Ciencia del dolor

El esguince

0


Nombre relativo:

Torcedura

Consideraciones generales:

Constituyen las lesiones más frecuentes en la práctica traumatológica. En general no son lesiones graves que precisen de grandes tratamientos, pudiendo ser tratadas por la propia persona, por el entrenador, el preparador físico, por otro compañero y en última instancia por personal sanitario, lo que en ocasiones lleva a malos resultados y recidivas frecuentes sobre todo en el mundo deportivo.

Es frecuente escuchar a la gente decir “que un esguince puede ser peor que una fractura”.

Definición:

Un esguince o torcedura es la rasgadura, torsión, distensión o estiramiento excesivo de algún ligamento (banda resistente de tejido elástico que une los extremos óseos en una articulación).

Características:

Los esguinces causan dolor, inflamación e impotencia funcional. Su tiempo de recuperación varía en función de la gravedad y la cronicidad de la lesión. Se distingue entre esguinces leves, los ligamentos están simplemente distendidos, y esguinces graves cuando los ligamentos están rotos.
Son más comunes en el tobillo, codo, muñeca, pulgar, cuello y algunas zonas como la columna vertebral, aunque también afectan a otras regiones corporales. Las lesiones en los deportistas suelen ser esguinces de tobillo; en general el ligamento lateral externo. Son frecuentes en balonmano, baloncesto, skateboarding, fútbol y salto largo. En el tobillo, el ligamento que se ve afectado en un 90% de los casos es el ligamento del astrágalo, peroné o calcáneo.
Un esguince puede ocasionar una parálisis temporal en el miembro en el cual es afectado y un dolor intenso.

Causas:

Se produce debido a un movimiento brusco, caída, golpe o una fuerte torsión de la misma, que hace superar su amplitud normal. No debe confundirse con la luxación, la cual es una lesión más severa que involucra el cambio de posición de la articulación y la separación de sus huesos.

Generalmente suelen deberse a traumatismos de baja o moderada intensidad. Habitualmente en un traumatismo que origina un esguince o una contusión, el paciente puede referir que inicialmente no presentó ninguna limitación, apareciendo ésta al paso del tiempo siendo frecuente la expresión: ” en caliente no me dolía”. Y en ocasiones resulta difícil establecer una relación entre el momento del traumatismo y la aparición de los síntomas por el tiempo transcurrido, motivando ello cierta incertidumbre al paciente.

Las contusiones pueden afectar a cualquier parte del organismo y son el resultado de un golpe directo contra un objeto o persona. La intensidad es variable. Si es muy elevada puede ocasionar la rotura de los elementos de sostén, que son los huesos, produciéndose una fractura. Las zonas más afectadas suelen ser las extremidades seguidas del tórax.

Los esguinces por el contrario solo pueden producirse a nivel articular ya que afectan a las estructuras estabilizadoras que hacen posible la unión de dos estructuras óseas que son los ligamentos y las cápsulas articulares. Cuando una articulación es forzada más allá de los límites anatómicos normales se pueden distender y desgarrar el tejido y en ocasiones los ligamentos pueden arrancar las inserciones óseas. Las articulaciones más vulnerables de sufrir esguinces son los tobillos, rodillas, dedos de la mano y muñeca.

Las causas de los esguinces son diversas. Algunas caídas, torceduras o golpes pueden desplazar la articulación de su posición normal, distendiendo o rompiendo los ligamentos que mantienen esa articulación. Un esguince puede ocurrir cuando uno se:
• Cae en un brazo
• Cae en un lado del pie
• Tuerce una rodilla.

Los esguinces más frecuentes son los de:
• Tobillo
• Rodilla
• Hombro
• Codo

Los esguinces ocurren más a menudo en el tobillo. Los esguinces en la muñeca se pueden producir al caerse sobre la mano. Los esguinces del pulgar son comunes en actividades deportivas como el esquí.

Síntomas:

• Dolor intenso, que además aumentará conforme intentemos mover la zona.
• Amoratamiento o enrojecimiento de la zona afectada.
• Incapacidad de movimiento.
• Hinchazón o inflamación.

A veces cuando ocurre la lesión se puede sentir un crujido o una ruptura. Un esguince puede ser leve, moderado o fuerte.

Clasificación:

Según la gravedad de la lesión, los esguinces pueden ser de distintos tipos:
• Grado I: distensión parcial del ligamento (tratamiento conservador, farmacoterapia, fisioterapia, masoterapia)
• Grado II: rotura parcial o total del ligamento (tratamiento conservador o quirúrgico, en función de la lesión).
• Grado III: rotura total del ligamento con arrancamiento óseo (tratamiento quirúrgico).La rotura de varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde completamente la congruencia articular.

Esguinces benignos:

Los esguinces benignos, a veces llamados entorsis, corresponden a un estiramiento violento de los ligamentos articulares, sin verdadera rotura ni arrancamiento.
Son frecuentes en enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo como el Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de Hiperlaxitud articular.

En el examen clínico, la articulación suele aparecer hinchada y es muy dolorosa, pero pueden efectuarse los movimientos, y estos son normales. La radiografía no revela ninguna lesión.
El tratamiento consiste en aplicar una inmovilización ligera, mediante una férula o vendas adhesivas (vendaje compresivo), lo que permite la cicatrización del ligamento. Si el esguince es muy doloroso, puede colocarse un yeso para inmovilizar mejor la extremidad o la articulación lesionada. Se recomienda mantener reposo.

Esguinces graves:

Los esguinces graves se caracterizan por la producción de un desgarre o un arrancamiento del ligamento. Ellos dan lugar a movimientos anormalmente amplios de la articulación. En el examen clínico, la articulación es dolorosa y aparece hinchada, pero -en algunas ocasiones- muy poco más que en el caso de un esguince benigno. La radiografía es indispensable para detectar los esguinces graves, que pueden dejar secuelas (dolores persistentes, rigidez, inestabilidad y fragilidad de la articulación). Puede bastar con una inmovilización durante varias semanas, pero generalmente es necesario realizar una intervención quirúrgica. Esta consiste en reparar el ligamento arrancado o sustituirlo por uno artificial de materiales sintéticos. En todos los casos, un tratamiento con fisioterapia puede ayudar al paciente a recuperar la movilidad de la articulación y una función muscular normal.

Primeros Auxilios en caso de esguince:

• Elevar la extremidad afectada, incluso durante las noches.
• Reposo absoluto de la zona.
• Aplicación de frío local, con hielo, pero nunca en contacto directo.
• Envolver el hielo en una tela limpia y aplicarlo en intervalos de tiempo.

Traslado a un centro hospitalario para las correspondientes pruebas y en caso necesario inmovilizar con una férula o escayola.
Se deberá guardar reposo durante varios días, siempre dependiendo del grado de gravedad del esguince.
Por lo general, será de 10 días para esguinces leves y 3 a 5 semanas para esguinces graves.
Puede ser necesario que la persona lesionada necesite el uso de muletas para caminar.

Pruebas complementarias:

No se debería realizar un estudio radiológico a todos los pacientes que acudan por traumatismos banales sin antes realizar una anamnesis y exploración, ya que el estudio radiológico simple no aporta datos significativos diagnósticos ni pronósticos en el caso de contusiones y esguinces. Por lo tanto solo debe ser practicado si existe sospecha de fractura o luxación.

En contra de esto se encuentra el miedo al error diagnóstico o por omisión, que lleva en muchas ocasiones a realizarlas olvidando los efectos secundarios que, aunque mínimos, los hay.

Tratamiento:

El tratamiento de los esguinces depende del tamaño de la lesión y de la articulación involucrada. Algunos medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos pueden utilizarse para aliviar el dolor. El peso que debe soportar la lesión deberá incrementarse gradualmente dependiendo de la tolerancia del paciente al dolor. En general, el tratamiento más común es:
• Descanso/Reposo: La lesión debe permanecer inmóvil y no se debe aplicar fuerza adicional en el sitio del esguince: por ejemplo, en el caso de un esguince de tobillo, se debe evitar el caminar.
• Hielo: Se debe aplicar hielo inmediatamente en el esguince para reducir el dolor e hinchazón producidos por la lesión. Puede ser aplicado durante 10-15 minutos (una aplicación más prolongada puede agravar la lesión en lugar de curarla), de 3 a 4 veces al día. El hielo puede combinarse con un vendaje para proporcionar soporte al miembro afectado.
• Compresión: Es necesario usar apósitos, vendajes u otro tipo de envolturas para inmovilizar la lesión y brindar soporte. Cuando se hace el vendaje de un esguince, debe aplicarse más presión en la parte más distal de la lesión y disminuirla en dirección del corazón; esto permite que parte de los fluidos de la herida sean dirigidos hacia el torrente sanguíneo y se reciclen. En ningún caso la compresión deberá cortar o comprimir drásticamente la circulación del miembro comprometido.
• Elevación: Mantener elevado el miembro afectado por un esguince (en relación con el resto del cuerpo) permitirá minimizar aún más la hinchazón y ayudará a disminuir los moratones.

El hielo y la compresión (terapia de compresión fría) no quitarán del todo el dolor y la inflamación, pero ayudarán a reducirlo lo suficiente mientras el esguince se cura por sí solo. El tratamiento cuidadoso de la inflamación es crucial para el proceso de curación ya que el fluido de esta puede saturar el área de la lesión.

La articulación tendrá que ser ejercitada prontamente: en los casos de esguinces leves, puede hacerse de 1 a 3 días tras la lesión. A veces son necesarios ejercicios especiales para poder recuperar la fuerza y ayudar a reducir el riesgo de problemas subsecuentes. La articulación podría necesitar de soporte como ortesis o férulas para así protegerla de posibles nuevas lesiones.

Para reducir la hinchazón y el dolor durante el primer o segundo día, los médicos por lo general indicarán al paciente:
• Mantener el área lesionada en reposo. Si el tobillo o la rodilla están lesionados, el médico podrá recomendarle que use muletas o un bastón.
• Colocar bolsas de hielo sobre la lesión durante periodos de aproximadamente 20 minutos. El médico le puede indicar que repita esto de cuatro a ocho veces al día.
• Comprimir la lesión usando vendajes especiales, una férula o yeso, botas o tablillas. Su médico le aconsejará cuál es la mejor para usted y cuán ajustada debe estar.
• Elevar el tobillo, la rodilla, el codo o la muñeca lesionada usando una almohada.
• El médico tal vez le recomiende que tome medicamentos tales como aspirina o ibuprofeno.

Después de tratar el dolor y la hinchazón, los médicos generalmente recomiendan ejercitar el área lesionada. Esto ayuda a prevenir la rigidez y aumenta la fuerza. Algunas personas necesitan fisioterapia. Tal vez se tenga que ejercitar el área lesionada o ir a fisioterapia por varias semanas. Su médico o su fisioterapeuta le indicarán cuando puede comenzar sus actividades normales, incluyendo las actividades deportivas. Si comienza muy pronto, puede volver a lesionarse.

Rehabilitación funcional:

Una inmovilización prolongada usualmente conlleva a la aparición de atrofia muscular y rigidez de la articulación. Los componentes de una rehabilitación efectiva de todas las lesiones por esguinces involucran el aumento del rango de movimientos y el fortalecimiento muscular con ejercicio

Prevención:

Para ayudar a prevenir los esguinces hay que:
• Evitar hacer ejercicio o actividades deportivas cuando esté cansado o tenga dolor.
• Tener una dieta balanceada para mantener los músculos fuertes.
• Mantener un peso saludable.
• Evitar las caídas.
• Usar zapatos que queden bien
• Conseguir zapatos nuevos si el tacón se ha gastado por un solo lado.
• Hacer ejercicios diariamente.
• Mantener una buena condición física para practicar deportes.
• Hacer ejercicios de calentamiento y estiramiento antes de practicar un deporte.
• Usar equipo protector mientras juega.
• Correr en una superficie plana.

Dr. Avilio Méndez Flores

[ad code=2 align=center]

Angina de pecho

2


Consideraciones generales:

Dolor en el pecho es un síntoma común que es causada por muchas condiciones diferentes. Algunas de las causas requieren atención médica inmediata, tales como angina de pecho, ataque al corazón, o el desgarro de la aorta. Otras causas de dolor en el pecho que no requieren intervención médica inmediata incluyen el espasmo del esófago, el ataque de vesícula biliar o inflamación de la pared torácica. Un diagnóstico preciso es importante para proporcionar tratamiento adecuado a los pacientes con dolor en el pecho.

Definición:

La angina es un tipo de dolor de pecho causado por la disminución del flujo sanguíneo al músculo del corazón. La angina de pecho es un síntoma de la enfermedad arterial coronaria.

El paciente lo describe como si una potente garra apretara sobre el área del corazón o como si una barra comprimiera el tórax, y se acompaña muy frecuentemente de extensión refleja del dolor a la parte adyacente del cuello y/o el brazo izquierdo. En la mayoría de los casos, la falta de suministro de sangre se debe a un estrechamiento de las arterias coronarias, como resultado de la aterosclerosis.

Frecuencia:

La angina de pecho es muy frecuente. En los hombres se da generalmente después de los 30 años de edad, y en las mujeres más tarde.

Riesgo:

Los factores de riesgo incrementan su riesgo de enfermedad de la arteria coronaria y la angina de pecho:

El consumo de tabaco:

Tabaco de mascar, el tabaco y la exposición prolongada al humo de segunda mano ocasionan daño de las paredes interiores de las arterias, incluyendo arterias de su corazón, lo que permite depósitos de colesterol para recoger y bloquear el flujo sanguíneo.

Diabetes:

Es la incapacidad del cuerpo para producir o responder adecuadamente a la insulina. La insulina, una hormona secretada por el páncreas, permite que su cuerpo use la glucosa, que es una forma de azúcar de los alimentos. La diabetes aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria, que conduce a la angina de pecho y ataques al corazón mediante la aceleración de la aterosclerosis y el aumento de los niveles de colesterol.

La presión arterial alta:

La presión sanguínea está determinada por la cantidad de sangre bombeada por el corazón y la cantidad de resistencia al flujo sanguíneo en las arterias. Con el tiempo, la presión sanguínea alta daña las arterias con la aceleración de la arteriosclerosis. La presión arterial alta puede ser un problema hereditario. El riesgo de la hipertensión arterial aumenta con la edad, pero las principales causas están en una dieta demasiada rica en sal, el estrés, la falta de ejercicio y el sobrepeso, alto colesterol en la sangre o los niveles de triglicéridos. El colesterol es una parte importante de los depósitos que pueden restringir las arterias en todo su cuerpo, incluyendo los que suministran el corazón. Un alto nivel de la clase incorrecta de colesterol en la sangre aumenta el riesgo de angina de pecho y ataques cardíacos.

Antecedentes personales o familiares de enfermedades del corazón:

Si se tiene enfermedad de la arteria coronaria o si ha tenido un ataque al corazón, se está en un mayor riesgo de desarrollar angina de pecho.

La edad avanzada:

Los hombres mayores de 45 años y las mujeres mayores de 55 años tienen un mayor riesgo que los adultos jóvenes.

La falta de ejercicio:

Un estilo de vida sedentario contribuye a los altos niveles de colesterol en la sangre y la obesidad. El ejercicio es beneficioso en la reducción de la presión arterial alta. Sin embargo, es importante consultar con su médico antes de comenzar un programa de ejercicios.

Obesidad:

Aumenta el riesgo de angina de pecho y enfermedades del corazón, ya que está asociada con altos niveles de colesterol en la sangre, presión arterial alta y diabetes. Además, el corazón tiene que trabajar más para suministrar sangre al exceso de tejido.

Estrés:

Puede aumentar el riesgo de angina de pecho y ataques cardíacos. Si se está bajo estrés, comer en exceso o fumar puede la tensión nerviosa. Demasiado estrés, así como la ira, también puede elevar la presión arterial. Aumentos repentinos de las hormonas producidas durante el estrés puede estrechar las arterias y empeorar la angina de pecho.

Causas:

Suele pasar cuando aumentan las necesidades inmediatas de oxígeno por un esfuerzo, en el así llamado ángor de esfuerzo. En este caso, sólo se presenta la angina cuando el paciente va mas allá de un determinado nivel de esfuerzo, y el corazón recibe menos oxigeno del que necesita para satisfacer la mayor demanda puntual de este.

La angina de pecho va precedida de una excitación física o emocional; ocasionalmente por una comida abundante; conducir un automóvil durante las horas de tráfico intenso o mientras se hace ejercicio en un ambiente frío, en cuyo caso hay pacientes que experimentan alivio casi inmediato al pasar de una habitación fría a otra caliente.

Sus causas más directas apuntan a enfermedades de las arterias del corazón, debido a la obstrucción debida al depósito de colesterol en el interior de las arterias (arteriosclerosis) que hace que circule menos sangre por ellas y se aporte menos oxígeno al corazón. Pero también intervienen otras causas, como las anomalías del funcionamiento del corazón, que exigen mayor consumo de oxígeno, como en las taquicardias de ritmo muy elevado; las enfermedades de la sangre, como la anemia, cuando puede faltar hemoglobina suficiente para trasportar el oxígeno; y la sobrecarga de la función del corazón y de la demanda de oxígeno, como en la hiperfunción del tiroides o en el caso de crisis aguda de hipertensión arterial.

La causa más común de la angina de pecho es la enfermedad de la arteria coronaria. Una causa menos común de la angina de pecho es el espasmo de las arterias coronarias.

Espasmo de la arteria coronaria:

Las paredes de las arterias están rodeadas por fibras musculares. Una rápida contracción de las fibras musculares provoca un estrechamiento (espasmo) de las arterias. Un espasmo de las arterias coronarias reduce la sangre al músculo del corazón y provoca la angina de pecho. La angina de pecho como consecuencia de un espasmo de las arterias coronarias se llama “variante” angina de pecho o angina de Prinzmetal. Angina de Prinzmetal se produce normalmente en reposo, por lo general en horas de la madrugada. Los espasmos pueden ocurrir en las arterias coronarias normales, así como en las estrechadas por la aterosclerosis.

Espasmo de la arteria coronaria también puede ser causada por el uso o abuso de la cocaína. El espasmo de la pared de la arteria causada por la cocaína puede ser tan significativo que en realidad puede causar un ataque al corazón.

