Enfermedad del sueño

Definición:

La enfermedad del sueño se conoce también como “tripanosomiasis africana” y está causada por un pequeño parásito unicelular protozoo (Tripanosoma brucei), transmitido al ser humano por la picadura de la mosca tse-tsé, nativa de África, que actúa como vector. En esta enfermedad se afecta seriamente el cerebro y las meninges. La enfermedad progresa lentamente, y si no se trata adecuadamente, suele ser mortal.

Frecuencia:

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), unos 60 millones de personas que habitan en zonas subdesarrolladas de África, están expuestas a adquirir esta enfermedad. Según datos de la década de los años 80, cada año se producen unos 20.000 nuevos casos de tripanosomiasis humana africana (aunque se piensa que las cifras reales deben ser mayores) y la OMS calcula en unos 300 a 500.000 el número de afectados por la enfermedad.

De los 60 millones de habitantes sobre los que recae esta amenaza en todo el planeta solo 4 millones son atendidos. Mueren 150.000 personas al año por su causa. No hay cifras exactas sobre los casos mortales porque se confunde a menudo con el sida. Es mortal para el ganado, cuya fertilidad, peso y productividad reduce, lo que ocasiona graves pérdidas económicas. Localización: restringida al hábitat de las 22 especies de mosca tse–tse, configurado por más de 10 millones de km 2 en 36 países de África.

Existen dos formas de la enfermedad: una en el África Occidental, incluyendo Angola y Guinea-Bissau, causada por la subespecie T. brucei gambiense, que asume forma crónica, y otra en el África Oriental, incluyendo Mozambique, causada por la T. brucei rhodesiense, forma aguda. Ambos parásitos son transmitidos por la picadura de la mosca tsé-tsé (moscas del género Glossina).

El parásito se encuentra en la saliva de diferentes especies de moscas africanas hematófagas, pertenecientes al género Glossina, conocidas comúnmente como mosca tse-tse. Afortunadamente, no todas las moscas tse-tse están infectadas con el parásito y frecuentemente su picadura sólo provoca algunas molestias.

El parásito sólo existe allí donde se encuentra la mosca, y que comprende una zona a ambos lados del ecuador que se extiende hasta unos 15º de latitud hacia el norte y unos 20º hacia el sur.

La enfermedad del Sueño ocurre sólo en África, en las zonas donde existe su vector, la mosca tsé-tsé. No existe en Sudáfrica, ni al norte del desierto Sahara. La subespecie gambiense existe sólo al oeste del valle del grande río africano, en las florestas tropicales, siendo un problema grave en países como el Congo (antiguo Zaire), Camerún y Norte de Angola. La transmisión es principalmente de humano para humano, con más pequeña importancia de los reservorios animales. Las moscas transmisoras son las Glossina palpalis, que se concentran junto a los ríos, lagos y pozos.

La subespecie rhodesiense existe principalmente en la región de los grandes lagos, en las sabanas: Tanzania, Kenia, Uganda y Norte de Mozambique. Los antílopes, gacelas y animales domésticos son reservorios importantes del parásito. Transmitido por las moscas Glossina morsitans.

Desde la década de los treinta se están realizando intentos de controlar la enfermedad del sueño, y el número de casos estaba en disminución. Pero en los últimos 30 años la situación ha empeorado debido, entre otras causas, a la pobreza y el cese de programas de vigilancia. En zonas donde se creía erradicada la enfermedad ha reaparecido. Asimismo hay algunas zonas de endemia en Angola, Uganda, Sudán o la República Democrática del Congo donde se estima que más de un 20% de la población está infectada.

Agente causal:

El tripanosoma (de 20 micrómetros de largo), la forma activa en la sangre del hombre, tiene núcleo céntrico, una única grande mitocondria alargada, que contiene el cinetoplasto, zona con el ADN mitocondrial. Tiene aún un flagelo que le da movilidad.
El T. brucei gambiense causa la variante occidental y es menos virulento que la T.brucei rhodesiense que causa la variante oriental. La T. brucei brucei no causa enfermedad en seres humanos, pero causa la enfermedad nagana en algunos animales domésticos.

