida sugiere que la ausencia de factor intrínseco es el mecanismo fisiopatológico responsable de los valores bajos de vitamina B12. Finalmente, la incapacidad para corregir la excreción indica un mecanismo de malabsorción GI (p. ej., esprue). Puede practicarse una prueba de Schilling III tras la administración de un antibiótico oral durante 2 semanas. Como la prueba produce repleción de vitamina B12, debe practicarse tras finalizar todos los estudios y ensayos terapéuticos. La prueba de Schilling no mide la absorción de B12 unida a los alimentos, por lo que no detecta los defectos de liberación de esta fracción de la vitamina en los pacientes ancianos.

Debido al aumento de la incidencia de cáncer gástrico en los pacientes con anemia perniciosa, es aconsejable practicar radiografías GI en el momento del diagnóstico. Éstas también pueden descartar otras causas de anemia megaloblástica (p. ej., divertículos o asas ciegas intestinales o los patrones característicos del intestino delgado que aparecen en el esprue). Debe realizarse una vigilancia posterior cuando los hallazgos clínicos (p. ej., síntomas, prueba de sangre oculta en heces positiva) sugieren un cambio en el estado del estómago; el papel de la endoscopia o las radiografías periódicas no está completamente definido.

Anemia por déficit de ácido fólico:

Numerosos tejidos vegetales y animales contienen ácido fólico (ácido pteroilglutámico, folacina) como metil o formil poliglutamatos reducidos. En la forma tetrahidrato, los folatos actúan como coenzimas en procesos en los que existe transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la biosíntesis de nucleótidos purínicos y pirimidínicos), en conversiones de aminoácidos (p. ej., de histidina a ácido glutámico a través del ácido formiminoglutámico) y en la síntesis y utilización de formatos.

La absorción se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las células epiteliales, los poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a proteínas y se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores séricos oscilan entre 4 y 21 ng/ml (9-48 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestión dietética. El folato eritrocitario (valores normales, 225-640 ng/ml de sangre total [510-1.450 nmol/l], corregido a un Hto del 45%) constituye un indicador más adecuado del estado tisular de folato. El folato total del organismo se aproxima a 70 mg, localizándose la tercera parte en el hígado. Alrededor del 20% del folato ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90 mg/d no reabsorbidos por la bilis.

La cocción prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como vegetales de hoja verde, levaduras, hígado y setas. En ausencia de ingestión, los depósitos hepáticos sólo proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestión dietética limitada de ácido fólico. El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorción intestinal y circulación enterohepática. Por esta razón, las personas que siguen una dieta carencial (p. ej., “té y tostadas”, alcohólicos crónicos) son propensas a desarrollar una anemia macrocítica por déficit de folato, al igual que aquellos que padecen una hepatopatía crónica. Dado que el feto obtiene el ácido fólico por suministro materno, las mujeres gestantes son susceptibles de desarrollar una anemia megaloblástica.

La malabsorción intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato. En el esprue tropical, la malabsorción es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de la carencia de ácido fólico, por lo que incluso dosis mínimas suelen corregir la anemia y la esteatorrea. El déficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante períodos prolongados debido a la disminución de la absorción, así como en individuos en tratamiento con antimetabolitos (metotrexato) y fármacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el metabolismo del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la gestación y la lactancia, en las anemias hemolíticas crónicas (sobre todo congénitas), en la psoriasis y en la diálisis crónica.

Las manifestaciones clínicas principales son las propias de la anemia. La deficiencia de folato es indistinguible de la de vitamina B12 por los hallazgos en sangre periférica y en médula ósea, pero no se observan las lesiones neurológicas propias del déficit de B12. El folato es fundamental en la formación del sistema nervioso durante los períodos fetal y neonatal. Cuando no se ingiere folato durante el embarazo pueden surgir defectos del tubo neural con alteraciones neurológicas graves. Otros síntomas neurológicos poco frecuentes (síndrome de piernas inquietas del embarazo) también se han relacionado con la deficiencia de folato. La principal prueba de laboratorio para diferenciar esta deficiencia de otras formas clínicas de anemia megaloblástica consiste en medir la depleción de folato. Concentraciones séricas de ácido fólico <4 ng/ml (<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de folato eritrocitario (valores normales, 225-600 ng/ml [510-1.360 nmol/l]) confirma el déficit tisular. (El intervalo de normalidad depende del método de laboratorio empleado.) Ambas determinaciones presentan resultados falsos positivos y falsos negativos. Como consecuencia, la medición de homocisteína sérica proporciona el mejor dato sugestivo de deficiencia tisular. No obstante, dado que la B12 utiliza la misma vía, deben determinarse el ácido metilmalónico y la homocisteína. Un valor normal de ácido metilmalónico con una cifra elevada de homocisteína confirma el diagnóstico de déficit de folato.