Otras causas:

En el cuidado de los pacientes con dolor en el pecho, el médico distingue si el dolor está relacionado con la falta de oxígeno al músculo del corazón (como en la angina de pecho o ataque cardíaco), o se debe a otro proceso. Muchas condiciones se consideran que pueden causar dolor de pecho, que es similar a la de un ataque al corazón o angina de pecho.

Los ejemplos incluyen los siguientes:

Pleuritis (pleuresía):

Inflamación del revestimiento de los pulmones (pleuritis) causa un dolor agudo en el pecho, que se ve agravado por la respiración profunda y tos . Los pacientes a menudo notan dificultad para respirar, en parte debido a su respiración superficial para minimizar el dolor en el pecho. Las infecciones virales son las causas más comunes de la pleuresía. Otras condiciones inflamatorias sistémicas, tales como el lupus sistémico, también pueden causar pleuresía.

Pericarditis:

Es una inflamación del revestimiento alrededor del corazón (pericardio). Los síntomas de la pericarditis son similares a la de pleuritis.

Neumonía:

Causa fiebre y dolor torácico. Dolor en el pecho en la neumonía bacteriana se debe a una irritación o infección del revestimiento de los pulmones (pleura).

Embolia pulmonar:

Coágulos de sangre viajan desde las venas de la pelvis o las extremidades inferiores en el pulmón, la afección se denomina embolia pulmonar. La embolia pulmonar puede provocar la muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar). Infarto pulmonar puede conducir a la irritación de la pleura, causando dolor en el pecho similar a la pleuresía. Algunas causas comunes de los coágulos de sangre en estas venas es la trombosis venosa profunda (inmovilidad prolongada, cirugía reciente, traumatismo en las piernas, o una infección pélvica).

Neumotórax:

Pequeños sacos en los tejidos de los pulmones (alvéolos) en forma espontánea puede romperse, causando neumotórax. Los síntomas de neumotórax incluyen repentino dolor severo, agudo en el pecho y dificultad para respirar.

Prolapso de la válvula mitral:

Es una alteración común de las válvulas del corazón, que afecta al 5% y el 10% de la población. Es especialmente común entre las mujeres de entre 20 a 40 años de edad. El dolor en el pecho suele ser agudo pero no grave. A diferencia de la angina de pecho, rara vez ocurre durante o después del ejercicio, y por lo general no responden a la nitroglicerina.

La disección aórtica:

La aorta es el vaso que llevan sangre desde el ventrículo izquierdo al resto del cuerpo. La disección aórtica (desgarro de la pared de la aorta) es una emergencia potencialmente mortal. La disección aórtica causa severo e implacable en el pecho y dolor de espalda. Los adultos jóvenes con disección aórtica por lo general tienen el síndrome de Marfan, una enfermedad hereditaria en la cual una forma anormal de la proteína estructural denominada colágeno produce debilidad de la pared aórtica. Los pacientes mayores desarrollan una disección aórtica normalmente como resultado de la hipertensión arterial crónica, además de generalizado endurecimiento de las arterias (arteriosclerosis).

La costo condritis, fracturas de costillas, la tensión o espasmo muscular:

Dolor originado en la pared del pecho puede ser debido a la tensión o espasmo muscular, costo condritis, o fracturas en las costillas. Dolor en la pared del pecho suele ser agudo y constante. Por lo general empeora con el movimiento, la tos, la respiración profunda, y la presión directa sobre la zona. El espasmo muscular y la tensión pueden resultar de torsión fuerte, inusual y flexión. Las articulaciones entre las costillas y el cartílago superior del esternón puede inflamarse, una enfermedad llamada costo condritis. Las fracturas costales que resultan de un trauma o cáncer pueden causar dolor en el pecho significativo.

Compresión de los nervios:

La compresión de las raíces nerviosas de los espolones óseos a medida que salen de la médula espinal puede causar dolor. Compresión del nervio, también puede causar debilidad y entumecimiento en la parte superior del brazo y el pecho.

Herpes (infección de herpes zóster de los nervios):

La culebrilla es la irritación del nervio por la infección, que puede causar dolor en el pecho días antes de aparecer la erupción típica.

Espasmo esofágico y reflujo:

El esófago es el tubo largo y muscular que conecta la boca con el estómago. El reflujo o la regurgitación del contenido del estómago y el ácido en el esófago pueden causar acidez estomacal y dolor en el pecho. El espasmo de los músculos del esófago también puede causar dolor en el pecho que puede ser indistinguible del dolor en el pecho causado por angina de pecho o un ataque al corazón. La causa del espasmo muscular del esófago no se conoce. El dolor de los espasmos esofágicos puede responder a la nitroglicerina en una manera similar a la angina de pecho.

Ataque de la vesícula biliar (cálculos biliares):

Los cálculos biliares pueden bloquear los conductos de la vesícula biliar o la bilis y causar dolor intenso del abdomen superior de la espalda y el pecho. Los ataques de la vesícula biliar pueden parecerse al dolor de la angina de pecho y ataque al corazón.

Los ataques de ansiedad y pánico:

La ansiedad, la depresión y ataques de pánico se asocian frecuentemente con dolor en el pecho que dura desde minutos a días. El dolor puede ser agudo o sordo. Por lo general, acompañada de falta de aliento, o la imposibilidad de tomar una respiración profunda. El estrés emocional puede agravar el dolor de pecho, pero el dolor no se relaciona generalmente con el esfuerzo, y no se alivia con nitroglicerina. Estos pacientes a menudo la respiración demasiado rápida (hiperventilación), causando mareo, entumecimiento y hormigueo en los labios y los dedos. Enfermedad arterial coronaria y factores de riesgo suelen estar ausentes en estos pacientes. Puesto que no hay prueba de ataques de pánico, los pacientes con dolor en el pecho por lo general se someten a pruebas para excluir la enfermedad coronaria y otras causas de dolor en el pecho.

Patogenia:

Cuando las arterias del corazón están afectadas y no pueden ajustarse al aumento de la demanda de sangre, los nervios del corazón transmiten mensajes dolorosos de aviso urgente al cerebro. Este dolor, que no suele sobrepasar los 5 minutos, se debe a que el cerebro, por confusión, siente los impulsos desde localizaciones cercanas como los brazos, el cuello o la mandíbula.
La enfermedad coronaria se desarrolla cuando el colesterol se deposita en la pared de la arteria, causando la formación de una sustancia dura y espesa llamada placa de colesterol. La acumulación de placa de colesterol a través del tiempo causa el estrechamiento de las arterias coronarias, un proceso conocido como aterosclerosis. La aterosclerosis puede ser acelerada por el tabaquismo, presión arterial alta, colesterol elevado y la diabetes. Cuando las arterias coronarias se estrechan más de un 50% a 70%, que ya no pueden satisfacer la demanda de oxígeno en la sangre por el aumento del músculo del corazón durante el ejercicio o el estrés. La falta de oxígeno al músculo del corazón provoca dolor en el pecho (angina).

Clasificación:
La angina estable:
La angina estable es el tipo más común de la angina de pecho, y lo que la mayoría de la gente quiere decir cuando se refieren a la angina de pecho. Las personas con angina estable tienen los síntomas de angina de manera regular y los síntomas son algo previsible (por ejemplo, subir una escalera causa dolor de pecho). Para la mayoría de los pacientes, los síntomas ocurren durante el ejercicio y menos de cinco minutos común últimos. Se alivia con el reposo o medicamentos, como la nitroglicerina bajo la lengua.

La angina inestable:
La angina inestable es menos común y más grave. Los síntomas son más severos y menos predecibles que el patrón de la angina estable. Por otra parte, los dolores son más frecuentes, duran más, cuando está en reposo, y no se alivia con nitroglicerina bajo la lengua (o el paciente tiene que utilizar más de lo habitual). La angina inestable no es lo mismo que un ataque al corazón, pero es digno de una visita inmediata al médico o departamento de emergencia del hospital. La angina inestable es a menudo un precursor de un ataque al corazón.

Síntomas:

Hasta el 25% de los pacientes con enfermedad coronaria significativa no tienen ningún síntoma en absoluto, a pesar de que claramente carecen del suministro adecuado de sangre y oxígeno al músculo del corazón. Estos pacientes tienen “una silenciosa” angina de pecho. Ellos tienen el mismo riesgo de ataque al corazón que aquellos con síntomas de angina de pecho.

La angina es relativamente común, pero puede ser difícil de distinguir de otros tipos de dolor en el pecho, como el dolor o las molestias de la indigestión. Si usted tiene dolor de pecho inexplicable, busque atención médica de inmediato.

Síntomas de la angina estable:
Se produce cuando al corazón se le exige más, por ejemplo, al hacer ejercicio o subir escaleras
Por lo general se puede predecir y el dolor suele ser similar a los anteriores tipos de dolor en el pecho que haya tenido el paciente.
Dura poco tiempo, tal vez cinco minutos o menos
Desaparece antes si descansar o utilizar su medicamento angina de pecho
Podría parecerse a la indigestión
Podría extenderse a los brazos, espalda u otras áreas
Puede ser desencadenado por estrés mental o emocional

Características de la angina inestable (una emergencia médica):
Ocurre incluso en reposo
Es un cambio en el patrón habitual de la angina de pecho de un paciente.
Es inesperado
Suele ser más grave y dura más que la angina estable, tal vez hasta 30 minutos
Es posible que no desaparezca con el reposo o el uso de medicamentos.
Podría indicar un ataque al corazón.

Características de la angina variante (angina de Prinzmetal):
Por lo general ocurre en momentos de reposo.
Es a menudo grave.
Se puede aliviar con medicamentos.
Angina de Prinzmetal es raro – sólo el 2 por ciento de los casos de angina de pecho son angina de Prinzmetal. Este tipo de angina de pecho es causado por un espasmo en las arterias del corazón que reduce temporalmente el flujo sanguíneo.

La angina de pecho en las mujeres:
Los síntomas de una mujer con angina de pecho pueden ser diferentes de los clásicos síntomas de la angina. Por ejemplo, una mujer puede tener dolor en el pecho que se siente como una puñalada, la forma pulsante o agudo de dolor en el pecho en lugar de las más típicas, como la prensa de tornillo de presión. Las mujeres también son más propensos a experimentar síntomas tales como náuseas, dificultad para respirar o dolor abdominal. Estas diferencias pueden llevar a retrasos en la búsqueda de tratamiento.

Diagnóstico:

Para diagnosticar la angina de pecho, el médico comenzará haciendo un examen físico y preguntar acerca de los síntomas. También preguntar acerca de los factores de riesgo, incluso si se tiene un historial familiar de enfermedad cardiaca.

La angina es generalmente una señal de advertencia de la presencia de enfermedad coronaria significativa. Los pacientes con angina están en riesgo de desarrollar un ataque al corazón (infarto de miocardio). Un ataque al corazón es la muerte del músculo del corazón provocada por la obstrucción completa de una arteria coronaria por un coágulo de sangre.

Durante la angina de pecho, la falta de oxígeno (isquemia) al músculo del corazón es temporal y reversible. La falta de oxígeno al músculo cardíaco y el dolor en el pecho desaparecen cuando el paciente descansa. En contraste, el daño muscular en un ataque al corazón es permanente. El músculo muerto se convierte en tejido cicatricial, cuando sanó. Un corazón lleno de cicatrices no puede bombear sangre tan eficientemente como un corazón normal, y puede conducir a insuficiencia cardíaca.

El electrocardiograma (ECG):

es un registro de la actividad eléctrica del músculo del corazón, y puede detectar el músculo del corazón que está en la necesidad de oxígeno. El ECG es útil para mostrar los cambios causados por la oxigenación inadecuada del músculo cardíaco o un ataque al corazón.

Prueba de esfuerzo:

En los pacientes con un ECG normal en reposo, pruebas de esfuerzo en tapiz rodante o bicicleta puede ser una herramienta útil para la detección de enfermedad de la arteria coronaria. Durante una prueba de esfuerzo (también conocida como electrocardiograma de esfuerzo, prueba de ejercicio en cinta ergométrica graduada, o ECG de esfuerzo), las grabaciones de ECG del corazón se realizan continuamente a medida que el paciente camina en una cinta continua o pedalea en una bicicleta estacionaria en niveles cada vez mayores de dificultad. La aparición de dolor en el pecho durante el ejercicio puede estar relacionada con cambios en el ECG, lo que demuestra la falta de oxígeno al músculo del corazón. Cuando el paciente descansa, la angina de pecho y los cambios en el ECG que indican la falta de oxígeno al corazón pueden ambos desaparecen. La precisión de las pruebas de esfuerzo en el diagnóstico de enfermedad coronaria significativa es de 60% a 70%. Si la prueba de esfuerzo no muestra signos de enfermedad de la arteria coronaria, un agente nuclear (talio) se puede administrar por vía intravenosa durante la prueba de esfuerzo. La adición de talio permite imágenes nucleares de flujo de sangre a diferentes regiones del corazón, utilizando una cámara externa. Una reducción del flujo sanguíneo en un área del corazón durante el ejercicio, con el flujo sanguíneo normal a la zona en reposo, significa estrechamiento de las arterias significativo en esa región del corazón.

Ecocardiografía de estrés:

La ecocardiografía de estrés combina ecocardiografía (ecografía de imágenes del músculo del corazón) con la prueba de esfuerzo. Al igual que la prueba de talio ejercicio, la ecocardiografía de estrés es más precisa que una prueba de esfuerzo en la detección de enfermedad de la arteria coronaria. Cuando una arteria coronaria se redujo significativamente, el músculo del corazón irrigado por esta arteria no se contrae, así como el resto del músculo cardíaco durante el ejercicio. Las anomalías en la contracción muscular se pueden detectar mediante ecocardiografía. La ecocardiografía de estrés y las pruebas de estrés con talio son alrededor del 80% al 85% de precisión en la detección de enfermedad coronaria significativa.

Cuando un paciente no puede someterse a la prueba de esfuerzo debido a las dificultades neurológicas y ortopédicas, los medicamentos pueden ser inyectados por vía intravenosa para simular el estrés en el corazón normalmente causado por el ejercicio. Imágenes del corazón se puede realizar con una cámara nuclear o ecocardiografía.

El cateterismo cardíaco:

Cateterismo cardíaco con angiografía (coronariografía) es una técnica que permite imágenes de rayos X que se tengan en las arterias coronarias. Es la prueba más precisa para detectar el estrechamiento de la arteria coronaria. Pequeños tubos de plástico hueco (catéter) se avanzó en rayos X como guía a las aberturas de las arterias coronarias. Contraste yodado “tinte” que se inyecta en las arterias, mientras que un vídeo de rayos X se registra. La arteriografía coronaria le da al médico una idea de la ubicación y la gravedad de la enfermedad de la arteria coronaria. Esta información puede ser importante para ayudar a los médicos a seleccionar las opciones de tratamiento.

Tomografía Computarizada y angiografía coronaria:

Es un procedimiento que utiliza un medio de contraste por vía intravenosa que contiene yodo, y el TC a la imagen de las arterias coronarias. Mientras que el uso de catéteres no es necesario (de ahí el término “no invasivo” prueba se aplica a este procedimiento), todavía hay algunos riesgos involucrados, incluyendo los siguientes:
Los pacientes alérgicos al yodo
Los pacientes con función renal anormal
Exposición a la radiación que es similar a, si no mayor, que recibió con una convencional angiografía coronaria.

Sin embargo, esto es generalmente una prueba muy segura para la mayoría de la gente. Es una herramienta importante en el diagnóstico de enfermedad coronaria en los pacientes:

En alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria: los fumadores, los que tienen riesgo genético, los niveles altos de colesterol, la hipertensión o la diabetes, Que tienen resultados poco claros, con pruebas de esfuerzo o pruebas de otro, o que tengan síntomas sospechosos de la enfermedad coronaria

Tratamiento:

Hay muchas opciones para el tratamiento de la angina de pecho, incluyendo los cambios de estilo de vida, medicamentos, angioplastia y colocación de stent o cirugía de bypass coronario. Los objetivos del tratamiento son reducir la frecuencia y la severidad de sus síntomas y para reducir su riesgo de ataque cardíaco y muerte.

Sin embargo, si usted tiene angina inestable o dolor de la angina de pecho que es diferente de lo que suelen tener, como ocurre cuando se está en reposo, usted necesita un tratamiento inmediato en un hospital.

Si la angina de pecho es leve, cambios de estilo de vida puede ser todo lo que tiene que hacer. Incluso si la angina de pecho es severa, por lo que los cambios de estilo de vida pueden ayudar.

Los cambios incluyen:

Si se fuma, deje de fumar. Evitar la exposición al humo de segunda mano.
Si hay sobrepeso, hablar con el médico sobre las opciones para bajar de peso.
Si se padece diabetes asegurarse de que está bien controlada y que se está siguiendo una dieta óptima y plan de ejercicios.
Debido a que la angina de pecho a menudo se produce por el esfuerzo, es útil moderar la actividad y descansar.
Evitar las comidas abundantes.
Evitar el estrés es más fácil decirlo que hacerlo, pero tratar de encontrar maneras de relajarse. Es conveniente hablar con el médico acerca de las técnicas de reducción del estrés.
Comer una dieta saludable con cantidades limitadas de grasas saturadas, gran cantidad de granos enteros y muchas frutas y verduras.
Hablar con el médico acerca de comenzar un plan de ejercicio seguro.