La glicoproteína que el parásito tiene en su membrana es reciclada continuamente con otros tipos de glicoproteína (codificados por la familia de más de mil genes VSSA, de los cuales en un momento sólo uno está siendo trascrito). El cambio de los antígenos externos le permite escapar anchamente al sistema inmunitario, pues cuando los anticuerpos específicos contra un tipo de glicoproteína ya están fabricados, él ya cambió el gen que expresa y la glicoproteína ya es otra.

Existen dos tipos (subespecies) de Tripanosoma brucei, que afectan al hombre:

Tripanosoma brucei gambiense:

Cuyo vector principal es la mosca Glossina palpalis, provoca una enfermedad crónica que se prolonga varios años y en la cual la invasión del sistema nervioso central es tardía. Pero al final, la infección se produce y el enfermo entra en un estado de coma del que no se le puede despertar. Este es el motivo de que se llame “enfermedad del sueño”. En esta variedad suele haber también una acusada inflamación de los ganglios linfáticos.

Tripanosoma brucei rhodesiense:

Cuyo vector más importante es la mosca Glossina morsitans, provoca una enfermedad aguda (de evolución más rápida), debido a que el número de parásitos en la sangre de los enfermos es mayor, y la invasión del sistema nervioso central más temprana (en unos meses habitualmente). No suele haber una inflamación importante de los ganglios linfáticos.

Patogenia:

El huésped del parásito es la mosca tse-tsé, que puede transmitirlo a las personas y otros animales por su picadura. La picadura es dolorosa y suele notarse, pero no todas las picaduras implican que se padecerá la enfermedad. A continuación el parásito se multiplica en la piel de la zona de la picadura y luego pasa a la sangre y desde ahí a los ganglios linfáticos y al sistema nervioso central. El parásito se reproduce (dividiéndose por la mitad) en la sangre y así su número aumenta. Cuando una mosca pica a un humano o un animal infectado, puede ella misma infectarse y después de unas semanas puede a su vez transmitir la infección por su picadura.

Existen dos formas de enfermedad del sueño:

• La tripanosomiasis africana occidental:

Se produce en la parte central y occidental de África ecuatorial y tropical. Esta causada por el Trypanosoma brucei gambiense, que es un parásito que tiene como casi exclusivo reservorio al ser humano, no encontrándose normalmente en otras especies animales. La mosca que lo transmite vive sobre todo en selvas, zonas boscosas y riberas de los ríos. El riesgo de transmisión al hombre aumenta en la estación seca, en la cual aumenta la concentración de personas y moscas en torno a los pozos o lugares en los que hay agua. Debido a esto, la enfermedad es un grave problema para las poblaciones rurales de la zona, pero raramente afecta a los turistas.

• La tripanosomiasis africana oriental:

Existe sobre todo en áreas boscosas y en llanuras de África oriental (Tanzania, Mozambique, Zimbabwe etc.). Su causa es el Trypanosoma brucei rhodesiense, cuyo principal reservorio no es el hombre, sino diversas especies de animales salvajes, principalmente antílopes, los cuales son tolerantes al parásito, y pueden tenerlo sin que les ocasione alteraciones. A muchas especies de animales domésticos (especialmente vacuno), les provoca una grave enfermedad, al igual que a los seres humanos. Las personas suelen infectarse de modo incidental por la picadura de moscas que se alimentan principalmente de la sangre de animales salvajes.

La forma oriental tiene, por tanto, un reservorio natural en los animales salvajes que la hace muy difícil de erradicar.

Ciclo de vida:

El parásito existe en la saliva de las moscas tsé-tsé y es inyectado cuando estas se alimentan de sangre humana. Al contrario de su primo americano, el T. cruzi, el T. brucei no invade las células, alimentándose y multiplicándose en los fluidos corporales, incluyendo sangre y fluido extracelular en los tejidos. Una nueva mosca Glossina es infectada cuando se alimenta de individuo contaminado. Al largo de cerca de un mes, el parásito se multiplica en el cuerpo de la mosca, invadiendo finalmente las glándulas salivares del insecto (las moscas viven cerca de 6 meses).