Los estados megaloblásticos se deben a la síntesis defectuosa de ADN. La síntesis de ARN continúa y, como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduración citoplasmáticas. La circulación recibe hematíes macroovalocíticos y todas las células presentan dispoyesis, caracterizada porque la maduración citoplasmática es mayor que la nuclear, produciéndose el megaloblasto en la médula. La dispoyesis incrementa la destrucción intramedular de las células (eritropoyesis ineficaz), originándose hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia. Como están afectadas todas las líneas celulares, además de la anemia, pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo característico del estado megaloblástico lo constituye la reticulocitopenia debida a la producción defectuosa de hematíes. La hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares también es un hallazgo típico, cuyo mecanismo de producción se desconoce. Además del reconocimiento morfológico de los cambios megaloblásticos, puede utilizarse la prueba de supresión de desoxiuridina para demostrar la síntesis defectuosa de ADN a nivel bioquímico.

Los síntomas de la anemia megaloblástica pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas médicos.

• Cardiocirculatoria: Astenia, palpitaciones, sudoración, mareo, insuficiencia cardiaca de instauración lenta y con buena tolerancia por parte del paciente.
• Digestiva: Anorexia, diarrea, estomatitis angular, lengua lisa depapilada, dolorosa al tacto y de color rojo intenso (glositis de Hunter).
• Neurológica (Las alteraciones neurológicas pueden aparecer sin que exista anemia ni macrocitosis):

Degeneración combinada subaguda medular (Mielosis cunicular): Alteración de los cordones posteriores, parestesias, ataxia, tendencia a caídas en la oscuridad. El signo más precoz en la exploración es la disminución de la sensibilidad vibratoria en las extremidades inferiores.

Alteración de la vía piramidal: paresia, espasticidad, hiperreflexia, alteración de los esfínteres, Romberg y Babinsky positivos y alteraciones mentales (irritabilidad, demencia, depresión).

Las pruebas de interés diagnóstico son, los niveles séricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) y ácido fólico (>4 ng/ml). La determinación de anticuerpos anti FI (sensibilidad: 66%; especificidad: 95%) y el nivel sérico de gastrina (si está disponible) permiten el diagnóstico del 90-95% casos. Anticuerpos anticélulas parietales (sensibilidad: 80%; especificidad: baja, y entre un 3-10% de las personas sin anemia perniciosa lo tienen elevado). Los niveles de ácido metilmalónico y homocisteína plasmáticos, ambos aumentan precozmente cuando existe un déficit de vitamina B12, incluso antes de la aparición del síndrome anémico, por lo que su determinación podría estar indicada en situaciones dudosas donde existen cifras límites de esta vitamina. El Test de Schilling es el patrón de oro en el diagnóstico de la anemia perniciosa. Y por último el estudio gastroscópico permite valorar la atrofia de la mucosa gástrica (que característicamente suele respetar el antro) así como las lesiones gástricas (pólipos y/o carcinoma asociados a la anemia perniciosa).

Otras pruebas útiles en el seguimiento y de interés para un diagnóstico diferencial son la hematimetría y la determinación de hormonas tiroideas. Mediante la hematimetría observaremos un volumen corpuscular medio (VCM) claramente aumentado (siendo éste el signo más precoz), que representa macrocitosis, ovalocitosis y poiquilocitosis, Igualmente se objetivará una cifra de reticulocitos disminuidos. Además podemos observar leucopenia, y en el frotis de sangre periférica se observarán neutrófilos polisegmentados, envejecidos y con desviación a la derecha. Y en los casos más se-veros es posible observar incluso trombocitopenia. Además es posible observar signos secundarios de hemólisis, mediante descenso de la haptoglobina y aumento de la LDH, bilirrubina indirecta y ferritina. En el caso de realizarse estudio de la función tiroidea, puede observarse asociaciones con patologías tipo tiroiditis autoinmune. En un 5-10% casos existe hipotiroidismo y en < 5% hipertiroidismo.