Medicamentos:

Si los cambios de estilo de vida no ayudan a su angina de pecho, puede que se tenga que tomar medicamentos. Estos pueden incluir:

La aspirina: reduce la capacidad de coagulación de la sangre, haciendo más fácil para que la sangre fluya a través de las arterias del corazón obstruidas. La prevención de los coágulos de sangre también puede reducir el riesgo de un ataque al corazón. Sin embargo, no empezar a tomar una aspirina todos los días sin hablar con el doctor primero.
Nitratos: se utilizan a menudo para tratar la angina de pecho. Los nitratos relajan y se ensanchan los vasos sanguíneos, lo que permite que fluya más sangre al músculo cardíaco. Se podría tomar un nitrato cuando se tiene angina de pecho relacionado con molestias en el pecho, antes de hacer algo que normalmente desencadena la angina de pecho (como el esfuerzo físico), o con carácter preventivo a largo plazo. La forma más común de nitrato que se utiliza para tratar la angina de pecho es con tabletas de nitroglicerina bajo la lengua.
Los bloqueadores- beta: funcionan al bloquear los efectos de la hormona epinefrina, también conocida como adrenalina. Como resultado, el corazón late más lentamente y con menos fuerza, reduciendo así la presión arterial. Los bloqueadores- beta también ayudan a relajar los vasos sanguíneos y abrirse a mejorar el flujo sanguíneo, y así reduciendo o previniendo la angina de pecho.
Las estatinas: son los medicamentos utilizados para reducir el colesterol. Trabajan bloqueando una sustancia que el cuerpo necesita para producir colesterol. También pueden ayudar al organismo a reabsorber el colesterol que se acumula en las placas en las paredes de las arterias, ayudando a evitar una mayor obstrucción en los vasos sanguíneos. Las estatinas también tienen muchos otros efectos beneficiosos sobre las arterias del corazón.
Bloqueadores de los canales de calcio: también llamados antagonistas del calcio, relajan y ensanchan los vasos sanguíneos al afectar a las células musculares de las paredes arteriales. Esto aumenta el flujo sanguíneo en el corazón, y reduce o previene la angina de pecho.
Convertidora de la angiotensina-enzima (ECA). Estos medicamentos ayudan a relajar los vasos sanguíneos. Inhibidores de la ECA evitan que una enzima en el cuerpo dé la producción de angiotensina II, una sustancia que afecta el sistema cardiovascular de varias maneras, incluyendo estrechar los vasos sanguíneos. Este estrechamiento puede causar presión arterial alta y la fuerza de su corazón trabaje más fuerte.
Ranolazina: se puede utilizar solo o con medicamentos de angina de pecho, tales como los antagonistas del calcio, betabloqueantes o nitroglicerina. A diferencia de algunos medicamentos, Ranolazina puede ser utilizado si se está tomando medicamentos orales para la disfunción eréctil.

Los procedimientos médicos y cirugía, los cambios de estilo de vida y los medicamentos se utilizan con frecuencia para tratar la angina estable. Sin embargo, los procedimientos médicos como la angioplastia, la colocación de stents y la cirugía de revascularización coronaria también se utilizan para tratar la angina de pecho.

La angioplastia y la colocación de stents:

Durante una angioplastia – también conocido como intervención coronaria percutánea (ICP) – un pequeño globo se inserta en la arteria estrechada. El globo se infla para ensanchar la arteria y luego un rollo de alambre de malla pequeña (stent) se inserta generalmente para mantener la arteria abierta. Este procedimiento mejora el flujo sanguíneo en el corazón, reduciendo o eliminando la angina de pecho. La angioplastia y la colocación de stents es una buena opción de tratamiento si usted tiene angina de pecho inestable o si los cambios de estilo de vida y los medicamentos no se trata de manera efectiva su angina de pecho crónica estable.

Cirugía de bypass:

Durante la cirugía de bypass coronario, una vena o arteria de otra parte del cuerpo se utiliza pasar por alto una arteria del corazón obstruida o estrecha. La cirugía de bypass aumenta el flujo sanguíneo a su corazón y reduce o elimina la angina de pecho. Se trata de una opción de tratamiento para la angina inestable, así como la angina de pecho estable que no ha respondido a otros tratamientos.

Complicaciones:

El dolor en el pecho que puede ocurrir con la angina de pecho puede hacer que algunas actividades normales, como caminar no se puedan hacer. Sin embargo, la complicación más peligrosa que se asocia con la angina de pecho es un ataque al corazón.

Dr. Avilio Méndez Flores

[ad code=2 align=center]

Hernia discal cervical

1


Nombres relativos:

Radiculopatía cervical; Hernia discal; Hernia de disco intervertebral; Radiculopatía lumbar; Prolapso de disco intervertebral; Disco roto; Hernia de disco

Definición:

Los discos son estructuras que existen entre cada dos vértebras y que sirven para amortiguar las cargas que soporta la columna vertebral. Cuando los discos degeneran por la edad o cuando todo o parte del disco es forzado a pasar a través de una parte debilitada del mismo por los esfuerzos repetidos, pueden llegar a salirse de su localización normal, lo que se conoce como hernia de disco. Al salirse pueden comprimir estructuras nerviosas. Aunque los discos están por toda la columna, las hernias de disco se localizan sobre todo en el cuello (cervicales) y región lumbar.

Anatomofisiología:

Los huesos (vértebras) de la columna protegen los nervios que salen del cerebro y bajan por la espalda para formar la médula espinal. Las raíces nerviosas son nervios grandes que se desprenden de la médula espinal y salen de la columna por entre cada vértebra.

Las vértebras de la columna están separadas por discos. Estos discos le suministran amortiguamiento a la columna vertebral y espacio entre las vértebras. Los discos favorecen el movimiento entre las vértebras, lo cual le permite a uno inclinarse y alcanzar algo.

Patogenia:

La hernia de disco es generalmente debido al estiramiento y flexión constante del cuerpo, como se sabe a veces seguimos de pie o sentado en constante mantenimiento de una posición que le da tensión a nuestros discos, esta tensión constante que produce un aplastamiento del anillo y lo hace más delgado causando ruptura en cierto punto y esta ruptura de la cubierta del disco externo hace que el núcleo se exprima y forme una hernia del disco. La hernia de los discos es muy dolorosa, ya que por lo general alrededor de la zona donde hay nervios y las raíces nerviosas se presiona por las formaciones de hernia y dar dolor y el malestar de mucha gente. La causa principal de los discos de hernia es generalmente el estrés, malas posiciones prolongadas ya veces puede ser de origen genético

Causas:

Estos discos se pueden salirse de su lugar (herniar) o romperse a causa de un trauma o esfuerzo. Cuando esto sucede, puede haber presión sobre los nervios raquídeos. Esto puede llevar a dolor, entumecimiento o debilidad.
La parte baja (región lumbar) de la columna es el área más común para una hernia de disco. Los discos cervicales (del cuello) resultan afectados en un pequeño porcentaje, mientras que los discos de la espalda alta y media (torácicos) rara vez están comprometidos.

Radiculopatía es cualquier enfermedad que afecte las raíces nerviosas de la columna. Una hernia discal es una causa de radiculopatía.

La hernia discal ocurre con mayor frecuencia en las personas de mediana edad y de edad avanzada, generalmente después de una actividad extenuante. Otros factores de riesgo comprenden enfermedades presentes al nacer (congénitas) que afecten el tamaño del conducto raquídeo lumbar.

Síntomas:

Al igual que otras lesiones en la espalda, una hernia de disco cervical puede no causar dolor hasta mucho más tarde, a veces, no hasta años después de la lesión original .De hecho, el dolor asociado con una hernia de disco cervical, sólo puede ocurrir espontáneamente, sin ningún tipo de presión sobre la espalda. Un individuo puede ser simplemente sentarse y experimentar el dolor de una hernia de disco cervical que se produjo años antes. En otros casos, sin embargo, la persona puede sentir el dolor constante, desde el momento en que originalmente se lesionó.

A pesar de la hernia de disco cervical es una lesión que es común, hay varios discos específicos que podrían resultar lesionados. Ciertos discos cervicales podrían causar dolor en diferentes áreas del cuerpo, como resultado directo de la lesión. Por ejemplo, una lesión en un disco específico puede causar dolor en los pies, mientras que otro disco espinal puede causar dolor severo en los brazos. Una hernia de disco cervical es más comúnmente asociado con el dolor en los brazos y las manos. Además, la lesión puede presentar entumecimiento tan grave en las extremidades, a veces en un solo lado del cuerpo. Cada individuo puede experimentar los diferentes niveles de dolor, así como dolor en las diferentes áreas del cuerpo, como consecuencia de una hernia de disco cervical. En cualquier caso, la lesión debe ser tomada en serio ya que puede progresar y causar un mayor daño a la columna vertebral, la espalda y las extremidades. Las personas nunca deben ignorar las lesiones en la espalda, el cuello o la cabeza, ya que puede causar complicaciones graves en el futuro. Esas lesiones pueden impedir que las personas sean capaces de manejar las tareas diarias, algunas tan simples como conducir un coche o ir de compras. En algunos casos, un individuo puede ser incapaz de levantarse de la cama, o incluso puede ser incapaz de caminar debido al dolor extremo causado por una hernia de disco cervical.

Manifestaciones más comunes:

• Debilidad:
Si la hernia de disco se encuentra en la columna cervical, entonces posiblemente puede causar debilidad en algún cuerpo las partes como el cuello, hombros, brazos o manos. Este signo de enfermedad o problema se puede sentir, ya sea en una extremidad o en ambas extremidades depende del área y gravedad de la hernia de disco. Haciendo un poco de las actividades normales como levantar y agarrar ningún artículo puede ser difícil ya causado por la debilidad en las extremidades.

• Entumecimiento:
Otro síntoma que se asocia con una hernia discal en la columna cervical es el adormecimiento y hormigueo. Esto sucede debido a la presión que el disco desplazado puede afectar los nervios en el cuello y sentirse principalmente en los brazos, las manos o los dedos y puede ocurrir en uno o ambos lados.

Este signo de enfermedad o problema, posiblemente, puede ser diagnosticado erróneamente como un túnel del carpo y a veces es necesario hacer pruebas exhaustivas para detectar la verdadera causa de la insensibilidad.

• Dolor:
Los que tienen hernia de disco de la columna cervical por lo general se quejan de dolor en las extremidades cuello, hombro o parte superior. El dolor puede irradiar posiblemente al tronco o las extremidades inferiores en algunos.

Además, también puede retrasar el movimiento del cuello y los hombros, causando una limitación de las actividades que se pueden hacer sobre una base diaria.

• Espasmos musculares:
Espasmos musculares dolorosos son, tal vez, debido a la hernia de disco y esto sucedió como resultado de cualquiera de una inflamación del tejido muscular. El movimiento natural del cuerpo o la flexibilidad podría verse obstaculizado debido a una hernia de disco. Un paciente puede variar la posición de su cabeza, el brazo o el cuello de una forma que elimina el dolor, por lo tanto, ejerciendo una presión adicional en algunos músculos con distensión o inflamación podría dar lugar a espasmos.

Tratamiento:

Los que han sufrido una lesión en hernia de disco cervical primero debe buscar el tratamiento de un quiropráctico, que puede ser capaz de tratar con eficacia la lesión, evitando un mayor perjuicio a la parte de atrás. De hecho, aquellos que buscan tratamiento de la forma de un quiropráctico, inmediatamente después de una lesión en el cuello o la espalda, son los más propensos a recuperarse por completo de tales lesiones. En algunos casos, el tratamiento de un quiropráctico puede no ser suficiente para tratar con eficacia la lesión. De hecho, algunas personas requieren de cirugía de la columna con el fin de tratar su hernia de disco cervical. Cirugía de hernia de disco cervical puede ser muy complicada y peligrosa, que a menudo significa que la cirugía es el último recurso para la hernia de disco cervical. Los que se someten a cirugía debido a una hernia de disco cervical, probablemente se recuperarán, pero el proceso es muy lento y doloroso y que es sólo una razón por la cirugía de la a menudo un último recurso.

No existe una cura adecuada a esta enfermedad ya que la mayoría de los medicamentos llega a las partes del cuerpo debido al flujo sanguíneo y de oxígeno; esta zona de nuestro cuerpo dispone de menos el oxígeno y flujo de sangre por lo que es difícil de curar con medicamentos directamente. Los únicos medicamentos que los médicos ofrecen son los analgésicos y otros medicamentos antiinflamatorios para librarnos del dolor y la inflamación. El último recurso es la cirugía que tiene una tasa de éxito de sólo el 16%. Este problema vuelve a aparecer en la mayoría de los casos, incluso después de la cirugía, por lo que es recomendable conocer el problema y prevenir su agravado.

Las ventajas de las técnicas no invasivas es que acortan el tiempo de recuperación de una hernia de disco cervical, evitando una intervención quirúrgica.

Estas estrategias incluyen:

• Descanso: Descansar permite que la presión de la hernia de disco cervical del nervio espinal disminuya. Esto sólo funciona si el paciente no tiende más a comprimir el nervio, a moverse. Esto permite al nervio recuperarse de la irritación y compresión. La presión que se quita al nervio permite que los síntomas disminuyan eventualmente

• Collar cervical: Un collarín cervical limita el movimiento del cuello que puede en el caso de una hernia de disco cervical aumenta la presión y puede agitar aún más el dolor del nervio espinal que causa. El collar de fuerza al usuario a mantener estable el cuello que permite la hernia para detener la compresión y la irritación del nervio dando tiempo al nervio para recuperarse.

• Medicamentos anti-inflamatorios: los medicamentos recetados para reducir la hinchazón de los tejidos alrededor de la hernia sirven a su vez para aliviar un poco la presión sobre el nervio. Estos medicamentos también pueden tener propiedades analgésicas.

• Medicamentos esteroides: un régimen prescrito de los esteroides orales se pueden utilizar para reducir la hinchazón y la inflamación del nervio afectado en la paciente que sufre de una hernia de disco cervical. Sin embargo, los esteroides no se pueden tomar durante un período prolongado de tiempo.

• Relajantes musculares: El nervio irritado algunas veces pueden causar espasmos musculares en las regiones afectadas. Tomando relajantes musculares pueden aliviar los espasmos.

• Fisioterapia: Un paciente con una hernia de disco cervical se puede poner en la tracción cervical, lo que aumenta el espacio entre los discos que causan la hernia vuelva a caer en el espacio de disco para aliviar los síntomas de dolor.

• Otros tratamientos físicos, como el ejercicio y el fortalecimiento de los entrenamientos pueden ayudar a desarrollar una postura correcta al fortalecer los músculos. Esto puede ayudar a desarrollar la fuerza y la flexibilidad en un paciente con una hernia de disco cervical.
Si el tratamiento conservador no ayuda a resolver el dolor asociado con una hernia de disco cervical el médico puede recomendar la cirugía. Sin embargo, es interesante notar que el 90 por ciento de los pacientes con una hernia de disco cervical son tratados con éxito con el tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico:

Cuando la hernia de disco es muy grande, existe lesión de los nervios o no se mejora con el tratamiento médico, ni rehabilitador, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

La operación de hernia de disco, espondilosis cervical o ambas depende de cada caso y a veces es la experiencia de cada cirujano elegir una técnica por vía posterior o por vía anterior. La cirugía por vía anterior se hace mediante una operación a través de los pliegues de piel de la mitad derecha y anterior del cuello. Existen diferentes técnicas para realizarlo. El objetivo de la operación es extraer el disco herniado o los osteofitos. Frecuentemente después de quitar el disco, se coloca una pieza de hueso u otro material (artrodesis anterior) para evitar demasiada movilidad entre dos vértebras. En algunos pacientes se puede preservar la movilidad de la columna cervical mediante el uso de prótesis de disco. Algunos cirujanos prefieren por esta vía quitar casi todo el cuerpo de las vértebras (corporectomía), fijar las vértebras con placas de titanio, etc. La cirugía por vía posterior se hace a través de una incisión mayor en la línea media del cuello, se reseca la parte posterior de una o varias vértebras (laminectomía) y se quita la compresión a los nervios o a la médula

Complicaciones:

Las más frecuentes son las molestias en el cuello y dolor al tragar. Estas molestias ceden a los pocos días y se controlan fácilmente con tratamiento. Más raramente pueden producirse problemas con las piezas óseas que se colocan entre las vértebras, infecciones de la herida y las derivadas de cualquier anestesia general. Las complicaciones más graves que se han descrito, aunque excepcionales, son las que se deben a lesión de las zonas cercanas a la columna cervical (médula espinal, esófago y tráquea), que pueden oscilar entre una mayor o menor lesión nerviosa hasta ser causa de muerte (excepcionalmente).

Evolución postoperatoria:

En general, después de la operación, el paciente puede levantarse llevando un collarín cervical. La herida se revisará con curas locales y la sutura se retirará a los 7 días. Habitualmente se da el alta a los 7 días, pudiendo adelantarse o retrasarse según el estado de cada paciente. En el informe de alta, que recibirá antes de marcharse, se describirá la intervención y se recomendará seguir reposo relativo, llevar collarín cervical y tomar analgésicos si apareciera dolor.

No importa qué opción de tratamiento decide un paciente, lo que es importante es contar con un régimen de seguimiento que evite que la hernia de disco cervical se repita.

Prevención:

Hay algunas cosas que debemos recordar para evitar rupturas del disco y por lo tanto la formación de hernias:
En primer lugar debemos siempre cuidar y dormir en un nivel bajo de la almohada, evitar el estrés innecesario en el cuello, en segundo lugar, nunca debe acostarse sobre el estómago, pero si de un lado o la espalda recta que ayuda a liberar la presión y la distribuyen por igual. Precaución tercera es que podemos ejercer sobre una pelota de rebote que se utiliza habitualmente en el gimnasio para los músculos abdominales, que puede simplemente sentarse en él y comenzará a saltar. Esto aumentará la circulación sanguínea y el suministro de oxígeno a la columna vertebral, por lo tanto curar cualquier ruptura menor de forma natural. Si mantenemos esto en mente, podemos evitar pasar por un gran trauma.

Otra radiculopatía es la Espondilosis cervical:

Definición:

Es una degeneración o artrosis de las articulaciones que hay entre las vértebras cervicales, incluido el disco, por pequeños traumatismos repetidos, enfermedades reumáticas o por la edad. Esta degeneración se manifiesta por rugosidades, picos u osteofitos, que se pueden comportar de la misma forma que la hernia discal.
Las hernias discales son más blandas y los osteofitos de la espondilosis son más duros. Sin embargo muchas veces se asocian en el mismo enfermo.

Síntomas:

Varía mucho de unos pacientes a otros; desde molestias mínimas hasta parálisis para caminar. Las hernias de disco cervicales típicamente producen dolor en el cuello, tortícolis, dolor y/o acorchamiento en brazos, manos y dedos y, mareos y, en ocasiones, pérdida de fuerza y sensibilidad en los brazos. Más raro es que compriman la médula y causen trastornos en miembros inferiores (que afectan a la marcha), y en los esfínteres (que pueden producir dificultades para orinar).

Diagnóstico:

Sobre todo por los síntomas y la exploración. La espondilosis se diagnostica con las radiografías simples y La TAC. En Resonancia Magnética se hace un diagnóstico más preciso, sobre todo de la hernia de disco y de las estructuras que puede afectar. A veces la electromiografía indica cuál es el nervio afectado.
La interpretación de todas estas pruebas puede ser difícil, porque muchas personas sanas tienen alteraciones en sus radiografías e incluso en la Resonancia Cervical.