Después de la picadura infecciosa, el parásito se multiplica localmente durante cerca de 3 días, desarrollándose a veces una induración o hinchazón edematosa, denominada de cáncer tripanosómico, que desaparece después de tres semanas, de media. La hinchazón no surge en la gran mayoría de los casos de infección por T. gambiense y sólo en 50% de los casos de infección con T. rhodesiense.

El parásito se disemina durante 1-2 semanas (T. gambiense) o 2-3 semanas (T. rhodesiense) de la picadura por el cuerpo del enfermo. La T. gambiense produce más alta parasitemia que la T. rhodesiense. Los síntomas son todos durante las fases de replicación o parasitemia. Los parásitos se multiplican en la sangre, la mayoría con una misma glicoproteína de membrana. Sin embargo algunos pocos intercambian la glicoproteína por otra de dentro de su abanico de 1000 genes para esas proteínas, en un proceso aleatorio. Cuando el sistema inmunitario produce anticuerpos específicos contra la glicoproteína dominante, la mayoría de los parásitos es destruido, pero no los pocos que, por casualidad ya habían intercambiado la glicoproteína que usan. Los síntomas cesan, pero los parásitos con la glicoproteína diferente no son afectados por los anticuerpos producidos y se multiplican, generando nueva onda parasitemica y de síntomas. Entonces son producidos nuevos anticuerpos contra la nueva glicoproteína dominante, que más tarde son eficaces en destruir la mayoría de los parásitos excepto aquellos pocos que ya intercambiaron nuevamente la glicoproteína que usan, y así en delante. El resultado son ondas de multiplicación y síntomas agudos que van aumentando hasta originar síntomas del tipo crónico, después de muchos daños. La gran cantidad de anticuerpos producidos lleva a la formación de complejos de esas proteínas, que activan los complementos y causan también directamente daños en los endotelios de los vasos y en los riñones. Los daños en los vasos generan los edemas, y micro infartos en el cerebro, mientras la anemia es debida a la destrucción accidental de los eritrocitos por el complemento.

Manifestaciones:

La picadura de la mosca tse-tse es dolorosa y a veces es difícil de diferenciar de la también dolorosa picadura del tábano.

La picadura se convierte en una úlcera enrojecida; a las pocas semanas pueden aparecer los síntomas iniciales y recurrentes que son la fiebre, temblores, dolores musculares y articules, linfadenopatía (ganglios linfáticos aumentados), debilidad, pérdida de peso, anemia y trombocitopenia. En la infestación por T. rhodesiense puede haber daños cardíacos con insuficiencia de ese órgano. Hay frecuentemente hiperactividad en la fase aguda.

Más tarde surgen síntomas neurológicos y meningoencefalíticos con retardo mental. En la infestación por T. gambiense la invasión del cerebro es generalmente después de seis meses de evolución, mientras la T. rhodesiense puede invadirlo después de algunas semanas sólo.

Síntomas típicos de este proceso son cambios de personalidad, alteraciones del reloj biológico (ritmo circadiano), confusión, trastornos del habla, convulsiones y dificultad para caminar y hablar. Estos problemas pueden evolucionar a lo largo de muchos años; si no recibe tratamiento, el enfermo muere.
La muerte sigue entre seis meses a seis años después de la infección para la T. gambiense, y casi siempre antes de seis meses para la T. rhodesiense.

El Tripanosoma brucei es uno de los parientes del Tripanosoma cruzi (causante de la Enfermedad de Chagas).

Síntomas según el agente causal:

Tripanosomiasis africana occidental:

• Comienza con un período de incubación (en el que aún no hay síntomas, pero ya está presente el parásito) que dura de días a meses.

• En el lugar de la picadura puede producirse una lesión local de varios centímetros de diámetro, con enrojecimiento e inflamación y que a veces se ulcera o se infecta. Los ganglios linfáticos de la zona suelen inflamarse.

• Más tarde, los parásitos se diseminan por la sangre y aparece fiebre, malestar general, pérdida de peso, dolor de cabeza, dolores musculares y articulares y a veces una erupción de manchas en la piel y picores.