Las pruebas de interés diagnóstico son:

• Niveles séricos de vitamina B12 (< 100 pg/ml) y ácido fólico (>4 ng/ml)
• La determinación de anticuerpos anti FI (sensibilidad: 66%; especificidad: 95%) y el nivel sérico de gastrina (si está disponible) permiten el diagnóstico del 90-95% casos.
• Anticuerpos anti-células parietales (sensibilidad: 80%; especificidad: baja, 3-10% personas sin anemia perniciosa lo tienen elevado).
• Niveles de ácido metilmalónico y homocisteína plasmáticos: ambos aumentan en el déficit de vitamina B12 de forma precoz (incluso antes de la aparición de la anemia y con déficit mínimos de B12). Podrían estar indicados en situaciones dudosas, con cifras límite de vitamina B12.
• Test de Schilling (patrón oro en diagnóstico; en la anemia perniciosa se corrige en la segunda fase)
• Gastroscopia: Para valorar la atrofia de mucosa gástrica (suele respetar el antro) y las lesiones gástricas (pólipos y/o carcinoma asociados a la anemia perniciosa).
Otras pruebas útiles en el seguimiento y diagnóstico diferencial:
Hematimetría:
• Anemia macrocítica con ovalocitosis y poiquilocitosis. VCM aumentado (signo más precoz). Reticulocitos disminuidos.
• Leucopenia. Neutrófilos polisegmentados, envejecidos y con desviación a la derecha. El hallazgo de más de 6 segmentaciones es muy indicativo.
• Trombocitopenia.
Signos secundarios de hemólisis: Descenso de la haptoglobina y aumento de la LDH, bilirrubina indirecta y ferritina.

Hormonas tiroideas: Puede asociarse a tiroiditis autoinmune. En 5-10% casos existe hipotiroidismo y en <5% hipertiroidismo.

El diagnóstico diferencial:

Anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico: ingesta inadecuada (las reservas de fólico cubren las necesidades hasta 4 meses), alcoholismo, síndromes de malabsorción (enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca), fármacos (barbitúricos, difenilhidantoina, etanol, sulfasalazina, Colestiramina, zidovudina, hidroxiurea, anticonceptivos orales, metotrexate, pentamidina), aumento de las necesidades (embarazo, lactancia, crecimiento, neoplasias, hipertiroidismo, hemodiálisis, trastornos exfoliativos de la piel) y aumento de la excreción (insuficiencia cardiaca congestiva, hepatitis aguda).

Anemia megaloblástica por déficit/ alteración de la vitamina B12. La causa más común es una disminución de la absorción, observada fundamentalmente en pacientes gastrectomizados, o en aquellas situaciones de ausencia congénita o anomalía funcional. Otras causas menos frecuentes, son alteraciones en la síntesis de proteasas observadas en las situaciones de pancreatitis crónica o síndrome de Zollinger Ellison; Por alteraciones del íleon terminal afecto en ocasiones en pacientes con esprue tropical, tuberculosis (TBC) o resección intestinal; Y por último en aquellas situaciones en las que existe una competición por la cobalamina generalmente por sobrecrecimiento bacteriano o por la interacción de determinados fármacos como la colchicina, neomicina, etc. Existen además otras causas de macrocitosis no megaloblásticas como son el alcoholismo, las hepatopatías, el hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la anemia aplásica ó determinados síndromes mielodisplasicos.

El tratamiento tiene como objetivos, por un lado corregir la anemia y sus posibles alteraciones epiteliales y por otro reducir los trastornos neurológicos así como prevenir su aparición, normalizando los depósitos de vitamina B12.

En el caso de inicio de tratamiento vía oral, solamente dosis muy elevadas de vitamina B12 oral pueden corregir el déficit de B12 en pacientes con déficit de FI. Si la causa es carencial, es necesario asociar una dieta con 50-150 mg de vitamina B12 al día.

El tratamiento vía intramuscular es de primera elección una vez confirmada la existencia de mala absorción. Existen varias pautas, la más adecuada consiste en administrar 1 mg de Vitamina B12, intramuscularmente, diariamente durante 1 semana, posteriormente semanal durante un mes y después mensualmente durante toda la vida.

La eficacia del tratamiento se controla con la cifra de reticulocitos que alcanzan su valor máximo hacia el 10 º día tras la primera dosis. El paciente suele encontrar mejoría a las 48 horas de la instauración del tratamiento. El tratamiento corrige por completo las alteraciones hematológicas, no así las alteraciones neurológicas (que pueden persistir o no) ni la atrofia gástrica.
Los alimentos que son ricos en ácido fólico:
• El jugo de naranja.
• Las naranjas.
• La lechuga romana.
• Las espinacas.
• El hígado.
• El arroz.
• La cebada.
• Los brotes.
• El germen de trigo.
• Los frijoles de soya.
• Los vegetales de hojas verdes.
• Los frijoles.
• El maní.
• El brócoli.
• Los espárragos.
• Los chícharos.
• Las lentejas.
• El germen de trigo.
• Los garbanzos.
Los alimentos que son ricos en ácido fólico y vitamina B12:
• Los huevos.
• La carne.
• Las aves.
• La leche.
• El marisco.
• Los cereales enriquecidos.

Dr. Avilio Méndez Flores

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