Dr. Avilio Méndez Flores

[ad code=2 align=center]

Espolón calcáneo y fascitis plantar

1


Definición:

Un espolón es una prominencia ósea que sale del área plantar del talón. Es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior.
Puede ser asintomático hasta que el paciente desarrolla una fascitis plantar, una periostitis (inflamación del periostio) o una bursitis en el área donde el tejido conectivo se une con el hueso.

Anatomofisiología:

La fascia o aponeurosis plantar es una banda de tejido resistente presente en la planta del pie, de forma triangular, cuyo vértice inicia en el talón (hueso calcáneo) y se ensancha hacia adelante hasta terminar en las cabezas de los metatarsianos. Ella es la principal responsable del arco del pie. Si la fascia es corta, tendremos un pie con mucho arco (cavo); si es larga, un pie sin arco (plano). Entre la piel de la planta del pie y la fascia hay grasa, la cual absorbe impactos al caminar, correr o saltar.

La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1ª falange de los 5 dedos.
Su función es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar.

Patogenia:

Es por lo general el resultado de varios factores. Uno de estos factores tiene que ver con un problema mecánico en el alineamiento del pie. En la base del pie se encuentra una banda fuerte de tejido fibroso conocida como fascia plantar. La fascia plantar se inserta en el hueso del talón y se extiende a lo largo de la base del pie. El espolón calcáneo no siempre está asociado con la inflamación de la fascia plantar.

Cuando un pie presenta un alineamiento defectuoso de tipo mecánico, esta banda de tejido recibe demasiada tracción lo que provoca síntomas de inflamación y dolor. A esto se le conoce como fascitis plantar. Otro de los factores que contribuyen al dolor en el talón, puede ser la degeneración de la almohadilla grasa que se vuelve cada vez más fina a medida que envejecemos. Un tercer factor puede ser una inflamación crónica de la fascia misma. El dolor en el talón también puede atribuirse a artritis inflamatoria, gota, infección, lesión o trastorno nervioso, patologías tumorales y trastornos de colágeno. El tamaño del espolón calcáneo no siempre guarda correlación con la intensidad del dolor. El dolor en el talón tiende a ser peor en las mañanas, cuando se dan los primeros pasos, o luego de períodos prolongados de reposo. Si la condición se intensifica, el talón puede llegar a doler aun cuando la persona reposa.

La principal causa de la formación del Espolón es tener un pie con un arco plantar aumentado y el uso de calzado de piso o la realización de ejercicio físico de alto impacto sobre las puntas en forma inadecuada y continua o con sobre esfuerzo de la región de la planta del pie.

El dolor realmente no es por la presencia del Espolón, sino por la tracción continua de la Fascia Plantar, la cual está formada por ligamentos que ayudan a mantener el arco plantar. La tracción continua de esta fascia es lo que realmente ocasiona el dolor.

Donde la fascia plantar se inserta en el hueso del talón es donde se origina el dolor. Como la fascia se extiende a lo largo del pie y se divide en tirillas que terminan en las bases de cada dedo, las molestias se pueden reflejar en el arco y los dedos del pie.

Es en el punto de inserción en el hueso del talón donde ocurre la inflamación. Esta podría provocar también cambios vasculares en el área y micro desgarros de la banda al insertarse en el hueso.

Los espolones no discriminan por la edad y pueden afectar a jóvenes y ancianos. Aquéllos que tienen pies muy arqueados o planos, una pierna más larga que la otra, sufren de sobrepeso o realizan movimientos violentos con los pies son más propensos a desarrollar un espolón. Quienes sufren de distintos tipos de artritis –gota, artritis reumática y osteoartritis– son igualmente buenos candidatos para este malestar. Igualmente, las contracturas en el tendón de Aquiles aumentan la tensión en la fascia plantar y, como consecuencia, puede aparecer un espolón.

Personas obesas, pies con arco longitudinal acentuado o cuando la permanencia de pie se mantiene durante tiempo prolongado, son condiciones en las cuales la fascia sufre mayores situaciones de estrés, produciéndose una sobre distensión de sus fibras colágenas con irritación de terminaciones nerviosas, sobre todo a nivel de las inserciones junto al hueso calcáneo. Todo ello provoca dolor a nivel del talón, sobre todo con la marcha (fase de ataque del talón) cuando impacta el mismo contra el suelo.

Causas:

La fascitis plantar es la inflamación de esta fascia, y es debida a múltiples factores, aislados o estando varios presentes: envejecimiento, con adelgazamiento de la capa de grasa y pérdida de la elasticidad de la fascia; traumatismos, por obesidad, modificación de la pisada o aumento de la exigencia física (el caso de quienes empiezan a caminar o a correr); el calzado inadecuado, con talón muy voluminoso y alto o bajo y estrecho; trastornos en la longitud de la fascia (pie plano o cavo); etc.

El famoso espolón calcáneo es una reacción de defensa del organismo: cuando la fascia plantar tiene exceso de tracción en su vértice, el organismo aumenta la fortaleza del mismo provocando su calcificación (espolón), impidiendo se desgarre la fascia, El espolón es una consecuencia de la fascitis plantar, no una causa, y se ha descubierto que no es el responsable de los síntomas.

En los corredores, la técnica de carrera inadecuada es cada vez más estudiada como causa de fascitis plantar. Estadísticas en maratonistas mayores de 40 años revela una incidencia de al menos un episodio de fascitis plantar en el 78% de los entrevistados, más del doble que en sujetos sedentarios de edades similares escogidos al azar.

Síntomas:

Si cada mañana al tratar de comenzar el día con el pie derecho siente un intenso dolor en el talón, es hora de tratar ese espolón del calcáneo. Un 70 por ciento de los adultos que padecen de dolor en los talones sufren de espolones. Y aunque no es una condición que ponga en riesgo la vida, puede afectar la calidad de ella haciendo dolorosas incluso las actividades diarias más sencillas.

La lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparición insidiosa e ir incrementándose con el paso del tiempo.

El dolor es generalmente como agujas en la planta del pie, sobre todo por la mañana, y al caminar un poco se hace menos localizado, pero persiste por horas, incluso días. Al palpar la planta o la cara interna del talón, se exacerba la sensación dolorosa.

Suele ser más frecuente en verano debido al uso de calzado indebido.

El dolor obliga al enfermo a evitar cargar el peso sobre el talón y camina apoyando el metatarso (cojea).

El dolor es atribuido a una inflamación del periostio, a una bursitis e irritación de los filetes nerviosos vecinos.

Se debe recordar que no existe correspondencia clínico-radiológica: el hallazgo radiológico de un espolón no es indicativo de patología pues la mayoría de ellos no son dolorosos.

El espolón se encuentra en cerca del 50% de las talalgias.

Diagnóstico:

Para un diagnóstico preciso, el podiatra (o podólogo) recomendará radiografías para así descartar cualquier otra condición.
Lo ideal es consultar a un especialista. El dolor en el talón y sus adyacencias no siempre es debido a una fascitis plantar. Muchas patologías pueden ser la causa: las bursitis retro, post o subcalcáneas, la apofisitis juvenil, las paratendonitis aquilianas, la inflamación del cojinete del tendón, fracturas-avulsiones, etc. Solo un Médico experimentado puede hacer el diagnóstico diferencial y escoger el tratamiento adecuado.

Examen físico:

A la inspección no se objetiva inflamación ni rubor a nivel del talón.

En la palpación comparándola con el otro pie se aprecia una cierta tensión plantar, así como dolor en el borde interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presión profunda.

A veces suele desencadenarse dolor en el tercio posterior del pie afecto con la hiperextensión pasiva de los dedos.

Dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente la lesión (el más frecuente el espolón antero-inferior).

En ocasiones la presión en la región latero-interna puede desencadenar dolor de forma más difusa, apreciándose tensión plantar.

Su localización es fácilmente detectable mediante radiografía simple de ambos pies, por la frecuencia de simetrías, habitualmente es objetivado mediante una proyección de Lateral del Calcáneo. Puede haber una calcificación en cada talón. De esta manera confirmaremos el diagnóstico diferencial con la fascitis plantar.

Tratamiento:

En algunos pacientes existe la posibilidad de que el dolor desaparezca. Sin embargo, en la mayoría de los casos, mientras más se demore el paciente en buscar ayuda médica, más crónica se volverá la condición.

El cuidado conservador ofrecido en la mayor parte de los casos incluye:

• Modificaciones en el calzado
• Medicamentos, (antiinflamatorios y analgésicos)
• Férula nocturna para la fascitis plantar
• Terapia física, (“whirlpool”, ultrasonido, estimulación eléctrica)
• Ortesis funcional
• Terapia por onda de choque para la talalgia (dolor de talón) (el margen de éxito del tratamiento individual es igual o mayor que el de la intervención quirúrgica).
• Las técnicas de vendaje y acojinamiento pueden lograr que el dolor alcance un nivel más tolerable.

Sin embargo, si el dolor y la incomodidad persisten luego de haber tratado las medidas conservadoras, es recomendable la intervención quirúrgica.

En la actualidad los espolones sólo se operan cuando se trata de un caso muy resistente y, la mayoría de las veces, se utiliza una endoscopía para una rápida recuperación.

La terapia de onda de expansiva (shockwave) resulta muy efectiva para aliviar el dolor que causan los espolones. Es un tratamiento no invasivo que funciona para un 80 a 85 por ciento de los pacientes. Consiste de aplicar ondas de energía corta directo al área del talón. Por lo general, una sesión es suficiente para sentir alivio.

Otros tratamientos recomendables, sobre todo para casos incipientes, son:

• Reposo: Si es un ávido caminante o corredor, limite la distancia o modifique la intensidad.

• Masaje con hielo: Congele una botella de plástico y ruédela por el talón y el arco durante unos 20 minutos, dos veces al día.

• Plantillas o taloneras: Consulte con su médico, puede utilizar una plantilla genérica que se compra en la farmacia o una ortopédica hecha a la medida del contorno de su pie.

• Vendaje: Aplicarse tiras anchas de esparadrapo en la longitud de la fascia plantar es recomendable para el dolor agudo y la actividad deportiva.

• Antiinflamatorios: Analgésicos orales proporcionan alivio, al igual que las inyecciones de cortisona.

• Terapia física: El propósito es disminuir la inflamación y fortalecer los pequeños músculos del pie para brindar soporte a la fascia plantar debilitada

• Si se trata de una fascitis plantar, el calor húmedo en la mañana y el frío después de las actividades son de ayuda. Bajar de peso, rotar el uso del calzado, usar plantillas ortopédicas bajo indicación médica, ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y ejercicios para fortalecer los músculos de la pantorrilla, también son de utilidad.

• Los antiinflamatorios mejoran el dolor y la inflamación.

• La infiltración de anestesia local combinada con un esteroide (preferiblemente triamcinolona) siempre mejora el dolor y sirve como indicador pronóstico.

• La cirugía percutánea (de heridas mínimas), aunque rara vez es necesaria, si es bien realizada, arroja excelentes resultados y permite la reincorporación a las actividades habituales en pocos días.

Técnica de infiltración (del espolón y fascitis plantar):

La posición: Paciente en decúbito supino, con el pie a infiltrar cruzado sobre la otra pierna. También se puede poner al paciente en decúbito prono y con la rodilla a 90º, lo que ofrece toda la planta del pie relajada y paralela a la camilla.
Punto de entrada: borde anterointerno del talón próximo a la zona de apoyo, sobre la piel fina. Como referencia práctica se puede utilizar el ancho del talón. Dicha medida se aplica sobre el borde posteroinferior del pie y nos ofrece la línea, que en sentido proximal, por el borde anterointerno del talón, será el punto de inyección, una vez llegados a la piel fina.
La dirección de la aguja es paralela al plano de apoyo hasta el centro del talón, en ángulo aproximado de 45° respecto al borde interno del pie.
Infiltrar lentamente para no producir dolor al distender la inserción de la aponeurosis.
Se emplea aguja verde (I.M.) inyectando una cantidad aproximada de 1-2 ml.

Material:
Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).
Jeringas de 2 ó 5 ml.
Corticoide depot: 1 ml.
Parametasona 40 mg/2 ml
Triamcinolona 40 mg/1 ml
Betametasona 12 mg/2 ml
Anestésico local, Lidocaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

Dr. Avilio Méndez Flores

[ad code=2 align=center]

La ciática

7


Sinónimos:

Ciatalgia. Neuropatía del nervio ciático. Disfunción del nervio ciático.

Definición:

Se da el nombre de ciática al síndrome doloroso que se localiza en el trayecto del nervio ciático. Es decir, al dolor que generalmente parte de la nalga y se irradia por la cara posterior del muslo, la cara posterior o externa de la pierna y puede llegar hasta el pie. El dolor ciático se origina en un proceso de irritación del nervio o de alguna de las raíces que lo originan, generalmente la quinta raíz lumbar o la primera raíz sacra.

La ciática es un síntoma de otro problema médico, no una enfermedad por sí sola.

El primer uso conocido de la palabra ciática se remonta a 1451.

Anatomofisiología:

El nervio ciático es el más largo y grande del cuerpo, y mide tres cuartos de pulgada de diámetro. Éste se origina en el plexo sacro: una red de nervios en la parte inferior de la espalda (columna lumbosacra). La columna lumbosacra es la combinación de la región lumbar y sacra. El nervio ciático y sus ramas nerviosas permiten el movimiento y las sensaciones (funciones motoras y sensoriales) en el muslo, la rodilla, la pantorrilla, el tobillo, los pies y los dedos

Este nervio sale del área pélvica a través de un pasaje nervioso llamado foramen ciático. En la parte superior del nervio ciático se forman dos ramas: la articular y la muscular. La rama articular abastece a la articulación de la cadera. La rama muscular sirve a los músculos posteriores de la pierna; los músculos que posibilitan el movimiento.

El nervio ciático también posibilita el movimiento y las sensaciones en el muslo, la rodilla, la pantorrilla, el tobillo, los pies y los dedos. Hay otras estructuras nerviosas complejas que están involucradas: los nervios peroneos y tibiales. Los primeros se originan en las raíces nerviosas de las vértebras lumbares L4-L5 y en los niveles primero y segundo del sacro (S1-S2). Al salir de la pelvis, los nervios peroneos bajan por las partes frontal y lateral de la pierna y por la parte externa de la rodilla hasta el pie.

Dado a su recorrido y a su tamaño, el nervio ciático es vulnerable a la compresión, provocando en tal caso una inflamación y gran dolor.

Los discos intervertebrales se compone de un anillo espongiforme de cartílago (anillo fibroso) con un centro más maleable (núcleo pulposo). Los discos separan las vértebras, propiciando así un espacio para que las raíces nerviosas puedan salir correctamente a través de los espacios entre la L4, L5, y las vértebras sacras. Los discos amortiguan las fuerzas de compresión de la columna vertebral, pero son débiles a la presión aplicada durante los movimientos de rotación. Es por eso que una persona que se inclina hacia un lado, en un mal ángulo para recoger algo, puede más probablemente herniar un disco vertebral de una persona que salta de una escalera y aterriza en sus pies.

Riesgos:

Estos factores incrementan su probabilidad de desarrollar ciática:
• Edad: entre 25 y 45 años
• Lesiones como consecuencia de: levantar objetos pesados, moverse o girar súbitamente.
• Miembros de la familia con ciática o problemas en la espalda
• Vibración de vehículos o de equipo pesado
• Falta de ejercicio regular
• Obesidad
• Tabaquismo o alcoholismo.
• Estrés

Causas:

La ciática es causada generalmente por la compresión de los nervios lumbar L4 o L5 o de los nervios sacros, S2 S1 o S3, o de lejos con menos frecuencia, por la compresión del nervio ciático en sí. Cuando la ciática es causada por la compresión de una raíz nerviosa dorsal (base) se considera una radiculopatía lumbar (radiculitis o cuando se acompaña con una respuesta inflamatoria), de una hernia de disco vertebral (hernia de disco intervertebral, o de la rugosidad, la ampliación, y / o pérdida de alineación de la vértebra (espondilolistesis), o discos degenerados. La ciática debido a la compresión de una raíz nerviosa es una de las formas más comunes de la radiculopatía.

Pseudociática o ciática discogénica:

Que causa síntomas similares a la compresión de la raíz del nervio espinal, es dolor referido a menudo de daños a las articulaciones de la espalda y se siente en la espalda baja y posterior de los muslos. Dolor pseudociatico también en casos raros puede ser causado por la compresión de las secciones periféricas del nervio, por lo general de tensión de los tejidos blandos en el músculo piriforme o relacionados.

Hernia de disco vertebral:

Una de las posibles causas de la ciática es una hernia de disco vertebral presionando una de las raíces del nervio ciático. La hernia de disco se produce cuando el centro líquido del disco sobresale hacia el exterior, rompiendo el anillo exterior de las fibras, extruidos en el canal espinal, y comprime una raíz nerviosa en contra de la lámina o pedículo de la vértebra, lo que causa la ciática. Este líquido sacada del núcleo pulposo puede causar inflamación e hinchazón de los tejidos circundantes, que pueden causar una mayor compresión de la raíz nerviosa en el espacio cerrado en el canal espinal.
La ciática causada por la presión de una hernia de disco y la hinchazón de los tejidos circundantes puede desaparecer espontáneamente si el desgarro del disco, extrusión (pulposis) y la inflamación cesa.
La ciática puede ser causada por tumores que inciden en la médula espinal o las raíces nerviosas. Dolor severo de la espalda que se extiende a las caderas y los pies, pérdida de la continencia urinaria o el control del intestino o del músculo, pueden resultar de tumores de la médula.

Estenosis espinal:

Otras causas incluyen compresión vertebral o estenosis espinal, una condición en la cual el canal espinal (los espacios a través del cual discurre la médula espinal) se reduce y comprime la médula espinal, la cola de caballo o raíces nerviosas del nervio ciático. Este estrechamiento puede ser causado por los espolones óseos, espondilolistesis, inflamación, o hernia de disco que disminuye el espacio disponible para la médula espinal, lo que pellizca e irrita los nervios de la médula espinal que viajan a los nervios ciáticos.

El síndrome piriforme:

En el 15% de la población, el nervio ciático pasa a través del músculo piriforme y no debajo de ella. Cuando el músculo se acorta o se producen espasmos debido a un traumatismo o uso excesivo, que puede comprimir o estrangular el nervio ciático por debajo del músculo. Condiciones de este tipo se conoce generalmente como neuropatías por atrapamiento, en el caso particular de la ciática y el músculo piriforme, esta condición se conoce como el síndrome piriforme. Coloquialmente se conoce como “ciática cartera” consecuencia de una billetera en un bolsillo posterior de la cadera que comprime los músculos de los glúteos y el nervio ciático cuando el portador se sienta. El síndrome piriforme puede ser una causa de la ciática cuando la raíz del nervio es normal.