• Después de meses o años se produce la afectación del sistema nervioso central y puede haber estado de confusión, somnolencia progresiva, demencia, parálisis, convulsiones y finalmente el coma y la muerte.

• En los niños la enfermedad es menos frecuente, pero tiende a ser más aguda.

Tripanosomiasis africana oriental:

Esta forma es similar a la occidental, pero es más grave y de evolución más rápida. Frecuentemente se produce la muerte en unos meses, si no se trata pronto. Puede producirse además una grave afectación del corazón que puede ser fatal aún antes de que se haya producido la afectación del sistema nervioso central.

Diagnóstico:

El diagnóstico debe hacerse lo antes posible, antes de que se alcance la fase avanzada, con el fin de evitar procedimientos terapéuticos complicados, difíciles y arriesgados.

Los síntomas y el antecedente de haber estado en una zona en que existe la enfermedad ayudan al diagnóstico, pero éste ha de confirmarse detectando el parásito en la sangre, líquido cefalorraquídeo, ganglios u otras muestras del paciente.

Otras técnicas de diagnóstico consisten en el estudio de anticuerpos frente al tripanosoma, o en la inoculación de muestras del paciente a ratones. Si la parasitemia sea baja, o la detección de su ADN por la punción cefalorraquídea.

Tratamiento:

En la fase aguda, el tratamiento con pentamidina es eficaz contra T. gambiense, y la suramina contra T. rhodesiense. Sin embargo la resistencia es creciente a estos fármacos. En la fase cerebral, ya podrá haber daños irreversibles. ES necesario usar el tóxico melarsoprol, que mata sin ayuda del parásito 1-10% de los enfermos, o en el caso de la T. gambiense, la eflornitina.

Al principio, cuando aún no está afectado el sistema nervioso central, se usa suramina o pentamidina; más tarde, cuando ya está afectado, se usará melarsoprol o eflornitina. Todos estos medicamentos son tóxicos y por ello han de administrarse bajo estricta supervisión médica. Generalmente se usan por vía intravenosa.

El DFMO, único fármaco eficaz, ya no se fabrica.

No existe vacuna para la tripanosomiasis, que puede ser mortal. En los últimos 30 años la situación ha empeorado debido, entre otras causas, a la pobreza y al cese de programas de vigilancia.

Vacuna: solo para el ganado portador.

La enfermedad del sueño es considerada como “extremadamente descuidada”, por la DNDI, básicamente porque afecta principalmente los muy pobres, en áreas igualmente pobres.

Control del agente vector:

Se están erradicando con éxito las moscas en territorios como Zanzíbar con ayuda de la Técnica del Insecto Estéril (TIS), que consiste en reproducir artificialmente estos insectos y esterilizar a los machos con dosis débiles de radiaciones. Lanzados en las zonas infectadas matan a los machos salvajes y se aparean con las hembras, reduciendo así la población.

Prevención:

Desgraciadamente no existe una vacuna y la quimioprofilaxis en general no se recomienda, debido a la alta toxicidad de los fármacos activos frente al tripanosoma.

El riesgo de adquisición de la enfermedad se puede disminuir evitando las áreas habitadas por la mosca tse-tse, vistiendo prendas que cubran el cuerpo y que así reduzcan las picaduras de las moscas (esto es difícil a veces en climas cálidos) o usando repelentes de insectos.

Las Glossina, al contrario de casi todos los otros insectos que pican humanos son más activas de día, luego dormir en redes no protege tanto como protege contra malaria, cuyo zancudo es nocturno. El uso de aparatos coloreados tranvías que atraen y matan las moscas es útil. La destrucción de las poblaciones de moscas es eficaz para la erradicación de la enfermedad.

Los principales métodos para combatir la tripanosomiasis africana consisten en reducir los reservorios de infestación y la presencia de la mosca tse-tsé. El examen sistemático de las poblaciones expuestas ayuda a detectar a los pacientes en las primeras fases de la enfermedad.

Dr. Avilio Méndez Flores

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