Los puntos gatillo:

Otra fuente de los síntomas de ciática son los puntos gatillo activos de la zona lumbar y los músculos glúteos. En este caso, el dolor referido no es consecuencia de la compresión del nervio ciático, aunque la distribución de dolor en los glúteos y la pierna es similar. Los puntos gatillo se producen cuando los músculos se isquémian (con bajo flujo sanguíneo) debido a una lesión o la contracción muscular crónica. Los músculos más comúnmente asociados con los puntos gatillo que provocan síntomas ciático son: el cuadrado lumbar, el glúteo medio, el glúteo menor, y los rotadores de la cadera en profundidad.

Embarazo:

La ciática puede ser experimentada durante el embarazo, principalmente como resultado de que el útero presiona el nervio ciático, y, en segundo lugar, de la tensión muscular o como consecuencia de la compresión vertebral de llevar el peso adicional del feto, y los cambios posturales inherentes al embarazo.

Hábitos:

El riesgo de ciática auto-infligida se ha incrementado en los últimos años, por ejemplo, sentado en una cartera o de pie durante períodos prolongados de tiempo todos los días que puede causar la ciática auto-infligida. Los síntomas de entumecimiento o dolor detrás de la rótula de la rodilla se asocian a esta forma de ciática. Ciática relacionada con el trabajo puede ser causado por el uso de cinturones de herramientas que cuelgan alrededor de las caderas y causar desalineamiento significativo de las vértebras sacras durante largos períodos.

Otras causas:

Enfermedades sistémicas que causan neuropatías (daño a múltiples nervios), como la diabetes mellitus.

Traumatismos: fractura de caderas, heridas de bala.

Toxinas: como el consumo excesivo de alcohol y tabaco.

En muchos casos, no se puede identificar la causa.

Patogenia:

La mayoría de los casos de ciática se deben a la compresión de la raíz nerviosa dentro del canal raquídeo, por hernias del disco intervertebral o por otras causas de naturaleza ósteo-articular, como un pinzamiento del nervio.

Las raíces que dan origen al nervio ciático, al emerger del saco dural, tienen una trayectoria hacia abajo o hacia afuera y pasan por un espacio relativamente estrecho situado entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, por una parte, y la articulación interfacetaria, por la otra, antes de pasar por el agujero de conjugación. Lo cual hace al nervio susceptible a una presión inadecuada, que le puede ocasionar irritación.

Síntomas:

La ciática (o neuritis ciática) es un conjunto de síntomas que incluyen dolor que puede ser causada por la compresión general o irritación de una de las cinco raíces de los nervios espinales que dan origen a cada nervio ciático, o por la compresión o irritación de la izquierda o hacia la derecha o ambos nervios ciáticos. El dolor se siente en la zona lumbar, glúteos, o diversas partes de la pierna y el pie. Además del dolor puede haber entumecimiento, debilidad muscular, hormigueo o sensación de hormigueo y dificultad en el movimiento o el control de la pierna. Típicamente, los síntomas sólo se sienten en un lado del cuerpo.
A pesar de que la ciática es una forma relativamente común de dolor de espalda baja y dolor en las piernas, el verdadero significado del término es a menudo mal entendido. La ciática es un conjunto de síntomas más que un diagnóstico de lo que irrita la raíz del nervio, causando el dolor. Este punto es importante, porque el tratamiento para los síntomas de la ciática o ciática suele ser diferente, dependiendo de la causa subyacente de los síntomas.

El dolor ciático puede variar ampliamente. Puede sentirse como un hormigueo leve, dolor sordo o una sensación de ardor. En algunos casos, el dolor es tan intenso que imposibilita el movimiento de la persona.

El dolor ocurre más a menudo en un costado. Algunas personas presentan dolor agudo en una parte de la pierna o la cadera y entumecimiento en otras partes. El dolor o el entumecimiento también se pueden sentir en la parte posterior de la pantorrilla o en la planta del pie. La pierna afectada puede sentirse débil.

El dolor ciático a menudo comienza de manera lenta y puede empeorar:

• Después de pararse o sentarse.
• En las noches.
• Al estornudar, toser o reír.
• Al doblarse hacia atrás o caminar más de unas cuantas yardas, especialmente si es causado por estenosis raquídea.

Generalmente la ciática no es peligrosa, pero el dolor de la zona lumbar de la espalda es una de las principales causas de incapacidad en nuestra sociedad (y la segunda más común de pérdida de tiempo de trabajo después del resfriado).

Disminución de la sensibilidad en el camino que sigue el nervio ciático. Aunque también existen casos de ciática donde el paciente refiere, por el contrario, hipersensibilidad en la zona.

Pérdida de la función motora de algunos músculos (por ej. a la persona se le dificultara pararse de puntillas o extender la rodilla).

Contractura muscular de musculatura aledaña, por ej., en el área lumbar.

En casos extremos puede ocurrir pérdida del control de la vejiga o del intestino y dificultad al andar o al mantener el equilibrio. Esto ocurre cuando la hernia discal es tan grande que llena el canal vertebral por completo. Esta situación se llama síndrome de Cauda Equina o de Cola de Caballo, y es una urgencia médica.

El dolor ciático es muy lacerante, hiriente, punzante, profundo, doloroso y penoso, aumenta con el movimiento, este síntoma nos indica posibles fallos anatómicos o biomecánicos que sufre el sujeto en cuestión. En osteopatía, el osteópata tiene que saber diferenciar, si es una ciática o una pseudo ciática, una cruralgia, una ciática común o lumbociatica. Se podría hablar de todas estas patologías, y de cómo diferenciarlas unas de las otras.

Es muy rara esta patología en niños y adolescentes, suele ser más común a los 30- 50- y 60 años. Suele estar seguida por trastornos de lumbalgia común o lumbagos.

Diagnóstico:

Desde un comienzo es indispensable diferenciar clínicamente la verdadera ciática de otros dolores, generalmente de origen muscular u ósteo-articular, que pueden localizarse en las mismas regiones.

Primero se le hace una anamnesis al paciente preguntándole dónde le duele, como le duele, cuando le ocurrió, tratamientos habituales, si fue golpe, caída, accidente, variaciones del dolor, otras zonas del dolor, etc.

El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede mostrar:

Debilidad al flexionar la rodilla o mover el pie.
Dificultad al doblar el pie hacia dentro o hacia abajo.
Reflejos anormales o débiles.
Dolor al levantar la pierna estirada por fuera de la mesa de exploración.
Los exámenes establecen las presuntas causas. Con frecuencia no se necesitan, a menos que el dolor sea intenso o duradero, y pueden abarcar:

• Exámenes de sangre
• Radiografías
• Resonancia magnética u otros exámenes imagenológicos

Procedimientos diagnósticos:

• Registro de actividad eléctrica en los músculos.
• Pruebas de conducción nerviosa.

Pruebas funcionales positivas:

• Signo de Bonnet positivo (en rotación externa y flexión forzada).
• Signo de Lasegue en sedestación (el dolor aumenta por elevación de la pierna estirada).
• Signo de Lasegue cruzado (signo de Lasegue Moutaud Martin).
• Signo de Bragard positivo.
• Test de flexión de Gillet, para ver crestas iliacas y bloqueo de tipo sacro, y dolor provocado por la palpación (signo de la campana)
• Exploración del reflejo Rotuliano y reflejo Aquiliano, andar de puntillas y andar de talón. La afectación ciática corresponde a los niveles L4 y L5- S1.

Algunos indicadores comunes de la ciática son entumecimiento en los pies o las piernas, sensaciones extrañas, alteración de los reflejos y debilidad. Las pruebas de diagnóstico pueden venir en forma de una serie de exámenes por un médico. A los pacientes se les pedirá que adopten posiciones numerosas y acciones, tales como agacharse, caminar sobre los dedos del pie, inclinado hacia adelante y hacia atrás, girando la columna vertebral, sentado, acostado sobre la espalda y levantando una pierna a la vez. El aumento del dolor se producirá en alguna de estas actividades.
La Neurografía RM ha demostrado el diagnóstico del 95% de los pacientes con ciática grave, mientras que tan sólo el 15% de los enfermos de ciática en la población general son diagnosticados con problemas relacionados con discos. Es una técnica modificada de resonancia magnética utilizando el software de resonancia magnética para proporcionar mejores imágenes de los nervios espinales y el efecto de compresión en los nervios. También puede ayudar a diagnosticar el síndrome piriforme, que es otra causa de la ciática que no implique una hernia de disco.

Utilidad de las pruebas diagnosticas:

• Historia clínica y exploración. Pueden ser suficientes para el diagnóstico (Medicina basada en la evidencia).
• Radiografía de columna: Ayuda a descartar otras causas de ciática, pero no es diagnóstica en la hernia de disco.
• Resonancia nuclear (RNM) o Scanner (T.A.C.) de columna: Muestran la compresión del canal por el núcleo pulposo herniado.
• Mielografía: En ocasiones es necesario este estudio especial con contraste para ver el tamaño y localización de la hernia discal.
• Electromiografía (EMG). Es una prueba que detecta el nivel exacto de afectación de las raíces nerviosas en la columna. Consiste en insertar diminutos electrodos en los músculos de la pierna, y buscar señales eléctricas anormales en una pantalla de video que nos señalan si el nervio está irritado o comprimido al salir de la columna, y a qué nivel.

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es reducir la irritación del nervio ciático.
Como el tratamiento para el dolor de espalda es más efectivo en las etapas iniciales de su desarrollo, se aconseja obtener un diagnóstico y tratamiento tempranos para evitar la incapacidad permanente. En la mayoría de los casos se utiliza los tratamientos conservadores, tratando la causa subyacente o la sintomatología.

Para que el tratamiento de la ciática sea efectivo se debe saber con claridad la causa de la ciática. El tratamiento siempre va orientado a buscar la máxima recuperación de la funcionalidad de la zona afectada.

El tratamiento conservador fisioterapéutico incluye:

• Masaje liberador del nervio ciático.
• Criomasaje.
• Masaje descontracturante.
• Control del dolor mediante impulsos eléctricos.
• Electroterapia.
• Ejercicios para el mantenimiento o recuperación de la movilidad y fuerza física.

Orientación en el uso de aparatos ortopédicos, si son necesarios.

El tratamiento farmacológico es mejor en muchos casos. El médico puede recomendar los siguientes pasos para calmar los síntomas y reducir la inflamación:

Aplicar calor o hielo en el área que presenta el dolor. Ensaye con hielo durante las primeras 48 a 72 horas; luego use calor después de esto.
Tomar analgésicos de venta libre como ibuprofeno o paracetamol.
El reposo en cama no se recomienda. Reduzca su actividad durante los primeros dos días. Luego, lentamente empiece sus actividades usuales después de esto. Evite levantar cosas pesadas o torcer su espalda durante las primeras 6 semanas después de que el dolor empieza. Usted debe empezar a hacer ejercicio de nuevo después de 2 a 3 semanas. Esto debe abarcar ejercicios para fortalecer su abdomen y mejorar la flexibilidad de su columna vertebral.

Si las medidas en el hogar no ayudan, el médico puede recomendar inyecciones para reducir la inflamación alrededor del nervio. Asimismo, se pueden recetar otros medicamentos para ayudar a reducir los dolores punzantes asociados con la ciática.

Otras veces se requiere de intervención quirúrgica para remover la causa de la ciática. Estas intervenciones pueden ir desde la microcirugía al disco, discectomia (quitar parte del disco), laminectomía (ampliar parte de donde sale la raíz nerviosa), y otras técnicas más novedosas como el implante de discos artificiales para sustituir el disco dañado si es el caso.

En algunos casos, no se requiere ningún tratamiento y la recuperación ocurre por sí sola.

Tratamientos alternativos:

No se ha comprobado científicamente que estas terapias tengan algún efecto sobre la ciática.

Evolución:

La mayoría de personas (80-90%) se recuperan completamente de ciática sin cirugía. En la mayoría de los casos el nervio no hay daño permanente, y las personas se recuperan en las 3 semanas de plazo de 3 meses.

Pronóstico:

Con frecuencia, la ciática mejorará por sí sola; sin embargo, es común que reaparezca.

Posibles complicaciones:
Las complicaciones más serias dependen de la causa de la ciática:

• Hernia de disco
• Estenosis raquídea

Acudir a consulta si hay:

• Fiebre inexplicable con dolor de espalda.
• Dolor de espalda después de un golpe o caída fuerte.
• Enrojecimiento o hinchazón en la espalda o la columna.
• Dolor que baja por las piernas por debajo de la rodilla.
• Debilidad o entumecimiento en glúteos, muslos, piernas o pelvis.
• Ardor con la micción o sangre en la orina.
• Dolor que es peor cuando usted se acuesta o que lo despierta por la noche.
• Dolor intenso que no le permite estar cómodo.
• Pérdida del control de esfínteres (incontinencia).
• Ha estado bajando de peso involuntariamente.
• Usa esteroides o fármacos intravenosos.
• Ha tenido dolor de espalda antes, pero este episodio es diferente y se siente peor.
• Este episodio de dolor de espalda ha durado más de 4 semanas.

Prevención:

La ciática tiende a ser recurrente. Los siguientes pasos pueden ayudar a evitar que regrese o, en algunos casos, que se presente por primera vez:

• Bajar de peso:
Tener sobrepeso aumenta el riesgo de padecer ciática y de otros problemas de la espalda, los huesos y las articulaciones. Cuanto mayor sea el sobrepeso, mayor es el riesgo.

• El ejercicio:
Así como la natación fortalecen los músculos que sostienen la parte de atrás, sin poner ninguna presión sobre él o someterlo a una sacudida repentina, y se puede prevenir y reducir los síntomas de la ciática. Yoga o Pilates puede ayudar a mejorar la flexibilidad y la fuerza de los músculos de la espalda. Los ejercicios que fortalecen los músculos abdominales también ayudan a sostener la espalda.
Realice ejercicio regularmente, por lo menos durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana. Algunas opciones adecuadas son caminar, nadar o los ejercicios recomendados por su médico o fisioterapeuta. Considere el volverse a entrenar en caso de que su trabajo requiera de levantar cosas pesadas o de estar sentado por mucho tiempo

• De pie:
Póngase de pie con la espalda recta y de frente la cabeza. El peso debe ser equilibrado, con ambos pies y las piernas mantenerlas rectas.
En la medida de lo posible, evite estar sentado o parado en la misma posición por periodos prolongados.
Sentarse en posición vertical con un soporte, como un cojín o una toalla enrollada en la parte baja de la espalda. Las rodillas y las caderas deben estar al mismo nivel y los pies deben estar planos sobre el suelo, con la ayuda de un taburete si es necesario.

• Conducir:
La espalda debe estar recta. Correcta posición de espejos retrovisores para evitar tener que girar la espalda. Los pedales deben estar directamente en frente de los pies. Si conduce largas distancias, deben tomarse pausas regulares para estirar las piernas.

• Dormir:
Duerma en un colchón medianamente firme (no demasiado firme). El colchón debe ser lo suficientemente firme como para sostener el cuerpo, mientras que soporta el peso de los hombros y las nalgas, manteniendo la columna recta. Apoye la cabeza en una almohada, pero asegúrese de que el cuello no se ve obligado a estar en un ángulo empinado.

• De elevación y manipulación:
Cuando levante algo, coloque el objeto cerca de su pecho y manténgalo derecho y use los músculos de su pierna para levantarse lentamente.

Si usted fuma, deje de hacerlo. Fumar puede dañar su nervio ciático.

Dr. Avilio Méndez Flores

[ad code=2 align=center]

Laberintitis

0

Consideraciones generales:

Los trastornos del sistema vestibular son frecuentemente llamados laberintitis por la población en general, y no es así. La laberintitis es una de las causas de los trastornos del sistema vestibular que puede originar vértigo, sensación ilusoria de movimiento, por ello no todo lo que causa vértigo, necesariamente, tiene que ser laberintitis. De 40 pacientes mensuales, evaluados con vértigo, sólo cuatro tienen laberintitis; quiere decir que la laberintitis no es tan común como se piensa.


Anatomía:

En el oído se distinguen tres partes: oído externo, que comprende el pabellón auricular (oreja) y el conducto auditivo externo; oído medio, que abarca la membrana y caja timpánica; y el oído interno que incluye el laberinto y el caracol (cóclea). El laberinto es el órgano que da información sobre los movimientos angulares y lineales a los cuales es sometido el cuerpo, permitiendo junto con los otros elementos que conforman el sistema vestibular, la postura adecuada, el equilibrio, la estabilidad ocular y la posición en el espacio. El compromiso inflamatorio del laberinto es llamado laberintitis

Definición:

Es la inflamación de la región laberíntica durante un proceso infeccioso agudo o crónico del oído medio que penetra hacia el laberinto a través de la ventana oval, la ventana redonda.

Es una complicación que, a pesar de lo que ha avanzado la otología, no ha desaparecido, por lo que se aconseja vigilar la función laberíntica en los oídos otorréicos ante su eventual aparición. Acostumbra a ser el primer paso a ulteriores complicaciones meningoencefálicas y deja siempre una pérdida auditiva sensorial definitiva.

Causas:

No es un trastorno genético, porque depende de un proceso infeccioso adquirido. Es importante acotar las causas que producen esa inflamación o infección. El inicio de la laberintitis puede ser una simple infección del oído medio, que es la estructura vecina al laberinto, estas infecciones generalmente son producidas por virus o bacterias, donde las protagonistas son Streptococcus neumonie, Haemophylus influenza y Moraxella catahrralis, que son las mismas que producen otitis media y por continuidad afectan el laberinto.

Por ejemplo, si una persona tiene una otitis media aguda (infección del oído medio) por cercanía, esa infección, o las toxinas producidas por las bacterias que están causando esa infección, pasan a través de unas estructuras conocidas como ventana oval, llegan al oído interno, contaminan el laberinto y éste se inflama.

Otra de las formas, son casos de pacientes con otitis media crónica (otitis media de larga data con más de tres meses de evolución) en la que se genera un tejido llamado colesteatoma, producto de la inflamación crónica, que tiene la particularidad de ir destruyendo el hueso creando continuidad con el oído interno por lo que las bacterias pasan al laberinto y lo infectan.

Además de la etiología otógena, la laberintitis puede tener su etiología en una meningitis cerebroespinal o piógena (laberintitis meningógena), en una infección diseminada por vía hemática (sarampión) y en traumatismos accidentales o quirúrgicos.

Síntomas:

Sentir que rota. Las cosas dan vuelta. Tener la sensación de que el piso se mueve o se hunde. Dificultad para leer. Escuchar con dificultad. Si la mayoría de las respuestas son positivas, seguramente existe un trastorno en el sistema vestibular. La sensación de desequilibrio e inestabilidad, los movimientos oculares involuntarios, la pérdida de la audición y los pitos en el oído son los principales síntomas de la laberintitis. Este es uno de los trastornos del sistema vestibular que implica la inflamación de los canales del oído interno. No es más que un proceso inflamatorio-infeccioso del laberinto.

Tipos de laberintitis:

Laberintitis circunscrita:

Es la comunicación anormal entre el oído interno y el oído medio. También es conocida como laberintitis crónica, perilaberintitis, o fístula laberíntica.
Esta complicación es específica de la otitis media colesteatomatosa y se produce por erosión de la cápsula ótica del laberinto con exposición del endostio e irritación laberíntica. Se calcula que el 10% de los colesteatomas producen fístulas.
Las fístulas laberínticas como complicación de una Otitis Media no colesteatomatosa son muy raras.
Pueden tener también un origen postquirúrgico, inmediato o retardado, incluso muy retardado.
Estas fístulas laberínticas cuyo origen es una Otitis Media se ha de diferenciar de la fístula perilinfática postraumática de la ventana oval.
Su lugar de asentamiento más frecuente es en la eminencia ósea del CSE, situada en el antro mastoideo, pero también puede localizarse en el resto de los canales y en el promontorio. La erosión da lugar a una fístula entre la cavidad timpánica y la luz laberíntica. Actualmente se puede considerar como la complicación más frecuente de la Otitis media crónica colesteatomatosa.

Laberintitis serosa:

También denominada laberintitis aguda tóxica. Las laberintitis son clásicamente serosas antes de llegar a ser infecciosas, por tanto esta forma es considerada como de transición hacia la infecciosa o supurada.
Se trata de una inflamación intralaberíntica difusa, discreta y reversible, total o parcialmente, producida por una reacción inflamatoria de vecindad, es decir, un proceso agudo o crónico en el oído medio.

Laberintitis supurada:

También denominada aguda supurada, aguda supurada clásica, destructiva o necrosante. Su terminología ha sido siempre un tanto imprecisa. Consiste, como su nombre indica, en la invasión de los espacios laberínticos por contenido purulento, bacterias y presencia de detritus.
Se trata de un proceso muy serio que en su evolución natural conlleva la anulación irreversible del laberinto y que cursa con un síndrome vertiginoso muy acusado e hipoacusia profunda irreversible. Hoy es una complicación excepcional.

Etiología.

Puede producirse en el transcurso de una Otitis Media Aguda o de una Otitis Media Crónica, o bien establecidas ya otras complicaciones como mastoiditis o meningitis.
En la OMC colesteatomatosa, la infección se propaga desde el oído medio al laberinto por una osteítis que llega a producir efracción ósea que lo más frecuente es que sea por erosión del CSE y más raramente a través de las ventanas o del promontorio. Otras efracciones pueden ser las quirúrgicas o traumáticas.
También puede propagarse sin efracción ósea a través del ligamento de la platina del estribo.
En la meningitis se ha propuesto una vía retrógrada a través del Conducto Auditivo Interno.
Se ha descrito algún caso sin lesión parietal ni penetración microbiana, siendo la patogenia totalmente oscura a falta de una constatación anatómica.

Anatomía patológica.

En una primera fase aumenta la tensión de la perilinfa produciéndose una autentico hidrops endolinfático, encontrándose en el líquido gérmenes, leucocitos y aumento de proteínas. En una segunda fase la infección forma una colección purulenta en el oído interno. Este empiema provoca la destrucción de los epitelios neurosensoriales de la cóclea y del laberinto posterior, lo que conlleva a la pérdida de la función vestibular y cofosis. Finalmente hay una tercera fase de cicatrización, es la de las lesiones sensoriales, pues se presenta una necrosis de las partes blandas del laberinto y unas lesiones óseas que consisten en aparición de hueso neoformado. La curación pasa a través de la pérdida de funciones.

Síntomas:

Se caracteriza por la aparición, en un paciente aquejado de un proceso ótico previo, de crisis vertiginosas, nauseas, vómitos y agravación de la hipoacusia que pasa a ser de tipo perceptivo. Los acúfenos pueden o no estar presentes. Siempre hay otorrea purulenta. Es un síntoma de estado grave.
Los vértigos son violentos y acompañados de intensa sintomatología vegetativa. Nistagmo hacia el lado sano, de tipo destructivo.
Hipoacusia profunda o cofosis.
Frecuente asociación de otras complicaciones endocraneales.
Aparece un nistagmo en la exploración que es de tipo ablativo, paralítico o de destrucción, es decir, hacia el lado sano, hacia el oído no afectado.

Diagnóstico:

Se hace sobre la base clínica y antecedentes del paciente: Que haya tenido una infección respiratoria superior, un dolor de oído, gripe fuerte, fiebre, malestar, mareos o vértigo, sensación de que todas las cosas se mueven a su alrededor y además no escucha bien (hipoacusia), permiten inferir que esa persona pudiera tener una laberintitis. Esto se puede corroborar con la evaluación clínica, al examinar al paciente se constatan signos de otitis media y trastornos del equilibrio, complementado con exámenes de laboratorio que revelan si se está en presencia de un proceso infeccioso, viral o bacteriano.

Otros exámenes:

• La audiometría permite conocer el umbral auditivo del paciente y finalmente si es necesario, se puede realizar la tomografía axial computarizada de oído medio y mastoides (TAC).

• La electronistagmografía permite ver cómo está el funcionamiento del sistema vestibular, y no debe realizarse en la fase aguda de la enfermedad. Sólo en casos específicos se hace la resonancia magnética cerebral, que es un estudio más completo, especialmente cuando se sospecha de complicaciones intracraneales de otitis media. Por ejemplo meningitis y absceso cerebral.

Diagnóstico diferencial con la enfermedad de Meniére:

Entre ambos procesos puede existir una relación. El hidrops ha podido ser constatado en temporales afectados por una OMC. Pueden darse casos de OMC que presentan una sintomatología cócleo-vestibular fluctuante, habiéndose comprobado mediante estudio anatomopatológico la existencia de lesiones características del hidrops con predominio en la zona apical. El mecanismo fisiopatológico de este cuadro se basa en el paso de productos enzimáticos a través de la ventana oval. La fístula puede cursar con un agravamiento de la hipoacusia, acúfenos, sensación de plenitud ótica y diploacusia, sintomatología que hace pensar siempre en un Meniére. La hipoacusia, al contrario que en el Meniére suele ser de predominio en agudos.

Tratamiento:

Se deben tomar en cuenta los medicamentos para tratar la infección e inflamación, y los sedantes vestibulares, que controlan el trastorno del equilibrio que comúnmente tiene la laberintitis; el tratamiento quirúrgico se reserva para los casos de otitis media crónica colesteatomatosa.
En general el antibiótico constituye la primera droga de elección y este va a depender del tipo de bacteria que exista en esa laberintitis o en ese compromiso del laberinto.

La precocidad del tratamiento es muy importante en el pronóstico, si el tratamiento se inicia con celeridad y en forma adecuada este trastorno tendrá una buena recuperación.

El tratamiento quirúrgico es requerido:
• Cuando es producida por una OMA y no hay respuesta al tratamiento. Cuando aparecen complicaciones endocraneales.
• Cuando es producida por una OMC, no debe de realizar laberintectomía en caso de que quede algún resto auditivo.
• Timpanoplastia, si existe colesteatoma.
• Mastoidectomía cuando la laberintitis está producida como complicación de una mastoiditis.

Evolución:

La resolución de la inflamación es lo más frecuente que acarree daño permanente por fibrosis y neoformación ósea (laberintitis osificante).
Muchos autores afirman que no es posible diferenciar entre una laberintitis serosa de una supurada hasta valorar el estado cócleo-vestibular a posteriori, es decir, si existe o no reversibilidad en la audición. Aunque excepcionalmente, puede evolucionar produciendo una difusión endocraneal de la infección, originando una meningitis o un absceso endocraneal.

Prevención:

• Evitar los procesos infecciosos en el oído medio
• Controlar las alergias y las hipertrofias (crecimiento) de amígdalas y adenoides para garantizar una buena ventilación de la vía aérea superior
• Hacer ejercicios

Cuando ya se tiene es recomendable:
• Práctica de ejercicios especializados para lograr la recuperación funcional del sistema vestibular
• Disminuir los niveles de estrés
• Practicar cualquier deporte o modalidad que proporcione paz y tranquilidad
• Evitar estar sentado o tumbado con la cabeza quieta, esto puede prolongar y hasta impedir el proceso de recuperación
• Evitar en la fase aguda leer, las luces brillantes y los movimientos bruscos
• Evitar tratamientos prolongados con sedantes vestibulares
• Mantener cierto grado de reposo; no es recomendable, por ejemplo, manejar.

Dr. Avilio Méndez Flores

[ad code=2 align=center]

“La culebrilla” o Herpes zoster

5


Definición:

El herpes zoster, coloquialmente conocido como culebrilla o culebrina, es una erupción vesicular aguda muy dolorosa, limitada a la región de la piel inervada por un solo ganglio sensitivo, producida por la activación endógena del virus varicela-zoster (VVZ), el mismo que causa la varicela o “lechina”, que había permanecido latente después de un ataque anterior de dicha enfermedad eruptiva. Dichas lesiones son el resultado de la inflamación del nervio provocada por el virus, de modo que el herpes zóster es en realidad una neuropatía, que afecta a determinados nervios periféricos donde se aloja y permanece en estado latente durante tiempo.

Aun cuando la erupción desaparece, el dolor puede continuar durante meses y algunas veces durante años.

Frecuencia:

El herpes zoster es más frecuente entre las personas cuyo sistema inmunológico se encuentra deprimido y aunque es más frecuente en personas mayores, entre 60 y 80 años, también puede presentarse a cualquier edad.

La infección por el VVZ es universal; los casos de herpes zoster ocurren durante todo el año, con una frecuencia de 5 por 1000 por año, tanto en los Estados Unidos como internacionalmente.
Además, es aproximadamente 3.5 veces mayor en individuos de raza blanca que en hispanos.

Historia:

Si bien la enfermedad era conocida desde la antigüedad por los griegos con el nombre de “zoster” o “zona”, (Zoster, la correa usada por el guerrero para sostener su armadura. En el caso de las damas, Zona, el corsé, cuyo propósito principal era decorativo) no es sino hasta 1.852 cuando Moore señaló por primera vez, su identidad epidemiológica con la varicela y más de un siglo después, en 1.976, Weller y colaboradores establecieron la similitud etiológica de las dos enfermedades, al comprobar que los virus recuperados de ambas eran idénticos.

Agente causal:

El virus de la varicela-zoster es un miembro del grupo de los herpesvirus. La partícula viral (virión) tiene un diámetro de 150–200 nm y consta de una cubierta lipídica con espículas de glucoproteínas y una nucleocápside que engloba al ADN de doble cadena, como material genético. En concreto, se clasifica como HHV-3 o virus del herpes humano 3. El VVZ es también el causante de la varicela, enfermedad cutánea clásicamente infantil. Por tanto, es necesario haber estado expuesto a la varicela para desarrollar un herpes zóster.

Patogenia:

La mayor parte de las personas toman contacto con el VVZ durante la infancia, aunque no siempre sufran la enfermedad a la vista, por haberse manifestado un cuadro subclínico. En la gran generalidad de los casos, el sistema inmunológico elimina la acción del virus en el organismo, aunque éste permanece latente en los ganglios nerviosos.

Los humanos son el único reservorio del VVZ, el cual es extremadamente infeccioso. Hasta un 90% de los individuos susceptibles expuestos al virus desarrolla varicela después del contacto con un individuo infectado y tanto los pacientes con varicela como con herpes zoster pueden transmitir el virus. La reactivación del virus varicela-zoster ocurre en casi el 10–20% de aquellas personas que han padecido la varicela (infección primaria); por lo general esto ocurre sólo una vez en la vida de una persona.

Las situaciones asociadas con la reactivación viral incluyen entre otras, el estrés, el envejecimiento, los tratamientos inmunosupresores y las enfermedades que causan inmunodeficiencia, como la infección por VIH.

Sin embargo, el VVZ es extraordinariamente lábil y en el caso del herpes zoster, la transmisión puede producirse por el contacto físico con las lesiones vesiculares. Los pacientes con varicela son contagiosos 2 días antes de la aparición del exantema hasta que todas las lesiones tienen costra (normalmente 4–5 días después de la aparición del exantema). Los pacientes con herpes zoster pueden transmitir de vez en cuando la infección y causar varicela en individuos susceptibles, aunque en este caso el periodo de infectividad es más corto.

Los individuos con herpes zoster también pueden transmitir el virus a partir de las secreciones respiratorias, pese a que se piensa que el periodo de infectividad es mucho más corto. Si un adulto que no ha tenido varicela se expone al virus del herpes zoster, por lo general presentará un caso severo de varicela en lugar de herpes.

Todos los virus herpes comparten una característica común: después de la infección primaria, el virus no se elimina del organismo, sino que permanece latente en los ganglios de la raíz nerviosa dorsal y puede, posteriormente, reactivarse para causar enfermedad recurrente.

De tal manera que cuando aparece el exantema de la varicela (erupción), el virus puede diseminarse desde la piel a través de sus nervios sensoriales hasta los ganglios de la raíz nerviosa dorsal, cercanos a la médula espinal, donde permanece latente, a menudo durante muchos años. En cualquier momento en que se altere el sistema inmunológico, específicamente la inmunidad mediada por células, el virus puede reactivarse y causar el herpes zoster.

Normalmente, el sistema inmune mantiene el virus inactivo. Pero, cuando se deteriora o debilita (el sistema inmune), puede ocurrir que el virus se reactive y se replique en las neuronas, formando nuevos virus que circulan a lo largo del axón hacia el área de piel inervada por ese ganglio (dermatoma). Una vez ahí, el virus puede causar inflamación de la piel con formación de ampollas. Precisamente, el dolor característico del herpes zóster se produce por irritación de fibras sensitivas en el nervio infectado.

El proceso de reactivación del virus herpes simplex es similar al del zóster

Contagio:

Las ampollas son contagiosas por contacto directo (en general en los primeros 7 días), y pueden pasar de una persona a otra. Si el VVZ pasa de una persona con herpes zóster a otra que nunca ha tenido contacto con el virus, el cuadro que le produce no es la culebrilla, sino una varicela. El virus no se contagia a través de la respiración, la tos o el contacto casual. Por ello, la enfermedad sólo es contagiosa en fase ampollosa, y no en las fases prodrómica (previa), cicatricial o post-herpética.

Manifestaciones:

Cuando se reactiva, se disemina por el mismo nervio por donde llegó al ganglio de la raíz dorsal, causando primero dolor o quemazón intensa. La erupción típica aparece a los dos o tres días, después de que el virus llega a la piel.

El virus se presenta en forma de pequeñas ampollas rojas (vesículas) confluentes en la piel, que son muy similares a la varicela en su etapa inicial. La erupción se maximiza en los siguientes tres a cinco días y luego las ampollas se rompen formando úlceras pequeñas, las cuales se comienzan a secar y a formar costras, que a su vez se desprenden en dos o tres semanas y dejan la piel rosada en proceso de cicatrización.

Las lesiones por lo común aparecen en un solo dermatoma (área corporal inervada por un mismo nervio espinal) y solamente en un lado del cuerpo (unilateral). El tronco es el área más comúnmente afectada, mostrando un cinturón de erupción desde la columna vertebral, alrededor de un lado del tórax. También pueden aparecer en el cuello o la cara, afectando alguna de las 3 ramas del nervio trigémino en la cara: la superior (más frecuentemente, 15% de los casos) que va a la frente y excepcionalmente a la rama media que va a la parte central de la cara o la inferior a la parte inferior de la misma. El compromiso de dicho nervio puede producir lesiones en la boca o en los ojos, estas últimas pueden llevar a ceguera permanente.

El compromiso del nervio facial puede causar el síndrome de Ramsay Hunt con parálisis facial, pérdida de la audición, pérdida del gusto en la mitad de la lengua y lesiones de piel alrededor de la oreja y del conducto auditivo externo. En muy pocas ocasiones, se involucran los genitales o la parte superior de la pierna.

El herpes puede complicarse hasta en el 25%, con una condición conocida como neuralgia post-herpética (NPH), que es una persistencia de síntomas sensoriales (dolor, parestesias e hipersensibilidad local) en el área donde ocurrió el herpes después del episodio inicial, que puede durar como una verdadera pesadilla, de más de 1 mes y que puede durar años. Es la complicación más frecuente del Herpes Zoster. La aparición de NPH, tras el episodio de herpes zoster es muy poco frecuente en pacientes (<10%) con edades menores a 60 años, pero puede presentarse hasta en un 40% en pacientes con edades superiores a 60 años.

El nervio queda afectado tras la inflamación y necrosis hemorrágica producida por la infección del virus. La movilización de partículas virales de los nervios sensoriales a la piel también contribuye a la aparición del dolor. No suele haber un periodo asintomático tras la resolución de las lesiones cutáneas.

Se manifiesta como dolor quemante, constante y que suele interferir el sueño. Pueden presentar alodinia (aparición de dolor con estímulos normalmente no dolorosos). Así mismo, los pacientes pueden presentar áreas de anestesia (termal, vibratoria) o parestesias.

Este dolor puede ser lo suficientemente severo como para incapacitar a la persona, especialmente si es de edad avanzada. Aunque 50% ó más de los pacientes con neuralgia post-herpética pueden curarse entre 1 y 2 años después de su inicio, el resto de los pacientes pueden sufrirla de por vida.

Los síntomas del herpes zóster vienen normalmente precedidos por cefaleas, foto sensibilidad, fiebre y malestar general; esto es seguido por picores, hormigueos y dolor que puede llegar a ser extremo, todo ello en la zona del nervio afectado, donde aparecerá la erupción cutánea. Este dolor puede presentar múltiples características, como punzante, urente, picante. Y se suele desarrollar en brotes agudos y exacerbaciones. En esta fase, pueden haber problemas diagnósticos con otras patologías, incluyendo infarto de miocardio o cólico renal, según la zona afectada. Algunos pacientes pueden tener estos síntomas y no desarrollar el rash cutáneo, lo que se denomina zoster sine herpete, que puede dificultar el diagnóstico.

La fase posterior constituye el desarrollo del característico rash cutáneo. Las lesiones comienzan como manchas eritematosas que pasan a vesículas distribuidas en dermatomas, comúnmente en un patrón que simula un cinturón sin pasar la línea media del cuerpo. Las regiones más comunes son la región media del tórax y la zona oftálmica de la cara, donde puede tener consecuencias sobre la visión. Regularmente las vesículas evolucionan a ampollas llenas de un fluido seroso, las cuales son generalmente dolorosas y se acompañan de ansiedad y un cuadro pseudogripal (con fiebre, cansancio y dolor generalizado). Ocasionalmente, el contenido de las vesículas puede ser hemorrágico (sanguinolento), y estallar en un plazo de 7 a 10 días. Cuando esto ocurre, resuelven con cicatriz e hiperpigmentación.

Los signos anticipados de culebrilla son ardor o dolor agudo y hormigueo o picazón, generalmente de un lado del cuerpo o la cara. El dolor puede ser de leve a fuerte. Luego, se forman ampollas que duran de 1 a 14 días. Si la culebrilla aparece en la cara, puede afectar la vista o el oído. El dolor de la culebrilla puede durar semanas, meses o incluso años después de la curación de las ampollas.

A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la culebrilla. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir los siguientes:
• Sensibilidad o dolor, o ambos en un área de la piel antes de que aparezca la erupción.
• Erupción, que aparece después de cinco días y que al principio tiene el aspecto de manchas rojas pequeñas que cambian a vesículas (usualmente toma de dos a tres días).
• Las vesículas que cambian a color amarillo y se secan dentro de 14 días, a menudo dejan cicatrices ahuecadas pequeñas.
• Otros síntomas tempranos de la culebrilla pueden incluir:
• Molestias gastrointestinales.
• Sentirse enfermo.
• Fiebre.
• Dolor de cabeza.

Diagnóstico:

Además del examen y la historia médica completa, los exámenes para diagnosticar la culebrilla pueden incluir:
Raspado de piel – un procedimiento en el cual se raspa cuidadosamente la piel, para determinar si el virus es la culebrilla u otra forma del virus herpes.
Exámenes de sangre.

Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico es eminentemente clínico. Muy pocas enfermedades requieren un diagnóstico diferencial, debido a la peculiar localización del rash. Entre ellas, cabe citar los efectos especiales del contacto con zumaque venenoso y con hiedra venenosa (aunque en éstos el picor es especialmente intenso).

En caso de duda, existen una serie de exámenes complementarios. Pueden ser necesarios debido a que los dolores previos a la aparición del rash pueden generar errores diagnósticos con pleuritis, infarto agudo de miocardio, apendicitis, colelitiasis o migrañas, según la localización. Se pueden tomar muestras del fluido de las vesículas, en el que las células infectadas por el VVZ presentan un núcleo celular muy alargado y oscurecido. Se puede realizar un cultivo viral de una lesión fresca o un examen microscópico de la base de la ampolla, denominado preparación de Tzanck. En el hemograma, puede existir leucocitosis como signo indirecto de infección, y elevación de anticuerpos contra el VVZ.

Evolución:

El rash y el dolor normalmente persisten de 3 a 5 semanas. Algunos pacientes desarrollan una condición dolorosa crónica, denominada neuralgia post-herpética, difícil de tratar. Ésta es más frecuente en ancianos, y puede llegar a incapacitar al paciente, dada su severidad. En algunos pacientes, el herpes zóster puede reaccionar de forma subclínica, con dolor en el dermatoma sin signos cutáneos (zoster sine herpete), más complicado y afectando a más nervios que el herpes zóster inicial. Además, en estos casos se puede complicar con neuropatías craneales, polineuropatías, mielitis o meningitis aséptica.

Tratamiento:

Si bien en nuestros pueblos es tradicional la utilización de cataplasmas con una planta llamada “yerba mora” (Solanum nigrum) aplicada sobre las lesiones vesiculosas, el tratamiento médico se basa en la utilización de fármacos antivirales, entre los que se destaca el Aciclovir.

Para mayor efectividad y disminuir la probabilidad de presentar neuralgia post-herpética, deben iniciarse (a las dosis correctas) dentro de las 72 horas de la aparición del dolor o sensación de ardor y preferiblemente, antes de la aparición de las ampollas características. Si el paciente inicia un antiviral, pero no utiliza las dosis correctas, tendrá mayor probabilidad de presentar complicaciones.

Todos los antivirales (a las dosis correctas) acortan el curso, disminuyen el dolor y reducen las complicaciones. Por lo general se suministran en dosis orales y aquellos pacientes gravemente comprometidos, como los que tienen SIDA, pueden requerir terapia intravenosa.

Por lo general, si son utilizados en la dosis correcta, las lesiones activas comienzan a mejorar muy rápidamente y no siguen apareciendo nuevas lesiones. La aplicación del antiviral en forma de “cremita” un par de veces al día no es suficiente; por lo general se utilizan dosis altas del antiviral para que sea efectivo.

Los corticoesteroides, como la prednisona, pueden emplearse en ocasiones para reducir la inflamación y el riesgo de neuralgia post-herpética. Estos han mostrado ser más efectivos en los ancianos, pero tienen ciertos riesgos que deben sopesarse antes de indicarlos.

Los analgésicos, pueden ser necesarios para calmar el dolor. Los antihistamínicos pueden usarse en forma tópica u oral para reducir el prurito y el dolor. Las compresas húmedas frías pueden reducir el dolor. Los baños calmantes y lociones a base de avena coloidal, baños de fécula o lociones de calamina pueden ayudar a aliviar el prurito y la molestia.

El herpes zóster usualmente desaparece en dos o tres semanas y muy rara vez reaparece. Si éste involucra nervios motores puede causar parálisis temporal o permanente de los nervios involucrados. La neuralgia puede persistir por años, particularmente si el nervio trigémino resultó afectado.

Si el paciente tiene más de 2 semanas con los síntomas y presenta una neuralgia post-herpética (persistencia del dolor en el área donde ocurrió el herpes después 1 mes del episodio inicial e incluso después de desaparecer las lesiones del zóster) debe acudir a una clínica de dolor, para su debido tratamiento. no hacen falta ecosonografías, tomografías ni otros estudios especiales, ya que van a resultar normales. el problema es debido al daño producido por el virus en el nervio afectado.

Conductas no aconsejables:

Por el aspecto de las lesiones la cultura popular le ha puesto el nombre de “culebrilla” y en algunas zonas del Mediterráneo, como Italia y Malta, como «Fuego de San Antonio». Es común que los afectados por culebrilla recurran a brujos y curanderas, que aplicarán rezos, hierbas (yerbamora), tinta china y hasta los sobarán con sapos, con lo cual evitarán (otro mito) que la culebrilla “se una” terminando el cinturón, lo cual supuestamente traerá “consecuencias funestas”. Aparte de los peligros relacionados con las condiciones de higiene al aplicar tales exóticos e inútiles tratamientos, esto sólo retrasa el momento de la medicación adecuada.

Actualmente no es posible la eliminación total del virus del organismo. Sin embargo, existen tratamientos que pueden paliar los síntomas y disminuir la duración y gravedad del proceso. Los especialistas tratantes pueden encontrar apropiados algunos tratamientos que potencialmente podrían contribuir con la recuperación de los nervios afectados y aplicarán un acercamiento apropiado para cada paciente, incluyendo, lo cual no es frecuente, su hospitalización.

El tratamiento normal para este problema contempla medicamentos antivirales, como Aciclovir (el más común), los cuales pueden tomarse por vía oral o intravenosa en casos más severos. Si estos fármacos se emplean dentro de las 24 horas de la aparición del dolor o sensación de ardor y antes de la aparición de las ampollas características, el efecto será más contundente y se evitarán complicaciones mayores.
Infrecuentemente pueden administrarse corticosteroides (como la prednisona), para reducir inflamación y el riesgo de neuralgia posherpética. Éstos suelen ser los indicados para ancianos.

Terapias complementarias:

Algunas opciones terapéuticas como las enzimas digestivas eran utilizadas antes de la era de los antivirales. Las enzimas pancreáticas fueron una opción terapéutica en diversos países, y se llevaron a cabo múltiples investigación. Un ensayo clínico multicéntrico a gran escala ha demostrado recientemente resultados prometedores. Los resultados de otro ensayo clínico apoyan la idea de que la terapia enzimática oral es beneficiosa en pacientes que además tienen patologías con un aumento de la producción de factor de crecimiento tumoral-beta (β-TGF). Por otro lado, se ha encontrado un aumento de los niveles de β-TGF en pacientes con VVZ.

Por otra parte, dado que el dolor es la manifestación que más se teme de este problema, para su control pueden administrarse analgésicos de diversas graduaciones, mismos que deberán ser prescritos por el médico tratante; así, cuando es de poca intensidad, puede administrarse ibuprofeno, de ser moderado se recomienda amitriptilina o nortriptilina (antidepresivos que aumentan la transmisión nerviosa del cerebro) y en casos severos analgésicos narcóticos como la codeína o la metadona.

El intenso dolor provocado por el HZ es un dolor distinto del dolor que habitualmente conocemos (dolor nociceptivo, que es por ejemplo el dolor que tenemos cuando nos golpeamos en un brazo), el dolor del HZ es de tipo neuropático, secundario al daño de estructuras nerviosas y que en ocasiones se caracteriza por ser muy intenso, eléctrico o quemante y que no responde o responde muy poco a los analgésicos o AINE que todos conocemos. Para este tipo de dolor sirven otro tipo de fármacos, en su mayoría Anticonvulsivantes como Carbamazepina, la Oxcarbazepina, Gabapentina y Pregabalina y Antidepresivos como la Amitriptilina y la Duloxetina los que pueden ser utilizados solos o combinados.

Pese a lo anterior, el dolor sigue siendo motivo de investigación por parte de la Ciencia. En el intento por bloquearlo se ha descubierto que los nervios que se inflaman por efecto del virus herpes zoster producen glutamato, sustancia química que invade células cercanas a las que transmiten señales de dolor que son enviadas al cerebro. Este hecho las vuelve demasiado sensibles, lo cual explica por qué los enfermos pueden sentir gran dolor incluso cuando la piel se toca ligeramente.

En nuestros días existen medicamentos que pueden bloquear los sitios donde se recibe el glutamato, y parece ser que brinda buenos resultados. A su vez, ciertos estudios han demostrado que aplicando la vacuna de la varicela a las personas mayores aumenta el tipo de inmunidad necesario para bloquear el virus.

Otros medicamentos en estudio son parches que contienen el anestésico lidocaína o capsaicína (sustancia que se obtiene del chile) que se colocan directamente en la zona del dolor con resultados alentadores.

Tal vez este sea el momento de revisar la cartilla de vacunación propia y la de todos los miembros de su familia, pues es la forma más simple de protegerse del embate de este peligroso virus.

No existe una cura para la culebrilla. El tratamiento anticipado con medicinas que combaten el virus puede ayudar. Esas medicinas también pueden ayudar a prevenir el dolor persistente. Una vacuna puede prevenir la culebrilla o disminuir sus efectos. La vacuna es para personas mayores de 60 años que han tenido varicela pero no han tenido culebrilla.

El tratamiento para la culebrilla será determinado por su médico basándose en lo siguiente:
Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
Que tan avanzada está la enfermedad.
Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
Su opinión o preferencia.

La culebrilla tiene que seguir su curso, ya que no existe cura para la enfermedad. El tratamiento generalmente está enfocado a aliviar del dolor. El tratamiento puede incluir medicamentos para aliviar el dolor y medicamentos antivirales para ayudar a disminuir algunos de los síntomas y minimizar daño al nervio. Otros tratamientos pueden incluir:
Reposo en cama, especialmente durante la fase temprana de la culebrilla, si el paciente tiene fiebre.
Loción de calamina o un medicamento similar para tratar la picazón.
Aplicación de compresas frías en las áreas de la piel afectadas.
Cirugía para extirpar el nervio afectado (en caso de que el dolor severo no se alivie con los medicamentos).

Complicaciones:

Los síntomas activos de la culebrilla usualmente no duran más de tres a cinco semanas. Sin embargo, ocasionalmente ocurren complicaciones. Las dos complicaciones principales que pueden ocurrir como resultado de un caso de herpes zoster incluyen los siguientes:
Neuralgia posherpética (su sigla en inglés es PHN)
Se caracteriza por dolor continuo, crónico que la persona siente incluso después de que las lesiones de la piel han sanado. El dolor puede ser severo en el área en donde las vesículas estuvieron presentes y la piel afectada puede ser muy sensible al calor y al frío.
Entre las personas con mayor riesgo de tener PHN se incluye aquellas que tienen dolor severo durante la fase activa del herpes, las que tienen alteración sensorial y los ancianos. El tratamiento temprano del herpes puede prevenir la PHN. Además se pueden usar analgésicos (medicamentos que alivian el dolor) y tratamiento con esteroides (para reducir la inflamación) para tratar el dolor y la inflamación.
Infección bacteriana:
Una segunda complicación común y severa del herpes, es la infección bacteriana en la piel donde están las lesiones. Las infecciones pueden producir complicaciones adicionales, como cicatrices y gangrena superficial. Cuando la infección ocurre en los ojos o cerca de ellos, puede producirse una infección bacteriana secundaria o la opacificación corneal (nebulosidad de la córnea).

Prevención:

Aunque, como ya se indicó, el virus no se contagia a través de la respiración, la tos o el contacto casual, la higiene y el sentido común tienen siempre validez. Por lo tanto, es importante destacar que el afectado debe mantener la piel limpia y no reutilizar artículos contaminados (por ejemplo, utensilios para comer), o bien, lavarlos con agua hirviendo cada vez que los emplee (lo común es disponer de desechables). Además, puede ser especialmente recomendable que el enfermo mantenga aislamiento mientras las lesiones estén supurando, a fin de no infectar a otros.

En relación con la prevención, ya existen algunas vacunas que dan esperanzas sobre una posible futura solución.

Zostavax ® es una vacuna desarrollada por Merck & Co., cuya eficacia ha sido demostrada para prevenir el 50% de los casos de herpes zóster.

Dr. Avilio Méndez Flores

[ad code=2 align=center]

Lumbago

0


Definición:

El lumbago o lumbalgia se define como un dolor más o menos fuerte en la región lumbar de la espalda. El dolor puede ser agudo (de inicio brusco y fuerte) o crónico, si dura más de 3 meses. El lumbago aparece con frecuencia en gente joven cuyo trabajo requiere un esfuerzo físico, pero no es infrecuente en personas mayores, ya retiradas.

Patogenia:

El lumbago, neuralgia o reumatismo que afecta la región lumbar o parte inferior de la espalda, está causado, la mayoría de las veces, por un movimiento giratorio repentino e incontrolado del tronco, o por forzar la espalda al levantar un objeto pesado. El dolor, la rigidez y la contractura en la zona lumbar son los primeros síntomas.

La región lumbar, de la cual toma su nombre el lumbago, es la más expuesta a las tensiones que suponen los movimientos de giro horizontal o vertical cuando median la rapidez o el levantamiento de objetos de cierto peso. Las contracturas musculares que originan estos movimientos son la causa de dolores de diverso grado, que pueden llegar a ser tan intensos como para que dificulten, o lo hagan imposible, cualquier movimiento de esta región del cuerpo. La mayor parte de las personas que padecen lumbago se recuperan casi de forma espontánea en un tiempo que no suele superar los quince días; no obstante, si el daño producido en los músculos, en los ligamentos o en el disco intervertebrales es elevado, su curación se prolongará durante mucho más tiempo.

Frecuencia:

Es la enfermedad músculo-esquelética regional más frecuente a toda edad y en todos los estratos socioeconómicos de la población y se refiere como un dolor en la región baja de la espalda. Sin embargo, la mayoría de las personas que lo padecen no consultan por considerarlo una molestia menor, habitualmente transitoria. Se suele presentar como dolor agudo, entre los 30 y los 50 años de edad, que cede después de 8 semanas como plazo máximo en el 90% de los casos, sin importar que intervención se haya hecho. Es importante que los enfermos sepan que los ataques agudos se resolverán espontáneamente en la inmensa mayoría de los casos. Evite por tanto aconsejar reposo prolongado y al contrario, el médico puede indicar el regreso a las actividades habituales lo más pronto posible.
Existe un porcentaje bajo de enfermos que hace crisis repetidas de dolor lumbar o que desarrollará un lumbago crónico y que constituyen un gran problema social y médico.

Causas:

En la mayoría de los casos no es posible definir cuál es la causa exacta del dolor de espalda. En el 25% de los casos, sin embargo, se puede identificar una causa responsable del cuadro. Frecuentemente estos pacientes sufren una hernia discal, o una osteoporosis (disminución de la calcificación de los huesos), o una curva anormal de la columna vertebral (escoliosis), y en raras ocasiones, una lesión esquelética provocada por un tumor o una infección.

Aunque se han delimitado las causas más corrientes del lumbago, debe tenerse presente que también pueden producirlo algunas enfermedades, entre las que figuran algunas de naturaleza inflamatoria, como la espondilitis anquilopoyética, una artritis inflamatoria de la columna vertebral con tendencia a la anquilosis, cuyos dolores lumbares suelen ser recurrentes y de gran persistencia. Muy persistentes son también los dolores que producen la osteoartritis tuberculosa, una lesión conjunta del hueso y de la articulación. La osteoporosis es la causante que el lumbago, en los ancianos, sea más agudo, debido a la fragilidad que han adquirido los huesos y a la afectación de la cara articular de éstos.

Además de estas dolencias, también una caída, un accidente, así como el aplastamiento de una vértebra, pueden producir lumbago.

El lumbago rara vez representa la expresión de una dolencia orgánica grave, pero hay dos casos en que puede serlo, aunque, por fortuna, son poco frecuentes. El primero obedece a la compresión de la médula espinal por un desplazamiento grave de un disco intervertebral, condición que puede llegar a producir parálisis y otras alteraciones neurológicas; el segundo se origina como consecuencia de infecciones o tumores malignos en la columna vertebral, o por metástasis de tumores primarios que se han desarrollado en otros órganos.

De todas las causas de dolor lumbar el Lumbago Mecánico es la causa más frecuente. El 80% de las personas padece lumbago mecánico alguna vez en su vida, aunque sólo una fracción muy pequeña consulta por ello. El carácter de lumbago mecánico está dado porque el dolor característicamente se produce con el movimiento y se alivia con el reposo, aunque si se está sentado o de pie por mucho rato también duele. Los enfermos refieren que comenzó por una acción específica, o una postura particular o después de un traumatismo menor. Si bien el dolor es máximo en la zona lumbar baja también duele por irradiación hacia el muslo hasta la rodilla. Nunca el dolor de un lumbago mecánico se irradiará más abajo de la rodilla. Las causas más probables son la espondilosis y los esguinces de músculos y ligamentos.

En el lumbago mecánico, el enfermo refiere dolor lumbar de comienzo relativamente repentino (a veces “después de una fuerza mal hecha”), que aumenta al moverse o al cargar peso y que alivia en reposo, generalmente acostado. Las limitaciones funcionales más frecuentes son dificultad para subir escalas, agacharse y para levantar objetos; en casos más graves hay dificultad para deambular y dificultad para realizar las labores de la vida diaria.

En el examen físico se puede encontrar disminución de la flexión y de la extensión lumbar. En casos más graves pueden estar presentes una musculatura para espinal sensible y contracturada, una limitación importante de la flexión lumbar, de la flexión lateral, de la extensión y de la rotación. El mayor valor del examen físico es el de descartar compromiso neurológico, irradiación de patología originada en la cadera o en las bursas trocantéricas o dolor originado por enfermedades de la pelvis o de la próstata. En el lumbago mecánico el estudio radiológico simple de columna se realiza en general para descartar otras patologías vertebrales. No existe buena correlación entre los síntomas y los hallazgos en las radiografías propios de cambios artrósicos o “degenerativos” de la columna, ya que estos son extremadamente frecuentes después de los 40 años.

Síntomas:

Dolor en la región lumbar, que en ocasiones irradia hacia las nalgas, la parte posterior de los muslos y la ingle. El dolor empeora con el movimiento.

Limitación en la movilidad de la columna, especialmente al inclinarse hacia adelante o hacia atrás.

Contracturas de los músculos que rodean la columna, provocando rigidez de espalda.

Cuando existe dolor y contractura, la espalda puede inclinarse hacia un lado, provocando un cambio de postura.

El dolor a veces se acompaña de una sensación de hormigueo o pérdida de sensibilidad en la región lumbar, en las nalgas o en las piernas.

El dolor, la rigidez y la contractura en la zona lumbar son los primeros síntomas del lumbago. Suelen producirse dentro de las 24 horas subsiguientes a una distensión o contracturas de los ligamentos o, también, a un arrancamiento muscular. Toda la zona puede sentirse dolorida y cualquier movimiento, como, por ejemplo, la tos, puede agudizar el dolor.

Este tipo de lumbago puede confundirse a veces, dada su similitud, con el que se produce cuando se lesiona un disco intervertebral de la zona lumbar, aunque en este caso el dolor es mucho más intenso y sostenido, y aún puede hacerse más agudo con una simple tos, un estornudo o carcajada.

Como el lumbago se confunde a veces con la ciática, hay que tener en cuenta que el dolor del primero se limita a la región lumbar, mientras que el de la ciática se proyecta hacia las nalgas y las piernas.

Signos de alarma:
Si de repente advierte que ha perdido el control de la vejiga o pérdida de control de esfínteres (comienza a orinar y defecar de manera involuntaria), o aparece una pérdida de sensibilidad, total o parcial, en la región lumbar o en las piernas, debe ponerse en contacto con su médico o acudir a urgencias inmediatamente.

Si sufre dolores de espalda y comienza a notar una pérdida de fuerza o de masa muscular en una o en las dos piernas, debe ponerse en contacto con su médico.

Estos casos anteriores son debidos a que el dolor lumbar es una manifestación de un cuadro más complejo, como puede ser una hernia discal lumbar, que además de producir dolor lumbar puede provocar dolor ciático.

Diagnóstico:

En la mayoría de los casos el médico llega al diagnóstico a partir de la información ofrecida por el paciente. Los quiroprácticos habitualmente realizan una detallada exploración observando los movimientos de las articulaciones de la columna, las caderas y la pelvis, realizando test musculares y articulares y comprobando si existe algún pinzamiento nervioso en la columna.

Habitualmente no es necesario hacer radiografías o análisis de sangre para descartar causas más serias del dolor lumbar.

Se distinguen 5 tipos de lumbago:

• Mecánico: más del 90% de los casos, secundario a patología articular o periarticular de columna (por ejemplo esguinces) o a lesión de músculos o ligamentos.
• Neurogénico o ciática: 5% de los casos, mayoritariamente por hernias del núcleo pulposo.
• Inflamatorio: 1% de los casos, por ejemplo una espondiloartritis anquilosante
• Causas sistémicas o neoplásicas: 1% de los casos, como por ejemplo metástasis espinales, tuberculosis de la columna.
• Psicogénico: En este caso los individuos simulan dolor lumbar y buscan algún tipo de compensación emocional o económica.

Con la historia clínica se tratará de catalogar el dolor del enfermo en alguno de estos 5 tipos de lumbago. Además tiene relevancia el hecho puntual que desencadenó el dolor (traumatismo, postura anormal) y si se relaciona con el trabajo. Precisar en lo posible el estado psicológico y social del enfermo y el impacto que el dolor tiene sobre sus actividades y desempeño. Se debe saber cuales son los medicamentos o substancias que el enfermo utiliza para tratar su dolor. Revise la lista de alerta roja cada vez que tome la historia de un enfermo con lumbago ya que le permitirá identificar a aquellos en que será necesario estudiar detenidamente.

Examen físico:

Inspección: el enfermo deberá estar de pie y desvestido por detrás. Se buscan asimetrías y deformaciones de la columna como escoliosis, xifosis, hiperlordosis y espamos musuculares

Palpación: se busca sensibilidad en un punto localizado, espamos, espondilolistesis

Movimientos: Flexión, extensión y flexión lateral para conocer la limitación a los mismos

Examen neurológico: se busca la prueba de Lasègue que si es positiva refleja compromiso de raíz nerviosa por lumbociática y compruebe que los reflejos y la potencia muscular sean normales.

Examen abdominal: se buscan masas palpables, aneurismas de la aorta, infecciones renales que pueden presentarse como lumbago.

Exámenes complementarios:

La mayoría de las veces los exámenes de laboratorio y de imágenes no son necesarios. NO hay estudios de rutina para estos enfermos. El médico tendrá que revisar cuidadosamente la lista de alerta roja para Lumbago que contiene 12 puntos para identificar sólo a los enfermos en riesgo de tener lumbago por una enfermedad grave y evitarle al resto las molestias de exámenes innecesarios.

Diagnóstico diferencial (Posibilidades diagnósticas)

:
• Dolor y rigidez: molestias que son peores por las mañanas y que se alivian mediante el ejercicio
• Espondiloartritis anquilosante: dolor que empeora al caminar y por la hiperextensión de la columna
• Estenosis espinal: dolor agudo muy intenso y grave sin razón aparente (sin relación con la actividad)
• Hernia del disco: dolor que se irradia bajo la rodilla, empeora con la tos o estornudos y que se siente como un disparo o quemadura
• Compresión de una raíz nerviosa: irradiación del dolor hacia ambas piernas

Frente a un enfermo con lumbago, hay que precisar si éste es mecánico, inflamatorio, tumoral, infeccioso, secundario a fractura por osteoporosis u osteomalacia o irradiado.

El lumbago inflamatorio se observa en persona jóvenes, suele despertar a los enfermos al amanecer y se acompaña de rigidez general de columna a veces de horas de duración. Es propio de las espondiloartropatías.

En el lumbago tumoral, el dolor es persistente y no se alivia con el reposo.

En el lumbago infeccioso, aparte del dolor persistente hay fiebre y compromiso del estado general; habitualmente tienen gran rigidez funcional y el examen físico revela gran dolor a la movilización o palpación.

El lumbago que se presenta en enfermos con Osteoporosis u Osteomalacia, se debe a fractura vertebral por aplastamiento. Aquí el dolor es de instalación brusca, localizado en un punto y es auto delimitado, disminuyendo notoriamente de intensidad entre 2 a 4 semanas.

Más raramente, un lumbago puede ser secundario a enfermedades de la pelvis o retro peritoneo. Su evolución suele ser crónica, con dolor sordo, que no cede en reposo.

El Lumbago Mecánico puede ser Agudo o Crónico:

Lumbago agudo
Es el que dura menos de seis semanas. Es auto delimitado y pasa solo. A las 2 semanas el 70% de los pacientes está muy mejorado y a los 3 meses el 90% se habrá recuperado. Sin embargo los episodios recurrentes son frecuentes.

Tratamiento:

El tratamiento del lumbago varía, como es natural, de acuerdo con la causa que lo produce. Para los dolores más corrientes, es decir, para los producidos por movimientos extremos de la espalda, los tratamientos suelen basarse en el reposo sobre una superficie dura, la aplicación de calor sobre la zona lumbar, ya sea mediante una bolsa de agua caliente o rayos infrarrojos, los masajes especiales o la simple aplicación de linimentos y bálsamos. En cuanto a medicamentos, los que con mayor frecuencia suelen recetar los médicos son los analgésicos, como la aspirina, antiinflamatorios y relajantes musculares; estos tratamientos no suelen prolongarse por más de dos semanas y, en muchos casos, lo que mejor resultado da es el reposo.

Cuando el lumbago está producido por un esfuerzo excesivo que llega a ocasionar un esguince muscular o ligamentoso, el tratamiento será, sin duda, más prolongado.

Si el lumbago aparece como consecuencia de determinadas afecciones vertebrales, puede ser muy persistente, y desaparecer sólo cuando secura la dolencia inicial, ya sea por medios clínicos o mediante intervenciones quirúrgicas.

Algunos enfermos de lumbago crónico deben usar corsés o cinturones de soporte para poder realizar las tareas normales sin sentir un dolor que les incapacite para ejecutarlas.

Cualesquiera que sean las causas, deberán extremarse todas las precauciones para evitar forzar la espalda y, con mayor razón, cuando se trata de una persona que se encuentre en el período de recuperación de un reciente ataque de lumbago.

En los casos del lumbago agudo:

Los antiinflamatorios no esteroideos y los relajantes musculares son eficaces. Los analgésicos pueden ayudar a aliviar el dolor. Recuerde consultar con su médico si padece o ha padecido del estómago antes de iniciar un tratamiento con antiinflamatorios.

El mantenerse activo es beneficioso. Siga con su actividad diaria hasta donde se lo permita el dolor.

Calor local con una almohadilla caliente. Natación en una piscina caliente.

Descanse y duerma sobre una superficie firme y plana si es posible.

Evite agacharse doblando la espalda, hágalo flexionando las piernas. Evite levantar objetos pesados y sentarse en sillas bajas.

Es importante tener en cuenta que el lumbago raramente está provocado por una enfermedad grave, y el dolor generalmente desaparecerá en un par de días.

En los casos de lumbago crónico:

Si ha sufrido dolores de espalda durante un periodo prolongado, deberá consultar con su médico. Raramente una exploración radiográfica (rayos X) aporta información adicional sobre el cuadro o la causa, pero se realiza si existe alguna sospecha por parte del médico, para descartar procesos más graves que sean responsables del cuadro. Acudir a un fisioterapeuta o un quiropráctico para una manipulación de la columna puede ser beneficioso, produciendo un alivio del dolor. Pero este alivio no siempre es duradero. Recuerde acudir a profesionales que estén en posesión de la correspondiente titulación oficial, huyendo de los autodenominados masajistas que pueden producir un empeoramiento de las lesiones.

La higiene postural al igual que los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal y de la espalda pueden ser muy beneficiosos para el alivio del dolor, y su prevención.

No existe evidencia de que los siguientes tratamientos sean eficaces: utilización de antidepresivos, la tracción, las inyecciones en la faceta articular y el biofeedback (retroalimentación) con EMG (electromiografía).

Tratamiento (pro y contra):

Lumbago agudo:
Resulta beneficioso la administración de antiinflamatorios no esteroideos y el mantenerse activo.

Es posiblemente beneficioso la administración de analgésicos y la manipulación de la columna.

Con ventajas y desventajas: tomar relajantes musculares.

No se conoce la eficacia de la colchicina, las inyecciones epidurales de corticoides, las inyecciones en la faceta articular, la higiene postural, la retroalimentación por EMG, los ejercicios de espalda, el uso de lumbostato (faja), las sesiones de fisioterapia, la TENS (estimulación nerviosa transcutanea eléctrica).

Resultan posiblemente nocivos el reposo en cama y la tracción.

Lumbago crónico:
Son beneficiosos los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de la espalda y la higiene postural.

Son posiblemente beneficiosos: los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos, las inyecciones en ligamentos y puntos gatillo, las manipulaciones de columna.

Resultan de eficacia desconocida la colchicina, los antidepresivos, los relajantes musculares, las inyecciones epidurales de corticoides, la acupuntura, la TENS, la fisioterapia, el uso de lumbostato, mantenerse activo.

Son posiblemente no beneficiosos el reposo en cama, la retroalimentación con EMG.

Son posiblemente nocivas las inyecciones en la faceta articular y la tracción.

Las indicaciones solicitadas a los Servicios de Kinesiterapia consisten en:

• Calor superficial
• Ejercicios de báscula de pelvis. Relajación y elongación
• Ejercicios de fortalecimiento de las musculaturas abdominal y lumbar
• Educación e instrucciones posturales para la vida diaria y el trabajo.
El plan puede consistir en 2 sesiones por semana durante varios meses; el enfermo practicará lo aprendido en los días sin sesión. La mejoría se suele notar a los 6 meses de terapia continua.

Termoterapia:

La aplicación de calor en la zona lumbar es una de las medidas que ayudan a calmar el dolor, ya que relaja los músculos, alivia la tensión de las terminaciones nerviosas y activa el flujo sanguíneo. Los métodos de aplicación de calor más utilizados para las lumbalgias son:

• La bolsa de agua caliente
• La esterilla o la manta eléctrica
• La lámpara de rayos infrarrojos, que se aplica sobre la zona afectada y cuyo calor sólo penetra hasta unos dos centímetros de profundidad.
• La hidroterapia, que consiste en baños de agua a una temperatura suficiente como para relajar los músculos y asegurar un buen flujo sanguíneo.

Lumbago y ciática

Características de la ciática por hernia del núcleo pulposo:

Alrededor de un 5% de los lumbagos agudos tienen su origen en un cuadro neurogénico derivado de una hernia del núcleo pulposo. El dolor neurogénico es un dolor agudo, lancinante, que se irradia a la pierna o el pie en el mismo recorrido de los dermatomas de la raíz nerviosa afectada en general L5 o S1, o a veces L4. Se asocia con un espasmo muscular y parestesias. Otras causas de dolor neurogénico son la estenosis espinal, fracturas, infecciones y las neoplasias. Causa: protrusión del núcleo pulposo del disco intervertebral sobre la raíz nerviosa que se comprime. La ciática suele estar precedida por un episodio de lumbago mecánico o por un cuadro de una ruptura mecánica del disco que permitió la hernia del núcleo.

En el examen físico se observan espasmo muscular, escoliosis y la prueba de Lasègue está presente (estiramiento del ciático). Los enfermos prefieren estar con la columna flexionada y con las rodillas dobladas. La mayoría de los casos de ciática mejorarán luego de un período de reposo en cama con antiinflamatorios o esteroides.

NO se recomienda estudio mayor de imágenes a menos que el cuadro empeore o desarrolle signos neurológicos como debilidad muscular o pérdida de reflejos. En estos casos se debe referir al enfermo al traumatólogo o neurocirujano para que considere la cirugía como una opción de tratamiento.

Evolución:

La evolución es buena siempre y cuando la persona permanezca activa y reciba un tratamiento adecuado en fases tempranas del cuadro.

Está demostrado que una musculatura lumbar y abdominal débil aumenta el riesgo de sufrir lumbago, por lo que se recomienda un ejercicio moderado encaminado a fortalecer dicha musculatura.

Prevención:

Con frecuencia adoptamos costumbres y posturas que, con el tiempo, acaban perjudicando seriamente la espalda. Pero los ataques de lumbago más habituales pueden evitarse si se siguen unas cuantas recomendaciones sencillas:
• Para levantar un peso es conveniente no agacharse inclinando la espalda; lo correcto es hacerlo flexionando las rodillas.
• Asimismo, para mover objetos pesados son los brazos los que deben realizar todo el esfuerzo, sin que la espalda se resienta por ello.
• Se debe llevar un calzado adecuado, cómodo y evitar los tacones altos.
• Es conveniente dormir en una cama dura; los colchones excesivamente blandos obligan a la espalda a curvarse de forma poco natural.
• Conviene realizar ejercicios destinados al fortalecimiento de los músculos de la espalda; la práctica de la natación es excelente para este fin.
• Cuando se está muchas horas sentado trabajando en una oficina, es conveniente mantener la espalda totalmente recta.
• Las personas propensas a padecer lumbago deben tratar de mantener la espalda recta de manera constante y, en particular, cuando inclinan la espala o levantan algún objeto de cierto peso; en este último caso, el esfuerzo debe hacerse de forma exclusiva con los brazos, sin doblar el tronco y flexionando las rodillas. También es válido este consejo para quienes realizan determinadas tareas, como puede ser la jardinería, que implican agacharse y levantarse de forma casi constante.
• Ayudan a prevenir o evitar el lumbago algunos ejercicios físicos destinados a fortalecer la musculatura abdominal, el denominado “corsé muscular abdominal”; entre ellos destacan las flexiones laterales del tronco, que se realizan de pie y con las manos apoyadas sobre la cintura, y la elevación del tronco con las manos unidas por debajo de la barbilla, tras haberse tumbado en el suelo boca abajo. El más favorecedor de los deportes es la natación y, dentro de ella, la práctica de la brazada.

Dr. Avilio Méndez Flores

[ad code=2 align=center]

Go to Top